呼气峰流速日变异率及哮喘控制测试在哮喘诊治中的作用
∙
∙ 林胡诺
摘要：目的：探讨呼气峰流速日变异率与哮喘控制测试评分的关系。分别探讨他们在哮喘中的应用价值。方法：选取2013年7月-2013年12月我院门诊就诊哮喘患者64人为研究对象。以一天四次（6：00,12:00,18:00,24:00）方法记录其最大呼气峰流速值（PEF ）。计算每日呼气峰流速日变异率及个体平均值，每位患者就诊时常规记录患者哮喘控制测试评分（ACT ）及一秒钟呼气率占预计值百分比（FEV1%）。结果：呼气峰流速日变异率显示与FEV1%及ACT 评分均无相关关系，但ACT 与FEV1%有较好的相关关系（r=0.389，P20%）ACT 评分与呼气峰流速日变异率无相关关系，但在哮喘控制较好的患者（ACT ≥20及呼气峰流速日变异率≤20%）当中，ACT 评分与呼气峰流速日变异率有负相关关系（r=-0.602， P≤0.01），其直线回归关系为呼气峰流速日变异率=0.530±0.170ACT 。结论：哮喘患者ACT 评分可以用于推测患者FEV1%肺功能指标。呼气峰流速日变异率及ACT 既能单独监测哮喘，也可以合用提高准确性。在未控制的哮喘患者，即ACT20%者，ACT 与呼气峰流速日变异率没有明显的相关关系。但在哮喘控制较好的患者，可以由ACT 评分来推测呼气峰流速日变异率值。
关键词：呼气峰流速日变异率；哮喘控制测试
the value of application of peak expiratory flow variation rate
and asthma control test in monitoring patients with
bronchialasthma.
Abstract ：Objective ：In order to explore the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Methods：Sixty-four asthmatic patients were collected from section for outpatients of the second affiliated hospital of wenzhou medical university dating from july.2013 to December.2013. their peak expiratory flow readings were determined with four times a day (6:00, 12:00, 18:00, 24:00). Calculate the daily peak expiratory flow variation rate and the average individually, at the same time record of asthma control test scores (ACT) and a second breath rate of expected percentage
(FEV1 %).Analysis the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Results ：Peak expiratory flowvariation rate shows no relationship with FEV1 % and ACT scores, but ACThas good correlation with FEV1 % (r = 0.389, P 20%, ACT and 呼气峰流速日变异率 no obvious correlation.But in patients with asthma better controlled, however, doctoers can separatePeak expiratory flowvariation rate by ACT score.
Keywords:Peak expiratory flow rate; asthma control test scores
