慢性阻塞性肺疾病诊疗指南
一、危险因素
1．吸烟：吸烟为COPD 重要发病因素。 2．职业性粉尘和化学物质接触史。 3．感染：呼吸道感染是COPD 发病和加剧的另一个重要因素。 4．家族史：有家族倾向。
二、临床表现
1．症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD 的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷：不是COPD 的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或) 焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
2．体征：COPD 早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征： (1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角) 增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
3、实验室检查及其他监测指标
1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD 的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和
FEV1／FVC 降低来确定的。
2．胸部X 线检查：X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等) 鉴别有重要意义。COPD 早期X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X 线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X 线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
三、诊断与鉴别诊断
1．诊断：COPD 的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD 的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或) 呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD 的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD 的金标准。
2、慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限
支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期) ；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或) 湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆
充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X 线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)
支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X 线胸片或CT 示支气管扩张、管壁增厚
结核病 所有年龄均可发病；X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊
闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT 片示在呼气相显示低密度影
弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X 线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
【功能性呼吸困难分级：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m 或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。】
四、药物治疗
1．支气管舒张剂：是控制COPD 症状的主要治疗措施。吸入剂不良反应小，多首选吸入治疗。 (1) β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30min 达到峰值，福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂，作用持续12 h以上。 (2)抗胆碱药：可阻断M 胆碱受体。长期吸入可改善COPD 患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于M3和M1受体，作用长达24 h以上。 (3)茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD 的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。
2．糖皮质激素：COPD 稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德／福莫特罗、氟地卡松／沙美特罗两种联合制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
3．其他药物： (1)祛痰药(黏液溶解剂) ：常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。 (2)抗氧化剂：应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。 (3)疫苗：流感疫苗可减少COPD 患者的严重程度和死亡。 (4)中医治疗：
【 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案
I 级(轻度)FEV1／FVC
Ⅱ级(中度)FEV1／FVC
Ⅲ级(重度) FEV1／FVC
础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素
IV(极重度) FEV1／FVC
四、住院治疗
COPD 急性加重住院治疗的指征： (1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； (2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿) ； (3)新近发生的心律失常；
(4)有严重的伴随疾病； (5)初始治疗方案失败； (6)高龄COPD 患者的急性加重； (7)诊断不明确； (8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。
1．控制性氧疗：氧疗是COPD 加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的COPD 加重期患者氧疗后易达到满意
2．抗生素：慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表
I 级及Ⅱ级COPD 急性加重，(阿莫西林／克拉维酸) 、(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等) 、(头孢呋辛、头孢克洛) 、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服
Ⅲ级及Ⅳ级COPD 急性加重， β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛) 、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) 、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟) 等
Ⅲ级及Ⅳ级COPD 急性加重，第三代头孢菌素(头孢他啶) 、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)
3、支气管舒张剂：短效β2-受体激动剂较适用于COPD 急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。对于较为严重的COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。联合应用可获得更大的支气管舒张作用，但最好不要联合应用β2-受体激动剂和茶碱类。
5．糖皮质激素：COPD 加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，建议口服泼尼松30～40mg ／d ，连续7～10d 后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，3～5 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
慢性阻塞性肺疾病诊疗指南
一、危险因素
1．吸烟：吸烟为COPD 重要发病因素。 2．职业性粉尘和化学物质接触史。 3．感染：呼吸道感染是COPD 发病和加剧的另一个重要因素。 4．家族史：有家族倾向。
二、临床表现
1．症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难：这是COPD 的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 (4)喘息和胸闷：不是COPD 的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或) 焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
2．体征：COPD 早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征： (1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角) 增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。 (2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
3、实验室检查及其他监测指标
1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD 的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和
FEV1／FVC 降低来确定的。
2．胸部X 线检查：X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等) 鉴别有重要意义。COPD 早期X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X 线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X 线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
三、诊断与鉴别诊断
1．诊断：COPD 的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD 的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或) 呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD 的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD 的金标准。
2、慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限
支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期) ；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或) 湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆
充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X 线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)
支气管扩张症 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X 线胸片或CT 示支气管扩张、管壁增厚
结核病 所有年龄均可发病；X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊
闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT 片示在呼气相显示低密度影
弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X 线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
【功能性呼吸困难分级：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m 或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。】
四、药物治疗
1．支气管舒张剂：是控制COPD 症状的主要治疗措施。吸入剂不良反应小，多首选吸入治疗。 (1) β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15～30min 达到峰值，福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂，作用持续12 h以上。 (2)抗胆碱药：可阻断M 胆碱受体。长期吸入可改善COPD 患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于M3和M1受体，作用长达24 h以上。 (3)茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD 的治疗。另外，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。
2．糖皮质激素：COPD 稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好，目前已有布地奈德／福莫特罗、氟地卡松／沙美特罗两种联合制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
3．其他药物： (1)祛痰药(黏液溶解剂) ：常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。 (2)抗氧化剂：应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。 (3)疫苗：流感疫苗可减少COPD 患者的严重程度和死亡。 (4)中医治疗：
【 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案
I 级(轻度)FEV1／FVC
Ⅱ级(中度)FEV1／FVC
Ⅲ级(重度) FEV1／FVC
础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素
IV(极重度) FEV1／FVC
四、住院治疗
COPD 急性加重住院治疗的指征： (1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； (2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿) ； (3)新近发生的心律失常；
(4)有严重的伴随疾病； (5)初始治疗方案失败； (6)高龄COPD 患者的急性加重； (7)诊断不明确； (8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。
1．控制性氧疗：氧疗是COPD 加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的COPD 加重期患者氧疗后易达到满意
2．抗生素：慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表
I 级及Ⅱ级COPD 急性加重，(阿莫西林／克拉维酸) 、(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等) 、(头孢呋辛、头孢克洛) 、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服
Ⅲ级及Ⅳ级COPD 急性加重， β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛) 、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) 、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟) 等
Ⅲ级及Ⅳ级COPD 急性加重，第三代头孢菌素(头孢他啶) 、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)
3、支气管舒张剂：短效β2-受体激动剂较适用于COPD 急性加重期的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物。对于较为严重的COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。联合应用可获得更大的支气管舒张作用，但最好不要联合应用β2-受体激动剂和茶碱类。
5．糖皮质激素：COPD 加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，建议口服泼尼松30～40mg ／d ，连续7～10d 后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，3～5 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。