附3： (审计专用，注意留存)
内蒙古自治区重特大疾病慈善
医疗救助申请表
患者姓名：
申请人姓名： 与患者关系： 邮 编： 联系电话：
联系地址： 就诊医院：
填表日期： 年 月 日
申请须知
内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助是由自治区民政厅、自治区慈善总会联合开展的旨在救助我区城乡贫困家庭中的重特大疾病患者的救助工作。为规范救助程序，请申请人认真阅读本须知。
一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。
二、救助病种： （一）儿童白血病； （二）儿童先天性心脏病； （三）终末期肾病（尿毒症）； （四）乳腺癌； （五）宫颈癌； （六）重性精神疾病； （七）耐多药肺结核； （八）艾滋病机会性感染； （九）血友病；
（十）慢性粒细胞白血病； （十一）唇腭裂； （十二）肺癌； （十三）结肠癌； （十四）直肠癌； （十五）布鲁士杆菌病； （十六）胃肠道间质瘤； （十七）肾癌； （十八）肝癌；
（十九）多发性硬化症；（中枢神经系统脱髓鞘疾病） （二十）肺动脉高压；（肺血管疾病） （二十一）其他突发性、罕见性重特大疾病。
三、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助将结合治疗费用等因素，制定如下救助标准：
（一）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在3万元以上5万元以下的（含5万元）报销20%；
（二）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在5万元以上7万元以下的（含7万元）报销25%；
（三）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在7万元以上9万元以下的（含9万元）报销30%；
（四）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在9万元以上11万元以下的（含11万元）报销35%；
（五）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在11万元以上13万元以下的（含13万元）报销40%；
（六）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在13万元以上的报销6万元。
四、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助仅承担医疗资金补助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与就诊医院依照相关法律处理，与救助行动无关。
五、患者及其监护人在往返过程中发生的交通等意外事故，由事故相关方按法律法规处理，与救助行动无关。
六、受助对象应配合项目各方开展与本救助行动相关的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
七、申请人需同时提交以下证明材料：申请人及患者的身份证复印件、户口本复印件、享受国家救助的证明或经当地民政部门审核盖章的贫困证明、患者照片。
八、为了顺利完成救助资金拨付工作，申请人须提交各类保险、新农合报销单及原始发票的复印件（无法辨识金额、日期、医疗机构名称等信息及2013年以前的票据无效），认真填写接收救助资金的银行卡信息。银行卡持有人必须为本救助基金的申请人。
申请人及患者证明材料粘贴处（可单独装订附于表后）
患者照片粘贴处（如经手术治疗须提供手术部位和全身照各一张）
各类保险、救助报销单据粘贴处（如数量众多可单独装订附后，原始票据的复印件另行装订附后）
附3： (审计专用，注意留存)
内蒙古自治区重特大疾病慈善
医疗救助申请表
患者姓名：
申请人姓名： 与患者关系： 邮 编： 联系电话：
联系地址： 就诊医院：
填表日期： 年 月 日
申请须知
内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助是由自治区民政厅、自治区慈善总会联合开展的旨在救助我区城乡贫困家庭中的重特大疾病患者的救助工作。为规范救助程序，请申请人认真阅读本须知。
一、本表由患者本人或监护人（直系亲属）作为申请人如实填写，由患者所在旗县（市、区）民政局、慈善总会留存并完善，以备核查。
二、救助病种： （一）儿童白血病； （二）儿童先天性心脏病； （三）终末期肾病（尿毒症）； （四）乳腺癌； （五）宫颈癌； （六）重性精神疾病； （七）耐多药肺结核； （八）艾滋病机会性感染； （九）血友病；
（十）慢性粒细胞白血病； （十一）唇腭裂； （十二）肺癌； （十三）结肠癌； （十四）直肠癌； （十五）布鲁士杆菌病； （十六）胃肠道间质瘤； （十七）肾癌； （十八）肝癌；
（十九）多发性硬化症；（中枢神经系统脱髓鞘疾病） （二十）肺动脉高压；（肺血管疾病） （二十一）其他突发性、罕见性重特大疾病。
三、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助将结合治疗费用等因素，制定如下救助标准：
（一）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在3万元以上5万元以下的（含5万元）报销20%；
（二）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在5万元以上7万元以下的（含7万元）报销25%；
（三）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在7万元以上9万元以下的（含9万元）报销30%；
（四）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在9万元以上11万元以下的（含11万元）报销35%；
（五）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在11万元以上13万元以下的（含13万元）报销40%；
（六）扣除各项保险及救助、补助后个人自负部分在13万元以上的报销6万元。
四、内蒙古自治区重特大疾病慈善医疗救助仅承担医疗资金补助责任，如果发生医疗纠纷或医疗事故，受助对象与就诊医院依照相关法律处理，与救助行动无关。
五、患者及其监护人在往返过程中发生的交通等意外事故，由事故相关方按法律法规处理，与救助行动无关。
六、受助对象应配合项目各方开展与本救助行动相关的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。
七、申请人需同时提交以下证明材料：申请人及患者的身份证复印件、户口本复印件、享受国家救助的证明或经当地民政部门审核盖章的贫困证明、患者照片。
八、为了顺利完成救助资金拨付工作，申请人须提交各类保险、新农合报销单及原始发票的复印件（无法辨识金额、日期、医疗机构名称等信息及2013年以前的票据无效），认真填写接收救助资金的银行卡信息。银行卡持有人必须为本救助基金的申请人。
申请人及患者证明材料粘贴处（可单独装订附于表后）
患者照片粘贴处（如经手术治疗须提供手术部位和全身照各一张）
各类保险、救助报销单据粘贴处（如数量众多可单独装订附后，原始票据的复印件另行装订附后）