股骨颈骨折好发于老年人，随着社会人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势。积极的手术治疗，可以减少老年患者由于长期卧床造成的并发症及降低死亡率[1-3]。在股骨颈骨折的手术治疗中，术后血红蛋白下降水平往往与术中失血量没有呈现出严格的一致性，因此国外有学者提出了“隐性失血”的概念[4-9]。针对此现象，国内外的学者通过研究提出：这种变化可能同骨折本身和手术造成的隐性失血相关。有学者认为隐性失血是发生了溶血所致[10];也有学者通过放射性同位素标记红细胞发现大量红细胞进入组织间隙导致血红蛋白水平下降，并提出其发生机制可能与毛细血管床异常开放有关[11]。因此，对患者的围手术期失血情况的认识应包括术中显性失血和围手术期隐性失血。
目前有关股骨转子间骨折围手术期隐性失血的研究较多[12-13]，研究证实股骨转子间骨折围手术期隐性失血量远大于术中显性失血量。由于股骨颈骨折与股骨转子间骨折的不同生理解剖特点，导致其隐性失血特点也有诸多不同。股骨颈骨折骨折线多位于关节囊内，骨折后关节囊的包裹作用可以限制股骨颈骨折端的大量出血，使其隐性失血相对减少，因此容易被忽略。目前对股骨颈骨折围手术期隐性失血的研究相对较少，骨折移位及手术方式对隐性失血的影响尚不明确。
本研究回顾性分析了2013年12月到2014年10月北京积水潭医院创伤骨科收治的130例股骨颈骨折患者的相关资料，根据骨折移位程度(Garden分型)和手术方式将患者进行分组，比较不同病例围手术期显性失血量、术前隐性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量。研究目的：①探讨骨折移位程度对股骨颈骨折围手术期隐性失血的影响;②探讨手术方式对股骨颈骨折围手术期隐性失血的影响。
资料与方法
一 一般资料
2013年12月到2014年10月北京积水潭医院创伤骨科收治股骨颈骨折患者216例。
研究纳入标准：①新鲜股骨颈骨折;②接受空心螺钉固定或半髋关节置换术治疗;③病例资料完整。排除标准：①翻修手术或再骨折患者;②合并凝血疾病，1周内曾口服抗凝药物或其他影响凝血功能的药物。
按上述标准本研究共纳入130例，男58例，女72 例;年龄18~91，平均(71.1±12.9)岁;身高平均(1.7±0.8)m，体重(64.3 ±10.1)kg。均为单侧股骨颈骨折。平均住院时间为(9.2±2.3)d。
二 手术方法
空心螺钉固定手术在硬膜外麻醉下进行。患者仰卧于骨科牵引床上，患肢轻度外展内旋位。在“G”型臂X线机监控下进行闭合复位，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，矫正旋转畸形。复位满意后于股骨大转子下1 cm处顺股骨颈纵轴方向打入第一枚导针，进针深度至股骨头软骨下0.5 cm处。将平行导向器的固定套筒插入其上，调节导向器滑动套筒，在透视下打入其余两枚导针，三枚导针共同组成“倒三角形”。测量深度，读取所需螺钉长度，选择合适长度的加压空心螺钉(DePuy Synthes，美国)通过导针拧入，螺钉顶端深达股骨头软骨下0.5cm，拔出三根导针。
半髋关节置换术在硬膜外麻醉下进行，患者侧卧位，患侧在上。取后外侧入路，依次切开皮肤、皮下及髂胫束。于大转子附着部切断外旋肌群，切开关节囊，自股骨头颈部截骨，保留股骨颈长度，取出股骨头。彻底清除髋臼盂唇、横韧带、圆韧带等软组织。用股骨假体试模制备股骨髓腔，选择合适型号的股骨柄，植入假体柄，选择合适大小的股骨头假体植入，复位髋关节，检查髋关节活动度和稳定性。假体采用德国Waldemar Link GmbH & Co. KG的人工半髋关节。
三 研究方法
(一)患者分组
对年龄65岁的81例股骨颈骨折患者采用半髋关节置换。股骨颈骨折GardenⅠ型6例，全部行空心螺钉固定;GardenⅡ型40例，行空心螺钉固定28例、半髋关节置换12例;GardenⅢ型46例，行空心螺钉固定15例、半髋关节置换31例;GardenⅣ型38例，全部行半髋关节置换。
根据骨折移位程度(Garden分型)将患者分为两组：GardenⅠ-Ⅱ型组46 例和Garden Ⅲ-Ⅳ型组84例，比较两组病例的术前隐性失血量;根据骨折移位程度(Garden分型)和手术方式将患者分为四组：GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组34 例、GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组12例、Garden Ⅲ-Ⅳ型空心螺钉固定组15例和GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组69例，比较四组病例围手术期显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量。根据手术方式将患者分为两组，比较两组术后输血率及输血量。
(二)失血量的计算方法
1.隐性失血量
通过Nadler 方程计算总血容量(patient blood volume，PBV)：
PBV=k1×身高3+k2×体重+k3；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1;女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。再通过Gross方程依据红细胞压积(hematocrit，Hct)计算围手术期隐性失血量：术前隐性失血量=PBV× （入院Hct -术前Hct）/入院Hct；术后隐性失血量=PBV× （术前Hct -术后Hct）/术前Hct -显性失血量+自(异)体输血量。
