附件5：
艾滋病检测点资格审批申请表
申请单位：四川中医药高等专科学校附属医院（公章）
地 址：四川省绵阳市涪城区长虹大道中段53号
邮 编：＿＿＿＿621000＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
电 话：＿＿＿＿0816-6019928＿＿＿＿＿＿＿
联 系 人：＿＿＿＿邹小梅＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2013年 11 月 6 日填
一、艾滋病检测点人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写
三、申请理由：
1. 为了响应国家扩大的艾滋病检测点，缩短检测流程，提高检测效率。 2. 实验室规模扩大的发展需求，建立HIV实验室检测点。
单位（盖章）
2013年11月6日
—————————————————————————————————— 四、县（区、市）疾控中心意见：
单位（盖章）
———————————————————————————————————
_____年_____月_____日
五、县（市、区）卫生行政部门意见
单位（盖章）
_____年_____月_____日
——————————————————————————————————— 六、市级专家组验收意见：
组长（签字） 专家（签字）
_____年_____月_____日
—————————————————————————————————— 七、市级卫生行政部门审评结果：
单位（盖章） _____年_____月_____日
附件5：
艾滋病检测点资格审批申请表
申请单位：四川中医药高等专科学校附属医院（公章）
地 址：四川省绵阳市涪城区长虹大道中段53号
邮 编：＿＿＿＿621000＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
电 话：＿＿＿＿0816-6019928＿＿＿＿＿＿＿
联 系 人：＿＿＿＿邹小梅＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2013年 11 月 6 日填
一、艾滋病检测点人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写
三、申请理由：
1. 为了响应国家扩大的艾滋病检测点，缩短检测流程，提高检测效率。 2. 实验室规模扩大的发展需求，建立HIV实验室检测点。
单位（盖章）
2013年11月6日
—————————————————————————————————— 四、县（区、市）疾控中心意见：
单位（盖章）
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_____年_____月_____日
五、县（市、区）卫生行政部门意见
单位（盖章）
_____年_____月_____日
——————————————————————————————————— 六、市级专家组验收意见：
组长（签字） 专家（签字）
_____年_____月_____日
—————————————————————————————————— 七、市级卫生行政部门审评结果：
单位（盖章） _____年_____月_____日