人民调解文书格式

利州区龙潭乡春风村人民调解委员会

调 解 卷 宗

卷 名:王子秀与张洪伟交通事故医疗、护理等费用纠纷

卷 号: 利州区龙潭乡春风村人调字【2015】2015102801号 人民调解员:胡连海、张洪枢调解日期:2015年10月23日-28日 立 卷 人: 胡连海 立卷日期: 2015年10月28日 保管期限: 长期 备 注:

卷宗目录

人民调解申请书

申请人姓名: 王子秀 性别:女 民族: 汉 年龄:49岁 职业或职务: 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区东坝办事处万源老街十组20号

被申请人姓名:张洪伟 性别: 男 民族: 汉 年龄:46岁 职业或职务: 农民 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区龙潭乡春风村四组

纠纷简要情况: 2008年12月14日,张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机,在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪,就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。(事故详情见《交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号))

当事人申请事项

1、 要求张洪伟给予一次性医疗、护理等补偿十万元。 龙潭乡春风村人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请龙潭乡春风村人民调解委员会进行调解。

申请人(签名盖章或按指

印)

被申请人(签名盖章或按指

印)

2015年10月23日

人民调解受理登记表

编号:LTCF20151023

2015年10月23日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解王子秀、张洪伟之间的纠纷。

纠纷类型:重大交通事故 案件来源:①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 接受委托或移交调解

纠纷简要情况:2008年12月14日,张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机,在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪,就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。(事故详情见《交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号))

当事人(签名)

登记人 (签名)

龙潭乡春风村人民调解委员会 2015 年10月23日

人民调解调查笔录

时间: 2015年10月28日 地点: 龙潭乡综治办 案由:医疗、护理等费用未支付 参加人:鲁群英、杨骥 调查人:张洪枢、胡连海 记录人:张洪枢 被调查人:张洪伟

告知:我们是 龙潭乡春风村 的工作人员张洪枢、胡连海,现就王子秀医疗、护理等费用一事向你调查了解有关情况,请你如实反映,若你们做出虚假证明将承担相应法律责任。听清楚了吗?

答:清楚了。

问:2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重伤?

答:是。 问:在发生交通事故以后是否支付了王子秀相关医疗、护理等费

用? 答:当时只支付了部分医疗费用,后面因交警部门未调解成功,

后续费用没有支付。 问:以上是否属实?

答:属实。

被调查人(签名) 调查人(签名) 记录人(签名)

人民调解调查笔录

时间: 2015年10月28日 地点: 龙潭乡综治办 案由:医疗、护理等费用未支付 参加人:鲁群英、杨骥 调查人:张洪枢、胡连海 记录人:张洪枢 被调查人: 何亮(王子秀之子)

告知:我们是 龙潭乡春风村 的工作人员张洪枢、胡连海,现就王子秀医疗、护理等费用一事向你调查了解有关情况,请你如实反映,若你们做出虚假证明将承担相应法律责任。听清楚了吗?

答:清楚了。

问:你和王子秀是什么关系? 答:母子关系。

问:2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重伤? 问:在发生交通事故以后张洪伟是否支付了王子秀相关医疗、护答:没有。 问:在发生交通事故以后王子秀现在情况如何? 答:发生事故后至今瘫痪在床,每天需要人护理解决个人生活问题。 问:以上是否属实? 答:属实。

被调查人(签名) 调查人(签名) 记录人(签名)

答:是。

理等费用?

人民调解笔录

时间:2015年10月28日 地点: 龙潭乡综治办 案由:医疗、护理等费用未支付 参加人:鲁群英、杨骥、李玉芬(何亮之妻)

根据《中华人民共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定,你享有下列权利:1、选择或者接受人民调解员;2、接受调解、拒绝调解或者要求终止调解;3、要求调解公开进行或者不公开进行;4、自主表达意愿、自愿达成调解协议。人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

当事人:何亮(王子秀之子)、张洪伟 、

调解笔录:

1.张洪伟就2008年12月14日在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪一事,一次性补偿医疗、护理等费用人民币8万元(大写:捌万元正)。

2.自签订此协议起,王子秀发生任何意外与张洪伟无关。 调解结果:1、调解成功; 2、调解不成; 3、有待继续调解

当事人(签名/捺印) 调解员(签名)当事人(签名/捺印) 记录人(签名)

2015年10月28日

人民调解协议书

编号:[ 2015] 广利龙春民调字第2015102801号

当事人姓名: 王子秀 性别:女 民族: 汉 年龄:49岁 职业或职务: 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区东坝办事处万源老街十组20号

当事人姓名:张洪伟 性别: 男 民族: 汉 年龄:46岁 职业或职务: 农民 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区龙潭乡春风村四组

纠纷主要事实、争议事项:2008年12月14日,张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机,在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪,就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。

(事故详情见《交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号))

经调解,自愿达成如下协议:

1.张洪伟就2008年12月14日在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪一事,一次性补偿医疗、护理等费用人民币8万元(大写:捌万元正)。