总隐性失血量为术前隐性失血量与术后隐性失血量的和。
2.显性失血量
显性失血量的估算方法为吸引器瓶中的液体量减去术中冲洗液用量，再加上术中纱布、纱垫增加的净重。
3.总失血量
总失血量为术前隐性失血量、术后隐性失血量与显性失血量的总和。
四 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件(SPSS，美国)，数据以均数±标准差表示。股骨颈骨折不同分型组术前隐性失血量的比较采用成组设计资料t 检验;股骨颈骨折不同移位程度和手术方式组围手术期显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量的比较采用析因设计资料方差分析;不同手术方式组术后输血率的比较采用卡方检验，输血量的比较采用成组设计资料t 检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一 骨折移位程度对术前隐性出血量的影响
股骨颈骨折GardenⅠ-Ⅱ型组入院时血红蛋白水平与GardenⅢ-Ⅳ型组比较差异无统计学意义，但GardenⅠ-Ⅱ型组术前血红蛋白水平高于GardenⅢ-Ⅳ型组，差异有统计学意义(表2)。
通过公式计算术前隐性失血量，GardenⅢ-Ⅳ型组明显高于GardenⅠ-Ⅱ型组，均值达到GardenⅠ-Ⅱ型组的2倍多(表2)。
二 股骨颈骨折移位程度和手术方式对围手术期失血量的影响
不同股骨颈骨折移位程度和手术方式四组围手术期失血量的结果如表3，4，图1所示。半髋关节置换组(GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量均高于空心螺钉固定组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组)，差异有统计学意义(F 值分别为49.284、21.338、27.165、52.556，P 均=0.000)。
GardenⅠ-Ⅱ型组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组)的显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量与Gar?denⅢ-Ⅳ型组(GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的差异无统计学意义(F=0.039，P=0.844;F=0.000，P=1.000;F=1.405，P=0.240;F=0.547，P=0.462)。
手术方式和骨折移位程度不存在交互效应(F=0.013，P=0.909;F=0.061，P=0.805;F=0.288，P=0.594;F=0.000，P=0.995)。
图1 股骨颈骨折移位程度和手术方式组围手术期失血量的比较。A 不同手术方式组围手术期失血量的比较，半髋关节置换组围手术期失血量均高于空心螺钉固定组。B 不同移位程度组围手术期失血量的比较，GardenⅠ-Ⅱ型组、Garden Ⅲ-Ⅳ型组围手术期失血量的差异均无统计学意义
三 手术方式对术后输血率的影响
本组患者术前均未输血。术后输血45例，空心螺钉固定组输血率18%(9/49)、半髋关节置换组输血率44%(36/81)。半髋关节置换组输血率较高，两组差异有统计学意义(χ2=9.173，P=0.002)。空心螺钉固定组输血量为(225.1±50.5)ml、半髋关节置换组为(625.1±184.9)ml，半髋关节置换组明显增大，两组差异有统计学意义(t=-3.767，P=0.000)。
讨论
一 出血和贫血对手术并发症的影响
Kumar等[14]认为在术前应明确患者血红蛋白水平，血红蛋白高于100 g/L时，择期髋部骨折手术相对较安全。Carson等[15]指出了术后急性贫血的危险性。他们认为术后血红蛋白水平低于50 g/L时，患者死亡的风险明显增加;而血红蛋白每降低10 g/L死亡率增加2.5倍。在患者因骨折造成术前隐性失血而处于贫血状态又未及时得到纠正的情况下，如合并术中及术后失血，则会在短时间内加重贫血状态。贫血状态下患者可出现心率增快、心肌供氧不足，从而诱发心肌梗死等严重的内科并发症。因此，在手术治疗过程中应充分关注围手术期的失血与贫血[16]。
近年来手术隐性失血现象逐渐被外科医生所关注，但多数相关研究仅局限于手术所造成的隐性失血，即术后隐性失血[12，17-18]。通过本研究，我们认为术前隐性失血同样不可忽视。对骨折患者，尤其是老年患者，术前应常规监测血红蛋白水平，明确并评估术前贫血程度。
二 股骨颈骨折移位程度对术前隐性失血量的影响
在临床工作中我们常常遇到患者出现术后急性贫血而贫血程度与术中失血量并不完全对应的情况。有学者认为这种变化可能与骨折本身和手术造成的隐性失血相关[11，19]。围手术期总隐性失血量包括术前隐性失血量和术后隐性失血量。我们通过回顾性分析2013年12月到2014年10月北京积水潭医院创伤骨科收治的股骨颈骨折患者围手术期的失血情况，发现股骨颈骨折GardenⅢ-Ⅳ型组术前隐性失血量大于GardenⅠ-Ⅱ型组。这提示股骨颈骨折移位程度对术前隐性失血量影响较大，GardenⅢ-Ⅳ型骨折移位较为明显或粉碎程度较严重，术前隐性失血量也更大。因此我们得出结论，股骨颈骨折移位程度影响患者术前隐性失血量，即移位程度越大，术前血红蛋白下降越明显。对老年患者，尤其是移位程度较大者，应特别注意术前贫血状态，必要时应采取输血等措施，纠正术前贫血状态后再行手术治疗。