流行病学调查显示，支气管哮喘（以下简称哮喘）是世界范围内严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一，粗略估计我国有1600～2000万哮喘病人，主要发病人群是儿童及青壮年。哮喘不仅影响患者的生活、工作及学习，对于青少年儿童更能影响其生长发育。2000年底国际组织曾开展一项名为“亚太地区哮喘的透视及现状”(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific -- AIRIAP)的多国哮喘病人调查。我国北京、上海、广州的400名哮喘病人中有33%病人在过去一年曾有急诊住院病史，20%学龄儿童有缺课，43%有夜间睡眠不好。哮喘急性发作时若得不到有效控制可以是致命的。因此，控制哮喘是亟不可待的。近年来，随着医疗技术的提高，预防哮喘反复发作的药物也在不断地研制当中，加上对哮喘患者的积极宣教，使哮喘的发作率、急诊率及住院率有明显的降低，但是从目前控制水平上来说，调查者发现哮喘的发病率及患病率不仅没有下降，而且在全球范围内有逐年增加的趋势。影响哮喘的原因是多方面的[1]。
ACT 是由Nathma 等[6]于2004年报道的一个包含5项内容的哮喘调查问卷表，5项内容包括：活动受限、喘息症状、夜间症状、急救药物的使用频次和患者对哮喘控制的自我评估。国内外专家建议使用ACT 等哮喘管理工具 [6、7]。
ACT 是一个简易实用、经过验证的评估哮喘是否控制的工具。
支气管哮喘发作时气道痉挛可导致气道管腔狭窄[2]。除此之外，在许多慢性哮喘患者中存在着气道重塑，主要表现为平滑肌细胞的增生及外周气道纤维化
[2,3]，从而导致持续性气道狭窄及气流受限。由于评价气流受限的金标准为肺功能检查。但是肺功能检查在我国许多基层医院并不具备，因此，积极寻找可以替代的检查方法准确评估哮喘控制情况是非常重要的。
1对象和方法
1.1对象 选取2013年7月-2013年12月就诊于温州医科大学附属第二医院的支气管哮喘患者64人及70例健康对照组为研究对象。哮喘诊断符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》中的诊断标准
[8]。所有入选者年龄≥18岁。并自愿签署知情同意书。排除标准：1. 正在吸烟或吸烟史>5包/年。2. 患有慢性呼吸道疾病史如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等。3.4周内有急性呼吸道感染史。4.6周内全身使用糖皮质激素。5. 患有其他可引起嗜酸性粒细胞增多的疾病。所有患者都接受先进行哮喘知识教育及讲解ACT 和峰速仪的使用方法和注意事项。
1.2获取数据
1.2.1呼气峰流速日变异率测定方法 用wight 微型呼气峰速仪( England ClementClark) 测定受试者PEF 昼夜变化, 以一天四次（6：00,12:00,18:00,24:00）方法记录其最大呼气峰流速值（PEF ）。测定时取立位, 均按正确方法使用, 每次共吹3 回, 取最高值。计算每日呼气峰流速日变异率及个体平均值，每位患者就诊时常规记录患者哮喘控制测试评分（ACT ）及一秒钟呼气率占预计值百分比（FEV1%）。
1.2.2ACT 测定方法 嘱患者准确回忆过去一周内呼气困难等哮喘症状及自觉哮喘控制情况。在相应ACT 评分上打分。评分标准哮喘完全控制ACT 25分，哮喘控制良好ACT 20～24分，哮喘无控制ACT
1.2.3FEV1%测定方法 每位患者就诊时均予常规肺功能检查，记录其FEV1%值。
1.3数据计算
2.3.1呼气峰流速日变异率计算方法PEFmax = 昼夜呼气峰流速较高值(L/min) ; PEFmin = 昼夜呼气峰流速较低值(L/ min) ; 公式如下[9]: 呼气峰流速日变异率=
PEFmax —PEFmin
½（ PEFmax+PEFmin）
1.4统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析, 计量
资料采用 ±S 表示，非正态分布的计量资料用M （1/4,3/4）表示, 正态分布资料的组间比较采用方差分析，多个均数间全面比较采用SNK-q 检验。两变量的相关分析用Pearson 直线相关与回归法。用AUC 曲线计算敏感性、特异度。P ＜0.05为差异有统计学意义，P ＜0.01为统计学差异非常显著。
2. 结果：
表1.64例患者的临床资料
PEF 组 ACT 组 例
数
26 年龄（岁） 身高（m ） 38±13 1.62±0.07 体重（kg ） 58±11 变异率（%） 13.78±11.90 ACT FEV1% 呼气峰流≤19
速日变异
率
