21、我车间某小班在废料堆在进行废旧换热器管束氧气切割作
业，作业过程中引燃了地面的油土，发生了火灾事故。
原因：作业人员危害识别不到位，对现场油土可能发生燃烧这一
危害辨识不到位，没有进行有效的防范措施。应用黄土封盖，再则现场也没有配备灭火器和消防毛毡。
教训：作业前，对作业环境进行危害识别，对可能发生的事情要
有防范措施，做好动火票上的安全措施，消防器具要摆放到现场。
22、2007年5月10日某维修单位在焦化装置辐射泵房内作业，
起重吊装的支架位置选择不当，导致泵出口一管线被拉裂，热渣油喷出着火。
主要原因是运工办票作业时未认真到现场检查，就盲目开票，而
监护人也未尽到相应职责，未及时发现作业中存在的不安全因素，也未采取其他相应措施，导致事故发生。作业前应到现场查看情况，制定相应作业方案。
23、在聚丙烯生产过程中，班长指挥外操让加某釜的催化剂，此
时该釜已经快到投料3000kg，当外操还没有加完催化剂的情况下，A路投料线突然打开，丙烯在高压下从加催化剂的孔中喷出。
造成事故的主要原因是：内操去上厕所，班长在指挥外操后去楼
上检查卫生。当内操回到主操室后发现该釜投料至3000 kg后停止了，所以就打开了A路投料线气动阀，导致事故发生。
教训：加催化剂应在加氢之前，更不能在加丙烯一定量后才加催
化剂，班长、主操之间协调不够。如果班长、主操之间协同的好，这
起事故就不会发生。班长有班长的职责，不能随意当内操指挥外操。
24、2004年冬季，我装置安全员在巡检过程中，在减压塔底被
塔上的一个冰柱砸到，当时安全员的安全帽被砸扁，人员没有出现伤害。
原因：⑴装置蒸汽漏点长期泄漏，没有采取相应措施，长期的清
水形成冰柱掉下来，是砸中人的主要原因。⑵安全员对现场危害识别不够。
教训：⑴装置应加强管理，杜绝跑冒滴漏现象。⑵加强危害识别的学习和活动，提高自我防护意识。⑶劳保护具是个人防护的最好保障。
25、有次在清理油罐时，先一天对罐内进行了气体检测分析，各
项指标均合格。第二天清罐时，天气气温较高，误认为昨天检测的报告数据合格，没有进行复查，组织操作人员进罐进行清理，进入罐内的人员感觉头痛、胸闷，外边监护人员发现后，让其及时出罐，呼吸新鲜空气。
原因：未按规定，办理进罐作业票。严格作业票办理，必须按规
定在作业前一小时内进行气体检测，检测须真实。
26、2008年3月26日8时50分，石蜡成型包装线操作工在套
袋岗位作业时，违反操作规程，在未停机情况下进行清理作业，右手不慎卷入转动部位，造成右手食指、中指运节粉碎骨折。
原因：违反操作，在没有停机的情况下戴手套处理转动设备异常
情况。
教训及经验：要吸取事故教训，查找隐患及问题，举一反三，通
过深挖几年来重油装置发生的几起事故，再次强调了安全对自己、他人、家庭、企业、国家的重要性，加强操作规程制度的学习。加强“六大禁令”、“安全誓词”的贯彻实行。
27、某装置一容器加热套有砂眼，经过联系，维修工人很快到达
现场，办理了相关票证后，也做好了相关措施，一切就位后，由该岗位的当班操作工对施工作业进行监护。施工维修人员进入罐内进行焊接补漏工作，当班操作工在罐人孔处观察罐内情况。在施工进行一半时，一个电话又安排监护人员另外一项工作去了，现场就维修工人一个人，虽未发生事故，但是如果有突发事件发生，如火灾、窒息的话，后果不堪设想。该事件说明，作为现场监护人员，他的职责就是监护现场，任何人员不得因其他工作将监护人员支走，否则是违章指挥。
28、2002年，在催化车间汽油脱硫醇装置，发生汽油着火爆炸
事故。经过：该装置有一压风机通过长输管线经单向阀向容器间歇供风，当日下午，外巡工在对压风机进行巡检时，机房内突然着火闪爆，造成1人重伤。
原因：⑴单向阀不严导致汽油倒流。⑵压风机采用非防爆元件，
产生明火引爆。⑶该机房设计不合理，不通风，可燃气聚积。⑷报警器未投用。
教训：⑴选用合格产品⑵合理设计⑶投用报警仪表⑷加强运行管
理
29、上岗时，有部分员工看与岗位无关的书籍。现在手机功能比
较强，通过手机看书的人很多，一般都是比较迷，当单位有时发生突发事件，比如突然停电、泄漏状况时，处理时有部分员工头脑不清楚，还停留在书籍中，处理过程有时就会出现偏差、错误，甚至造成重大
事故。建议工作时间关闭手机，保持精力集中。
30、在冬季夜班，本人在巡检过程中发生滑跌，原因是刚下雪不
久，平台梯子积雪较多，鞋底较滑，认为不一会还会下，没有及时清扫梯子积雪，并且一手扶梯，上梯时脚下一滑，坐在梯子上。虽未发生伤害，但让我深深意识到安全规定里“及时清扫积雪”的规定是那么准确，安全警示标语保护了我，以后一定更进一步学好安全知识，增强安全意识。