三 手术方式及移位程度对股骨颈骨折围手术期出血量的影响
相关文献中髋关节置换术后隐性失血量为226~1 618ml[5，20-21]。本研究中半髋关节置换组(Gar?denⅠ-Ⅱ型关节置换组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的显性失血量[(402.1±36.8)ml]、术后隐性失血量[(641.3±53.2)ml]、总隐性失血量[(880.7±61.7)ml]及总失血量[(1 246.1±76.7)ml]均高于空心螺钉固定组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组)，提示手术方式对术后失血量有影响，其原因可能与术中扩髓及软组织剥离后血液进入组织间室有关。
GardenⅠ-Ⅱ型组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组)的显性失血量、术后隐形失血量、总隐性失血量及总失血量与Gar?denⅢ-Ⅳ型组(GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的差异无统计学意义，其原因可能与手术方式和骨折移位程度不存在交互效应有关，进一步提示手术方式是影响术后失血量的主要因素。因此，对股骨颈骨折患者围手术期失血应进行全面评估，将预计隐性失血量及患者身体状况作为围手术期准备及手术方式选择的参考因素[13]，尤其是容易被忽视的术前和术后隐性失血。
四 本研究的局限性
股骨颈骨折围手术期失血的影响因素较为复杂，对于纳入本研究的病例，我们尽可能控制影响因素的一致性。①在手术方式方面，行股骨颈骨折空心螺钉固定时常规不切开关节囊;半髋关节置换均采取后外侧入路，对关节囊进行修补。因此基本上可以排除手术操作因素对研究结果可能产生的影响。②排除了口服抗凝药物的患者，纳入病例采取统一的围手术期预防血栓药物使用方法。例如低分子肝素等药物的使用，所有患者均在入院时给予低分子肝素，术前12 h停用，术后12 h开始恢复使用。虽然术前低分子肝素抗凝治疗可能会对患者失血量的绝对值产生影响，但由于所有患者均采用一致的抗凝原则，对组间比较的结果可能不会造成太大的影响。
本研究纳入病例较少，分组后病例分布不均衡;本研究为回顾性研究，无法排除年龄对结果的影响;全部65岁以上患者均采用半髋关节置换术，造成空心螺钉固定组患者数量较少，从而产生一定的偏倚。我们将在今后的研究中进一步扩大病例数量，采用多因素分析方法来控制偏倚，从而更加客观地评估股骨颈骨折围手术期失血的危险因素。
参考文献
[1]Kannus P, Parkkari J, Sievanen H, et al. Epidemiology of hip frac?tures[J]. Bone, 1996, 18(1 Suppl): S57?63.
[2]危杰. 股骨转子间骨折[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(5): 554?557. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671?7600.2004.05.021.Wei J. Intertrochanteric fractures[J]. Chin J Orthop Trauma, 2004,6(5): 554?557. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671?7600.2004.05.021.
[3]Kazemian GH, Manafi AR, Najafi F, et al. Treatment of intertro?chanteric fractures in elderly highrisk patients: dynamic hip screw vs. external fixation[J]. Injury, 2014, 45(3): 568?572. DOI:10.1016/j.injury.2013.11.020.
[4]Smith GH, Tsang J, Molyneux SG, et al. The hidden blood loss af?ter hip fracture[J]. Injury, 2011, 42(2): 133?135. DOI: 10.1016/j.injury.2010.02.015.
[5]Foss N, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J]. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(8): 1053?1059.
[6]Zhu XZ, Tao YL, Ma Z. Routine blood tests as predictors of mor?tality in hip fracture patients[J]. Injury, 2013, 44(11): 1659. DOI:10.1016/j.injury.2013.03.026.
[7]Molyneux S, Rehman H, Brown G, et al. Admission blood tests significantly underestimate anaemia in hip fracture patients ? A prospective cohort study[J]. Int J Surg, 2013, 11(8): 660.
