上海医学2008年第31卷第11期
·831·
·综述·
大脑中动脉测量在胎儿期各方面评估中的意义
万仪芳 陈萍
大脑中动脉(M CA ) 是大脑半球血液供应最丰富的血管, 随着胎儿脑发育的逐步完善, 对血液供应及氧需求的逐渐增加, 可反映胎儿脑循环的变化。本文就MAC 在评估胎儿情况、预后及早期诊断部分胎儿疾病中的意义作一综述。1 测量方法及标准平面
在产科超声常规检查时, 孕妇取半侧卧位, 只有在胎儿整个身体不动或不存在呼吸运动时, 才能进行多普勒超声检查。选定标准双顶径测量平面以获得胎儿大脑的横切面图像, 然后在蝶骨小翼水平将超声探头扫查颅底部。在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大翼, 可观察到作为Willis 环主要分支的MCA , 并从前侧向眼眶侧缘走行。MCA 取靠近近场一侧, 在该切面上可获得满意的多普勒信号。随着正常妊娠周数增加, 脑发育逐步完善, 大脑对氧的需求也增加, MCA 血流阻力指数随之下降[1]。故正常胎儿MCA 的搏动指数(PI ) 具有抛物线的特征, 在妊娠15～20周PI 值很低, 随即增高, 至妊娠最后3个月再次降低。这两个阶段特征在时间上与人类大脑细胞繁殖吻合, 可见大脑的血流量会适应其代谢增加的需要。
2 在诊断胎儿宫内缺氧中的应用
2. 1 MCA 反映胎儿大脑血供情况 由于胎儿心率依赖于脑-心反应, 故监测MCA 的PI 在预测低氧血症方面可能较胎儿心率更为敏感。机体为了充分保证对缺氧缺血特别敏感的大脑血液供应, 周围血管阻力增高, 脑血管阻力降低, 血流量增加, 表现为MCA 血流阻力指数降低, 脑血流量增加, 这种“血流再分布”以保证脑血流供给作用被称为“脑保护效应”。彩色多普勒超声技术为研究低氧状态下胎儿血流的变化提供了有效手段, 通过测量MCA 血流指数可及时了解胎儿在宫内大脑的血液供应情况, 采取适当的治
, 疗, 并为选择终止妊娠时机提供依据。
2. 2 胎儿肾动脉结合M CA 血流阻力指标反映胎儿循环状况 胎儿不同血管对缺氧的反应性不同, 血管对不同程度胎儿窘迫的反应性也不同。胎儿处于相对缺氧状态时, 通过体内的神经和体液调节, 供应心、脑及肾上腺等重要脏器的血管扩张, 阻力下降, 血流量增加; 供应肾脏、四肢等的外周血管为保障重要器官的营养供给而收缩, 阻力增加, 血流量减少。因此不同血管的血流动力学改变预测胎儿缺氧的作用不同。胎儿宫内缺氧早期, 表现为外周血管收缩, 即胎儿脐动脉和肾动脉阻力升高, 但MCA 阻力无显著变化[2]。当胎儿发生宫内中度缺氧时, 除外周血管(胎儿脐动脉和肾动脉) 的阻力升高外, 由于代偿功能胎儿MCA 血流供应相应增加, 血管扩张, 阻力降低[3], 当脐动脉血流频谱出现异常后, 妊娠还可以继续很长一段时间而不表现出胎儿受损征象。故以往依靠单一血管阻力指标并不能真实反映胎儿宫内状况。通过检测胎儿肾动脉和MCA 血流阻力指标, 运用两者血流指数比值来反映胎儿循环状况, 可以排除基数的影响, 比单项指标更敏感、可靠, 具有特异性。正常情况下, 胎儿MCA 与肾动脉的PI 比值>0. 7, 阻力指数(RI ) 比值>0. 8, 收缩期/舒张期(S /D ) 比值>0. 5, 若这些比值降低, 则存在胎儿宫内窘迫的可能性很大, 而且比值越低, 胎儿血流状态正常的概率越小, 窘迫的概率越大[4]。及早发现异常, 积极治疗, 对于降低围产胎儿病死率具有临床实用价值。
