整体护理病病历
一、患者基本情况：
床号：15床 姓名：张新宁 性别：男性 年龄：43岁 名族：汉族
入院时间：2016年4月11日十时三十分
T36.0 c P63次/分. R17 次/分. BP120/80mmHg.
入院诊断：甲状腺双叶肿块性质待查
主管医生：阿里木江 责任护士：娜琴
二、简要病史：
患者自诉1周前因单位体检时行颈部彩超发现甲状腺有肿块，约鸡蛋大小，患者自行未触及，
颈部彩超提示：甲状腺两侧叶内异常回声，性质待查，考虑甲状腺内结节。自诉平时颈部及全
身无明显不适，平时诉无呼吸困难，吞咽困难，疲乏无力，性情急躁，容易激动，盗汗、心悸
等症状，来我科就诊，建议住院手术治疗，门诊以“甲状腺双叶肿块待查”收住我科，病程中患
者神志清，精神好，无心慌胸闷，无呼吸困难，无声音嘶哑，无吞咽困难，无头晕、头痛，饮
食睡眠正常，大小便正常，近期无消瘦。
三、专科检查：
颈软，颈前区未见明显局限性隆起，气管居中，颈前区未见疤痕，触诊甲状腺右叶可触及大小
约6.0*5.0CM的肿块，质地韧，表面光滑，分界清楚，活动性正常，无明显压痛，可随吞咽而
轻度上下移动。触诊甲状腺左叶未触及明显肿块。双侧颈部未触及肿大淋巴结，双侧锁骨上未
触及淋巴结肿大，颈动脉搏动未见异常，颈静脉未见异常。
四、主要护理诊断：
P1. 焦虑：（4月11日）
相关因素：与手术预后，肿块性质不明有关。
预期目标：患者2—3日内焦虑减轻配合治疗。
护理措施：1. 热情接待患者，向患者介绍相关医护人员及病房环境，医院的 管理制度。
2. 评估患者焦虑的程度及来源。
3. 耐心倾听患者的诉说，了解其心理状态。
4. 向患者介绍同种疾病手术治愈实例，消除顾虑。
5向患者说明手术的安全性必要性，帮助病人树立信心，取得配合。
效果评价：患者能够积极配合治疗及护理，以积极心态面对手术治疗。（4月16日）
P2. 知识缺乏：（4月12日）
相关因素：缺乏疾病相关知识。
预期目标：三日内使患者对自身疾病有所认识，能够说出配合的注意事项。
护理措施：1. 评估患者对疾病的认知程度。
2. 认真仔细向患者讲解有关疾病的相关知识，使其对疾病有所认识及了解。
3向患者讲解颈部锻炼的重要性及测基础代谢率的注意事项。
4. 告知术前检查的目的及注意事项，取得配合。
5. 饮食原则：少食肥肉、油炸食品、及高脂餐饮食。
效果评价：患者知晓术前及各种检查锻炼的目的并积极配合。（4月18日）
P4. 疼痛：（4月14日）
相关因素：与手术创伤及留置引流管有关。
预期目标：三日内患者疼痛有所减轻。
护理措施：1. 评估患者疼痛的部位，性质及程度。
2. 关心体贴病人，耐心讲解疼痛的原因及持续时间，让患者有一定的心理准备及承受
力。
3. 协助病人更换舒适体位，咳嗽时手扶头部，以减少震动，减少疼痛及影响伤口愈合
4. 指导患者有节律的深呼吸达到放松，减轻疼痛的效果。
5. 指导患者妥善固定各引流管，防止引流管来回移动加重疼痛不适。
效果评价：患者疼痛不适感减轻。（4月17日）
PC 呼吸困难：（4月14日）
相关因素：与手术创伤或气管插管有关。
预期目标：严密观察患者的呼吸，发音，颈部是否肿胀，如有不适感及时通知医生并配合抢救。
护理措施：1. 术后评估患者的呼吸，发音情况。
2. 床旁放置气管切开包及吸痰装置备用。
3. 严密观察患者的生命体征变化，及早发现并发症。
4. 术后患者生命体征平稳，意识恢复可采取半卧位，以利于呼吸及引流。
5. 遵医嘱给予雾化吸入，减轻喉头水肿。
效果评价：术后患者呼吸平稳，呼吸道通畅。（4月15日）
Pc 手足抽搐：（4 月14 日）
相关因素：与手术创伤有关。
预期目标：严密观察患者面部，口唇或手足有无针刺，麻木或强直感。
护理措施：1. 观察患者面部，口唇，手足有无痉挛。
2. 观察血钙浓度变化。
3. 遵医嘱给予静滴10%的葡萄糖酸钙。
