甘肃省医护执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 眼 眼 色 听 耳 耳 鼻 喉 嗅 咽 喉 粘 口 腔 膜 医师意见: 签名: 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见: 觉 签名: 疾 觉 力 疾 左 右 医师意见: 签名: 矫正视力 左 右 医师意见: 民族 婚否
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院 公章)
鼻及鼻窦
牙及牙龈 舌 呼吸 发育及营养 神经及精神
内 科
肺及呼吸道 心脏及血管 肝、 脾、 双肾 腹部包块 其 他 签名:
身高 外 皮肤 头、颈 脊柱 科 辅 助 检 结 果 肛门 其他 胸片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 ①健康或正常 ④传染病传染期
厘米
体重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器
千克 医师意见:
签名: 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： ②一般或较弱 ⑤精神病发病期 ③有慢性病 ⑥身体残病
查 乙肝两对半
结果： （请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
体 检 结 果
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其它：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章 体检日期： 医师签名： 执 业 机 构 意 见 负责人签名： 执业机构盖章 填表日期： 年 月 日 填表日期： 年 年 月 月 日 日
甘肃省医护执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 眼 眼 色 听 耳 耳 鼻 喉 嗅 咽 喉 粘 口 腔 膜 医师意见: 签名: 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见: 觉 签名: 疾 觉 力 疾 左 右 医师意见: 签名: 矫正视力 左 右 医师意见: 民族 婚否
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近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检医院 公章)
鼻及鼻窦
牙及牙龈 舌 呼吸 发育及营养 神经及精神
内 科
肺及呼吸道 心脏及血管 肝、 脾、 双肾 腹部包块 其 他 签名:
身高 外 皮肤 头、颈 脊柱 科 辅 助 检 结 果 肛门 其他 胸片 心电图 肝功能 血常规 尿常规 ①健康或正常 ④传染病传染期
厘米
体重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器
千克 医师意见:
签名: 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： ②一般或较弱 ⑤精神病发病期 ③有慢性病 ⑥身体残病
查 乙肝两对半
结果： （请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
体 检 结 果
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 2、脑血管病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其它：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章 体检日期： 医师签名： 执 业 机 构 意 见 负责人签名： 执业机构盖章 填表日期： 年 月 日 填表日期： 年 年 月 月 日 日