颅底骨折
单位:神经外科一主持人:丁增芹护士长 报告人:张娜
参加人员 全体护理人员 时间 2014年6月17日
查房内容(1) 病种 (2) 病例护理问题, 护理措施的讨论结果 (3) 通过查房解决了哪些护理上的问题(4) 护士长主管护师的意见等
33床 张学玉 男 48岁 T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 BP 120/80 mmhg 患者因被骑车撞伤,伤及头面部、胸部,急诊于2014.5.31 13;40分收入院,患者伤后出现短暂意识丧失,醒后感患处疼痛、伴明显头晕恶心。入院后患者神志清、精神不振,遵医嘱给予一级护理,禁饮食,降低颅内压、消炎、营养神经等药物治疗。并给与头部冷敷吸氧等治疗。现患者病情稳定
一 护士长:颅底骨折的定义是什么?
邹晓蕾护士:颅骨受到暴力作用后,当暴力强度超过其弹性限度而发生骨折称为颅骨骨折。颅骨骨折按其发生部位可分为颅盖骨折、颅中凹骨折、颅后凹骨折;按骨折的形状可分为线性骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及穿入性骨折。:
二、 护士长:颅底骨折有哪些临床表现?
崔鑫护士:(1)颅前窝骨折:以熊猫眼为主要特征,迟发性眼睑青紫肿胀,球结膜下淤血,
成青紫色。有脑脊漏液时,可由口腔或鼻腔流出血性脑脊液,部分患者无
鼻腔漏液,但呕吐物中带血。额叶底部搓伤或气颅,嗅神经损伤可出现单
侧或双测嗅觉障碍。当视神经受损或视神经管骨折,可出现视力障碍。
(2)颅中窝骨折:听力障碍和面神经周围性瘫痪,脑脊液耳漏,耳后迟发型瘀斑, 及伴随的脑神经损伤。
(3)颅后窝骨折:颈部肌肉肿胀,乳突区皮下迟发性瘀斑及咽后壁粘膜淤血、水肿等征象,可并发延髓损伤
三 、护士长:颅底骨折的护理措施有哪些?
徐莹莹护士:
(1) 严格消毒隔离,防止交叉感染 病室早晚开窗通风,保持室内空气流通,每日
紫外线消毒,限制减少探视陪护人员。
(2) 做好患者心理护理,安慰病人及家属,排除其恐怖心理。
(3) 体位:绝对卧床,床头抬高十五度到三十度,头部稍偏患侧,借重力使脑组织
贴近颅底硬脑膜漏孔处,促使漏孔粘连封闭。
张晓露护士补充 症状护理
1)
2) 严密观察患者神志瞳孔及生命体征变化,颅后窝骨折患者应注意观察呼吸变化,防止继发颅内血肿发生。 观察脑脊液漏,注意与耳鼻道损伤出血鉴别,将血性液体滴在白色滤纸上,如果
血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈,可判断为脑脊液漏;或用尿糖试纸测验,呈阳
性可判断为脑脊液漏。
3) 低颅压性头痛常因脑脊液大量外流所致,病人表现为剧烈头痛、眩晕,伴有呕吐
厌食血压偏低等,指导患者避免大幅度改变体位和头位,可取头低脚高位,带高
床尾20度到30度,以改善脑脊液循环,使颅内压上升,给予患者多饮盐开水,
每日2000到4000毫升必要时静脉补充生理盐水,避免进食过冷、过热食物,以
免血管痉挛加重病情,头痛不可缓解者可遵医嘱给予适当镇痛药物。
(4) 饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质或半流质
(5) 心理护理 要做好知识宣教和心理护理,使病人了解颅底骨折的相关知识,保持
良好心态,积极配合治疗。
四、 护士长:颅底骨折最常见的潜在并发症及其护理措施有哪些? 宋洁护士:
最常见的并发症是颅内感染,具体护理措施包括:
(1) 枕上垫无菌巾,于鼻孔、外耳道安放干棉球,浸透后及时更换,及时清除鼻前庭或
外耳道内血迹及污垢,防止液体引流受阻而逆流。
(2) 禁止做耳鼻填塞、冲洗、滴药,脑脊液漏者严禁经鼻插胃管。
(3) 遵医嘱给予足量有效抗生素,预防颅内感染。
(4) 加强口腔护理。
(5) 避免患者打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便,以免颅内压突然升高后又降低而使
脑脊液逆流。
五、护士长:颅底骨折常见的护理诊断有哪些?
