外科补液+全胃肠外静脉营养(TNA)
一、 外科补液:0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)
【原则:液体量、成分(钠、钾、热量)、速度】
正常成年人日常生理需要(液体)量:2000ml~2500ml /天
日需要钠量:4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】 日需要(热能)能量:25-30 Kcal / Kg(千卡路里)
任何一种氨基酸含氮量都是16%
临床上:【氮/热量(比):1/100~1/25,按1/100计算为最少日需要氮量】
【1g葡萄糖含4卡路里cal】
【1g蛋白质含4卡路里cal】
【1g脂肪酸含9卡路里cal】
日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量(气管切开、出汗)+1/2已丢失量(公式)
钠(17mmol Na+=1gNacl)
补钠公式:简易公式:轻度低钠:0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠,需要补30g钠/天) 中度低钠:0.5g~0.75g/Kg
重度低钠:>0.75g/Kg
重度低钠<120mmol/L,中度低钠<130mmol/L,轻度低钠<135mmol/L
(低钠)需补充的钠量(mmol)=【血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)】×kg×0.6(女性为0.5) (当天先补1/2量+正常日需量4.5g=补钠量)
(临床上常用3% Nacl 250 ml)
(高钠)补水量(ml)=【血钠测得值(mmol/L)-血钠的正常值(mmol/L)】×kg×4
(等渗)补等渗盐水量(L)=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25
对已有低容量性休克(失血性休克),说明失去细胞外液达5%,血液占细胞外液的1/4,即体重的5%
按60Kg来计算,需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3 与Nacl、糖的复合液
【休克血压:收缩压
【失血量(缺氧临界值:HCT30%-35%)】
低于总血量10% =500ml 【可代偿】
达总血量10%-20% = 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状,一般可代偿,适当补液】 达总血量20% =1000ml 【补液,适当输红细胞】
总血量
总血量>30% =1500ml【输全血和红细胞各半】
总血量>50% =2500ml【输大量库存血,其他特殊成分】
【输血并发症-溶血反应】
1)抗休克:晶体、胶体液及血浆以扩容
2)保护肾功能:5%NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】
3)DIC明显:肝素治疗
4)血浆交换治疗。
钾
低钾 5.5 mmol/L表现:心脏骤停、T波高尖
补钾原则:不宜过早 见尿补钾 (有尿或来院前6h内有尿)。
不宜过浓 静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯
化钾不能超过15ml。(15ml×10%=1.5g ÷ 500ml =
0.3%,要补足(一天30ml)需要2袋500ml+ 10%氯化钾15ml)
不宜过快 氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入
速度每分钟不宜超过60滴。
不宜过多 最好不要超过日补钾量:6g K+
可口服尽量口服,禁止静推!
【低钾血症】
1)一般低钾:日补钾量:6g K+【即60ml 10% Kcl,但只需补1/2,10% Kcl 30ml (3g)】
2)较严重的低钾:40-50ml 10%氯化钾溶液可以了1天(3袋500ml,每袋只能含15m1 10% Kcl )
【高钾血症】
高钾:1、停用一切含钾的药物或溶液
2、降低血钾浓度:
+(1)促使K转入细胞内:(临床上一般用5%NaHCO3溶液125ml----高渗)
1)先静脉注射5%NaHCO3溶液60-100ml,再继续静脉滴注NaHCO3溶液
100-200ml;(5% 125ml NaHCO3含钠量=0.9%NS 500ml 4.5g Na+)
2)25%葡萄糖溶液100-200ml(25g~50g糖了)(5g糖加入1u正规胰岛素),
必要时可以3-4小时重复用药;
3)对于肾功能不全,输液受限,则10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶
液50ml、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素20u,作24h缓慢静脉滴注。
(2)阳离子交换树脂
(3)透析疗法(血钾大于6.0umol/L,一般只有肾功能不全的患者需要)
3、对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注。