2. 3 同时测定脑/脐血流阻力指数能直接反映妊娠期高血压疾病时胎儿缺氧情况 通常妊娠期高血压疾病时, 由于全身小动脉, 包括胎盘螺旋小动脉痉挛, 子宫、胎盘灌注不足, 血管痉挛、梗死、水肿而造成胎儿-胎盘循环阻力增加, 脐血流阻力指数(RIuA ) 升高, 相反脑动脉阻力指数由于机体神经、体液调节, 使心、脑、肾上腺等重要脏器血管扩张, 阻力下降, 血流量代偿性增加, MCA 阻力指数/D
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Shanghai Med J , 2008, Vol . 31, No . 11
最早应用于临床的多普勒超声测定指标。在对妊娠期高血压疾病胎儿MCA S /D 值的检测中, 由于“脑保护效应”的作用, 发现MCA S /D
2. 4 预测胎儿缺氧及酸中毒的程度 胎儿体内不同血管的血流阻力受胎儿酸碱平衡的影响。有研究[7]通过检测高危妊娠妇女、胎儿的MCA 等血流动力学变化, 并与脐动脉血气检测结果进行相关性分析, 发现M CA 的PI 与脐动脉的pH 值、氧分压(PO 2) 呈正相关, 与二氧化碳分压(PCO 2) 呈负相关。可见胎儿血流动力学变化与缺氧及酸碱平衡失调呈良好相关性, 可通过测量MCA 预测胎儿缺氧及酸中毒的程度。
2. 5 预测肝内胆汁瘀积症(ICP ) 孕妇围产儿预后 妊娠ICP 对胎儿预后影响较大, 致使胎儿宫内窘迫、新生儿窒息, 围产儿病死率较高。有研究[8]认为, ICP 时胆酸盐沉积在胎盘绒毛板上可造成绒毛间隙狭窄, 引起慢性胎盘功能不良, 高浓度胆汁酸有血管收缩作用, 使胎盘绒毛静脉痉挛, 影响胎儿营养及氧的交换, 甚至发生胎儿生长受限, 或导致胎儿慢性缺氧。此时机体会发生“脑保护效应”, 使胎儿MCA 扩张, 阻力指标降低, 血流量增加, 以保证缺氧状态下胎儿脑血循环的血液供应。研究[9]发现, 当胎儿MCA 的Vm >35cm /s 、S /D
以便及早发现胎儿宫内缺氧先兆, 降低围产儿病残率和病死率。尤其要重视ICP 孕妇血清生化指标出现胆酶分离现象, 尽早作出处理。3 监测胎儿贫血
目前羊膜穿刺术和脐带穿刺术可用于诊断母儿贫血, 但此类操作有侵入性。贫血时胎儿通过增加心肌收缩力, 扩张心脑血管, 回心血量增加和血黏度下降等血流动力学代偿调节机制来满足对氧的需求。而脑组织对氧的依赖性很强, MCA 对缺氧可快速产生反应。研究[10]发现, 孕周相同时, 血型不合组(产后诊断为新生儿贫血) MCA 血流速度指标明显高于正常妊娠组。Moise 等[11]报道, 当胎儿血红细胞压积增加时MCA 收缩期峰值流速(PSV ) 下降, 表明胎儿血红蛋白浓度与大脑血流速度之间有相关性, 即胎儿脑贫血、缺氧时, 脑循环血流速度明显增加。Mari 等
[12]
发现, PSV 高于正常
值1. 5倍时胎儿宫内贫血的危险性很高, 其预测胎儿贫血的敏感性为100%,假阳性率为12%。Senat 等[13]对20例并发双胎输血综合征的单绒毛膜双胎(双胎之一宫内死亡) 的病例进行研究, 发现MCA -PSV 预测双胎输血综合征引起的重度胎儿贫血的敏感性和特异性均达到90%,假阴性率为10%。表明监测胎儿MCA 血流速度对预测胎儿宫内贫血具有相当高的敏感性, 是一种无创、迅速、安全可靠、经济实用、重复性好的诊断方法, 与羊膜腔穿刺、脐血穿刺术等侵入性方法相比, 是对胎儿及孕妇最安全的方法, 一直被成功地用于估计由于母体红细胞同种免疫而处于贫血高危状态的胎儿前两次输血的时机
[14]
。多普勒超声在诊断胎儿贫血方面将有非
常广阔的应用前景, 其在不同原因引起的胎儿贫血中的应用值得深入研究。4 心脏病胎儿的脑血管阻力变化