卜祥英护士:
1、潜在并发症 颅内血肿、颅内压增高、颅内低压综合征
2、有颅内感染的危险 与脑脊液外漏有关
3、知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。
4、焦虑 与担心头疼 脑脊液外漏、脑神经损伤有关。
5、皮肤完整性受损的危险
6、疼痛
7、清理呼吸道无效 与长期卧床机体抵抗力低下有关
六、护士长:怎样为颅底骨折患者进行健康教育?
张娜护士:1、注意休息,劳逸结合,避免过度劳累
2、进食高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化的饮食,少量多餐,勿暴饮暴食,禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物。
3、勿挖耳、抠鼻、用力排便、咳嗽、打喷嚏
4、合并神经功能缺损者应坚持功能锻炼,也可选择辅助治疗(高压氧、针灸)
5、有癫痫发作者不能单独外出,按医嘱长期服用抗癫痫药物,
6、如原有症状加重,头疼 呕吐 抽搐 不明原因发热等及时就诊
7、嘱病人3-6个月门诊复查
七、护士长:手术后患者头部引流管怎样护理?
丁丽霞护士:(1) 观察引流袋 术后在无菌条件下连接引流袋,将引流袋悬挂于床头,引流管需高于脑室平面10~15cm维持正常的颅内压。引流出液体为血性时,引流袋应低于脑室水平,清亮后应立即将引流袋挂高。
(2)观察引流的速度 切忌过速过多
(3) 控制脑脊液引流量 每日引流量不超过500ml 为宜,合并颅内感染,脑脊液分泌增加,而引流量相应增加, 同时注意电解质平衡。
(4) 观察脑脊液的性状 正常的脑脊液无色、透明、无沉淀。术后1~2天可略带血性,以后转为橙黄色,若术后脑脊液中有大量鲜血,或脑脊液的颜色逐渐加深,提示脑室内出血,颅内感染后,脑脊液浑浊。
丁德月护士补充:(1)保持引流通畅 引流管不可受压、扭曲、成角,术后病人头部适当限制活动,翻身及护理操作时,避免牵扯引流管,防止引流管滑脱。
(2)每日更换引流瓶 记录引流量,严格无菌操作。
(3)拔管 脑室引流一般不超过3~4天,拔管前试行抬高引流袋或夹闭引流管观察有无颅内压增高的表现,拔管后观察有无脑脊液漏出。
八、护士长:对于烦躁的患者,使用约束带要注意些什么? 崔雪萍护士:1、目的 保护病人免受自我伤害 因脑外伤患者颅内压高躁动不安,神志不清,尤其是术后带有各种引流管,更易发生病人误伤的现象,导致不可挽回的后果。 2、适用对象
1)谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者; 2) 特殊治疗期间的临时限制;
3) 不配合治疗的患者;
4) 精神障碍患者
5) 病情危重、使用有创通气、伴有各类插管引流管
张珊护士:约束带使用的注意事项
使用约束带时,约带下应垫衬垫,固定须松紧适宜,其松紧度以能伸入1~2手指为宜。注意每15~30分钟观察一次受约束部位的血液循环,包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等; 每2小时定时松解一次,并改变病人的姿势,及给予受约束的肢体运动,必要时进行局部按摩,促进血液循环。记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。防止发生坠床、管道滑脱、抓伤、撞伤等,保证患者安全。
九、护士长:患者抬高床头有什么意义?
