卫生院
医疗安全（不良）事件1-5月份分析报告
一、 总体情况
1.2014年1-5月份共报告医疗安全（不良）事件9例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。其中1月1例，2月1例，3月3例，4月3例，5月1例。事件月度分布如下图。
2014年上半年医疗安全（不良）事件月份发布图
4
3
例
数2
1
1月2月3月
月份4月5月
2. 事件科室分布如下图，主要以药物不良反应、护理不良事件为主；其中事件发生主要分布在住院全科（3例）、住院全科2（5例）、门诊（1例）。
2014年上半年医疗安全（不良）事件月份发布图
4
3
例
数2
1
门诊住院全科住院全科2
月份
3.事件发生场所分布如下图。主要以住院部为主。
不良事件
例数, 门
例数, 住
院全科2,
56%
例数, 住院全科,33%
二、分析
1. 部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2. 事件发生场所主要集中在住院部，医技部门发生事件相对较少。
3. 药物不良反应（事件）较去年同期明显增多，考虑可能系科室主动上报增多所致。
4. 药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。
5. 医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生
Ⅰ级严重不良后果事件。
三、整改措施
1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。
2.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。
3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。
4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培
训，提高防护意识。
5.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。
6.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。
四、防范措施
医疗安全强化工作重在院科两级管理：对于保障医疗安全而言，管理是一个基本因素。各科室的管理层要承诺安全，并将其诠释为各级人员共同的价值观、信仰和行为准则。各科室是科室医护工作的第一责任人，也是医疗安全的第一责任人，在抓医疗安全工作中，必须端正态度，认清责任，扎实抓好本科室医疗安全工作。科室管理应将工作重心前移，深入到各业务科室，指导、督查医疗安全工作。
加强医德修养，提高全员素质：在目前市场经济条件下，许多社会习俗都在变，但现实中的许多规范和服务理念不能变。名医张孝骞院士说过：“坐而言，立而行。一个临床医生，他的眼睛必须始终盯住患者，不能有任何松懈，一些医生发生医疗差错，原因往往就是放松了对患者的观察”。在患者的生命面前，医务工作者只有如临深渊，如覆薄冰，站稳脚跟，心无杂念，尽职尽责，全心为患，才能最大限度的杜绝医疗安全事件的发生。
加强学习，更新观念，提高业务技能，坚持活到老学到老：对于医院所有人员，要通过各种途径了解各自相关领域
的最前沿的动向，更新知识，改变观念，提高管理及业务技能。业务人员可以通过各种方式加强学习，力争对每一个可能出现的安全事件都事前有预案，事后有总结。
增进医患沟通，建立和谐医患关系，让患者积极参与到防范医疗安全事件中来：科室应把合理用药、大型检查、病情告知等内容作为沟通的重点，和患者及家属保持全程、有效沟通，并积极让患者及家属参与到治疗过程中来，一起采取措施，可以及时发现安全隐患，并尽可能的避免。
严肃纪律，严格奖惩，实行问责制：根据违纪责任人事故等级、情节轻重、本人态度、一贯表现等进行综合衡量，及时处理。近年来，我院在这方面做了很好的尝试，对于每一起医疗投诉事件，不管是否付出了赔偿，事后都交由医院医疗事故处理小组进行鉴定，划分当事人责任大小，是以技术原因为主还是以责任原因为主，如为前者，则适当考虑从轻处理或免于处理，以分析原因杜绝再犯为主，如为后者，则从重从速处理，经济处罚与行政处理同时进行，以警戒责任人，教育其他人，收到良好效果。
强化工作制度，形成长效机制：医疗安全管理是医院的长期性工作，理论上讲，医疗安全事件是不能安全避免的。医院要制定检查、防范措施，强化工作制度的落实，真正做到医疗安全防范警钟长鸣，尽可能的减少发生。对每一起事故都应该透过现象看本质，找出事故发生的最本质的原因并
加以改进，而不仅仅停留在处罚当事人上。
医务科
2013年5月25日