2.自签订此协议起,王子秀发生任何意外与张洪伟无关。

履行协议的方式、地点、期限:

签订此协议后即付人民币4万元(大写:肆万元);从2016年起,余下4万元分四年付清,每年12月1日前付1万元(不计利息)。

本协议一式肆份,当事人、人民调解委员会各持一份,自签订本协议起生效,每份协议具有同等法律效力。

当事人(签章/捺印): 调解员(签名):

当事人(签章/捺印): 记录人(签名):

(人民调解委员会印) 年 月 日

人民调解证据材料

1.《广元市公安局朝天分局交通警察大队交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号)

2.王子秀《委托书》

利州区龙潭乡春风村人民调解委员会

调 解 卷 宗

卷 名:王子秀与张洪伟交通事故医疗、护理等费用纠纷

卷 号: 利州区龙潭乡春风村人调字【2015】2015102801号 人民调解员:胡连海、张洪枢调解日期:2015年10月23日-28日 立 卷 人: 胡连海 立卷日期: 2015年10月28日 保管期限: 长期 备 注:

卷宗目录

人民调解申请书

申请人姓名: 王子秀 性别:女 民族: 汉 年龄:49岁 职业或职务: 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区东坝办事处万源老街十组20号

被申请人姓名:张洪伟 性别: 男 民族: 汉 年龄:46岁 职业或职务: 农民 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区龙潭乡春风村四组

纠纷简要情况: 2008年12月14日,张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机,在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪,就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。(事故详情见《交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号))

当事人申请事项

1、 要求张洪伟给予一次性医疗、护理等补偿十万元。 龙潭乡春风村人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请龙潭乡春风村人民调解委员会进行调解。

申请人(签名盖章或按指

印)

被申请人(签名盖章或按指

印)

2015年10月23日

人民调解受理登记表

编号:LTCF20151023

2015年10月23日,人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解王子秀、张洪伟之间的纠纷。

纠纷类型:重大交通事故 案件来源:①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 接受委托或移交调解

纠纷简要情况:2008年12月14日,张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机,在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪,就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。(事故详情见《交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号))

当事人(签名)

登记人 (签名)

龙潭乡春风村人民调解委员会 2015 年10月23日

人民调解调查笔录

时间: 2015年10月28日 地点: 龙潭乡综治办 案由:医疗、护理等费用未支付 参加人:鲁群英、杨骥 调查人:张洪枢、胡连海 记录人:张洪枢 被调查人:张洪伟

告知:我们是 龙潭乡春风村 的工作人员张洪枢、胡连海,现就王子秀医疗、护理等费用一事向你调查了解有关情况,请你如实反映,若你们做出虚假证明将承担相应法律责任。听清楚了吗?

答:清楚了。

问:2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重伤?

答:是。 问:在发生交通事故以后是否支付了王子秀相关医疗、护理等费

用? 答:当时只支付了部分医疗费用,后面因交警部门未调解成功,

后续费用没有支付。 问:以上是否属实?

答:属实。

被调查人(签名) 调查人(签名) 记录人(签名)

人民调解调查笔录

时间: 2015年10月28日 地点: 龙潭乡综治办 案由:医疗、护理等费用未支付 参加人:鲁群英、杨骥 调查人:张洪枢、胡连海 记录人:张洪枢 被调查人: 何亮(王子秀之子)

告知:我们是 龙潭乡春风村 的工作人员张洪枢、胡连海,现就王子秀医疗、护理等费用一事向你调查了解有关情况,请你如实反映,若你们做出虚假证明将承担相应法律责任。听清楚了吗?

答:清楚了。

问:你和王子秀是什么关系? 答:母子关系。

问:2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重伤? 问:在发生交通事故以后张洪伟是否支付了王子秀相关医疗、护答:没有。 问:在发生交通事故以后王子秀现在情况如何? 答:发生事故后至今瘫痪在床,每天需要人护理解决个人生活问题。 问:以上是否属实? 答:属实。

被调查人(签名) 调查人(签名) 记录人(签名)

答:是。

理等费用?

人民调解笔录

时间:2015年10月28日 地点: 龙潭乡综治办 案由:医疗、护理等费用未支付 参加人:鲁群英、杨骥、李玉芬(何亮之妻)

根据《中华人民共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定,你享有下列权利:1、选择或者接受人民调解员;2、接受调解、拒绝调解或者要求终止调解;3、要求调解公开进行或者不公开进行;4、自主表达意愿、自愿达成调解协议。人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

当事人:何亮(王子秀之子)、张洪伟 、

调解笔录:

1.张洪伟就2008年12月14日在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪一事,一次性补偿医疗、护理等费用人民币8万元(大写:捌万元正)。

2.自签订此协议起,王子秀发生任何意外与张洪伟无关。 调解结果:1、调解成功; 2、调解不成; 3、有待继续调解

当事人(签名/捺印) 调解员(签名)当事人(签名/捺印) 记录人(签名)

2015年10月28日

人民调解协议书

编号:[ 2015] 广利龙春民调字第2015102801号

当事人姓名: 王子秀 性别:女 民族: 汉 年龄:49岁 职业或职务: 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区东坝办事处万源老街十组20号