毕翠霞护士:抬高床头15-30度,有利于脑部静脉血液回流,减轻脑水肿,从而降低颅内压减轻头疼。
护士长总结:
进一步改进方案
通过此次查房,对相关知识有一定能了解,在日常工作中,如何告知家属对患者的日常护
理十分重要。要做好健康教育,指导患者家属做好基础护理,对疾病知识有一定了解。
颅底骨折
单位:神经外科一主持人:丁增芹护士长 报告人:张娜
参加人员 全体护理人员 时间 2014年6月17日
查房内容(1) 病种 (2) 病例护理问题, 护理措施的讨论结果 (3) 通过查房解决了哪些护理上的问题(4) 护士长主管护师的意见等
33床 张学玉 男 48岁 T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 BP 120/80 mmhg 患者因被骑车撞伤,伤及头面部、胸部,急诊于2014.5.31 13;40分收入院,患者伤后出现短暂意识丧失,醒后感患处疼痛、伴明显头晕恶心。入院后患者神志清、精神不振,遵医嘱给予一级护理,禁饮食,降低颅内压、消炎、营养神经等药物治疗。并给与头部冷敷吸氧等治疗。现患者病情稳定
一 护士长:颅底骨折的定义是什么?
邹晓蕾护士:颅骨受到暴力作用后,当暴力强度超过其弹性限度而发生骨折称为颅骨骨折。颅骨骨折按其发生部位可分为颅盖骨折、颅中凹骨折、颅后凹骨折;按骨折的形状可分为线性骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及穿入性骨折。:
二、 护士长:颅底骨折有哪些临床表现?
崔鑫护士:(1)颅前窝骨折:以熊猫眼为主要特征,迟发性眼睑青紫肿胀,球结膜下淤血,
成青紫色。有脑脊漏液时,可由口腔或鼻腔流出血性脑脊液,部分患者无
鼻腔漏液,但呕吐物中带血。额叶底部搓伤或气颅,嗅神经损伤可出现单
侧或双测嗅觉障碍。当视神经受损或视神经管骨折,可出现视力障碍。
(2)颅中窝骨折:听力障碍和面神经周围性瘫痪,脑脊液耳漏,耳后迟发型瘀斑, 及伴随的脑神经损伤。
(3)颅后窝骨折:颈部肌肉肿胀,乳突区皮下迟发性瘀斑及咽后壁粘膜淤血、水肿等征象,可并发延髓损伤
三 、护士长:颅底骨折的护理措施有哪些?
徐莹莹护士:
(1) 严格消毒隔离,防止交叉感染 病室早晚开窗通风,保持室内空气流通,每日
紫外线消毒,限制减少探视陪护人员。
(2) 做好患者心理护理,安慰病人及家属,排除其恐怖心理。
(3) 体位:绝对卧床,床头抬高十五度到三十度,头部稍偏患侧,借重力使脑组织
贴近颅底硬脑膜漏孔处,促使漏孔粘连封闭。
张晓露护士补充 症状护理
1)
2) 严密观察患者神志瞳孔及生命体征变化,颅后窝骨折患者应注意观察呼吸变化,防止继发颅内血肿发生。 观察脑脊液漏,注意与耳鼻道损伤出血鉴别,将血性液体滴在白色滤纸上,如果
血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈,可判断为脑脊液漏;或用尿糖试纸测验,呈阳
性可判断为脑脊液漏。
3) 低颅压性头痛常因脑脊液大量外流所致,病人表现为剧烈头痛、眩晕,伴有呕吐
厌食血压偏低等,指导患者避免大幅度改变体位和头位,可取头低脚高位,带高
床尾20度到30度,以改善脑脊液循环,使颅内压上升,给予患者多饮盐开水,
每日2000到4000毫升必要时静脉补充生理盐水,避免进食过冷、过热食物,以
免血管痉挛加重病情,头痛不可缓解者可遵医嘱给予适当镇痛药物。
(4) 饮食护理:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质或半流质
(5) 心理护理 要做好知识宣教和心理护理,使病人了解颅底骨折的相关知识,保持
良好心态,积极配合治疗。
四、 护士长:颅底骨折最常见的潜在并发症及其护理措施有哪些? 宋洁护士:
最常见的并发症是颅内感染,具体护理措施包括:
(1) 枕上垫无菌巾,于鼻孔、外耳道安放干棉球,浸透后及时更换,及时清除鼻前庭或
外耳道内血迹及污垢,防止液体引流受阻而逆流。
(2) 禁止做耳鼻填塞、冲洗、滴药,脑脊液漏者严禁经鼻插胃管。
(3) 遵医嘱给予足量有效抗生素,预防颅内感染。
(4) 加强口腔护理。
(5) 避免患者打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便,以免颅内压突然升高后又降低而使
脑脊液逆流。
五、护士长:颅底骨折常见的护理诊断有哪些?
