武警西藏总队医院
肠镜检查及治疗同意书
检查日期： 年 月 日 时 检查序号： □ 电子结肠镜 □镇痛肠镜 □无痛肠镜 □超声肠镜 □内镜下治疗 结肠镜检查时，要求肠道清洁、干净、无粪便，请按以下准备。
1、检查前两天进食易消化食物，禁止食青菜，特别是含籽带皮水果。
2、检查日禁食，除降压药外，其他药物禁服。
3、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
4、检查日上午5：00口腹泻药（以下可任服一种），半小时后大量饮用糖盐水2000ml 。
① 聚乙二醇电解质散剂（舒太清）：1盒/（6大包，6小包）溶解到750ml 中。 ②复方聚乙二醇电解质散剂（和爽）：2包，用2000ml 温开水吸收后口服。 ③磷酸钠盐口服溶液：1瓶，用750ml 温开水稀释后口服。
④甘露醇：1瓶（250ml ）口服。
5、服药后30-60分钟开始排便，排便次数6以上为好。服药期间请多走动，轻揉腹部，加快排便速度，直至排至清水样便即可。
6、注意：长期便秘及排便困难者请前提一天晚上8时加服番泻叶20克（开水冲泡2-3次，只喝水）。
7、女性月经期间禁止肠镜检查。
8、患者请带利多卡因胶浆（胃镜胶）一支（检查时外用药，请勿口服）。复查患者请带上过去报告单以便对照。
9、按预约时间到达内镜中心，在指定地点排队等候报到。更换一次性卫生裤后，在检查室门外等候，呼叫姓名安排检查诊室。
※检查费为1000元的超声肠镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶) 。
※无痛肠镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。检查完禁止从事高空作业及开车等工作。
请患者及家属认真阅读下列同意书并签字
肠镜次是针对结肠疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症（比如穿孔，这种并发症发生率虽然很底，但有时是难以完全避免的）。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我 （同意/不同意）支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP 监测等）。
患者签名： 联系电话： 家属签名： 与患者关系：
20 年 月 日
武警西藏总队医院
肠镜检查及治疗同意书
检查日期： 年 月 日 时 检查序号： □ 电子结肠镜 □镇痛肠镜 □无痛肠镜 □超声肠镜 □内镜下治疗 结肠镜检查时，要求肠道清洁、干净、无粪便，请按以下准备。
1、检查前两天进食易消化食物，禁止食青菜，特别是含籽带皮水果。
2、检查日禁食，除降压药外，其他药物禁服。
3、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
4、检查日上午5：00口腹泻药（以下可任服一种），半小时后大量饮用糖盐水2000ml 。
① 聚乙二醇电解质散剂（舒太清）：1盒/（6大包，6小包）溶解到750ml 中。 ②复方聚乙二醇电解质散剂（和爽）：2包，用2000ml 温开水吸收后口服。 ③磷酸钠盐口服溶液：1瓶，用750ml 温开水稀释后口服。
④甘露醇：1瓶（250ml ）口服。
5、服药后30-60分钟开始排便，排便次数6以上为好。服药期间请多走动，轻揉腹部，加快排便速度，直至排至清水样便即可。
6、注意：长期便秘及排便困难者请前提一天晚上8时加服番泻叶20克（开水冲泡2-3次，只喝水）。
7、女性月经期间禁止肠镜检查。
8、患者请带利多卡因胶浆（胃镜胶）一支（检查时外用药，请勿口服）。复查患者请带上过去报告单以便对照。
9、按预约时间到达内镜中心，在指定地点排队等候报到。更换一次性卫生裤后，在检查室门外等候，呼叫姓名安排检查诊室。
※检查费为1000元的超声肠镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶) 。
※无痛肠镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。检查完禁止从事高空作业及开车等工作。
请患者及家属认真阅读下列同意书并签字
肠镜次是针对结肠疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症（比如穿孔，这种并发症发生率虽然很底，但有时是难以完全避免的）。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我 （同意/不同意）支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP 监测等）。
患者签名： 联系电话： 家属签名： 与患者关系：
20 年 月 日