20-24 13±3 86±10 16 40±15 1.61±0.08 62±11 11.78±10.82 22±4 92±13 呼气峰流≤19
速日变异
率≥20 20-24 17 5 36±14 39±12 1.64±0.08 1.64±0.08 60±13 60±13 21.18±11.75 15±3 93±13 23.22±10.72. 21±5 88±11 F 值
P 值 1.026 0.360 1.829 0.163 0.808 0.447 3.3呼气峰流速日变异率、ACT 、fev1%之间相关关系
如下图所示.65例哮喘患者的呼气峰流速日变异率和ACT 、FEV1%之间无相关关系。ACT 和FEV1%存在弱正相关关系，哮喘患者ACT 评分越高，FEV1%越高。相关关系有统计学意义。
3.4呼气峰流速日变异率、ACT 、fev1%之间相关关系
表3. 各组ROC 曲线下面积及各组诊断哮喘的敏感性、特异度、阳性率。 模式 曲线下面积 灵敏度 特异度 阳性率 变异率 0.976 100% 85.4% 41%
ACT 0.652 34%
二者联合 0.767 45% 100% 59%
图2. 呼气峰流速日变异率的ROC 曲线
图3.ACT 的ROC 曲线
图4. 呼气峰流速日变异率联合ACT 的ROC 曲线（两者满足一项者即可认为哮喘未控制）
表3. 呼气峰流速日变异率和ACT 及二者联合诊断哮喘结果比较示呼气峰流速日变异率单独用于监测哮喘有较高的敏感性及特异度，即准确性较高。但在本实验中呼气峰流速日变异率诊断哮喘患者阳性率低，可能与本实验结果大部分哮喘患者呼气峰流速日变异率在20%以下有关。ACT 单独用于评价哮喘控制指标同样有较高的应用价值。二者联合诊断哮喘可以提高诊断的特异度及阳性率。
3.4哮喘控制者与哮喘未控制者的呼气峰流速日变异率与ACT 相关关系 下图所示为哮喘控制者ACT 及呼气峰流速日变异率相关关系
下图所示. 哮喘未控制者ACT 及呼气峰流速日变异率相关关系
以ACT20%定义为哮喘未控制者，反之为哮喘控制者。分组比较哮喘控制者与哮喘未控制者ACT 与呼气峰流速日变异率相关关系。结果提示哮喘控制者，呼气峰流速日变异率与ACT 具有较好的负相关关系，哮喘未控制者两者间无相关关系。
3. 讨论
PEF 是通过流量- 容积曲线而测定的, 是在吸气至肺总量后开始用力呼气时最初阶段所测得的主要反映大气道阻塞程度的一项指标, 主要是在高肺容量段(约75 %～80 %) 获得[14]。呼气峰流速是一个方便并能很好反映哮喘病情的肺功能指标[15]，PEF 受患者身高、年龄、体重等限制等可发生个体差异。随着年龄的增长，气管与支气管的横截面积会随之发生变化。有研究者指出[10]，哮喘病人每年PEF 下降约3.72到12.55 升/分钟。天气的变化同样可以引起PEF 发生改变，如夏天环境中的酸性气溶胶及粉尘微粒同样影响PEF 值的测定[11]。另外，研究发现肥胖是呼气峰流速日变异率的独立影响因素。腹型肥胖所导致的身体质量指数（BMI ）增大致使呼气峰流速日变异率值下降。其相关关系为
y=-388.72x+850.68。因此，PEF 不能直接用于哮喘患者的诊断与病情监测。而呼气峰流速日变异率反映哮喘患者个体的PEF 变异率，可直接消除患者身高。年龄、体重等影响因素的作用。GINA[5]认为呼气峰流速日变异率在20%以上就可以诊断为哮喘。
1998年，P F G Gannon[12]提出对于哮喘的诊断，必需采用连续的方法以得出一个恰当的结论。Kerstjens HA[13]认为至少一天四次的测量方法才能够保障获得相对准确的呼气峰流速日变异率。因此我们的研究采用每天四次的方法测量呼气峰流速，再计算日变异率。
本研究结果显示呼气峰流速日变异率单独监测哮喘具有较高的敏感度，但特异度及阳性率较低。因此不能作为哮喘的“金标准”。如有些专家不同意用呼气峰流速日变异率作为诊断和监测哮喘的指标[16–24].同时，Venables KM和Fishwick D也认为呼气峰流速日变异率不能单用呼气峰流速日变异率诊断哮喘
[25、26]。ACT 评分作为一种经过临床验证的哮喘控制评估工具，可用于评估哮喘的控制水平。联合呼气峰流速日变异率和ACT 可以明显提高哮喘控制水平监测的特异度，阳性预测值和评估正确率。有研究认为在诊所里指导患者要比患者自己记录卡片来的有效果[27]。李凡[28]等通过让病人自己检测呼气峰流速日变异率及哮喘日记的方法发现呼气峰流速监测的临床价值还体现在呼气峰流速监测可以发现哮喘患者轻微的病情变化且早于临床症状。但Jean-Luc Malo[29]对31例哮喘患者进行研究，他得出哮喘患者自行进行自我日记记录的方法具有同呼气峰流速日变异率日变异率相似的效果。Atsushi Hayata[30]研究发现以哮喘控制测试来预测呼气峰流速日变异率周变异率