4. 1 先天性心脏病胎儿的脑血管阻力变化 先天性心脏病患儿中枢神经系统损害机制十分复杂, 目前尚未完全明确, 但有研究表明一定比例的先天性心脏病新生儿在术前已有脑损害征象。Do nofrio 等
[15]
使用多普勒超声技术研究发现, 先
天性心脏病胎儿存在脑血管阻力异常, 并且认为心脏畸形可能造成胎儿脑血供及氧供不足。如果胎儿循环代偿机制不足以有效代偿, 则可能引起
上海医学2008年第31卷第11期
[15-16]
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的可能机制包括:①先天性心脏病引起心内实及推广运用后将为临床提供有力的参考依据。
参 考 文 献
1
严英榴, 杨秀雄, 沈理. 产前超声诊断学. 北京:人民卫生出版社, 2003:481-483. 23
邢开宇, 刘丽, 宋丽英, 等. 彩超检测妊高征中晚期胎儿脐动脉大脑中动脉肾动脉血流的价值. 黑龙江医学, 2007, 31:126-127. 何彩云, 温戈年, 刘楚芹, 等. 多普勒超声在分析评价胎儿缺氧程度中的价值. 中国妇幼保健, 2006, 2l :1569-1571. 4
孙霞, 刘书海, 牟荣骥, 等. 妊娠期高血压病胎儿肾动脉和大脑中动脉阻力指标比值预测胎儿缺氧. 中国超声医学杂志, 2007, 23:147-149. 5
聂芳, 车岩, 李静, 等. 彩色多普勒超声检测妊高征血流速度比值的临床意义. 中国临床医学影像杂志, 2002, 13:114-116. 67
凡利俊, 张新源. 检测胎儿脑及脐动脉血流预测妊高征围产儿结局的临床价值. 河北医学, 1999, 5:29-31.
徐望明, 杨菁, 朱天刚, 等. 血液动力学指标预测胎儿缺氧及酸中毒的价值. 中华妇产科杂志, 1997, 32:341-344.
8邵勇. 停经31+3周, 皮肤瘙痒20天伴黄疸2天. 实用妇产科杂
志, 2002, 18:12-13. 9
邓梅君, 余礼鲜, 田茂琼. 妊娠肝内胆汁淤积症患者胎儿大脑中动脉血流检测及其分析, 临床超声医学杂志, 2006, 8:28-30. 10 秦英, 齐向红, 李敏, 等. 胎儿大脑中动脉血流动力学变化与溶
血性贫血的关系. 中华超声影像学杂志. 2005, 14:795-796. 11 M oise K J Jr , M ari G , Fis her D J , et al . Acute fetal h emody -namic alterations after intrau terine transfusion for treatmen t of severe red blood cell alloimm unization . Am J Obstet Gy ne -col , 1990, 163:776-784.
12 M ari G , Deter R L , Carpenter R L , et al . Noninvasive diag -nosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to m a -ternal red -cell alloim munization . Collaborative Grou p for Doppler A ssessment of th e Blood Velocity in Anemic Fetuses . N E ngl J M ed , 2000, 342:9-14.
