人格障碍有哪些表现及如何诊断？
一.临床表现
1.共同临床特征 人格障碍的特征国内资料将其归纳为：
(1)早年开始一般在青春期开始男性可以更早表现
(2)严重的人格缺陷人格严重偏离正常不协调且性格的某些特征过分发展
(3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变矫正困难预后不良但到40～50岁以后可渐趋缓解
(4)对人格缺陷缺乏自知力不能从过去生活经验中吸取教训
(5)行为的目的和动机不明确行为大多受情感冲动偶然动机所驱使缺乏目的性计划性和完整性
(6)适应不良自己感到痛苦又贻害于周围
2.临床分型
(1)偏执型人格障碍：偏执型人格是以明显的猜疑或偏执为主要特征的一类人格障碍多见于男性类似名称有狂信型人格(fanatic personality)诡辩型人格(querulant personality)这类人表现固执敏感多疑过分警觉心胸狭隘好嫉妒;自我评价过高体验到自己过分重要倾向推诿客观拒绝接受批评对挫折和失败过分敏感如受到置疑则出现
争论诡辩甚至冲动攻击和好斗;常有某些超价观念和不安全感不愉快缺乏幽默感;这类人经常处于戒备和紧张状态之中寻找怀疑偏见的根据对他人的中性或善意的动作歪曲而采取敌意和藐视对事态的前后关系缺乏正确评价;容易发生病理性嫉妒易发生偏执狂或偏执型精神分裂症归纳如下：
①敏感多疑患者往往把别人无意的甚至可能是友好的行为表现误解为怀有敌意或轻蔑或者没有足够根据即猜疑别人伤害自己
②有一种将周围事件解释为具有某种“阴谋”的不符合事实的先占观念
③极端地自信自负自尊心很强
④固执己见常常认为只有自己是最正确的听不得不同意见不相信反面证据
⑤记恨对拒绝侮辱伤害不能宽容久久耿耿于怀并将挫折和失败的原因归咎于别人
⑥个性很强主观性强工作能力强好与人争辩并固执地追求个人的利益或权利不相信别人很难以事实或说理来改变他们的认识或想法
⑦易于产生病理嫉妒信念过分怀疑配偶或恋人对己不忠但不是妄想
(2)分裂样人格障碍：分裂样人格障碍(schizoid
personality disorder)又称关闭型人格(shut-in personalityHoth1913)或内向性(autismBleuler E1950)一般在童年早期开始长期存在其主要表现为退缩孤独沉默隐匿不爱交往;情绪缺乏和冷漠不仅自己不能体验欢乐对人亦缺乏温暖爱好不多;过分敏感而且害羞胆怯怪癖对表扬和批评均反应不良;未丧失认识现实的能力但常表现孤立行为趋向白日梦和内省性隐蔽;活动能力差缺乏进取性对人际关系采取不介入的态度;缺乏性兴趣;缺乏亲密和知心朋友 DSM-Ⅲ除分裂样人格障碍外又增加分裂型人格障碍和回避型人格障碍其目的是缩小精神分裂症的范围
分裂型的特征是思维古怪他们在感知社会交往和行为上虽有异常但未达到精神分裂症的程度他们的思维特点是反常的固执的有时可见短暂的怪异思维发作超价观念和特殊行为这类人通常被认为是边缘型精神分裂症这类人格障碍的家族中有较高的慢性精神分裂症患病率(Kety等1982)ICD-10号召慎用这一诊断因为其与单纯型精神分裂症分裂样偏执型人格障碍均无明显界限
回避型人格障碍虽有一定程度的社会隔离但他渴望与周围接触是有别于分裂样和分裂型的这类人对社交的不利后果非常敏感在抵制这种敏感的过程中表现焦虑害羞和悲伤周围对他们的轻视和忽略以及其他社会负性影响是他们不能容忍的由于他们无时不在期待上述情况的出现故
而与社会隔绝他们经常为不能与周围人适当相处感到苦闷并缺乏自尊心
分裂样人格障碍并非终生如此后来发展为精神分裂症的比例尚未明确国内外资料指出半数以上精神分裂症患者的病前人格为分裂样的
(3)反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)是人格障碍中对社会影响最为严重的类型多见于男性此类人人格障碍的特征是高度的攻击性缺乏羞惭感不能从经历中吸取经验教训行为受偶然动机驱使社会适应不良等然而这些均属相对的
①高度攻击性：精神病态患者具有高度的冲动性和攻击个别也有无攻击行为的Cleckley(1941)区分病态人格为两类一类为冲动-攻击型一类为社会退缩型Buydeus-Branchey等(1989)发现15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁以前无此类行为者易于发生暴力他们将反社会人格分为具有攻击型行为和不具有者二类前一类具有终生发生人身暴力(physical violence)的倾向