算出了ACT 和FEV1%之间的线性回归关系，即FEV1%=55.092+0.995 ACT。FEV1%需要通过肺功能测得。但肺功能经济消耗大，由于许多因素影响下，在许多基层医院并没有条件实施。而ACT 简便易行，只需询问患者既往症状便可。本研究结果提示临床医生可通过ACT 评分继而估计患者FEV1%值。
目前并没有其他在哮喘控制水平上对呼气峰流速日变异率和ACT 的相关关系进行分层研究。本研究结果提示在哮喘得到较好控制的患者，呼气峰流速日变异率和ACT 之间存在较好的相关关系。鉴于呼气峰流速日变异率是一项耗时，目前标准的呼气峰流速日变异率的计算方法是 ((最大−最小)/平均值) 或 ((最大−最小)/最大), 计算出每一天, 然后连续计算 1 - 2周的时间以确定患者的平均呼气峰流速日变异率值[32]。研究者分析认为呼气峰流速日变异率敏感性和特异度不高的原因在于长时间的监测中，患者的主动性及依从性会明显下降或者涉及到医疗补助及工作等方面的社会原因，患者往往会虚报数据[33]。临床上容易出现较大的误差。另一方面，连续测量PEF 在曾经有过严重过敏史的患者中是不可行的，会加重患者气道的痉挛。在这些情况下, 患者应在严密的监测下进行。当患者开始治疗后或病情发病的中晚期，监测呼气峰流速变异率往往是不准确的 [34]。由于PEF 测量的是大气到的阻力，因此尽管呼气峰流速变异率正常时，仍需考虑到假阴性及轻微气道病变的可能。在有些哮喘症状持续较短的时间的患者，呼气峰流速日变异率不能可靠地反应病情。因为呼气峰流速日变异率需连续测量一个到两个星期[35]。由于呼气峰流速日变异率低敏感性和特异度低，所以在临床中应该充分估计被漏诊的病人。一旦怀疑哮喘患者，应该进行重复及多次测量[36]。哮喘防治的全球倡议将呼气峰流速日变异率纳入哮喘自我管理计划, 但鉴于计算昼夜变化的复杂性, 实际应用中往往不容易实施[37] 。其他因素如疾病相互作用和药物等均可对呼气峰流速日变异率产生影响。呼吸道感染是一个独立的危险因素，它能降低呼气峰流速日变异率从而产生误差。两个潜在错误需要特别注意:使用支气管扩张剂治疗可能掩盖环境的暴露所致呼气峰流速日变异率降低。另一个是呼吸道感染时患者的用力程度可能也会减轻。在监测呼气峰流速日变异率期间保持哮喘相同的治疗水平是重要的。诊断指南中建议在使用支气管扩张药时采取必要的措施，并记录呼吸道感染情况。[38]。Singh V 等[39]对比了支气管哮喘、支气管炎、淋巴组织增生性疾病的呼气峰流速日变异率日变异率，它们的日变异率分别为14.73% ± 6.1%、11.98% ± 7.5% 、10.54% ± 5.3%。尽管这三种疾病的患者的呼气峰流速日变异率日变异率都比正常人高，但数据显示，这三者疾病之间的差异并没有统计学意义。因此在诊断哮喘时，必需排除另外两种疾病。哮喘防治指南提出, β2受体激动剂是治疗哮喘的常规药物。为了避免β2受体激动剂对PEF 的影响，PEF 记录应该在吸入药物之前。然而有些需要规律吸
入β2受体激动剂的患者，其PEF 记录应该在距离吸入药物后4小时以后进行
[40]。而有些患者急性发作时需要临时加用β2受体激动剂，服用药物使早晚最大呼气流量值增大，由此计算而得的呼气峰流速日变异率可能存在不可预知的误差。从而使呼气峰流速日变异率在临床的应用受到影响[41]。然而近来的研究却显示使用普通的抗哮喘药物如支气管扩张药及抗炎药不会影响哮喘患者的敏感性及特异度[42].在BURGE 的早期研究中，哮喘患者使用皮质激素等可能使呼气峰流速日变异率敏感性下降[43, 44]。ACT 可避免此缺点。医务工作者可通过ACT 评分间接估计呼气峰流速日变异率值。为监测病情带来更高的效率。 参考文献
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关键词：呼气峰流速日变异率；哮喘控制测试
the value of application of peak expiratory flow variation rate
and asthma control test in monitoring patients with
bronchialasthma.