21、我车间某小班在废料堆在进行废旧换热器管束氧气切割作
业，作业过程中引燃了地面的油土，发生了火灾事故。
原因：作业人员危害识别不到位，对现场油土可能发生燃烧这一
危害辨识不到位，没有进行有效的防范措施。应用黄土封盖，再则现场也没有配备灭火器和消防毛毡。
教训：作业前，对作业环境进行危害识别，对可能发生的事情要
有防范措施，做好动火票上的安全措施，消防器具要摆放到现场。
22、2007年5月10日某维修单位在焦化装置辐射泵房内作业，
起重吊装的支架位置选择不当，导致泵出口一管线被拉裂，热渣油喷出着火。
主要原因是运工办票作业时未认真到现场检查，就盲目开票，而
监护人也未尽到相应职责，未及时发现作业中存在的不安全因素，也未采取其他相应措施，导致事故发生。作业前应到现场查看情况，制定相应作业方案。
23、在聚丙烯生产过程中，班长指挥外操让加某釜的催化剂，此
时该釜已经快到投料3000kg，当外操还没有加完催化剂的情况下，A路投料线突然打开，丙烯在高压下从加催化剂的孔中喷出。
造成事故的主要原因是：内操去上厕所，班长在指挥外操后去楼
上检查卫生。当内操回到主操室后发现该釜投料至3000 kg后停止了，所以就打开了A路投料线气动阀，导致事故发生。
教训：加催化剂应在加氢之前，更不能在加丙烯一定量后才加催
化剂，班长、主操之间协调不够。如果班长、主操之间协同的好，这
起事故就不会发生。班长有班长的职责，不能随意当内操指挥外操。
24、2004年冬季，我装置安全员在巡检过程中，在减压塔底被
塔上的一个冰柱砸到，当时安全员的安全帽被砸扁，人员没有出现伤害。
原因：⑴装置蒸汽漏点长期泄漏，没有采取相应措施，长期的清
水形成冰柱掉下来，是砸中人的主要原因。⑵安全员对现场危害识别不够。
教训：⑴装置应加强管理，杜绝跑冒滴漏现象。⑵加强危害识别的学习和活动，提高自我防护意识。⑶劳保护具是个人防护的最好保障。
25、有次在清理油罐时，先一天对罐内进行了气体检测分析，各
项指标均合格。第二天清罐时，天气气温较高，误认为昨天检测的报告数据合格，没有进行复查，组织操作人员进罐进行清理，进入罐内的人员感觉头痛、胸闷，外边监护人员发现后，让其及时出罐，呼吸新鲜空气。
原因：未按规定，办理进罐作业票。严格作业票办理，必须按规
定在作业前一小时内进行气体检测，检测须真实。
26、2008年3月26日8时50分，石蜡成型包装线操作工在套
袋岗位作业时，违反操作规程，在未停机情况下进行清理作业，右手不慎卷入转动部位，造成右手食指、中指运节粉碎骨折。
原因：违反操作，在没有停机的情况下戴手套处理转动设备异常
情况。
教训及经验：要吸取事故教训，查找隐患及问题，举一反三，通
过深挖几年来重油装置发生的几起事故，再次强调了安全对自己、他人、家庭、企业、国家的重要性，加强操作规程制度的学习。加强“六大禁令”、“安全誓词”的贯彻实行。
27、某装置一容器加热套有砂眼，经过联系，维修工人很快到达
现场，办理了相关票证后，也做好了相关措施，一切就位后，由该岗位的当班操作工对施工作业进行监护。施工维修人员进入罐内进行焊接补漏工作，当班操作工在罐人孔处观察罐内情况。在施工进行一半时，一个电话又安排监护人员另外一项工作去了，现场就维修工人一个人，虽未发生事故，但是如果有突发事件发生，如火灾、窒息的话，后果不堪设想。该事件说明，作为现场监护人员，他的职责就是监护现场，任何人员不得因其他工作将监护人员支走，否则是违章指挥。
28、2002年，在催化车间汽油脱硫醇装置，发生汽油着火爆炸
事故。经过：该装置有一压风机通过长输管线经单向阀向容器间歇供风，当日下午，外巡工在对压风机进行巡检时，机房内突然着火闪爆，造成1人重伤。
原因：⑴单向阀不严导致汽油倒流。⑵压风机采用非防爆元件，
产生明火引爆。⑶该机房设计不合理，不通风，可燃气聚积。⑷报警器未投用。
教训：⑴选用合格产品⑵合理设计⑶投用报警仪表⑷加强运行管
理
29、上岗时，有部分员工看与岗位无关的书籍。现在手机功能比
较强，通过手机看书的人很多，一般都是比较迷，当单位有时发生突发事件，比如突然停电、泄漏状况时，处理时有部分员工头脑不清楚，还停留在书籍中，处理过程有时就会出现偏差、错误，甚至造成重大
事故。建议工作时间关闭手机，保持精力集中。
30、在冬季夜班，本人在巡检过程中发生滑跌，原因是刚下雪不
久，平台梯子积雪较多，鞋底较滑，认为不一会还会下，没有及时清扫梯子积雪，并且一手扶梯，上梯时脚下一滑，坐在梯子上。虽未发生伤害，但让我深深意识到安全规定里“及时清扫积雪”的规定是那么准确，安全警示标语保护了我，以后一定更进一步学好安全知识，增强安全意识。