②无羞惭感：传统认为此类人无羞惭感缺乏与焦虑相关的自主神经反应(包括皮肤直流电反应)
伴有焦虑和抑郁的反社会人格为“心绪恶劣性精神病态(dysphoric psychopathy)”这类人与不伴焦虑的反社会人格患者比较表现智力功能困难存在自杀观念易于激惹伴发
其他神经症特点住院时间长对治疗反应不良他们认为伴发焦虑和抑郁的精神病态可能代表一种特殊的综合征
③行为无计划性：精神病态患者的行为大多受偶然动机情绪冲动或本能愿望所驱使缺乏计划性或预谋
④社会适应不良：反社会人格障碍常因其行为与公认的社会规范有显著差异而引人注目由于对自己的人格缺陷缺乏自知力不能从经验中取得教益因此本症是一种持久和牢固的适应不良行为的模式
A.这类人在儿童少年期常有某种情节轻微的反社会行为如学习成绩不良逃学违反校纪反复说谎偷窃对抗长者攻击人参与或挑起斗殴等或曾受学校惩罚或开除等
B.成长后情感肤浅而冷酷脾气暴躁自我控制不良对人不坦率缺乏责任感与人格格不入;缺乏计划性和目的性经常更换职务
C.法纪观念较差行为受本能欲望偶然动机和情感冲动所驱使有不符合行为准则或违反社会规范的行为具有高度的冲动性和攻击性;如破坏公共财物反复斗殴或攻击别人等多种形式的犯罪甚至伴发药物或酒精滥用被社区或公安机构强制性教育或劳教拘留或刑罚
D.缺乏责任心义务感不承担责任和义务如经常旷工长久待业或多次无计划地变换职业对妻儿不予照顾或抚养对家庭漠不关心
E.对挫折耐受性低易激惹轻微刺激即可引起暴力或攻击行为行为具有某种冲动性对挫折的耐受力差遇有失利则推诿于客观或者提出一些似是而非的理由为自己开脱或引起反应状态
F.缺乏内疚感不能由经历中的失败或惩罚中吸取教训而且易于责怪别人缺乏良知对自己的人格缺陷缺乏觉知;缺乏悔恨感与羞惭不能吸取经验教训;自私自利自我评价过高狂热但不动人的行为
G.他们与家庭朋友配偶(女伴)不能保持长久亲密而忠实的关系两性关系混乱经常更换婚姻关系对子女不闻不问如夫妻关系难以维持1年以上
H.过早性活动
此类人一般不情愿寻求医生帮助因此门诊极为少见他们往往违犯社会法纪而被监禁或投入劳教有时他们被迫来就诊其时大多表现紧张抑郁认为周围对他歧视遭人憎恨这种认识和情绪状态可迁延下去甚至到年长(成年后期)违纪行为减少时亦如此“反社会”一语虽系政治社会用语但也从这一侧面突出反映了他们对社会的危害这类人在监狱和劳教机构占相当大比率(40%～78%)不少是累犯或惯犯往往因发生反应状态而送精神病机构要求医学鉴定
(4)冲动型人格障碍：又称为攻击性人格障碍ICD-10将情绪不稳定型人格障碍分为冲动型和边缘型此二型均以冲
动性及缺乏自我控制为突出表现冲动型的主要特征为情绪不稳定及缺乏冲动控制暴力或威胁性行为的暴发很常见在其他人加以批评时尤为如此这种人常因微小的刺激而突然爆发非常强烈的愤怒和冲动自己完全不能克制其时可出现暴烈的攻击行为行动时体验到愉快满足或放松这种突然出现的情绪和行为变化和平时是不一样的他们在不发作时是正常的对发作时所作所为感到懊悔但不能防止再发这种冲动发作也常因少量饮酒而引起临床表现归纳如下：
①易与他人发生冲突或争吵尤其是受到他人非议时 ②有突发的愤怒和暴力倾向对导致的冲动行为不能自控
③对事物的计划和预见能力明显受损
④不能坚持任何没有即刻奖励的行为
⑤不稳定的和反复无常的心境
⑥自我形象目的及内在偏好(包括性欲望)的紊乱和不确定
⑦容易产生人际关系的紧张或不稳定时常导致情感危机
⑧经常出现自杀自伤行为
(5)表演型人格障碍(histrionic personality disorder)又称寻求注意型人格障碍(attention-seeking personality disorder)或癔
症型人格障碍(hysterical personality disorder)是以高度情感性和以夸张的行为吸引注意为主要特征的一类人格障碍一般认为女性较为多见随年龄增长可逐渐改善此型可与边缘型人格障碍并存主要表现为人格不成熟和情绪不稳定常以自我表演过分的做作和夸张的行为引人注意;暗示性和依赖性特别强自我放任不为他人考虑表现高度自我中心;极端情绪性情感变化多端易激动;对人情感肤浅难以与周围保持长久的社会联系;长久渴望得到理解和评价感到容易受到伤害高度的幻想性往往把想象当成现实;不停地追求刺激不能忍受寂寞希望生活似演戏一样热闹和不平静;外表及行为显示不恰当的挑逗性打扮得花枝招展卖弄风骚甚至调情诱惑人但性生活被动虽有时体验到性乐却往往是性感缺乏的;言语举止和行为可能类似儿童情绪不成熟这种人与癔症间关系不似既往想象的那样密切癔症的病前人格为表演型者仅20%而非常严重的表演型人格障碍却可终生不发生癔症表演型人格亦可为抑郁症焦虑症等精神病的病前特征