[8]覃健, 余存泰, 徐中和, 等. 全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响[J]. 中华骨科杂志, 2006, 26(5): 323?326. DOI:10.3760/j.issn.0253?2352.2006.05.008.Qin J, Yu CT, Xu ZH, et al. The clinical effect of hidden hemor?rhage after hip and knee arthroplasty[J]. Chin J Orthop, 2006, 26(5): 323?326. DOI: 10.3760/j.issn.0253?2352.2006.05.008.
[9]危杰, 周立, 王满宜. 股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25(1): 1?6. DOI: 10.3760/j.issn:0253?2352.2005.01.001.Wei J, Zhou L, Wang MY. The incidence and prognosis of avascu?lar necrosis of femoral head after operation of femoral neck frac?tures[J]. Chin J Orthop, 2005, 25(1): 1 ? 6. DOI: 10.3760/j.issn.0253?2352.2005.01.001.
[10]章暐, 邹剑, 罗从风, 等. 股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J]. 中华骨科杂志,2004, 24(11): 649?652. DOI: 10.3760/j.issn:0253?2352.2004.11.003.Zhang W, Zou J, Luo CF, et al. The comparative study of the treat?ment to intertrochanteric fractures and subtrochanteric fractures of the aged patients[J]. Chin J Orthop, 2004, 24(11): 649?652.DOI: 10.3760/j.issn:0253?2352.2004.11.003.
[11]Pattison E, Protheroe K, Pringle RM, et al. Reduction in haemo?globin after knee joint surgery[J]. Ann Rheum Dis, 1973, 32(6):582?584.
[12]龙秋平, 廖前德, 科尹, 等. 股骨转子间骨折两种置入内固定的隐性失血比较[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(30): 5460?5465. DOI: 10.3969/j.issn.2095?4344.2013.30.007.Long QP, Liao QD, Yin K, et al. Comparison of hidden blood loss in two kinds of internal fixation for femoral intertrochanteric frac?tures[J]. Chin J Tissue Engin Res, 2013, 17(30): 5460?5465. DOI:10.3969/j.issn.2095?4344.2013.30.007.
[13]冯刚, 潘志军, 叶有晨. 股骨转子间骨折围手术期隐性失血的比较研究[J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(7): 648 ? 653. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2012.07.008.Feng G, Pan ZJ, Ye YC. The perioperative hidden blood loss in intertrochanteric fractures: a comparative study[J]. Chin J Orthop,2012, 32(7): 648?653. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2012.07.008.
[14]Kumar D, Mbako AN, Riddick A, et al. On admission haemoglo?bin in patients with hip fracture[J]. Injury, 2011, 42 (2): 167?170.DOI: 10.1016/j.injury.2010.07.239.
[15]Carson JL, Noveck H, Berlin JA, et al. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion[J]. Transfusion, 2002, 42(7): 812?818.
[16]Adunsky A, Lichtenstein A, Mizrahi E, et al. Blood transfusion re?quirements in elderly hip fracture patients[J]. Arch Gerontol Geri?atr, 2003, 36(1): 75?81.
[17]张培训, 薛峰, 安帅, 等. 股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的显性和隐性失血量分析[J]. 北京大学学报(医学版), 2012, 44(6): 891?894. DOI: 10.3969/j.issn.1671?167X.2012.06.018.Zhang PX, Xue F, An S, et al. Clinical analysis of obvious and hid?den blood loss in inter?trochanter fracture patients treated with proximal femoral nail anti?rotation and dynamic hip screw[J]. J Pe?king University (Health Sciences), 2012, 44(6): 891?894. DOI:10.3969/j.issn.1671?167X.2012.06.018.
[18]张培训, 党育, 薛峰, 等. 股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折中显性和隐性失血量分析[J]. 中华创伤杂志, 2011, 27(9):785?788. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001?8050.2011.09.005.Zhang PX, Dang Y, Xue F, et al. Clinical analysis of obvious and hidden blood loss during treatment of intertrochanter fracture with proximal femoral nail anti?rotation[J]. Chin J Trauma, 2011, 27 (9): 785?788. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001?8050.2011.09.005.
[19]Mcmanus K, Veichlk M, Alavi A. Non ? invasive assessment of postoperative bleeding in total knee arthrosplasty[J]. J NucI Med,1987, 28(8): 565?568.
[20]Liu X, Zhang X, Chen Y, et al. Hidden blood Loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7): 1100 ? 1105. DOI:10.1016/j.arth.2010.11.013.
[21]Morritt DG, Morritt AN, Kelley SP, et al. Blood ordering protocol based on proposed surgical implant in fractured neck of femur pa?tients[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2005, 87(6): 445?448.