Abstract ：Objective ：In order to explore the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Methods：Sixty-four asthmatic patients were collected from section for outpatients of the second affiliated hospital of wenzhou medical university dating from july.2013 to December.2013. their peak expiratory flow readings were determined with four times a day (6:00, 12:00, 18:00, 24:00). Calculate the daily peak expiratory flow variation rate and the average individually, at the same time record of asthma control test scores (ACT) and a second breath rate of expected percentage
(FEV1 %).Analysis the value of application of peak expiratory flow variation rate and asthma control test in monitoring patients with bronchialasthma. Results ：Peak expiratory flowvariation rate shows no relationship with FEV1 % and ACT scores, but ACThas good correlation with FEV1 % (r = 0.389, P 20%, ACT and 呼气峰流速日变异率 no obvious correlation.But in patients with asthma better controlled, however, doctoers can separatePeak expiratory flowvariation rate by ACT score.
Keywords:Peak expiratory flow rate; asthma control test scores
流行病学调查显示，支气管哮喘（以下简称哮喘）是世界范围内严重威胁公众健康的主要慢性疾病之一，粗略估计我国有1600～2000万哮喘病人，主要发病人群是儿童及青壮年。哮喘不仅影响患者的生活、工作及学习，对于青少年儿童更能影响其生长发育。2000年底国际组织曾开展一项名为“亚太地区哮喘的透视及现状”(Asthma Insight and Reality in Asia Pacific -- AIRIAP)的多国哮喘病人调查。我国北京、上海、广州的400名哮喘病人中有33%病人在过去一年曾有急诊住院病史，20%学龄儿童有缺课，43%有夜间睡眠不好。哮喘急性发作时若得不到有效控制可以是致命的。因此，控制哮喘是亟不可待的。近年来，随着医疗技术的提高，预防哮喘反复发作的药物也在不断地研制当中，加上对哮喘患者的积极宣教，使哮喘的发作率、急诊率及住院率有明显的降低，但是从目前控制水平上来说，调查者发现哮喘的发病率及患病率不仅没有下降，而且在全球范围内有逐年增加的趋势。影响哮喘的原因是多方面的[1]。
ACT 是由Nathma 等[6]于2004年报道的一个包含5项内容的哮喘调查问卷表，5项内容包括：活动受限、喘息症状、夜间症状、急救药物的使用频次和患者对哮喘控制的自我评估。国内外专家建议使用ACT 等哮喘管理工具 [6、7]。
