心内三科护理体格检查记录单
床号 姓名 住院号 性别 年龄 婚姻 （是，否）
民族 职业 住址 工作单位 身份证号 邮政编码 电话
入院时间 记录时间
主诉
既往史
（二) 体格检查
1．生命体征
T °C 、P （次/min)、R （次/min)、 BP ① / ㎜Hg ② / ㎜Hg
平均血压值 / ㎜Hg
2、一般情况
发育（正常、异常） 营养（良好、中等、不良、肥胖）
神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷） 体位（自主、被动、强迫）
面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急慢性病面容或特殊面容） 检查（能、否）合作
3、四肢
①上肢（是、否）对称，皮肤（有、无）黄染、（有、无）皮损、（有、无）瘀斑 （有、无）皮下结节，
（有、无）肿胀 （有、无）畸形、甲床（有、无）苍白、（有、无）紫绀 或搏动 、双手指间关节、
掌指关 节（有、无）肿胀畸形 指关节运动（是、否）自如 双上肢远端肌力 （是、否）正常
②下肢（是、否）对称，皮肤（有、无）黄染、（有、无）皮损、（有、无）瘀斑 （有、无）皮下结节
（有、无）水肿（有、无）畸形、甲床（有、无）苍白、（有、无）紫绀 关节（有、无）肿胀畸
形 各关节运动（是、否）自如 下肢远端肌力 （是、否）正常（有、无）静脉曲张。
4、头部头颅 形状（有、无）肿块 （有、无）压痛 （有、无）瘢痕 头发5、眼眉毛（正常、脱落、稀疏） 眼睑（水肿、正常、下垂） 眼球（凸出、凹陷、运动正常、斜
视、震颤） 结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡、正常） 巩膜（黄染、出血、褐色）
瞳孔：大小 ㎜ 、形态 、对称或不对称，直接及间接对光反射（敏感、消失）
6、鼻（是、否）形态正常 鼻翼扇动（有、无） 分泌物（正常、多） 出血（有、无）
阻塞（有、无） 鼻中隔（ 正中，偏曲(左、右）) 副鼻窦区压痛（有、无）
7、口唇（有、无）畸形 颜色 皲裂（有、无） 溃疡（有、无） 口角偏斜（有、无） 牙龈(色泽 、肿胀（有、无）、出血（有、无）) 粘膜 (溃疡（有、无）、出血（有、无）)
颊黏膜 (出血点（有、无）、溃疡（有、无）、色素沉着（有、无）) 舌形态 舌苔 溃疡（有、无）、
舌运动 震颤（有、无） 、偏斜（有、无）扁桃体（正常，充血、分泌物、假膜) ，咽色泽
喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音) 。
8、耳 外形（有、无）畸形、 分泌物（正常、多）、 乳突压痛 （有、无） 双侧（是、否）对称
9、颈部 双侧（是、否）对称 运动 （有、无）颈静脉怒张， （有、无）颈静脉波动异常
气管位置(居中，偏斜) 甲状腺（能、否）触及 （能、否）触及淋巴肿大
10、心脏 视诊：胸廓（是、否）对称、（有、无）畸形、局部隆起或塌陷、（有、
无）压痛，（有、无）心尖搏动 （有、无）有无心前区隆起 （有、无）异常搏动
触诊：心尖搏动（能、否）触及 （有、无）震颤和
（有、无）心包摩擦感。
听诊：：心率 心律 ，心音 （有、无）
心包摩擦音 各瓣膜区第一、第二心音（是、否）正常
（有、无）杂音、
视诊：双侧呼吸动度（是、否）对称，呼吸类型 ， （有、无）肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤 ，（有、无）触及胸膜摩擦感、双侧触觉语颤（是、否）一致。双侧语音共振（是、否）
对称
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音) （是、否）对称
听诊：呼吸音（正常、强、弱、异常呼吸音 ) （有、无）干、湿性啰音及胸膜摩擦音 语音传导
背部：脊柱形态 （有、无）压痛 肾区（有、无）叩击痛（左肾、右肾）
11、肺脏
12、腹部
视诊：外形（是、否）对称、（是、否）平坦、（有、无）膨隆、（有、无）凹陷 （有、无）皮疹、
（有、无）疤痕、（有、无）包块、（有、无） 呼吸运动
静脉曲张（有、无）血流方向 （有、无）胃肠蠕动波、
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失) 次/分 （有、无）振水音 （有、无）血管杂音
触诊：腹壁：腹壁紧张度 （有、无）压痛 （有、无）反跳痛 （有、无）液波震颤感及
包块 （能、否）触及肝脏
叩诊：肝区（有、无）叩击痛
13、其它
心内三科护理体格检查记录单