4. 遵医嘱给予口服补充钙剂。
效果评价：患者未发生手足抽搐及面部麻木感。（4月15日）
P5. 有感染的危险：（4月14日）
相关因素：与手术及留置管路有关。
预期目标：1. 患者住院期间无感染表现T.P.R 正常。
2. 患者拆线前切口无红肿，切口愈合良好. 。
护理措施：1. 密切监测体温变化，发现异常及时处理。
2. 严格执行无菌操作。
3. 观察术区敷料有无渗出，切口有无红肿现象，保持敷料清洁干燥。
4. 做好引流管的护理，保持引流管管通畅，观察引流液的颜色，性质及量。
效果评价：患者住院期间无感染并发症发生。（4月19日）
五、疾病健康宣教：
一、入院宣教：1. 介绍相关人员：主管医生，责任护士，科主任及护士长的 姓名。
2. 住院环境及病区设置。
二：疾病知识：
1. 病因：甲状腺瘤的病因尚不明确，可能与性别，射线照射，促甲状腺素过度刺激有关，
也可能与地方性甲状腺肿疾病有关。
2. 临床表现：1〉甲状腺瘤患者多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。
2〉结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。
3. 治疗原则：手术治疗为主。
三、术前指导
1. 饮食宜进高维生素，高碳水化合物的营养丰富饮食，增加手术的耐受力，避免辛辣刺激性食物。
2. 活动、休息
（1）精神过度紧张或失眠者, 可遵医嘱服镇静剂或安眠药并避免各种不良刺激, 如人多嘈杂、情绪刺激等。
（2）预防受凉感冒，以减少呼吸道分泌物，防止术后吃饭、咳嗽诱发伤口出血。
（3）练习术中颈过伸体位, 即仰卧, 颈后垫以卷枕抬高10～20。，尽量暴露颈部, 持续30 min左右, 并逐渐延长时间至1～2h ，以耐受手术时的体位。
3、除做好全面体格检查和化验外, 还应进行
（1）颈部透视及拍片, 以了解气管有无受压或移位。
（2）喉镜检查, 确定声带的功能。
（3）测定基础代谢率, 了解甲状腺功能状态, 选择手术时机。其方法是:测量前1天患者晚餐应较平时进食少, 夜间充分睡眠并不服用安眠药, 测量当日清晨患者应静卧, 等待护士前来测定。
（4）手术配合知识指导:告知患者术后避免说话太多而影响伤合。
四：术后指导
1、体位 全麻清醒后血压平稳, 告知患者采取半卧位, 利于呼吸及手术切口的引流。
2、饮食 告知患者术后24h 如咽喉疼痛不敢吞咽时, 可饮冷开水, 以利于颈部血管收缩, 减少出血机会。如果有饮水呛咳, 喉上神经损伤, 不宜流质饮食, 可改为软食或半流质饮食。
3. 病情观察 告知术后如颈部紧缩、呼吸费力、伤口敷料渗湿, 话声音嘶哑, 感到口唇、四肢发麻, 手足刺痛，出现上述症状应立即报告医护人员, 及时采取相应措施救治。
五、出院指导：
1. 饮食指导：饮食限制进食海带、紫菜等含碘丰富的海产品，告知病人碘是甲状腺素合成的必需成分，可改善甲状腺肿症状。因患者脂蛋白高，告知患者限制饮食，禁食肥肉，动物蛋白等高脂肪食物，加强锻炼。
2. 用药指导：甲状腺功能亢进患者术后要继续服用药物优甲乐100ug, 空腹服用，每日一次；钙尔奇D 每日一次一片，餐后服用。
3休息与运动：出院后避免疲劳, 保证足够的休息和营养, 促进机体康复，避免受凉。
4. 复诊指导：告知出院后1个月后回院复查甲功五项,3 个月后门诊复查甲状腺彩超，终生随访。
5. 为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后三个月。
整体护理病病历
一、患者基本情况：
床号：15床 姓名：张新宁 性别：男性 年龄：43岁 名族：汉族
入院时间：2016年4月11日十时三十分
T36.0 c P63次/分. R17 次/分. BP120/80mmHg.