ACT 是一个简易实用、经过验证的评估哮喘是否控制的工具。
支气管哮喘发作时气道痉挛可导致气道管腔狭窄[2]。除此之外，在许多慢性哮喘患者中存在着气道重塑，主要表现为平滑肌细胞的增生及外周气道纤维化
[2,3]，从而导致持续性气道狭窄及气流受限。由于评价气流受限的金标准为肺功能检查。但是肺功能检查在我国许多基层医院并不具备，因此，积极寻找可以替代的检查方法准确评估哮喘控制情况是非常重要的。
1对象和方法
1.1对象 选取2013年7月-2013年12月就诊于温州医科大学附属第二医院的支气管哮喘患者64人及70例健康对照组为研究对象。哮喘诊断符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南》中的诊断标准
[8]。所有入选者年龄≥18岁。并自愿签署知情同意书。排除标准：1. 正在吸烟或吸烟史>5包/年。2. 患有慢性呼吸道疾病史如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等。3.4周内有急性呼吸道感染史。4.6周内全身使用糖皮质激素。5. 患有其他可引起嗜酸性粒细胞增多的疾病。所有患者都接受先进行哮喘知识教育及讲解ACT 和峰速仪的使用方法和注意事项。
1.2获取数据
1.2.1呼气峰流速日变异率测定方法 用wight 微型呼气峰速仪( England ClementClark) 测定受试者PEF 昼夜变化, 以一天四次（6：00,12:00,18:00,24:00）方法记录其最大呼气峰流速值（PEF ）。测定时取立位, 均按正确方法使用, 每次共吹3 回, 取最高值。计算每日呼气峰流速日变异率及个体平均值，每位患者就诊时常规记录患者哮喘控制测试评分（ACT ）及一秒钟呼气率占预计值百分比（FEV1%）。
1.2.2ACT 测定方法 嘱患者准确回忆过去一周内呼气困难等哮喘症状及自觉哮喘控制情况。在相应ACT 评分上打分。评分标准哮喘完全控制ACT 25分，哮喘控制良好ACT 20～24分，哮喘无控制ACT
1.2.3FEV1%测定方法 每位患者就诊时均予常规肺功能检查，记录其FEV1%值。
1.3数据计算
2.3.1呼气峰流速日变异率计算方法PEFmax = 昼夜呼气峰流速较高值(L/min) ; PEFmin = 昼夜呼气峰流速较低值(L/ min) ; 公式如下[9]: 呼气峰流速日变异率=
PEFmax —PEFmin
½（ PEFmax+PEFmin）
1.4统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析, 计量
资料采用 ±S 表示，非正态分布的计量资料用M （1/4,3/4）表示, 正态分布资料的组间比较采用方差分析，多个均数间全面比较采用SNK-q 检验。两变量的相关分析用Pearson 直线相关与回归法。用AUC 曲线计算敏感性、特异度。P ＜0.05为差异有统计学意义，P ＜0.01为统计学差异非常显著。
2. 结果：
表1.64例患者的临床资料
PEF 组 ACT 组 例
数
26 年龄（岁） 身高（m ） 38±13 1.62±0.07 体重（kg ） 58±11 变异率（%） 13.78±11.90 ACT FEV1% 呼气峰流≤19
速日变异
率
20-24 13±3 86±10 16 40±15 1.61±0.08 62±11 11.78±10.82 22±4 92±13 呼气峰流≤19
速日变异
率≥20 20-24 17 5 36±14 39±12 1.64±0.08 1.64±0.08 60±13 60±13 21.18±11.75 15±3 93±13 23.22±10.72. 21±5 88±11 F 值
P 值 1.026 0.360 1.829 0.163 0.808 0.447 3.3呼气峰流速日变异率、ACT 、fev1%之间相关关系