床号 姓名 住院号 性别 年龄 婚姻 （是，否）
民族 职业 住址 工作单位 身份证号 邮政编码 电话
入院时间 记录时间
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（二) 体格检查
1．生命体征
T °C 、P （次/min)、R （次/min)、 BP ① / ㎜Hg ② / ㎜Hg
平均血压值 / ㎜Hg
2、一般情况
发育（正常、异常） 营养（良好、中等、不良、肥胖）
神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷） 体位（自主、被动、强迫）
面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急慢性病面容或特殊面容） 检查（能、否）合作
3、四肢
①上肢（是、否）对称，皮肤（有、无）黄染、（有、无）皮损、（有、无）瘀斑 （有、无）皮下结节，
（有、无）肿胀 （有、无）畸形、甲床（有、无）苍白、（有、无）紫绀 或搏动 、双手指间关节、
掌指关 节（有、无）肿胀畸形 指关节运动（是、否）自如 双上肢远端肌力 （是、否）正常
②下肢（是、否）对称，皮肤（有、无）黄染、（有、无）皮损、（有、无）瘀斑 （有、无）皮下结节
（有、无）水肿（有、无）畸形、甲床（有、无）苍白、（有、无）紫绀 关节（有、无）肿胀畸
形 各关节运动（是、否）自如 下肢远端肌力 （是、否）正常（有、无）静脉曲张。
4、头部头颅 形状（有、无）肿块 （有、无）压痛 （有、无）瘢痕 头发5、眼眉毛（正常、脱落、稀疏） 眼睑（水肿、正常、下垂） 眼球（凸出、凹陷、运动正常、斜
视、震颤） 结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡、正常） 巩膜（黄染、出血、褐色）
瞳孔：大小 ㎜ 、形态 、对称或不对称，直接及间接对光反射（敏感、消失）
6、鼻（是、否）形态正常 鼻翼扇动（有、无） 分泌物（正常、多） 出血（有、无）
阻塞（有、无） 鼻中隔（ 正中，偏曲(左、右）) 副鼻窦区压痛（有、无）
7、口唇（有、无）畸形 颜色 皲裂（有、无） 溃疡（有、无） 口角偏斜（有、无） 牙龈(色泽 、肿胀（有、无）、出血（有、无）) 粘膜 (溃疡（有、无）、出血（有、无）)
颊黏膜 (出血点（有、无）、溃疡（有、无）、色素沉着（有、无）) 舌形态 舌苔 溃疡（有、无）、
舌运动 震颤（有、无） 、偏斜（有、无）扁桃体（正常，充血、分泌物、假膜) ，咽色泽
喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音) 。
8、耳 外形（有、无）畸形、 分泌物（正常、多）、 乳突压痛 （有、无） 双侧（是、否）对称
9、颈部 双侧（是、否）对称 运动 （有、无）颈静脉怒张， （有、无）颈静脉波动异常
气管位置(居中，偏斜) 甲状腺（能、否）触及 （能、否）触及淋巴肿大
10、心脏 视诊：胸廓（是、否）对称、（有、无）畸形、局部隆起或塌陷、（有、
无）压痛，（有、无）心尖搏动 （有、无）有无心前区隆起 （有、无）异常搏动
触诊：心尖搏动（能、否）触及 （有、无）震颤和
（有、无）心包摩擦感。
听诊：：心率 心律 ，心音 （有、无）
心包摩擦音 各瓣膜区第一、第二心音（是、否）正常
（有、无）杂音、
视诊：双侧呼吸动度（是、否）对称，呼吸类型 ， （有、无）肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤 ，（有、无）触及胸膜摩擦感、双侧触觉语颤（是、否）一致。双侧语音共振（是、否）
对称
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音) （是、否）对称
听诊：呼吸音（正常、强、弱、异常呼吸音 ) （有、无）干、湿性啰音及胸膜摩擦音 语音传导
背部：脊柱形态 （有、无）压痛 肾区（有、无）叩击痛（左肾、右肾）
11、肺脏
12、腹部
视诊：外形（是、否）对称、（是、否）平坦、（有、无）膨隆、（有、无）凹陷 （有、无）皮疹、
（有、无）疤痕、（有、无）包块、（有、无） 呼吸运动
静脉曲张（有、无）血流方向 （有、无）胃肠蠕动波、
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失) 次/分 （有、无）振水音 （有、无）血管杂音
触诊：腹壁：腹壁紧张度 （有、无）压痛 （有、无）反跳痛 （有、无）液波震颤感及
包块 （能、否）触及肝脏
叩诊：肝区（有、无）叩击痛
13、其它