【摘要】 目的：观察探讨URL、MPCNL、ESWL在治疗复杂输尿管上段结石治疗中的作用。方法：选取2009年3月～2012年3月我院收治的复杂输尿管上段结石患者35例，随机分为三组，分别采用URL、MPCNL和ESWL，观察三组患者的术中改开腹手术例数、手术时间、手术取石成功率和术后并发症。结果：从手术的成功率的角度来讲，URL的成功率最高；从手术时间、术后并发症来讲，URL最理想；从取石成功率来讲，MPCNL效果最佳。结论：临床工作者应该结合自己医院的实际，患者的具体身体情况进行方案的选择，以期达到最好的临床疗效。
【关键词】 输尿管结石； URL； ESWL； MPCNL
输尿管结石目前在临床的发病率呈现上升趋势[1]，而较大输尿管上段结石经常会并发梗阻和感染，如果延误治疗，严重时可以导致肾衰竭、败血症甚至是死亡[2]。输尿管结石的主要治疗方法为手术治疗，随着现代诊疗技术和泌尿外科手术技术日新月异，传统的开放手术因为对患者造成的创伤较大，同时患者的恢复时间缓慢，已经逐渐被微创外科技术所取代[3]。目前治疗输尿管结石的主要微创手术是体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL），但是在针对复杂的输尿管上端结石时的疗效并不理想[4]。目前在微创泌尿外科领域，经尿道输尿管镜取石术（URL）和经肾穿刺取石术（MPCNL）在复杂性输尿管上段结石的治疗中发挥着越来越大的优势[5]。本文特选取2009年3月～2012年3月我院收治的复杂输尿管上段结石患者35例，观察分析ESWL、三种腔镜技术在复杂输尿管上段结石中的应用。
1一般资料和方法
1.1一般资料
本文连续选取2009年3月～2012年3月在我院确诊为复杂性输尿管结石的患者35例，其中男性21例，女性14例，平均年龄为（45.71±3.87）岁（32～70岁），主要的临床表现为腰部的绞痛、发热、血尿和肾积水等。入组的全部35例患者符合复杂性上段输尿管结石的诊断标准[6]：①输尿管的结石在输尿管的内部滞留超过了8周，同时结石的最大径超过了8mm；②输尿管结石滞留部位水平以下的输尿管出现狭窄或者扭曲；③静脉尿路造影剂无法通过输尿管结石的，并且在同一侧的肾盂分离超过了5cm；④输尿管结石发生的部位或者该部位以下的输尿管出现息肉。以上诸项，有两项符合即可诊断为复杂性输尿管结石。排除标准：①有同侧输尿管手术史；②近半年内有大手术史；③双侧的输尿管上段均有结石；④输尿管上段结石合并同侧的肾结石。随机将35例患者分为三组，分别为ESWL组、MPCNL组、URL组，经统计学分析，三组的患者在年龄、性别还是复杂性输尿管结石的类型方面均无统计学差异（P>0.05），该三组患者具有可比性。
1.2方法
ESWL组：本组中采用的是DoliS王者碎石机，采用B超对结石的位置进行定位，电压为22kV。对患者进行震波碎石。
MPCNL组：患者取截石位，经过患者的尿道插入输尿管导管，在B超的引导下对患者的肾盂穿刺金针，当有尿液从穿刺针流出时，放入斑马导丝，使用导丝把皮肾通道扩张开，然后置入输尿管镜，找到结石位置之后插入钬激光光纤，将结石粉碎，待结石排除后，之后留置导尿管。
URL组：患者取截石位，从患者的尿道置入输尿管导管，并且在该导管的引导下放入输尿管镜，当输尿管镜进入到结石位置时放置入钬激光光纤，把输尿管中的结石粉碎，如果结石的直径较大，用取石钳取出，在输尿管导管中置入双J管，并且留置导尿管。
1.3观察指标
对三组患者的术中改开腹手术例数、手术时间、手术取石成功率和术后并发症进行观察。
1.4统计学分析
本文采用的统计软件分析包尾SPSS 13.0，数据以“平均数±标准差”（±s）的形式表示，多组间的组间比较采用的是χ2检验，P 2结果
2.1三组之间转开腹手术例数对比
在ESWL组中，有5例患者因为并发输尿管穿孔而转为开腹手术继续进行；在MPCNL组有2例患者因为术中出血过多转为开放手术；URL组有2例患者转为开腹手术，该2例患者因为器械损伤了输尿管黏膜，出血导致手术视野不清晰而放弃微创手术，改行开腹手术。ESWL组的手术成功率为58.33%，MPCNL的手术成功率为81.82%，URL的手术成功率为83.33%，经统计学分析之后发现ESWL组的手术成功率明显低于MPCNL组和URL组（P0.05）。