13 Senat M V , Loizeau S , Couderc S , et al . The value of middle
cereb ral artery peak sys tolic velocity in the diagnosis of fetal anemia after intrau terine death of one m on ochorionic tw in . Am J Ob stet Gynecol , 2003, 189:1320-1324.
14 M oise K J Jr . The usefu lness of middle cereb ral artery
Doppler assessment in the treatm ent of the fetus at risk for a -nemia . Am J Obs tet Gynecol , 2008, 198:161. e1-e4. 15 Donofrio M T , Bremer Y A , Schieken R M , et al . Autoregulation
of c erebral blood flow in fetus es with congenital heart disease :the brain sparing effect . Pediatr Cardiol , 2003, 24:436-443. 16 Kaltm an J R , Di H , Tian Z , et al . Im pact of congenital heart
disease on cerebrovascular blood flow dynamics in the fetus . Ultrasound Obstet Gy necol , 2005, 25:32-36.
17 王鸿, 耿丹明, 洪俊峰, 等. 多普勒超声心动图对胎儿充血性
心衰的研究. 中国超声医学杂志, 2005, 21:619-621.
(收稿日期:2008-07-18)
氧饱和度不同的血液混合, 使进入主动脉的血液含氧量明显降低; ②左心血流梗阻可能限制主动脉的血流量, 从而降低脑循环血量, 由于进入脑循环的血量或血氧饱和度降低, 导致脑氧供不足, 从而引起脑血管代偿性扩张, 脑血管阻力下降。研究发现, 脑血管阻力在不同类型先天性心脏病患儿中有不同的变化。Kaltman 等
[16]
研究左半心梗
阻性畸形(主动脉弓发育不良/缩窄、主动脉狭窄、主动脉弓离断) , 发现不同严重性的左心血流梗阻引起胎儿脑循环氧供降低程度不同, 从而引起不同程度的脑血管扩张, 反应为MCA -PI 值下降的幅度也不同。右半心梗阻性畸形(肺动脉狭窄/闭锁、法洛四联症、Ebstein 畸形、右房室瓣闭锁) 时, 胎儿脑血管阻力改变不明显。推测此类心脏畸形虽然可能造成一定程度的心内血液混合, 但同时进入升主动脉的血流比例增加, 一定程度上代偿了脑氧供不足的状况。
4. 2 对胎儿充血性心力衰竭(CH F ) 研究的意义 胎儿CHF 是由于胎儿心脏无法及时供给组织代谢所需要的氧导致全身组织灌注不足、静脉回流障碍等所引起的一系列复杂反射活动及适应性改变, 可由先天性心脏病等多因素导致。胎儿心输出量减少致全身组织缺氧及灌注不足并出现胎儿水肿, 而胎儿水肿反过来又使心输出量进一步降低而发生酸中毒, 导致胎儿CH F 。CH F 多与心脏后负荷有关, 而胎儿的后负荷则体现在胎儿血容量的变化, 为了保证大脑的供血, 血液重新分布, 大脑血管扩张, 故表现为MCA -PI 值降低5 展 望