股骨颈骨折好发于老年人，随着社会人口老龄化，其发病率呈逐年上升趋势。积极的手术治疗，可以减少老年患者由于长期卧床造成的并发症及降低死亡率[1-3]。在股骨颈骨折的手术治疗中，术后血红蛋白下降水平往往与术中失血量没有呈现出严格的一致性，因此国外有学者提出了“隐性失血”的概念[4-9]。针对此现象，国内外的学者通过研究提出：这种变化可能同骨折本身和手术造成的隐性失血相关。有学者认为隐性失血是发生了溶血所致[10];也有学者通过放射性同位素标记红细胞发现大量红细胞进入组织间隙导致血红蛋白水平下降，并提出其发生机制可能与毛细血管床异常开放有关[11]。因此，对患者的围手术期失血情况的认识应包括术中显性失血和围手术期隐性失血。
目前有关股骨转子间骨折围手术期隐性失血的研究较多[12-13]，研究证实股骨转子间骨折围手术期隐性失血量远大于术中显性失血量。由于股骨颈骨折与股骨转子间骨折的不同生理解剖特点，导致其隐性失血特点也有诸多不同。股骨颈骨折骨折线多位于关节囊内，骨折后关节囊的包裹作用可以限制股骨颈骨折端的大量出血，使其隐性失血相对减少，因此容易被忽略。目前对股骨颈骨折围手术期隐性失血的研究相对较少，骨折移位及手术方式对隐性失血的影响尚不明确。
本研究回顾性分析了2013年12月到2014年10月北京积水潭医院创伤骨科收治的130例股骨颈骨折患者的相关资料，根据骨折移位程度(Garden分型)和手术方式将患者进行分组，比较不同病例围手术期显性失血量、术前隐性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量。研究目的：①探讨骨折移位程度对股骨颈骨折围手术期隐性失血的影响;②探讨手术方式对股骨颈骨折围手术期隐性失血的影响。
资料与方法
一 一般资料
2013年12月到2014年10月北京积水潭医院创伤骨科收治股骨颈骨折患者216例。
研究纳入标准：①新鲜股骨颈骨折;②接受空心螺钉固定或半髋关节置换术治疗;③病例资料完整。排除标准：①翻修手术或再骨折患者;②合并凝血疾病，1周内曾口服抗凝药物或其他影响凝血功能的药物。
按上述标准本研究共纳入130例，男58例，女72 例;年龄18~91，平均(71.1±12.9)岁;身高平均(1.7±0.8)m，体重(64.3 ±10.1)kg。均为单侧股骨颈骨折。平均住院时间为(9.2±2.3)d。
二 手术方法
空心螺钉固定手术在硬膜外麻醉下进行。患者仰卧于骨科牵引床上，患肢轻度外展内旋位。在“G”型臂X线机监控下进行闭合复位，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，矫正旋转畸形。复位满意后于股骨大转子下1 cm处顺股骨颈纵轴方向打入第一枚导针，进针深度至股骨头软骨下0.5 cm处。将平行导向器的固定套筒插入其上，调节导向器滑动套筒，在透视下打入其余两枚导针，三枚导针共同组成“倒三角形”。测量深度，读取所需螺钉长度，选择合适长度的加压空心螺钉(DePuy Synthes，美国)通过导针拧入，螺钉顶端深达股骨头软骨下0.5cm，拔出三根导针。
半髋关节置换术在硬膜外麻醉下进行，患者侧卧位，患侧在上。取后外侧入路，依次切开皮肤、皮下及髂胫束。于大转子附着部切断外旋肌群，切开关节囊，自股骨头颈部截骨，保留股骨颈长度，取出股骨头。彻底清除髋臼盂唇、横韧带、圆韧带等软组织。用股骨假体试模制备股骨髓腔，选择合适型号的股骨柄，植入假体柄，选择合适大小的股骨头假体植入，复位髋关节，检查髋关节活动度和稳定性。假体采用德国Waldemar Link GmbH & Co. KG的人工半髋关节。
三 研究方法
(一)患者分组
对年龄65岁的81例股骨颈骨折患者采用半髋关节置换。股骨颈骨折GardenⅠ型6例，全部行空心螺钉固定;GardenⅡ型40例，行空心螺钉固定28例、半髋关节置换12例;GardenⅢ型46例，行空心螺钉固定15例、半髋关节置换31例;GardenⅣ型38例，全部行半髋关节置换。
根据骨折移位程度(Garden分型)将患者分为两组：GardenⅠ-Ⅱ型组46 例和Garden Ⅲ-Ⅳ型组84例，比较两组病例的术前隐性失血量;根据骨折移位程度(Garden分型)和手术方式将患者分为四组：GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组34 例、GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组12例、Garden Ⅲ-Ⅳ型空心螺钉固定组15例和GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组69例，比较四组病例围手术期显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量。根据手术方式将患者分为两组，比较两组术后输血率及输血量。
(二)失血量的计算方法
1.隐性失血量
通过Nadler 方程计算总血容量(patient blood volume，PBV)：
PBV=k1×身高3+k2×体重+k3；男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1;女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。再通过Gross方程依据红细胞压积(hematocrit，Hct)计算围手术期隐性失血量：术前隐性失血量=PBV× （入院Hct -术前Hct）/入院Hct；术后隐性失血量=PBV× （术前Hct -术后Hct）/术前Hct -显性失血量+自(异)体输血量。