2.2三组手术情况的对比
2.2.1手术时间对比ESWL的手术平均时间为（43.28±8.71）min；MPCNL的手术平均时间为（50.35±7.91）min；URL的手术时间平均为（40.12±9.34）min；三组之间均有统计学意义（P 2.2.2手术取石成功率对比ESWL手术后3月的结石清除率为75%（9/12）；MPCNL组为90.9%（10/11）；URL组为83.33%（10/12）；三组之间均有统计学意义（P 2.2.3术后并发症对比ESWL组的12例患者中有3例出现术后并发症，均为肉眼血尿，在术后的1-3天内自行消失；PCNL的11例患者中有2例患者出现肉眼血尿，在术后的2天内自行消失；URL组的12例患者中无明显并发症发生。
3讨论
输尿管的结石一般来自于肾脏，其中包括了肾结石自肾脏进入输尿管或者是患者经体外震波碎石之后体内的碎石坠落入输尿管所致。原发性的输尿管结石是非常少见的，因为尿盐晶体可经尿液流入膀胱。输尿管结石可以引起患者输尿管或者肾梗阻，并且能够导致其扩张冲水，一旦梗阻时间过长可导致患者出现肾衰竭[7]。复杂性的输尿管上段结石在输尿管结石的基础上包括以下特点[8]：①输尿管结石较硬且大；②输尿管结石在输尿管中的崁顿时间过长；③该输尿管结石被肉芽组织包裹；④输尿管存在息肉或者狭窄。 ESWL一直以来都是治疗输尿管结石的主要的微创方法，而且是目前临床上公认的最为安全有效的治疗输尿管结石的方法，但是因为人体的输尿管腔较为狭小，这就导致结石周围的液体空隙并不是很大，那么冲击波的空化作用就会大为减弱，对于复杂性输尿管上段结石的治疗效果不佳[9]。Srivastava等[10]等发现如果在结石停留部位以上存在着中度以上的积水的患者中，ESWL的治疗成功率仅仅为35%，低于预期。周高峰[11]等人发现ESWL的手术治疗成功率为43%。在本组研究中发现ESWL组的手术成功率为58.33%，高于国内外文献的报道，可能与微创手术技术的改良和操作者素质的提高有关，但是仍然低于MPCNL和URL组（P MPCNL在治疗输尿管结石的疗效较为显著，且可以同时进行多通道手术，而且手术的可重复性强，患者可以在较短的时间内痊愈[13]。MPCNL可以将较为纤细的输尿管镜取代以往传统微创手术使用的较为粗大的肾镜，选取合适的穿刺部位之后，可以抵达患者的输尿管中段，以达到治疗输尿管上段结石的目的[14]。王强东等[15]报道35例患者中仅有2例失败，结石清除率达到了100%。毛峥等[16]发现在本组研究中发现MPCNL的术后并发症主要为术后的肉眼血尿。在本组研究中发现，MPCNL的手术成功率为81.82%，取石成功率为90.9%，术后并发症主要为肉眼血尿，与文献报道一致。但是MPCNL的手术时间较长，操作较复杂，对医院设备和人员素质提出较高要求。不利于广泛开展，故不应作为首选术式。
URL在治疗输尿管结石中的疗效较为确切，并且碎石率较高，并且整个手术对患者的组织创伤较小，可以使患者快速得到恢复，在处理双侧结石和被息肉包裹的结石时可以收到良好的效果[17]。但是有文献[18]报道URL在治疗输尿管上段结石中的疗效并不理想，和其碎石之后结石可以通过扩张的输尿管进入肾脏、造成手术后的结石残留有关。URL是否成功与输尿管扭曲程度、结石周围是否完全包裹和结石是否移位有很大关系，越扭曲、完全包裹、结石移位进入肾盂都严重影响手术效果。但是林西斌[19]等人报道输尿管上段结石排净率为85%。在本组研究中发现URL的手术成功率为83.33%，高于MPCNL，但是差异并不显著，取石成功率为83.33%，取石成功率与林西斌等人报道的一致，低于MPCNL，但是本次研究中并没有发现术后的并发症，与国内文献[20]有出入，可能与操作者操作技术的改进有关。从本组研究中可以看出URL可以作为治疗输尿管结石的首选术式，但是要注意其可能造成的并发症，在URL术式治疗无效的时候，可以考虑行MPCNL术式进行治疗。