钙
低钙:10%葡萄糖酸钙10~20ml静推,必要时8~12小时后再重复注射。
高钙:低钙饮食,补充水分
镁
低镁:25%硫酸镁 0.25ml / Kg 静脉输注 (如60kg=60×0.25=15ml 25%硫酸镁 )
高血糖(切记不能降太低)
急症临床上使用胰岛素:静推、静滴、微泵、肌注(看需要)
血糖>14 mmol/L 普通胰岛素6Ü
血糖>20 mmol/L 普通胰岛素10Ü
低血糖
1)轻者速给糖类食物或饮料
2)不能口服或症状严重者立即:静推50%葡萄糖40ml,继以5-10%葡萄糖滴注。
3)对补充葡萄糖无明显反应者可能为:①长期低血糖;
②低血糖伴有发热者;
③内分泌机能减退的低血糖。
须补充更大量的葡萄糖,并加用氢化可的松100-200mg 与葡萄糖混合滴注,还可用胰高糖素肌肉注射或静推。
酸中毒
补碱公式原则:边治疗边观察,逐步纠正酸中毒
1、5%NaHCO3溶液100-250ml不等(5%NaHCO3溶液125ml ),2-4小时后复查血气+电解质
2、不能测知PH和血气,首次NaHCO3溶液的剂量按1mmol/kg给予,每十分钟给0.5mmol/kg
3、根据血PH+血气分析
当剩余碱SBE达到-10mmol/L以上时,才使用NaHCO3
NaHCO3(mmol)=SBE X体重(kg)/4
碱中毒
血浆HCO3-45-50mmol/L,PH>7.65 治疗:0.1mol/L或0.2mol/L盐酸
方法:
(1)1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5%葡萄糖溶液1000ml中(0.15mol/LHcl) 由中心静脉导管缓慢滴入(25-50ml/h)
(2)血气分析+电解质监测
二、全胃肠外静脉营养(TNA):水、电解质、能量(3.0升袋All in one)
例子:男性,40岁,60Kg,胆道十二指肠手术,禁食,尿量1950ml
【注:尿量不算丢失量,是正常排泄】
液体(水):日需要量2000ml ---------------2500ml
电解质:Na+ 4.5g K+ 6g
热量:60Kg ×25 Kcal = 1500 Kcal (其中糖占2/3=1000 Kcal,脂肪酸占1/3=500 Kcal) 渗透压: 白蛋白、氨基酸、胶体(糖)
【临床上为什么使用白蛋白效果不明显?
因为没在补足能量(及原料:氨基酸)的基础上使用白蛋白!被消耗!!】
【糖】 (4)
【氨基酸】(4)【功能基本忽略不计】
【脂肪酸】(9)
1000 Kcal= 4 × 250 g糖【按需要调整取浓度】 50% GS 200ml =200×50%=100g 10% GS 1000ml =1000×10%=100g 5% GS 1000ml = 1000×5%=50g
(这里液体总量=1000+1000+200ml=2200ml ,差不多日生理需要量就行)
500 Kcal= 9 × 55 g脂肪酸 25%脂肪乳 250ml=250ml×25%=62.5 g【差不多就行】
氨基酸:根据氮/热比:按1/100计算: N/1500 Kcal= 1/100,日需要氮N=15g,
15g=氨基酸×16%,氨基酸=100g,100g= 12%氨基酸溶液×ml,就要800ml,一般规格500ml,用500ml就好了!
现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30【K+】=2980ml【>2000】 50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml
10% GS 1000ml 12%氨基酸溶液500ml
5% GNS 1000ml (已含4.5g Na+) 10%氯化钾30ml=3g K+(第一天补一半)
50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml
20% GS 500ml (改) 12%氨基酸溶液500ml
5% GNS 1000ml (已含4.5g Na+) 10%氯化钾30ml=3g K+(第一天补一半) 现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30=2480ml【>2000,差不多了】
【儿童剂量公式】
1、按年龄计算:
剂量=成人剂量×年龄(岁)/(年龄岁+12)
2、按体重计算:
剂量=成人剂量×体重(kg)/60
根据年龄推算体重:
1-6个月体重(kg) = 月龄×0.5+3
7-12个月体重(kg) = 月龄×0.6+3
1岁以上小儿体重(kg) = 月龄×2+8
3、按体表面积计算
剂量=成人剂量×小儿体表面积(m2)/1.73(m2)
小儿体表面积计算:
1)面积(cm2)=W0.425×H0.725×71.84
W=体重(kg);H=身高(cm);71.84为常数
2)
3)>30kg 体表面积(m2)=(体重kg-30)×0.02+1.05 十二、小儿每日水的需要量
1岁 120-160ml/kg
1-3岁 100-140ml/kg
4-9岁 70-110ml/kg
10-14岁 50-90ml/kg