总隐性失血量为术前隐性失血量与术后隐性失血量的和。
2.显性失血量
显性失血量的估算方法为吸引器瓶中的液体量减去术中冲洗液用量，再加上术中纱布、纱垫增加的净重。
3.总失血量
总失血量为术前隐性失血量、术后隐性失血量与显性失血量的总和。
四 统计学分析
采用SPSS 16.0统计软件(SPSS，美国)，数据以均数±标准差表示。股骨颈骨折不同分型组术前隐性失血量的比较采用成组设计资料t 检验;股骨颈骨折不同移位程度和手术方式组围手术期显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量的比较采用析因设计资料方差分析;不同手术方式组术后输血率的比较采用卡方检验，输血量的比较采用成组设计资料t 检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一 骨折移位程度对术前隐性出血量的影响
股骨颈骨折GardenⅠ-Ⅱ型组入院时血红蛋白水平与GardenⅢ-Ⅳ型组比较差异无统计学意义，但GardenⅠ-Ⅱ型组术前血红蛋白水平高于GardenⅢ-Ⅳ型组，差异有统计学意义(表2)。
通过公式计算术前隐性失血量，GardenⅢ-Ⅳ型组明显高于GardenⅠ-Ⅱ型组，均值达到GardenⅠ-Ⅱ型组的2倍多(表2)。
二 股骨颈骨折移位程度和手术方式对围手术期失血量的影响
不同股骨颈骨折移位程度和手术方式四组围手术期失血量的结果如表3，4，图1所示。半髋关节置换组(GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量均高于空心螺钉固定组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组)，差异有统计学意义(F 值分别为49.284、21.338、27.165、52.556，P 均=0.000)。
GardenⅠ-Ⅱ型组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组)的显性失血量、术后隐性失血量、总隐性失血量及总失血量与Gar?denⅢ-Ⅳ型组(GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的差异无统计学意义(F=0.039，P=0.844;F=0.000，P=1.000;F=1.405，P=0.240;F=0.547，P=0.462)。
手术方式和骨折移位程度不存在交互效应(F=0.013，P=0.909;F=0.061，P=0.805;F=0.288，P=0.594;F=0.000，P=0.995)。
图1 股骨颈骨折移位程度和手术方式组围手术期失血量的比较。A 不同手术方式组围手术期失血量的比较，半髋关节置换组围手术期失血量均高于空心螺钉固定组。B 不同移位程度组围手术期失血量的比较，GardenⅠ-Ⅱ型组、Garden Ⅲ-Ⅳ型组围手术期失血量的差异均无统计学意义
三 手术方式对术后输血率的影响
本组患者术前均未输血。术后输血45例，空心螺钉固定组输血率18%(9/49)、半髋关节置换组输血率44%(36/81)。半髋关节置换组输血率较高，两组差异有统计学意义(χ2=9.173，P=0.002)。空心螺钉固定组输血量为(225.1±50.5)ml、半髋关节置换组为(625.1±184.9)ml，半髋关节置换组明显增大，两组差异有统计学意义(t=-3.767，P=0.000)。
讨论
一 出血和贫血对手术并发症的影响
Kumar等[14]认为在术前应明确患者血红蛋白水平，血红蛋白高于100 g/L时，择期髋部骨折手术相对较安全。Carson等[15]指出了术后急性贫血的危险性。他们认为术后血红蛋白水平低于50 g/L时，患者死亡的风险明显增加;而血红蛋白每降低10 g/L死亡率增加2.5倍。在患者因骨折造成术前隐性失血而处于贫血状态又未及时得到纠正的情况下，如合并术中及术后失血，则会在短时间内加重贫血状态。贫血状态下患者可出现心率增快、心肌供氧不足，从而诱发心肌梗死等严重的内科并发症。因此，在手术治疗过程中应充分关注围手术期的失血与贫血[16]。
近年来手术隐性失血现象逐渐被外科医生所关注，但多数相关研究仅局限于手术所造成的隐性失血，即术后隐性失血[12，17-18]。通过本研究，我们认为术前隐性失血同样不可忽视。对骨折患者，尤其是老年患者，术前应常规监测血红蛋白水平，明确并评估术前贫血程度。
二 股骨颈骨折移位程度对术前隐性失血量的影响
在临床工作中我们常常遇到患者出现术后急性贫血而贫血程度与术中失血量并不完全对应的情况。有学者认为这种变化可能与骨折本身和手术造成的隐性失血相关[11，19]。围手术期总隐性失血量包括术前隐性失血量和术后隐性失血量。我们通过回顾性分析2013年12月到2014年10月北京积水潭医院创伤骨科收治的股骨颈骨折患者围手术期的失血情况，发现股骨颈骨折GardenⅢ-Ⅳ型组术前隐性失血量大于GardenⅠ-Ⅱ型组。这提示股骨颈骨折移位程度对术前隐性失血量影响较大，GardenⅢ-Ⅳ型骨折移位较为明显或粉碎程度较严重，术前隐性失血量也更大。因此我们得出结论，股骨颈骨折移位程度影响患者术前隐性失血量，即移位程度越大，术前血红蛋白下降越明显。对老年患者，尤其是移位程度较大者，应特别注意术前贫血状态，必要时应采取输血等措施，纠正术前贫血状态后再行手术治疗。