入院诊断：甲状腺双叶肿块性质待查
主管医生：阿里木江 责任护士：娜琴
二、简要病史：
患者自诉1周前因单位体检时行颈部彩超发现甲状腺有肿块，约鸡蛋大小，患者自行未触及，
颈部彩超提示：甲状腺两侧叶内异常回声，性质待查，考虑甲状腺内结节。自诉平时颈部及全
身无明显不适，平时诉无呼吸困难，吞咽困难，疲乏无力，性情急躁，容易激动，盗汗、心悸
等症状，来我科就诊，建议住院手术治疗，门诊以“甲状腺双叶肿块待查”收住我科，病程中患
者神志清，精神好，无心慌胸闷，无呼吸困难，无声音嘶哑，无吞咽困难，无头晕、头痛，饮
食睡眠正常，大小便正常，近期无消瘦。
三、专科检查：
颈软，颈前区未见明显局限性隆起，气管居中，颈前区未见疤痕，触诊甲状腺右叶可触及大小
约6.0*5.0CM的肿块，质地韧，表面光滑，分界清楚，活动性正常，无明显压痛，可随吞咽而
轻度上下移动。触诊甲状腺左叶未触及明显肿块。双侧颈部未触及肿大淋巴结，双侧锁骨上未
触及淋巴结肿大，颈动脉搏动未见异常，颈静脉未见异常。
四、主要护理诊断：
P1. 焦虑：（4月11日）
相关因素：与手术预后，肿块性质不明有关。
预期目标：患者2—3日内焦虑减轻配合治疗。
护理措施：1. 热情接待患者，向患者介绍相关医护人员及病房环境，医院的 管理制度。
2. 评估患者焦虑的程度及来源。
3. 耐心倾听患者的诉说，了解其心理状态。
4. 向患者介绍同种疾病手术治愈实例，消除顾虑。
5向患者说明手术的安全性必要性，帮助病人树立信心，取得配合。
效果评价：患者能够积极配合治疗及护理，以积极心态面对手术治疗。（4月16日）
P2. 知识缺乏：（4月12日）
相关因素：缺乏疾病相关知识。
预期目标：三日内使患者对自身疾病有所认识，能够说出配合的注意事项。
护理措施：1. 评估患者对疾病的认知程度。
2. 认真仔细向患者讲解有关疾病的相关知识，使其对疾病有所认识及了解。
3向患者讲解颈部锻炼的重要性及测基础代谢率的注意事项。
4. 告知术前检查的目的及注意事项，取得配合。
5. 饮食原则：少食肥肉、油炸食品、及高脂餐饮食。
效果评价：患者知晓术前及各种检查锻炼的目的并积极配合。（4月18日）
P4. 疼痛：（4月14日）
相关因素：与手术创伤及留置引流管有关。
预期目标：三日内患者疼痛有所减轻。
护理措施：1. 评估患者疼痛的部位，性质及程度。
2. 关心体贴病人，耐心讲解疼痛的原因及持续时间，让患者有一定的心理准备及承受
力。
3. 协助病人更换舒适体位，咳嗽时手扶头部，以减少震动，减少疼痛及影响伤口愈合
4. 指导患者有节律的深呼吸达到放松，减轻疼痛的效果。
5. 指导患者妥善固定各引流管，防止引流管来回移动加重疼痛不适。
效果评价：患者疼痛不适感减轻。（4月17日）
PC 呼吸困难：（4月14日）
相关因素：与手术创伤或气管插管有关。
预期目标：严密观察患者的呼吸，发音，颈部是否肿胀，如有不适感及时通知医生并配合抢救。
护理措施：1. 术后评估患者的呼吸，发音情况。
2. 床旁放置气管切开包及吸痰装置备用。
3. 严密观察患者的生命体征变化，及早发现并发症。
4. 术后患者生命体征平稳，意识恢复可采取半卧位，以利于呼吸及引流。
5. 遵医嘱给予雾化吸入，减轻喉头水肿。
效果评价：术后患者呼吸平稳，呼吸道通畅。（4月15日）
Pc 手足抽搐：（4 月14 日）
相关因素：与手术创伤有关。
预期目标：严密观察患者面部，口唇或手足有无针刺，麻木或强直感。
护理措施：1. 观察患者面部，口唇，手足有无痉挛。
2. 观察血钙浓度变化。
3. 遵医嘱给予静滴10%的葡萄糖酸钙。