当事人姓名:张洪伟 性别: 男 民族: 汉 年龄:46岁 职业或职务: 农民 联系方式: [1**********] 单位或住址: 广元市利州区龙潭乡春风村四组

纠纷主要事实、争议事项:2008年12月14日,张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机,在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪,就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。

(事故详情见《交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号))

经调解,自愿达成如下协议:

1.张洪伟就2008年12月14日在朝天区麻柳乡发生交通事故,造成王子秀重伤瘫痪一事,一次性补偿医疗、护理等费用人民币8万元(大写:捌万元正)。

2.自签订此协议起,王子秀发生任何意外与张洪伟无关。

履行协议的方式、地点、期限:

签订此协议后即付人民币4万元(大写:肆万元);从2016年起,余下4万元分四年付清,每年12月1日前付1万元(不计利息)。

本协议一式肆份,当事人、人民调解委员会各持一份,自签订本协议起生效,每份协议具有同等法律效力。

当事人(签章/捺印): 调解员(签名):

当事人(签章/捺印): 记录人(签名):

(人民调解委员会印) 年 月 日

人民调解证据材料

1.《广元市公安局朝天分局交通警察大队交通事故认定书》(广朝公交2008第00056号)

2.王子秀《委托书》


相关文章

  • 律师刑事诉讼格式文书适用依据
  • 刑事诉讼中律师使用文书格式(司发通[2000]102 号)司法部关于印发<刑事诉讼中律师使用文书格式>的通知 中华人民共和国司法部 司发通[2000]102 号 各省.自治区.直辖市司法厅(局) ,新疆生产建设兵团司法局: 为了 ...查看


  • 向兵--检察机关直接受理侦查案件的初查法律文书运用问题及建议
  • 检察机关直接受理侦查案件初查是检察机关在立案前对直接受理侦查案件线索材料进行审查和必要调查的司法活动,是检察机关根据直接受理侦查犯罪案件的特殊性,在立案前阶段所设立的一个十分重要的前置环节,也是立案程序的一项重要内容.最高人民检察院第十届检 ...查看


  • 律师刑事诉讼格式文书(全套)
  • 刑事格式文书一存根 律师事务所函 [ ]第 号 领函人: 交付: 事由: 批准人: 时间: 注:本函用于向侦查机关提交. 律师刑事诉讼格式文书一 律师事务所函 [ ]第 号 ___________: 本所接受___________的委托,指 ...查看


  • 行政处罚文书格式2
  • 行政处罚文书格式 样 本 说 明 一.本文书格式适用于省.市.县三级xxx实施行政处罚的行为,市.县两级xxx在适用时可根据实际情况进行适当调整: 二.省xxx制作行政处罚文书时,文书编号由委法规处统一编写: 三.省xxx实施行政处罚,由主 ...查看


  • 法律文书格式与写作技巧
  • 法律文书格式与写作技巧 法律文书是司法行政机关及当事人.律师等在解决诉讼和非讼案件时使用的文书,也包括司法机关的非规范性文件.包括规范性和非规范性两种.法律文书是指我国公安机关(含国家安全机关).检察院.法院.监狱或劳改机关以及公证机关.仲 ...查看


  • 税务行政复议文书格式
  • 税务行政复议文书格式 税务行政复议文书格式之一 口头申请行政复议登记表 编号: ___________________________________(复议专用章)_____________________________ 口头申请复议查询 ...查看


  • 最新刑事法律文书格式范本
  • 基本资料 最新刑事法律文书格式范本 作者: 周道鸾主编 出版社: 出版年: 2003年07月第1版 页数: 定价: 58.00 装帧: ISAN: 内容简介 本书从公安机关刑事法律.人民检察院刑事法律.人民法院刑事诉讼.监狱执行,从刑事案件 ...查看


  • 公证书文本制作的若干规定
  • 篇一:公证文书质量标准(草稿) 及说明 公证 文书质量标准(草稿) 第一章 总 则 第一条[制定标准的目的及法律依据] 为提高公证文书质量,促进公证文书质量检查工作的规 范化.制度化.科学化,根据<中华人民共和国公证法>.< ...查看


  • 检察机关 职务犯罪案件侦查卷宗及文书 格式样本起草说明
  • 辽宁省检察机关 职务犯罪案件侦查卷宗及文书 格式样本起草说明 1.为统一全省检察机关职务犯罪案件侦查卷宗的制作装订标准,依据<中华人民共和国刑事诉讼法>.<人民检察院刑事诉讼规则(试行)>(2012年版).<人 ...查看


  • 新闻出版广电(版权)行政处罚文书示范格式
  • 新闻出版广电(版权)行政处罚文书 示范格式 一.填写说明 二.目录 (一)举报处理单 (二)现场检查(勘验)笔录 (三)远程勘验笔录 (四)立案审批表 (五)调查询问通知书 (六)调查询问笔录 (七) 审批表 (八)抽样取证通知书 (九)证 ...查看


热门内容