综上所述, MCA 除了以往单一在胎儿缺氧中的运用外, 其对评估胎儿贫血、诊断胎儿先天性心脏病的意义也逐渐被证实。更有人提出MCA 结合其他血流指标的观点。通过研究已得出了一些较肯定的结论, 但要把研究的结果真正运用到临床中还需要建立一套统一的诊断指标。目前国内尚无完整、统一的胎儿各时期MCA 血流指数的参考指标, 由于人种的差异, 我们也不能生搬硬套国外的数据。国内现有的数据样本量不够大, 故目前首要的是先建立一套统一、全面的数据库, 这样才能更好地运用研究的成果。MCA 是一种无创的、可动态跟踪的测量手段, 相信其在各方面的意义得到证
[17]
。
(本文编辑:闫鹏)
上海医学2008年第31卷第11期
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大脑中动脉测量在胎儿期各方面评估中的意义
万仪芳 陈萍
大脑中动脉(M CA ) 是大脑半球血液供应最丰富的血管, 随着胎儿脑发育的逐步完善, 对血液供应及氧需求的逐渐增加, 可反映胎儿脑循环的变化。本文就MAC 在评估胎儿情况、预后及早期诊断部分胎儿疾病中的意义作一综述。1 测量方法及标准平面
在产科超声常规检查时, 孕妇取半侧卧位, 只有在胎儿整个身体不动或不存在呼吸运动时, 才能进行多普勒超声检查。选定标准双顶径测量平面以获得胎儿大脑的横切面图像, 然后在蝶骨小翼水平将超声探头扫查颅底部。在前、中颅窝之间找到成对的蝶骨大翼, 可观察到作为Willis 环主要分支的MCA , 并从前侧向眼眶侧缘走行。MCA 取靠近近场一侧, 在该切面上可获得满意的多普勒信号。随着正常妊娠周数增加, 脑发育逐步完善, 大脑对氧的需求也增加, MCA 血流阻力指数随之下降[1]。故正常胎儿MCA 的搏动指数(PI ) 具有抛物线的特征, 在妊娠15～20周PI 值很低, 随即增高, 至妊娠最后3个月再次降低。这两个阶段特征在时间上与人类大脑细胞繁殖吻合, 可见大脑的血流量会适应其代谢增加的需要。
2 在诊断胎儿宫内缺氧中的应用
2. 1 MCA 反映胎儿大脑血供情况 由于胎儿心率依赖于脑-心反应, 故监测MCA 的PI 在预测低氧血症方面可能较胎儿心率更为敏感。机体为了充分保证对缺氧缺血特别敏感的大脑血液供应, 周围血管阻力增高, 脑血管阻力降低, 血流量增加, 表现为MCA 血流阻力指数降低, 脑血流量增加, 这种“血流再分布”以保证脑血流供给作用被称为“脑保护效应”。彩色多普勒超声技术为研究低氧状态下胎儿血流的变化提供了有效手段, 通过测量MCA 血流指数可及时了解胎儿在宫内大脑的血液供应情况, 采取适当的治
, 疗, 并为选择终止妊娠时机提供依据。
2. 2 胎儿肾动脉结合M CA 血流阻力指标反映胎儿循环状况 胎儿不同血管对缺氧的反应性不同, 血管对不同程度胎儿窘迫的反应性也不同。胎儿处于相对缺氧状态时, 通过体内的神经和体液调节, 供应心、脑及肾上腺等重要脏器的血管扩张, 阻力下降, 血流量增加; 供应肾脏、四肢等的外周血管为保障重要器官的营养供给而收缩, 阻力增加, 血流量减少。因此不同血管的血流动力学改变预测胎儿缺氧的作用不同。胎儿宫内缺氧早期, 表现为外周血管收缩, 即胎儿脐动脉和肾动脉阻力升高, 但MCA 阻力无显著变化[2]。当胎儿发生宫内中度缺氧时, 除外周血管(胎儿脐动脉和肾动脉) 的阻力升高外, 由于代偿功能胎儿MCA 血流供应相应增加, 血管扩张, 阻力降低[3], 当脐动脉血流频谱出现异常后, 妊娠还可以继续很长一段时间而不表现出胎儿受损征象。故以往依靠单一血管阻力指标并不能真实反映胎儿宫内状况。通过检测胎儿肾动脉和MCA 血流阻力指标, 运用两者血流指数比值来反映胎儿循环状况, 可以排除基数的影响, 比单项指标更敏感、可靠, 具有特异性。正常情况下, 胎儿MCA 与肾动脉的PI 比值>0. 7, 阻力指数(RI ) 比值>0. 8, 收缩期/舒张期(S /D ) 比值>0. 5, 若这些比值降低, 则存在胎儿宫内窘迫的可能性很大, 而且比值越低, 胎儿血流状态正常的概率越小, 窘迫的概率越大[4]。及早发现异常, 积极治疗, 对于降低围产胎儿病死率具有临床实用价值。