三 手术方式及移位程度对股骨颈骨折围手术期出血量的影响
相关文献中髋关节置换术后隐性失血量为226~1 618ml[5，20-21]。本研究中半髋关节置换组(Gar?denⅠ-Ⅱ型关节置换组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的显性失血量[(402.1±36.8)ml]、术后隐性失血量[(641.3±53.2)ml]、总隐性失血量[(880.7±61.7)ml]及总失血量[(1 246.1±76.7)ml]均高于空心螺钉固定组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组)，提示手术方式对术后失血量有影响，其原因可能与术中扩髓及软组织剥离后血液进入组织间室有关。
GardenⅠ-Ⅱ型组(GardenⅠ-Ⅱ型空心螺钉固定组及GardenⅠ-Ⅱ型关节置换组)的显性失血量、术后隐形失血量、总隐性失血量及总失血量与Gar?denⅢ-Ⅳ型组(GardenⅢ-Ⅳ型空心螺钉固定组及GardenⅢ-Ⅳ型关节置换组)的差异无统计学意义，其原因可能与手术方式和骨折移位程度不存在交互效应有关，进一步提示手术方式是影响术后失血量的主要因素。因此，对股骨颈骨折患者围手术期失血应进行全面评估，将预计隐性失血量及患者身体状况作为围手术期准备及手术方式选择的参考因素[13]，尤其是容易被忽视的术前和术后隐性失血。
四 本研究的局限性
股骨颈骨折围手术期失血的影响因素较为复杂，对于纳入本研究的病例，我们尽可能控制影响因素的一致性。①在手术方式方面，行股骨颈骨折空心螺钉固定时常规不切开关节囊;半髋关节置换均采取后外侧入路，对关节囊进行修补。因此基本上可以排除手术操作因素对研究结果可能产生的影响。②排除了口服抗凝药物的患者，纳入病例采取统一的围手术期预防血栓药物使用方法。例如低分子肝素等药物的使用，所有患者均在入院时给予低分子肝素，术前12 h停用，术后12 h开始恢复使用。虽然术前低分子肝素抗凝治疗可能会对患者失血量的绝对值产生影响，但由于所有患者均采用一致的抗凝原则，对组间比较的结果可能不会造成太大的影响。
本研究纳入病例较少，分组后病例分布不均衡;本研究为回顾性研究，无法排除年龄对结果的影响;全部65岁以上患者均采用半髋关节置换术，造成空心螺钉固定组患者数量较少，从而产生一定的偏倚。我们将在今后的研究中进一步扩大病例数量，采用多因素分析方法来控制偏倚，从而更加客观地评估股骨颈骨折围手术期失血的危险因素。
参考文献
[1]Kannus P, Parkkari J, Sievanen H, et al. Epidemiology of hip frac?tures[J]. Bone, 1996, 18(1 Suppl): S57?63.
[2]危杰. 股骨转子间骨折[J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(5): 554?557. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671?7600.2004.05.021.Wei J. Intertrochanteric fractures[J]. Chin J Orthop Trauma, 2004,6(5): 554?557. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671?7600.2004.05.021.
[3]Kazemian GH, Manafi AR, Najafi F, et al. Treatment of intertro?chanteric fractures in elderly highrisk patients: dynamic hip screw vs. external fixation[J]. Injury, 2014, 45(3): 568?572. DOI:10.1016/j.injury.2013.11.020.
[4]Smith GH, Tsang J, Molyneux SG, et al. The hidden blood loss af?ter hip fracture[J]. Injury, 2011, 42(2): 133?135. DOI: 10.1016/j.injury.2010.02.015.
[5]Foss N, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture [J]. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(8): 1053?1059.
[6]Zhu XZ, Tao YL, Ma Z. Routine blood tests as predictors of mor?tality in hip fracture patients[J]. Injury, 2013, 44(11): 1659. DOI:10.1016/j.injury.2013.03.026.
[7]Molyneux S, Rehman H, Brown G, et al. Admission blood tests significantly underestimate anaemia in hip fracture patients ? A prospective cohort study[J]. Int J Surg, 2013, 11(8): 660.
