无痛人流手术知情同意书 1

无痛人流手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 于 年 月 日在我院就诊 初步诊断为： 建议（拟）施 手术 并将术中或术后可能出现的并发症，手术风险向患者说明：

1. 术前按要求完善有关检查及相关准备

2. 麻醉意外：如过敏，心脑系统损害

3. 麻醉不敏感，手术中疼痛，出现人流综合征

4. 漏吸，人流不全，需要二次清宫

5. 术中术后出血，必要时输液输血

6. 术后感染：包括宫腔盆腔感染，继发不孕

7. 宫腔宫颈粘连，月经不调

8. 其他： 医师签字：

我已阅读以上内容，对医生的告知表示理解，我决定与医生配合，要求行 无痛人流术。

患者签名： 监护人或家属签名： 与患者关系：

术后注意事项告知如下:

1术后预防感染，促进子宫恢复

2一月内禁止性生活及盆浴

3注意休息，加强营养，忌食生冷，辛辣刺激食物，不喝酒

4阴道少量出血属于正常现象

5术后十天复查彩超

6不适随诊。联系电话：4357533赵主任

我已了解，签名：

无痛人流手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 于 年 月 日在我院就诊 初步诊断为： 建议（拟）施 手术 并将术中或术后可能出现的并发症，手术风险向患者说明：

1. 术前按要求完善有关检查及相关准备

2. 麻醉意外：如过敏，心脑系统损害

3. 麻醉不敏感，手术中疼痛，出现人流综合征

4. 漏吸，人流不全，需要二次清宫

5. 术中术后出血，必要时输液输血

6. 术后感染：包括宫腔盆腔感染，继发不孕

7. 宫腔宫颈粘连，月经不调

8. 其他： 医师签字：

我已阅读以上内容，对医生的告知表示理解，我决定与医生配合，要求行 无痛人流术。

患者签名： 监护人或家属签名： 与患者关系：

术后注意事项告知如下:

1术后预防感染，促进子宫恢复

2一月内禁止性生活及盆浴

3注意休息，加强营养，忌食生冷，辛辣刺激食物，不喝酒

4阴道少量出血属于正常现象

5术后十天复查彩超

6不适随诊。联系电话：4357533赵主任

我已了解，签名：


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