杨飞亚等[21]报道在对耻骨后腹膜外进行保留尿道的腹腔镜前列腺切除术时，在取得完美疗效的同时，患者的性功能仍能保留完整，而且能够顺行射精，维持患者的生活质量。在本组研究中，我们发现三组的患者术后性能力无影响，能够顺利完成性生活，且均为顺行射精，与国内文献报道一致，说明内镜手术能够完整的保留患者的性能力，这与内镜手术对患者的创伤较小、很少造成患者血管和神经的损伤有关。
综上所述，以上三种微创治疗手术方法都各有自身的优点和缺点，从手术的成功率的角度来讲，URL的成功率最高；从手术时间、术后并发症来讲，URL最理想；从取石成功率来讲，MPCNL效果最佳。临床工作者应结合自己医院的实际情况、患者的具体身体情况进行方案的选择，以期达到最好的临床疗效。
参考文献
[1]Pak CY. Kidney stones. Lancet，1998，351（9118）：1797-1801.
[2]Blandy JP，Singh M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J Urol，1976（115）：505-506.
[3]陈楚红，龚旻，胡巍，等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究.中国全科医学，2012，15（5C）：1763-1765.
[4]宋业平，张祖豹，何昶.经尿道输尿管镜下钬激光碎石术处理复杂输尿管结石.上海医学，2008，31（5）；359-360.
[5]毛峥，商庆兵，王婵，等.三种腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效对比.临床泌尿外科杂志，2010，25（8）：595-598.
[6]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用.中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：338-339.
[7]孙少鹏，孔广起.复杂输尿管镜手术71例临床分析.山东医药，2010，50（24）：115.
【摘要】 目的：观察探讨URL、MPCNL、ESWL在治疗复杂输尿管上段结石治疗中的作用。方法：选取2009年3月～2012年3月我院收治的复杂输尿管上段结石患者35例，随机分为三组，分别采用URL、MPCNL和ESWL，观察三组患者的术中改开腹手术例数、手术时间、手术取石成功率和术后并发症。结果：从手术的成功率的角度来讲，URL的成功率最高；从手术时间、术后并发症来讲，URL最理想；从取石成功率来讲，MPCNL效果最佳。结论：临床工作者应该结合自己医院的实际，患者的具体身体情况进行方案的选择，以期达到最好的临床疗效。
【关键词】 输尿管结石； URL； ESWL； MPCNL
输尿管结石目前在临床的发病率呈现上升趋势[1]，而较大输尿管上段结石经常会并发梗阻和感染，如果延误治疗，严重时可以导致肾衰竭、败血症甚至是死亡[2]。输尿管结石的主要治疗方法为手术治疗，随着现代诊疗技术和泌尿外科手术技术日新月异，传统的开放手术因为对患者造成的创伤较大，同时患者的恢复时间缓慢，已经逐渐被微创外科技术所取代[3]。目前治疗输尿管结石的主要微创手术是体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL），但是在针对复杂的输尿管上端结石时的疗效并不理想[4]。目前在微创泌尿外科领域，经尿道输尿管镜取石术（URL）和经肾穿刺取石术（MPCNL）在复杂性输尿管上段结石的治疗中发挥着越来越大的优势[5]。本文特选取2009年3月～2012年3月我院收治的复杂输尿管上段结石患者35例，观察分析ESWL、三种腔镜技术在复杂输尿管上段结石中的应用。
1一般资料和方法
1.1一般资料