2. 3 同时测定脑/脐血流阻力指数能直接反映妊娠期高血压疾病时胎儿缺氧情况 通常妊娠期高血压疾病时, 由于全身小动脉, 包括胎盘螺旋小动脉痉挛, 子宫、胎盘灌注不足, 血管痉挛、梗死、水肿而造成胎儿-胎盘循环阻力增加, 脐血流阻力指数(RIuA ) 升高, 相反脑动脉阻力指数由于机体神经、体液调节, 使心、脑、肾上腺等重要脏器血管扩张, 阻力下降, 血流量代偿性增加, MCA 阻力指数/D
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最早应用于临床的多普勒超声测定指标。在对妊娠期高血压疾病胎儿MCA S /D 值的检测中, 由于“脑保护效应”的作用, 发现MCA S /D
2. 4 预测胎儿缺氧及酸中毒的程度 胎儿体内不同血管的血流阻力受胎儿酸碱平衡的影响。有研究[7]通过检测高危妊娠妇女、胎儿的MCA 等血流动力学变化, 并与脐动脉血气检测结果进行相关性分析, 发现M CA 的PI 与脐动脉的pH 值、氧分压(PO 2) 呈正相关, 与二氧化碳分压(PCO 2) 呈负相关。可见胎儿血流动力学变化与缺氧及酸碱平衡失调呈良好相关性, 可通过测量MCA 预测胎儿缺氧及酸中毒的程度。
2. 5 预测肝内胆汁瘀积症(ICP ) 孕妇围产儿预后 妊娠ICP 对胎儿预后影响较大, 致使胎儿宫内窘迫、新生儿窒息, 围产儿病死率较高。有研究[8]认为, ICP 时胆酸盐沉积在胎盘绒毛板上可造成绒毛间隙狭窄, 引起慢性胎盘功能不良, 高浓度胆汁酸有血管收缩作用, 使胎盘绒毛静脉痉挛, 影响胎儿营养及氧的交换, 甚至发生胎儿生长受限, 或导致胎儿慢性缺氧。此时机体会发生“脑保护效应”, 使胎儿MCA 扩张, 阻力指标降低, 血流量增加, 以保证缺氧状态下胎儿脑血循环的血液供应。研究[9]发现, 当胎儿MCA 的Vm >35cm /s 、S /D
以便及早发现胎儿宫内缺氧先兆, 降低围产儿病残率和病死率。尤其要重视ICP 孕妇血清生化指标出现胆酶分离现象, 尽早作出处理。3 监测胎儿贫血
目前羊膜穿刺术和脐带穿刺术可用于诊断母儿贫血, 但此类操作有侵入性。贫血时胎儿通过增加心肌收缩力, 扩张心脑血管, 回心血量增加和血黏度下降等血流动力学代偿调节机制来满足对氧的需求。而脑组织对氧的依赖性很强, MCA 对缺氧可快速产生反应。研究[10]发现, 孕周相同时, 血型不合组(产后诊断为新生儿贫血) MCA 血流速度指标明显高于正常妊娠组。Moise 等[11]报道, 当胎儿血红细胞压积增加时MCA 收缩期峰值流速(PSV ) 下降, 表明胎儿血红蛋白浓度与大脑血流速度之间有相关性, 即胎儿脑贫血、缺氧时, 脑循环血流速度明显增加。Mari 等
[12]
发现, PSV 高于正常
值1. 5倍时胎儿宫内贫血的危险性很高, 其预测胎儿贫血的敏感性为100%,假阳性率为12%。Senat 等[13]对20例并发双胎输血综合征的单绒毛膜双胎(双胎之一宫内死亡) 的病例进行研究, 发现MCA -PSV 预测双胎输血综合征引起的重度胎儿贫血的敏感性和特异性均达到90%,假阴性率为10%。表明监测胎儿MCA 血流速度对预测胎儿宫内贫血具有相当高的敏感性, 是一种无创、迅速、安全可靠、经济实用、重复性好的诊断方法, 与羊膜腔穿刺、脐血穿刺术等侵入性方法相比, 是对胎儿及孕妇最安全的方法, 一直被成功地用于估计由于母体红细胞同种免疫而处于贫血高危状态的胎儿前两次输血的时机