卫生院
医疗安全（不良）事件1-5月份分析报告
一、 总体情况
1.2014年1-5月份共报告医疗安全（不良）事件9例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。其中1月1例，2月1例，3月3例，4月3例，5月1例。事件月度分布如下图。
2014年上半年医疗安全（不良）事件月份发布图
4
3
例
数2
1
1月2月3月
月份4月5月
2. 事件科室分布如下图，主要以药物不良反应、护理不良事件为主；其中事件发生主要分布在住院全科（3例）、住院全科2（5例）、门诊（1例）。
2014年上半年医疗安全（不良）事件月份发布图
4
3
例
数2
1
门诊住院全科住院全科2
月份
3.事件发生场所分布如下图。主要以住院部为主。
不良事件
例数, 门
例数, 住
院全科2,
56%
例数, 住院全科,33%
二、分析
1. 部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。
2. 事件发生场所主要集中在住院部，医技部门发生事件相对较少。
3. 药物不良反应（事件）较去年同期明显增多，考虑可能系科室主动上报增多所致。
4. 药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。
5. 医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生
Ⅰ级严重不良后果事件。
三、整改措施
1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。
2.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。
3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。
4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培
训，提高防护意识。
5.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。
6.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。
四、防范措施
医疗安全强化工作重在院科两级管理：对于保障医疗安全而言，管理是一个基本因素。各科室的管理层要承诺安全，并将其诠释为各级人员共同的价值观、信仰和行为准则。各科室是科室医护工作的第一责任人，也是医疗安全的第一责任人，在抓医疗安全工作中，必须端正态度，认清责任，扎实抓好本科室医疗安全工作。科室管理应将工作重心前移，深入到各业务科室，指导、督查医疗安全工作。
加强医德修养，提高全员素质：在目前市场经济条件下，许多社会习俗都在变，但现实中的许多规范和服务理念不能变。名医张孝骞院士说过：“坐而言，立而行。一个临床医生，他的眼睛必须始终盯住患者，不能有任何松懈，一些医生发生医疗差错，原因往往就是放松了对患者的观察”。在患者的生命面前，医务工作者只有如临深渊，如覆薄冰，站稳脚跟，心无杂念，尽职尽责，全心为患，才能最大限度的杜绝医疗安全事件的发生。
加强学习，更新观念，提高业务技能，坚持活到老学到老：对于医院所有人员，要通过各种途径了解各自相关领域
的最前沿的动向，更新知识，改变观念，提高管理及业务技能。业务人员可以通过各种方式加强学习，力争对每一个可能出现的安全事件都事前有预案，事后有总结。
增进医患沟通，建立和谐医患关系，让患者积极参与到防范医疗安全事件中来：科室应把合理用药、大型检查、病情告知等内容作为沟通的重点，和患者及家属保持全程、有效沟通，并积极让患者及家属参与到治疗过程中来，一起采取措施，可以及时发现安全隐患，并尽可能的避免。
严肃纪律，严格奖惩，实行问责制：根据违纪责任人事故等级、情节轻重、本人态度、一贯表现等进行综合衡量，及时处理。近年来，我院在这方面做了很好的尝试，对于每一起医疗投诉事件，不管是否付出了赔偿，事后都交由医院医疗事故处理小组进行鉴定，划分当事人责任大小，是以技术原因为主还是以责任原因为主，如为前者，则适当考虑从轻处理或免于处理，以分析原因杜绝再犯为主，如为后者，则从重从速处理，经济处罚与行政处理同时进行，以警戒责任人，教育其他人，收到良好效果。
强化工作制度，形成长效机制：医疗安全管理是医院的长期性工作，理论上讲，医疗安全事件是不能安全避免的。医院要制定检查、防范措施，强化工作制度的落实，真正做到医疗安全防范警钟长鸣，尽可能的减少发生。对每一起事故都应该透过现象看本质，找出事故发生的最本质的原因并
加以改进，而不仅仅停留在处罚当事人上。
医务科
2013年5月25日