4. 遵医嘱给予口服补充钙剂。
效果评价：患者未发生手足抽搐及面部麻木感。（4月15日）
P5. 有感染的危险：（4月14日）
相关因素：与手术及留置管路有关。
预期目标：1. 患者住院期间无感染表现T.P.R 正常。
2. 患者拆线前切口无红肿，切口愈合良好. 。
护理措施：1. 密切监测体温变化，发现异常及时处理。
2. 严格执行无菌操作。
3. 观察术区敷料有无渗出，切口有无红肿现象，保持敷料清洁干燥。
4. 做好引流管的护理，保持引流管管通畅，观察引流液的颜色，性质及量。
效果评价：患者住院期间无感染并发症发生。（4月19日）
五、疾病健康宣教：
一、入院宣教：1. 介绍相关人员：主管医生，责任护士，科主任及护士长的 姓名。
2. 住院环境及病区设置。
二：疾病知识：
1. 病因：甲状腺瘤的病因尚不明确，可能与性别，射线照射，促甲状腺素过度刺激有关，
也可能与地方性甲状腺肿疾病有关。
2. 临床表现：1〉甲状腺瘤患者多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。
2〉结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。
3. 治疗原则：手术治疗为主。
三、术前指导
1. 饮食宜进高维生素，高碳水化合物的营养丰富饮食，增加手术的耐受力，避免辛辣刺激性食物。
2. 活动、休息
（1）精神过度紧张或失眠者, 可遵医嘱服镇静剂或安眠药并避免各种不良刺激, 如人多嘈杂、情绪刺激等。
（2）预防受凉感冒，以减少呼吸道分泌物，防止术后吃饭、咳嗽诱发伤口出血。
（3）练习术中颈过伸体位, 即仰卧, 颈后垫以卷枕抬高10～20。，尽量暴露颈部, 持续30 min左右, 并逐渐延长时间至1～2h ，以耐受手术时的体位。
3、除做好全面体格检查和化验外, 还应进行
（1）颈部透视及拍片, 以了解气管有无受压或移位。
（2）喉镜检查, 确定声带的功能。
（3）测定基础代谢率, 了解甲状腺功能状态, 选择手术时机。其方法是:测量前1天患者晚餐应较平时进食少, 夜间充分睡眠并不服用安眠药, 测量当日清晨患者应静卧, 等待护士前来测定。
（4）手术配合知识指导:告知患者术后避免说话太多而影响伤合。
四：术后指导
1、体位 全麻清醒后血压平稳, 告知患者采取半卧位, 利于呼吸及手术切口的引流。
2、饮食 告知患者术后24h 如咽喉疼痛不敢吞咽时, 可饮冷开水, 以利于颈部血管收缩, 减少出血机会。如果有饮水呛咳, 喉上神经损伤, 不宜流质饮食, 可改为软食或半流质饮食。
3. 病情观察 告知术后如颈部紧缩、呼吸费力、伤口敷料渗湿, 话声音嘶哑, 感到口唇、四肢发麻, 手足刺痛，出现上述症状应立即报告医护人员, 及时采取相应措施救治。
五、出院指导：
1. 饮食指导：饮食限制进食海带、紫菜等含碘丰富的海产品，告知病人碘是甲状腺素合成的必需成分，可改善甲状腺肿症状。因患者脂蛋白高，告知患者限制饮食，禁食肥肉，动物蛋白等高脂肪食物，加强锻炼。
2. 用药指导：甲状腺功能亢进患者术后要继续服用药物优甲乐100ug, 空腹服用，每日一次；钙尔奇D 每日一次一片，餐后服用。
3休息与运动：出院后避免疲劳, 保证足够的休息和营养, 促进机体康复，避免受凉。
4. 复诊指导：告知出院后1个月后回院复查甲功五项,3 个月后门诊复查甲状腺彩超，终生随访。
5. 为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后三个月。