[14]
。多普勒超声在诊断胎儿贫血方面将有非
常广阔的应用前景, 其在不同原因引起的胎儿贫血中的应用值得深入研究。4 心脏病胎儿的脑血管阻力变化
4. 1 先天性心脏病胎儿的脑血管阻力变化 先天性心脏病患儿中枢神经系统损害机制十分复杂, 目前尚未完全明确, 但有研究表明一定比例的先天性心脏病新生儿在术前已有脑损害征象。Do nofrio 等
[15]
使用多普勒超声技术研究发现, 先
天性心脏病胎儿存在脑血管阻力异常, 并且认为心脏畸形可能造成胎儿脑血供及氧供不足。如果胎儿循环代偿机制不足以有效代偿, 则可能引起
上海医学2008年第31卷第11期
[15-16]
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的可能机制包括:①先天性心脏病引起心内实及推广运用后将为临床提供有力的参考依据。
参 考 文 献
1
严英榴, 杨秀雄, 沈理. 产前超声诊断学. 北京:人民卫生出版社, 2003:481-483. 23
邢开宇, 刘丽, 宋丽英, 等. 彩超检测妊高征中晚期胎儿脐动脉大脑中动脉肾动脉血流的价值. 黑龙江医学, 2007, 31:126-127. 何彩云, 温戈年, 刘楚芹, 等. 多普勒超声在分析评价胎儿缺氧程度中的价值. 中国妇幼保健, 2006, 2l :1569-1571. 4
孙霞, 刘书海, 牟荣骥, 等. 妊娠期高血压病胎儿肾动脉和大脑中动脉阻力指标比值预测胎儿缺氧. 中国超声医学杂志, 2007, 23:147-149. 5
聂芳, 车岩, 李静, 等. 彩色多普勒超声检测妊高征血流速度比值的临床意义. 中国临床医学影像杂志, 2002, 13:114-116. 67
凡利俊, 张新源. 检测胎儿脑及脐动脉血流预测妊高征围产儿结局的临床价值. 河北医学, 1999, 5:29-31.
徐望明, 杨菁, 朱天刚, 等. 血液动力学指标预测胎儿缺氧及酸中毒的价值. 中华妇产科杂志, 1997, 32:341-344.
8邵勇. 停经31+3周, 皮肤瘙痒20天伴黄疸2天. 实用妇产科杂
志, 2002, 18:12-13. 9
邓梅君, 余礼鲜, 田茂琼. 妊娠肝内胆汁淤积症患者胎儿大脑中动脉血流检测及其分析, 临床超声医学杂志, 2006, 8:28-30. 10 秦英, 齐向红, 李敏, 等. 胎儿大脑中动脉血流动力学变化与溶
血性贫血的关系. 中华超声影像学杂志. 2005, 14:795-796. 11 M oise K J Jr , M ari G , Fis her D J , et al . Acute fetal h emody -namic alterations after intrau terine transfusion for treatmen t of severe red blood cell alloimm unization . Am J Obstet Gy ne -col , 1990, 163:776-784.
12 M ari G , Deter R L , Carpenter R L , et al . Noninvasive diag -nosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to m a -ternal red -cell alloim munization . Collaborative Grou p for Doppler A ssessment of th e Blood Velocity in Anemic Fetuses . N E ngl J M ed , 2000, 342:9-14.