如下图所示.65例哮喘患者的呼气峰流速日变异率和ACT 、FEV1%之间无相关关系。ACT 和FEV1%存在弱正相关关系，哮喘患者ACT 评分越高，FEV1%越高。相关关系有统计学意义。
3.4呼气峰流速日变异率、ACT 、fev1%之间相关关系
表3. 各组ROC 曲线下面积及各组诊断哮喘的敏感性、特异度、阳性率。 模式 曲线下面积 灵敏度 特异度 阳性率 变异率 0.976 100% 85.4% 41%
ACT 0.652 34%
二者联合 0.767 45% 100% 59%
图2. 呼气峰流速日变异率的ROC 曲线
图3.ACT 的ROC 曲线
图4. 呼气峰流速日变异率联合ACT 的ROC 曲线（两者满足一项者即可认为哮喘未控制）
表3. 呼气峰流速日变异率和ACT 及二者联合诊断哮喘结果比较示呼气峰流速日变异率单独用于监测哮喘有较高的敏感性及特异度，即准确性较高。但在本实验中呼气峰流速日变异率诊断哮喘患者阳性率低，可能与本实验结果大部分哮喘患者呼气峰流速日变异率在20%以下有关。ACT 单独用于评价哮喘控制指标同样有较高的应用价值。二者联合诊断哮喘可以提高诊断的特异度及阳性率。
3.4哮喘控制者与哮喘未控制者的呼气峰流速日变异率与ACT 相关关系 下图所示为哮喘控制者ACT 及呼气峰流速日变异率相关关系
下图所示. 哮喘未控制者ACT 及呼气峰流速日变异率相关关系
以ACT20%定义为哮喘未控制者，反之为哮喘控制者。分组比较哮喘控制者与哮喘未控制者ACT 与呼气峰流速日变异率相关关系。结果提示哮喘控制者，呼气峰流速日变异率与ACT 具有较好的负相关关系，哮喘未控制者两者间无相关关系。
3. 讨论
PEF 是通过流量- 容积曲线而测定的, 是在吸气至肺总量后开始用力呼气时最初阶段所测得的主要反映大气道阻塞程度的一项指标, 主要是在高肺容量段(约75 %～80 %) 获得[14]。呼气峰流速是一个方便并能很好反映哮喘病情的肺功能指标[15]，PEF 受患者身高、年龄、体重等限制等可发生个体差异。随着年龄的增长，气管与支气管的横截面积会随之发生变化。有研究者指出[10]，哮喘病人每年PEF 下降约3.72到12.55 升/分钟。天气的变化同样可以引起PEF 发生改变，如夏天环境中的酸性气溶胶及粉尘微粒同样影响PEF 值的测定[11]。另外，研究发现肥胖是呼气峰流速日变异率的独立影响因素。腹型肥胖所导致的身体质量指数（BMI ）增大致使呼气峰流速日变异率值下降。其相关关系为
y=-388.72x+850.68。因此，PEF 不能直接用于哮喘患者的诊断与病情监测。而呼气峰流速日变异率反映哮喘患者个体的PEF 变异率，可直接消除患者身高。年龄、体重等影响因素的作用。GINA[5]认为呼气峰流速日变异率在20%以上就可以诊断为哮喘。
1998年，P F G Gannon[12]提出对于哮喘的诊断，必需采用连续的方法以得出一个恰当的结论。Kerstjens HA[13]认为至少一天四次的测量方法才能够保障获得相对准确的呼气峰流速日变异率。因此我们的研究采用每天四次的方法测量呼气峰流速，再计算日变异率。
本研究结果显示呼气峰流速日变异率单独监测哮喘具有较高的敏感度，但特异度及阳性率较低。因此不能作为哮喘的“金标准”。如有些专家不同意用呼气峰流速日变异率作为诊断和监测哮喘的指标[16–24].同时，Venables KM和Fishwick D也认为呼气峰流速日变异率不能单用呼气峰流速日变异率诊断哮喘
[25、26]。ACT 评分作为一种经过临床验证的哮喘控制评估工具，可用于评估哮喘的控制水平。联合呼气峰流速日变异率和ACT 可以明显提高哮喘控制水平监测的特异度，阳性预测值和评估正确率。有研究认为在诊所里指导患者要比患者自己记录卡片来的有效果[27]。李凡[28]等通过让病人自己检测呼气峰流速日变异率及哮喘日记的方法发现呼气峰流速监测的临床价值还体现在呼气峰流速监测可以发现哮喘患者轻微的病情变化且早于临床症状。但Jean-Luc Malo[29]对31例哮喘患者进行研究，他得出哮喘患者自行进行自我日记记录的方法具有同呼气峰流速日变异率日变异率相似的效果。Atsushi Hayata[30]研究发现以哮喘控制测试来预测呼气峰流速日变异率周变异率