本文连续选取2009年3月～2012年3月在我院确诊为复杂性输尿管结石的患者35例，其中男性21例，女性14例，平均年龄为（45.71±3.87）岁（32～70岁），主要的临床表现为腰部的绞痛、发热、血尿和肾积水等。入组的全部35例患者符合复杂性上段输尿管结石的诊断标准[6]：①输尿管的结石在输尿管的内部滞留超过了8周，同时结石的最大径超过了8mm；②输尿管结石滞留部位水平以下的输尿管出现狭窄或者扭曲；③静脉尿路造影剂无法通过输尿管结石的，并且在同一侧的肾盂分离超过了5cm；④输尿管结石发生的部位或者该部位以下的输尿管出现息肉。以上诸项，有两项符合即可诊断为复杂性输尿管结石。排除标准：①有同侧输尿管手术史；②近半年内有大手术史；③双侧的输尿管上段均有结石；④输尿管上段结石合并同侧的肾结石。随机将35例患者分为三组，分别为ESWL组、MPCNL组、URL组，经统计学分析，三组的患者在年龄、性别还是复杂性输尿管结石的类型方面均无统计学差异（P>0.05），该三组患者具有可比性。
1.2方法
ESWL组：本组中采用的是DoliS王者碎石机，采用B超对结石的位置进行定位，电压为22kV。对患者进行震波碎石。
MPCNL组：患者取截石位，经过患者的尿道插入输尿管导管，在B超的引导下对患者的肾盂穿刺金针，当有尿液从穿刺针流出时，放入斑马导丝，使用导丝把皮肾通道扩张开，然后置入输尿管镜，找到结石位置之后插入钬激光光纤，将结石粉碎，待结石排除后，之后留置导尿管。
URL组：患者取截石位，从患者的尿道置入输尿管导管，并且在该导管的引导下放入输尿管镜，当输尿管镜进入到结石位置时放置入钬激光光纤，把输尿管中的结石粉碎，如果结石的直径较大，用取石钳取出，在输尿管导管中置入双J管，并且留置导尿管。
1.3观察指标
对三组患者的术中改开腹手术例数、手术时间、手术取石成功率和术后并发症进行观察。
1.4统计学分析
本文采用的统计软件分析包尾SPSS 13.0，数据以“平均数±标准差”（±s）的形式表示，多组间的组间比较采用的是χ2检验，P 2结果
2.1三组之间转开腹手术例数对比
在ESWL组中，有5例患者因为并发输尿管穿孔而转为开腹手术继续进行；在MPCNL组有2例患者因为术中出血过多转为开放手术；URL组有2例患者转为开腹手术，该2例患者因为器械损伤了输尿管黏膜，出血导致手术视野不清晰而放弃微创手术，改行开腹手术。ESWL组的手术成功率为58.33%，MPCNL的手术成功率为81.82%，URL的手术成功率为83.33%，经统计学分析之后发现ESWL组的手术成功率明显低于MPCNL组和URL组（P0.05）。
2.2三组手术情况的对比
2.2.1手术时间对比ESWL的手术平均时间为（43.28±8.71）min；MPCNL的手术平均时间为（50.35±7.91）min；URL的手术时间平均为（40.12±9.34）min；三组之间均有统计学意义（P 2.2.2手术取石成功率对比ESWL手术后3月的结石清除率为75%（9/12）；MPCNL组为90.9%（10/11）；URL组为83.33%（10/12）；三组之间均有统计学意义（P 2.2.3术后并发症对比ESWL组的12例患者中有3例出现术后并发症，均为肉眼血尿，在术后的1-3天内自行消失；PCNL的11例患者中有2例患者出现肉眼血尿，在术后的2天内自行消失；URL组的12例患者中无明显并发症发生。
3讨论
输尿管的结石一般来自于肾脏，其中包括了肾结石自肾脏进入输尿管或者是患者经体外震波碎石之后体内的碎石坠落入输尿管所致。原发性的输尿管结石是非常少见的，因为尿盐晶体可经尿液流入膀胱。输尿管结石可以引起患者输尿管或者肾梗阻，并且能够导致其扩张冲水，一旦梗阻时间过长可导致患者出现肾衰竭[7]。复杂性的输尿管上段结石在输尿管结石的基础上包括以下特点[8]：①输尿管结石较硬且大；②输尿管结石在输尿管中的崁顿时间过长；③该输尿管结石被肉芽组织包裹；④输尿管存在息肉或者狭窄。 ESWL一直以来都是治疗输尿管结石的主要的微创方法，而且是目前临床上公认的最为安全有效的治疗输尿管结石的方法，但是因为人体的输尿管腔较为狭小，这就导致结石周围的液体空隙并不是很大，那么冲击波的空化作用就会大为减弱，对于复杂性输尿管上段结石的治疗效果不佳[9]。Srivastava等[10]等发现如果在结石停留部位以上存在着中度以上的积水的患者中，ESWL的治疗成功率仅仅为35%，低于预期。