13 Senat M V , Loizeau S , Couderc S , et al . The value of middle
cereb ral artery peak sys tolic velocity in the diagnosis of fetal anemia after intrau terine death of one m on ochorionic tw in . Am J Ob stet Gynecol , 2003, 189:1320-1324.
14 M oise K J Jr . The usefu lness of middle cereb ral artery
Doppler assessment in the treatm ent of the fetus at risk for a -nemia . Am J Obs tet Gynecol , 2008, 198:161. e1-e4. 15 Donofrio M T , Bremer Y A , Schieken R M , et al . Autoregulation
of c erebral blood flow in fetus es with congenital heart disease :the brain sparing effect . Pediatr Cardiol , 2003, 24:436-443. 16 Kaltm an J R , Di H , Tian Z , et al . Im pact of congenital heart
disease on cerebrovascular blood flow dynamics in the fetus . Ultrasound Obstet Gy necol , 2005, 25:32-36.
17 王鸿, 耿丹明, 洪俊峰, 等. 多普勒超声心动图对胎儿充血性
心衰的研究. 中国超声医学杂志, 2005, 21:619-621.
(收稿日期:2008-07-18)
氧饱和度不同的血液混合, 使进入主动脉的血液含氧量明显降低; ②左心血流梗阻可能限制主动脉的血流量, 从而降低脑循环血量, 由于进入脑循环的血量或血氧饱和度降低, 导致脑氧供不足, 从而引起脑血管代偿性扩张, 脑血管阻力下降。研究发现, 脑血管阻力在不同类型先天性心脏病患儿中有不同的变化。Kaltman 等
[16]
研究左半心梗
阻性畸形(主动脉弓发育不良/缩窄、主动脉狭窄、主动脉弓离断) , 发现不同严重性的左心血流梗阻引起胎儿脑循环氧供降低程度不同, 从而引起不同程度的脑血管扩张, 反应为MCA -PI 值下降的幅度也不同。右半心梗阻性畸形(肺动脉狭窄/闭锁、法洛四联症、Ebstein 畸形、右房室瓣闭锁) 时, 胎儿脑血管阻力改变不明显。推测此类心脏畸形虽然可能造成一定程度的心内血液混合, 但同时进入升主动脉的血流比例增加, 一定程度上代偿了脑氧供不足的状况。
4. 2 对胎儿充血性心力衰竭(CH F ) 研究的意义 胎儿CHF 是由于胎儿心脏无法及时供给组织代谢所需要的氧导致全身组织灌注不足、静脉回流障碍等所引起的一系列复杂反射活动及适应性改变, 可由先天性心脏病等多因素导致。胎儿心输出量减少致全身组织缺氧及灌注不足并出现胎儿水肿, 而胎儿水肿反过来又使心输出量进一步降低而发生酸中毒, 导致胎儿CH F 。CH F 多与心脏后负荷有关, 而胎儿的后负荷则体现在胎儿血容量的变化, 为了保证大脑的供血, 血液重新分布, 大脑血管扩张, 故表现为MCA -PI 值降低5 展 望
综上所述, MCA 除了以往单一在胎儿缺氧中的运用外, 其对评估胎儿贫血、诊断胎儿先天性心脏病的意义也逐渐被证实。更有人提出MCA 结合其他血流指标的观点。通过研究已得出了一些较肯定的结论, 但要把研究的结果真正运用到临床中还需要建立一套统一的诊断指标。目前国内尚无完整、统一的胎儿各时期MCA 血流指数的参考指标, 由于人种的差异, 我们也不能生搬硬套国外的数据。国内现有的数据样本量不够大, 故目前首要的是先建立一套统一、全面的数据库, 这样才能更好地运用研究的成果。MCA 是一种无创的、可动态跟踪的测量手段, 相信其在各方面的意义得到证
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(本文编辑:闫鹏)