卜祥英护士:
1、潜在并发症 颅内血肿、颅内压增高、颅内低压综合征
2、有颅内感染的危险 与脑脊液外漏有关
3、知识缺乏 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。
4、焦虑 与担心头疼 脑脊液外漏、脑神经损伤有关。
5、皮肤完整性受损的危险
6、疼痛
7、清理呼吸道无效 与长期卧床机体抵抗力低下有关
六、护士长:怎样为颅底骨折患者进行健康教育?
张娜护士:1、注意休息,劳逸结合,避免过度劳累
2、进食高热量、高蛋白、丰富维生素、清淡易消化的饮食,少量多餐,勿暴饮暴食,禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物。
3、勿挖耳、抠鼻、用力排便、咳嗽、打喷嚏
4、合并神经功能缺损者应坚持功能锻炼,也可选择辅助治疗(高压氧、针灸)
5、有癫痫发作者不能单独外出,按医嘱长期服用抗癫痫药物,
6、如原有症状加重,头疼 呕吐 抽搐 不明原因发热等及时就诊
7、嘱病人3-6个月门诊复查
七、护士长:手术后患者头部引流管怎样护理?
丁丽霞护士:(1) 观察引流袋 术后在无菌条件下连接引流袋,将引流袋悬挂于床头,引流管需高于脑室平面10~15cm维持正常的颅内压。引流出液体为血性时,引流袋应低于脑室水平,清亮后应立即将引流袋挂高。
(2)观察引流的速度 切忌过速过多
(3) 控制脑脊液引流量 每日引流量不超过500ml 为宜,合并颅内感染,脑脊液分泌增加,而引流量相应增加, 同时注意电解质平衡。
(4) 观察脑脊液的性状 正常的脑脊液无色、透明、无沉淀。术后1~2天可略带血性,以后转为橙黄色,若术后脑脊液中有大量鲜血,或脑脊液的颜色逐渐加深,提示脑室内出血,颅内感染后,脑脊液浑浊。
丁德月护士补充:(1)保持引流通畅 引流管不可受压、扭曲、成角,术后病人头部适当限制活动,翻身及护理操作时,避免牵扯引流管,防止引流管滑脱。
(2)每日更换引流瓶 记录引流量,严格无菌操作。
(3)拔管 脑室引流一般不超过3~4天,拔管前试行抬高引流袋或夹闭引流管观察有无颅内压增高的表现,拔管后观察有无脑脊液漏出。
八、护士长:对于烦躁的患者,使用约束带要注意些什么? 崔雪萍护士:1、目的 保护病人免受自我伤害 因脑外伤患者颅内压高躁动不安,神志不清,尤其是术后带有各种引流管,更易发生病人误伤的现象,导致不可挽回的后果。 2、适用对象
1)谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重患者; 2) 特殊治疗期间的临时限制;
3) 不配合治疗的患者;
4) 精神障碍患者
5) 病情危重、使用有创通气、伴有各类插管引流管
张珊护士:约束带使用的注意事项
使用约束带时,约带下应垫衬垫,固定须松紧适宜,其松紧度以能伸入1~2手指为宜。注意每15~30分钟观察一次受约束部位的血液循环,包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等; 每2小时定时松解一次,并改变病人的姿势,及给予受约束的肢体运动,必要时进行局部按摩,促进血液循环。记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。防止发生坠床、管道滑脱、抓伤、撞伤等,保证患者安全。
九、护士长:患者抬高床头有什么意义?
毕翠霞护士:抬高床头15-30度,有利于脑部静脉血液回流,减轻脑水肿,从而降低颅内压减轻头疼。
护士长总结:
进一步改进方案
通过此次查房,对相关知识有一定能了解,在日常工作中,如何告知家属对患者的日常护
理十分重要。要做好健康教育,指导患者家属做好基础护理,对疾病知识有一定了解。