业务编号：
曳引驱动电梯监督检验原始记录
（ZLSC3B
第4版 2010年4月第1次修改 共20页）
使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 施工类别 ：□安装 □改造 □维修 □移装 施工单位 ： 检验机构 ： 武汉市特种设备监督检验所 检验日期 ：
武汉市特种设备监督检验所制
填写说明及注意事项
1、本原始记录依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》编制，由武汉市特种设备监督检验所发布。
2、本原始记录适用于曳引驱动电梯安装、改造、重大维修、移装的监督检验。
3、检验项目中，A 项为停止点，未经检验，不得继续施工；B 项为现场检验项，C 项为资料确认项，当检验人员对施工单位提供的有关资料发生质疑时，按B 项要求进行现场验证。
4、标记说明：
(1)检验条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2)主要检验设备：填写常规仪器箱编号和使用的非常规仪器。 (3)检验记录栏：
①检验结果栏：检验结果为“符合”的项目, 在检验结果栏填“√”；检验结果为“不符合”的项目，在检验结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项检验结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在检验结果栏填“/”。 C 项在检验结果栏中相应检验方法选择□内填“√”、“×”、“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 5、数据填写要求：
（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据, 有范围要求
的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特
殊情况，可以填写“因„„（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分检验为合格的，按要求填
实测数据；2）定性要求部分检验为不合格的，既要填定性要求不合格的内容, 又要按要求填实测数据。 （4）C 类项如果审查判断无质疑划“√”，如果有质疑按B 类项目处理，并按规定填相应实测数据。 6、“
7、平衡系数的检验数据填写附件1，各层门检验时不符合要求的数据填写附件2。
8、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、观光电梯、
病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯。
9、无检验、校核人员签名和未填写检验日期的检验记录无效。 10、原始记录一式一份由检验机构长期保存。
设备基本情况
注：对于电梯改造和重大维修过程，标注项目按照定期检验要求进行检验。对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照监督检验要求进行检验，未涉及其他项目可不作要求。
附表1 平衡系数测试记录 单位：载荷 (%)kg；电流(A)
电 流 (A)
0 30 40 45 50 60 100
载荷(%)kg
层门检验各种数据记录
业务编号：
曳引驱动电梯监督检验原始记录
（ZLSC3B
第4版 2010年4月第1次修改 共20页）
使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 施工类别 ：□安装 □改造 □维修 □移装 施工单位 ： 检验机构 ： 武汉市特种设备监督检验所 检验日期 ：
武汉市特种设备监督检验所制
填写说明及注意事项
1、本原始记录依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》编制，由武汉市特种设备监督检验所发布。
2、本原始记录适用于曳引驱动电梯安装、改造、重大维修、移装的监督检验。
3、检验项目中，A 项为停止点，未经检验，不得继续施工；B 项为现场检验项，C 项为资料确认项，当检验人员对施工单位提供的有关资料发生质疑时，按B 项要求进行现场验证。
4、标记说明：
(1)检验条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2)主要检验设备：填写常规仪器箱编号和使用的非常规仪器。 (3)检验记录栏：
①检验结果栏：检验结果为“符合”的项目, 在检验结果栏填“√”；检验结果为“不符合”的项目，在检验结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项检验结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在检验结果栏填“/”。 C 项在检验结果栏中相应检验方法选择□内填“√”、“×”、“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 5、数据填写要求：
（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据, 有范围要求
的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特
殊情况，可以填写“因„„（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分检验为合格的，按要求填
实测数据；2）定性要求部分检验为不合格的，既要填定性要求不合格的内容, 又要按要求填实测数据。 （4）C 类项如果审查判断无质疑划“√”，如果有质疑按B 类项目处理，并按规定填相应实测数据。 6、“
7、平衡系数的检验数据填写附件1，各层门检验时不符合要求的数据填写附件2。
8、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、观光电梯、
病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯。
9、无检验、校核人员签名和未填写检验日期的检验记录无效。 10、原始记录一式一份由检验机构长期保存。
设备基本情况
注：对于电梯改造和重大维修过程，标注项目按照定期检验要求进行检验。对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照监督检验要求进行检验，未涉及其他项目可不作要求。
附表1 平衡系数测试记录 单位：载荷 (%)kg；电流(A)
电 流 (A)
0 30 40 45 50 60 100
载荷(%)kg
层门检验各种数据记录