[8]覃健, 余存泰, 徐中和, 等. 全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响[J]. 中华骨科杂志, 2006, 26(5): 323?326. DOI:10.3760/j.issn.0253?2352.2006.05.008.Qin J, Yu CT, Xu ZH, et al. The clinical effect of hidden hemor?rhage after hip and knee arthroplasty[J]. Chin J Orthop, 2006, 26(5): 323?326. DOI: 10.3760/j.issn.0253?2352.2006.05.008.
[9]危杰, 周立, 王满宜. 股骨颈骨折术后股骨头缺血性坏死的发生及转归[J]. 中华骨科杂志, 2005, 25(1): 1?6. DOI: 10.3760/j.issn:0253?2352.2005.01.001.Wei J, Zhou L, Wang MY. The incidence and prognosis of avascu?lar necrosis of femoral head after operation of femoral neck frac?tures[J]. Chin J Orthop, 2005, 25(1): 1 ? 6. DOI: 10.3760/j.issn.0253?2352.2005.01.001.
[10]章暐, 邹剑, 罗从风, 等. 股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J]. 中华骨科杂志,2004, 24(11): 649?652. DOI: 10.3760/j.issn:0253?2352.2004.11.003.Zhang W, Zou J, Luo CF, et al. The comparative study of the treat?ment to intertrochanteric fractures and subtrochanteric fractures of the aged patients[J]. Chin J Orthop, 2004, 24(11): 649?652.DOI: 10.3760/j.issn:0253?2352.2004.11.003.
[11]Pattison E, Protheroe K, Pringle RM, et al. Reduction in haemo?globin after knee joint surgery[J]. Ann Rheum Dis, 1973, 32(6):582?584.
[12]龙秋平, 廖前德, 科尹, 等. 股骨转子间骨折两种置入内固定的隐性失血比较[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(30): 5460?5465. DOI: 10.3969/j.issn.2095?4344.2013.30.007.Long QP, Liao QD, Yin K, et al. Comparison of hidden blood loss in two kinds of internal fixation for femoral intertrochanteric frac?tures[J]. Chin J Tissue Engin Res, 2013, 17(30): 5460?5465. DOI:10.3969/j.issn.2095?4344.2013.30.007.
[13]冯刚, 潘志军, 叶有晨. 股骨转子间骨折围手术期隐性失血的比较研究[J]. 中华骨科杂志, 2012, 32(7): 648 ? 653. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2012.07.008.Feng G, Pan ZJ, Ye YC. The perioperative hidden blood loss in intertrochanteric fractures: a comparative study[J]. Chin J Orthop,2012, 32(7): 648?653. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2012.07.008.
[14]Kumar D, Mbako AN, Riddick A, et al. On admission haemoglo?bin in patients with hip fracture[J]. Injury, 2011, 42 (2): 167?170.DOI: 10.1016/j.injury.2010.07.239.
[15]Carson JL, Noveck H, Berlin JA, et al. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion[J]. Transfusion, 2002, 42(7): 812?818.
[16]Adunsky A, Lichtenstein A, Mizrahi E, et al. Blood transfusion re?quirements in elderly hip fracture patients[J]. Arch Gerontol Geri?atr, 2003, 36(1): 75?81.
[17]张培训, 薛峰, 安帅, 等. 股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的显性和隐性失血量分析[J]. 北京大学学报(医学版), 2012, 44(6): 891?894. DOI: 10.3969/j.issn.1671?167X.2012.06.018.Zhang PX, Xue F, An S, et al. Clinical analysis of obvious and hid?den blood loss in inter?trochanter fracture patients treated with proximal femoral nail anti?rotation and dynamic hip screw[J]. J Pe?king University (Health Sciences), 2012, 44(6): 891?894. DOI:10.3969/j.issn.1671?167X.2012.06.018.
[18]张培训, 党育, 薛峰, 等. 股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折中显性和隐性失血量分析[J]. 中华创伤杂志, 2011, 27(9):785?788. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001?8050.2011.09.005.Zhang PX, Dang Y, Xue F, et al. Clinical analysis of obvious and hidden blood loss during treatment of intertrochanter fracture with proximal femoral nail anti?rotation[J]. Chin J Trauma, 2011, 27 (9): 785?788. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001?8050.2011.09.005.
[19]Mcmanus K, Veichlk M, Alavi A. Non ? invasive assessment of postoperative bleeding in total knee arthrosplasty[J]. J NucI Med,1987, 28(8): 565?568.
[20]Liu X, Zhang X, Chen Y, et al. Hidden blood Loss after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2011, 26(7): 1100 ? 1105. DOI:10.1016/j.arth.2010.11.013.
[21]Morritt DG, Morritt AN, Kelley SP, et al. Blood ordering protocol based on proposed surgical implant in fractured neck of femur pa?tients[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2005, 87(6): 445?448.