算出了ACT 和FEV1%之间的线性回归关系，即FEV1%=55.092+0.995 ACT。FEV1%需要通过肺功能测得。但肺功能经济消耗大，由于许多因素影响下，在许多基层医院并没有条件实施。而ACT 简便易行，只需询问患者既往症状便可。本研究结果提示临床医生可通过ACT 评分继而估计患者FEV1%值。
目前并没有其他在哮喘控制水平上对呼气峰流速日变异率和ACT 的相关关系进行分层研究。本研究结果提示在哮喘得到较好控制的患者，呼气峰流速日变异率和ACT 之间存在较好的相关关系。鉴于呼气峰流速日变异率是一项耗时，目前标准的呼气峰流速日变异率的计算方法是 ((最大−最小)/平均值) 或 ((最大−最小)/最大), 计算出每一天, 然后连续计算 1 - 2周的时间以确定患者的平均呼气峰流速日变异率值[32]。研究者分析认为呼气峰流速日变异率敏感性和特异度不高的原因在于长时间的监测中，患者的主动性及依从性会明显下降或者涉及到医疗补助及工作等方面的社会原因，患者往往会虚报数据[33]。临床上容易出现较大的误差。另一方面，连续测量PEF 在曾经有过严重过敏史的患者中是不可行的，会加重患者气道的痉挛。在这些情况下, 患者应在严密的监测下进行。当患者开始治疗后或病情发病的中晚期，监测呼气峰流速变异率往往是不准确的 [34]。由于PEF 测量的是大气到的阻力，因此尽管呼气峰流速变异率正常时，仍需考虑到假阴性及轻微气道病变的可能。在有些哮喘症状持续较短的时间的患者，呼气峰流速日变异率不能可靠地反应病情。因为呼气峰流速日变异率需连续测量一个到两个星期[35]。由于呼气峰流速日变异率低敏感性和特异度低，所以在临床中应该充分估计被漏诊的病人。一旦怀疑哮喘患者，应该进行重复及多次测量[36]。哮喘防治的全球倡议将呼气峰流速日变异率纳入哮喘自我管理计划, 但鉴于计算昼夜变化的复杂性, 实际应用中往往不容易实施[37] 。其他因素如疾病相互作用和药物等均可对呼气峰流速日变异率产生影响。呼吸道感染是一个独立的危险因素，它能降低呼气峰流速日变异率从而产生误差。两个潜在错误需要特别注意:使用支气管扩张剂治疗可能掩盖环境的暴露所致呼气峰流速日变异率降低。另一个是呼吸道感染时患者的用力程度可能也会减轻。在监测呼气峰流速日变异率期间保持哮喘相同的治疗水平是重要的。诊断指南中建议在使用支气管扩张药时采取必要的措施，并记录呼吸道感染情况。[38]。Singh V 等[39]对比了支气管哮喘、支气管炎、淋巴组织增生性疾病的呼气峰流速日变异率日变异率，它们的日变异率分别为14.73% ± 6.1%、11.98% ± 7.5% 、10.54% ± 5.3%。尽管这三种疾病的患者的呼气峰流速日变异率日变异率都比正常人高，但数据显示，这三者疾病之间的差异并没有统计学意义。因此在诊断哮喘时，必需排除另外两种疾病。哮喘防治指南提出, β2受体激动剂是治疗哮喘的常规药物。为了避免β2受体激动剂对PEF 的影响，PEF 记录应该在吸入药物之前。然而有些需要规律吸
入β2受体激动剂的患者，其PEF 记录应该在距离吸入药物后4小时以后进行
[40]。而有些患者急性发作时需要临时加用β2受体激动剂，服用药物使早晚最大呼气流量值增大，由此计算而得的呼气峰流速日变异率可能存在不可预知的误差。从而使呼气峰流速日变异率在临床的应用受到影响[41]。然而近来的研究却显示使用普通的抗哮喘药物如支气管扩张药及抗炎药不会影响哮喘患者的敏感性及特异度[42].在BURGE 的早期研究中，哮喘患者使用皮质激素等可能使呼气峰流速日变异率敏感性下降[43, 44]。ACT 可避免此缺点。医务工作者可通过ACT 评分间接估计呼气峰流速日变异率值。为监测病情带来更高的效率。 参考文献
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