周高峰[11]等人发现ESWL的手术治疗成功率为43%。在本组研究中发现ESWL组的手术成功率为58.33%，高于国内外文献的报道，可能与微创手术技术的改良和操作者素质的提高有关，但是仍然低于MPCNL和URL组（P MPCNL在治疗输尿管结石的疗效较为显著，且可以同时进行多通道手术，而且手术的可重复性强，患者可以在较短的时间内痊愈[13]。MPCNL可以将较为纤细的输尿管镜取代以往传统微创手术使用的较为粗大的肾镜，选取合适的穿刺部位之后，可以抵达患者的输尿管中段，以达到治疗输尿管上段结石的目的[14]。王强东等[15]报道35例患者中仅有2例失败，结石清除率达到了100%。毛峥等[16]发现在本组研究中发现MPCNL的术后并发症主要为术后的肉眼血尿。在本组研究中发现，MPCNL的手术成功率为81.82%，取石成功率为90.9%，术后并发症主要为肉眼血尿，与文献报道一致。但是MPCNL的手术时间较长，操作较复杂，对医院设备和人员素质提出较高要求。不利于广泛开展，故不应作为首选术式。
URL在治疗输尿管结石中的疗效较为确切，并且碎石率较高，并且整个手术对患者的组织创伤较小，可以使患者快速得到恢复，在处理双侧结石和被息肉包裹的结石时可以收到良好的效果[17]。但是有文献[18]报道URL在治疗输尿管上段结石中的疗效并不理想，和其碎石之后结石可以通过扩张的输尿管进入肾脏、造成手术后的结石残留有关。URL是否成功与输尿管扭曲程度、结石周围是否完全包裹和结石是否移位有很大关系，越扭曲、完全包裹、结石移位进入肾盂都严重影响手术效果。但是林西斌[19]等人报道输尿管上段结石排净率为85%。在本组研究中发现URL的手术成功率为83.33%，高于MPCNL，但是差异并不显著，取石成功率为83.33%，取石成功率与林西斌等人报道的一致，低于MPCNL，但是本次研究中并没有发现术后的并发症，与国内文献[20]有出入，可能与操作者操作技术的改进有关。从本组研究中可以看出URL可以作为治疗输尿管结石的首选术式，但是要注意其可能造成的并发症，在URL术式治疗无效的时候，可以考虑行MPCNL术式进行治疗。
杨飞亚等[21]报道在对耻骨后腹膜外进行保留尿道的腹腔镜前列腺切除术时，在取得完美疗效的同时，患者的性功能仍能保留完整，而且能够顺行射精，维持患者的生活质量。在本组研究中，我们发现三组的患者术后性能力无影响，能够顺利完成性生活，且均为顺行射精，与国内文献报道一致，说明内镜手术能够完整的保留患者的性能力，这与内镜手术对患者的创伤较小、很少造成患者血管和神经的损伤有关。
综上所述，以上三种微创治疗手术方法都各有自身的优点和缺点，从手术的成功率的角度来讲，URL的成功率最高；从手术时间、术后并发症来讲，URL最理想；从取石成功率来讲，MPCNL效果最佳。临床工作者应结合自己医院的实际情况、患者的具体身体情况进行方案的选择，以期达到最好的临床疗效。
参考文献
[1]Pak CY. Kidney stones. Lancet，1998，351（9118）：1797-1801.
[2]Blandy JP，Singh M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J Urol，1976（115）：505-506.
[3]陈楚红，龚旻，胡巍，等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究.中国全科医学，2012，15（5C）：1763-1765.
[4]宋业平，张祖豹，何昶.经尿道输尿管镜下钬激光碎石术处理复杂输尿管结石.上海医学，2008，31（5）；359-360.
[5]毛峥，商庆兵，王婵，等.三种腔镜技术治疗复杂性输尿管上段结石的疗效对比.临床泌尿外科杂志，2010，25（8）：595-598.
[6]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂输尿管结石中的应用.中华泌尿外科杂志，2002，23（6）：338-339.
[7]孙少鹏，孔广起.复杂输尿管镜手术71例临床分析.山东医药，2010，50（24）：115.