外科补液+全胃肠外静脉营养(TNA)
一、 外科补液:0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)
【原则:液体量、成分(钠、钾、热量)、速度】
正常成年人日常生理需要(液体)量:2000ml~2500ml /天
日需要钠量:4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】 日需要(热能)能量:25-30 Kcal / Kg(千卡路里)
任何一种氨基酸含氮量都是16%
临床上:【氮/热量(比):1/100~1/25,按1/100计算为最少日需要氮量】
【1g葡萄糖含4卡路里cal】
【1g蛋白质含4卡路里cal】
【1g脂肪酸含9卡路里cal】
日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量(气管切开、出汗)+1/2已丢失量(公式)
钠(17mmol Na+=1gNacl)
补钠公式:简易公式:轻度低钠:0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠,需要补30g钠/天) 中度低钠:0.5g~0.75g/Kg
重度低钠:>0.75g/Kg
重度低钠<120mmol/L,中度低钠<130mmol/L,轻度低钠<135mmol/L
(低钠)需补充的钠量(mmol)=【血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)】×kg×0.6(女性为0.5) (当天先补1/2量+正常日需量4.5g=补钠量)
(临床上常用3% Nacl 250 ml)
(高钠)补水量(ml)=【血钠测得值(mmol/L)-血钠的正常值(mmol/L)】×kg×4
(等渗)补等渗盐水量(L)=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25
对已有低容量性休克(失血性休克),说明失去细胞外液达5%,血液占细胞外液的1/4,即体重的5%
按60Kg来计算,需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3 与Nacl、糖的复合液
【休克血压:收缩压
【失血量(缺氧临界值:HCT30%-35%)】
低于总血量10% =500ml 【可代偿】
达总血量10%-20% = 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状,一般可代偿,适当补液】 达总血量20% =1000ml 【补液,适当输红细胞】
总血量
总血量>30% =1500ml【输全血和红细胞各半】
总血量>50% =2500ml【输大量库存血,其他特殊成分】
【输血并发症-溶血反应】
1)抗休克:晶体、胶体液及血浆以扩容
2)保护肾功能:5%NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】
3)DIC明显:肝素治疗
4)血浆交换治疗。
钾
低钾 5.5 mmol/L表现:心脏骤停、T波高尖
补钾原则:不宜过早 见尿补钾 (有尿或来院前6h内有尿)。
不宜过浓 静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯
化钾不能超过15ml。(15ml×10%=1.5g ÷ 500ml =
0.3%,要补足(一天30ml)需要2袋500ml+ 10%氯化钾15ml)
不宜过快 氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入
速度每分钟不宜超过60滴。
不宜过多 最好不要超过日补钾量:6g K+
可口服尽量口服,禁止静推!
【低钾血症】
1)一般低钾:日补钾量:6g K+【即60ml 10% Kcl,但只需补1/2,10% Kcl 30ml (3g)】
2)较严重的低钾:40-50ml 10%氯化钾溶液可以了1天(3袋500ml,每袋只能含15m1 10% Kcl )
【高钾血症】
高钾:1、停用一切含钾的药物或溶液
2、降低血钾浓度:
+(1)促使K转入细胞内:(临床上一般用5%NaHCO3溶液125ml----高渗)
1)先静脉注射5%NaHCO3溶液60-100ml,再继续静脉滴注NaHCO3溶液
100-200ml;(5% 125ml NaHCO3含钠量=0.9%NS 500ml 4.5g Na+)
2)25%葡萄糖溶液100-200ml(25g~50g糖了)(5g糖加入1u正规胰岛素),
必要时可以3-4小时重复用药;
3)对于肾功能不全,输液受限,则10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶
液50ml、25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素20u,作24h缓慢静脉滴注。
(2)阳离子交换树脂
(3)透析疗法(血钾大于6.0umol/L,一般只有肾功能不全的患者需要)
3、对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注。
钙
低钙:10%葡萄糖酸钙10~20ml静推,必要时8~12小时后再重复注射。
高钙:低钙饮食,补充水分
镁
低镁:25%硫酸镁 0.25ml / Kg 静脉输注 (如60kg=60×0.25=15ml 25%硫酸镁 )
高血糖(切记不能降太低)
急症临床上使用胰岛素:静推、静滴、微泵、肌注(看需要)
血糖>14 mmol/L 普通胰岛素6Ü
血糖>20 mmol/L 普通胰岛素10Ü
低血糖
1)轻者速给糖类食物或饮料
2)不能口服或症状严重者立即:静推50%葡萄糖40ml,继以5-10%葡萄糖滴注。
3)对补充葡萄糖无明显反应者可能为:①长期低血糖;
②低血糖伴有发热者;
③内分泌机能减退的低血糖。
须补充更大量的葡萄糖,并加用氢化可的松100-200mg 与葡萄糖混合滴注,还可用胰高糖素肌肉注射或静推。
酸中毒
补碱公式原则:边治疗边观察,逐步纠正酸中毒
1、5%NaHCO3溶液100-250ml不等(5%NaHCO3溶液125ml ),2-4小时后复查血气+电解质
2、不能测知PH和血气,首次NaHCO3溶液的剂量按1mmol/kg给予,每十分钟给0.5mmol/kg
3、根据血PH+血气分析
当剩余碱SBE达到-10mmol/L以上时,才使用NaHCO3
NaHCO3(mmol)=SBE X体重(kg)/4
碱中毒
血浆HCO3-45-50mmol/L,PH>7.65 治疗:0.1mol/L或0.2mol/L盐酸
方法:
(1)1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5%葡萄糖溶液1000ml中(0.15mol/LHcl) 由中心静脉导管缓慢滴入(25-50ml/h)
(2)血气分析+电解质监测
二、全胃肠外静脉营养(TNA):水、电解质、能量(3.0升袋All in one)
例子:男性,40岁,60Kg,胆道十二指肠手术,禁食,尿量1950ml
【注:尿量不算丢失量,是正常排泄】
液体(水):日需要量2000ml ---------------2500ml
电解质:Na+ 4.5g K+ 6g
热量:60Kg ×25 Kcal = 1500 Kcal (其中糖占2/3=1000 Kcal,脂肪酸占1/3=500 Kcal) 渗透压: 白蛋白、氨基酸、胶体(糖)
【临床上为什么使用白蛋白效果不明显?
因为没在补足能量(及原料:氨基酸)的基础上使用白蛋白!被消耗!!】
【糖】 (4)
【氨基酸】(4)【功能基本忽略不计】
【脂肪酸】(9)
1000 Kcal= 4 × 250 g糖【按需要调整取浓度】 50% GS 200ml =200×50%=100g 10% GS 1000ml =1000×10%=100g 5% GS 1000ml = 1000×5%=50g
(这里液体总量=1000+1000+200ml=2200ml ,差不多日生理需要量就行)
500 Kcal= 9 × 55 g脂肪酸 25%脂肪乳 250ml=250ml×25%=62.5 g【差不多就行】
氨基酸:根据氮/热比:按1/100计算: N/1500 Kcal= 1/100,日需要氮N=15g,
15g=氨基酸×16%,氨基酸=100g,100g= 12%氨基酸溶液×ml,就要800ml,一般规格500ml,用500ml就好了!
现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30【K+】=2980ml【>2000】 50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml
10% GS 1000ml 12%氨基酸溶液500ml
5% GNS 1000ml (已含4.5g Na+) 10%氯化钾30ml=3g K+(第一天补一半)
50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml
20% GS 500ml (改) 12%氨基酸溶液500ml
5% GNS 1000ml (已含4.5g Na+) 10%氯化钾30ml=3g K+(第一天补一半) 现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30=2480ml【>2000,差不多了】
【儿童剂量公式】
1、按年龄计算:
剂量=成人剂量×年龄(岁)/(年龄岁+12)
2、按体重计算:
剂量=成人剂量×体重(kg)/60
根据年龄推算体重:
1-6个月体重(kg) = 月龄×0.5+3
7-12个月体重(kg) = 月龄×0.6+3
1岁以上小儿体重(kg) = 月龄×2+8
3、按体表面积计算
剂量=成人剂量×小儿体表面积(m2)/1.73(m2)
小儿体表面积计算:
1)面积(cm2)=W0.425×H0.725×71.84
W=体重(kg);H=身高(cm);71.84为常数
2)
3)>30kg 体表面积(m2)=(体重kg-30)×0.02+1.05 十二、小儿每日水的需要量
1岁 120-160ml/kg
1-3岁 100-140ml/kg
4-9岁 70-110ml/kg
10-14岁 50-90ml/kg