表演型人格亦常涉及司法精神病学鉴定这是由于这类人与反社会人格有一定重叠易于发生违犯社会法纪的行为它也常常是抑郁症焦虑症的病前人格特征临床表现如下：
①过分情感性即自我戏剧化即过分夸张的情绪表达
患者整个精神活动都渲染着十分浓厚的情绪色彩而且情感反应鲜明强烈和迅速变化使周围的人感到患者表现是过分夸张的似乎是表演性的故意惹人注意的
②情感肤浅易变极不稳定往往由一种情绪状态转变为另外一种情绪甚至与原来相反的情绪状态情绪还易于由羡慕崇拜转到敌对由顺从转到对抗患者的判断推理也是易变的主要是由于患者的思维活动也受情绪很大的影响如认为某人好即把该人说得完美无缺但是可能由于一点小事引起患者的不满又把该人说得一无是处
③暗示性高感情上的好恶决定了暗示性如感情是正性的即易于接受这样的暗示负性的就难于接受暗示
④把注意力集中于自己需要自己成为注意的中心如不能成为别人注意的中心即感到很不痛快患者还愿意置身于大庭广众之下成为大家注意的焦点他们在外表上行为上表现得过分吸引人关注希望得到人们的赞扬有时在众目睽睽之下招摇过市或者危言耸听哗众取宠
⑤自我中心倾向患者沉溺于自我只考虑自己少考虑别人或不顾及别人不只是常常夸耀自己的才能智慧而且有时还强求别人符合自己的意志或需要如不如意时往往即给别人以难堪或表示强烈不满
⑥丰富动人的幻想患者思考或讲话时常常掺杂以丰富的想象讲话时夸大其词有时甚至把假想的事情和现实的
事情掺杂在一起难以区别从而可能给人一种似乎是说谎的印象这就是所谓的病理性谎言(pseudologia phantastica) ⑦患者还寻求刺激或激动渴求新奇和满意的活动患者常发脾气情绪易受伤害还易于产生故意自我伤害或自杀企图和行为
⑧人际关系差患者是自负的任性的自我放纵的他们常想支配或操纵别人又常是喜怒无常的难与周围人和睦相处常常触怒周围人遭到周围人的厌烦或引起反感
3.强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorderanankastic personality disorder) 过分要求严格与完美无缺为特征男性多于女性2倍这类人的特征为惰性犹豫不决好怀疑和按部就班他们以十全十美的高标准要求自己希望所做的事完美无瑕事后反复检验苛求细节为此他们表现焦虑紧张和苦恼他们的道德感过强过于自我克制过分自我关注和责任感过强常表现为对任何事物都要求过严过高循规蹈矩按部就班不容改变否则感到焦虑不安并影响其工作效率;平时拘泥细节小心翼翼甚至对生活小节也要程序化有的好洁成癖若不按照要求做就感到不安甚至重做;对自身安全过分谨慎常有不安全感往往穷思竭虑或反复考虑对计划实施反复检查核对惟恐有疏忽或差错,思想得不到松弛;事先计划好所有动作而且考虑过于详细;过分迂腐刻板;主观比较专制要求别人也要按
照他的方式办事否则即感不愉快往往对他人做事不放心;遇到需要解决问题时常犹豫不决推迟或避免作出决定;常过分节俭甚至吝啬;过分沉溺于职责义务与道德规范责任感过强过分投入工作业余爱好较少缺少社交友谊往来工作后常缺乏愉快和满足的内心体验相反常有悔恨和内疚这类人虽然可以得到一个稳定的婚姻并在工作上取得成就但很少有挚友
强迫型人格障碍的人容易发生强迫性神经症而强迫性神经症患者病前为强迫人格者为72%(Kringlon1965)更年期抑郁症患者病前人格多为强迫型(Titley1936)抑郁症的病前人格为强迫型者易于伴发强迫症状(Gelttleson1966)正常人可有一些强迫现象不应与强迫型人格混淆后者的职业或社交能力受到严重损害可资区别
4.焦虑性人格障碍 临床上以持久和广泛的内心紧张及忧虑体验为特征如过分的敏感不安全感及自卑感;一贯感到紧张提心吊胆总是需要被人喜欢和接纳除非得到保证被他人所接受和不会受到批评否则拒绝与他人建立人际关系;对拒绝和批评过分敏感常因夸大生活中潜在的危险而回避许多正常社会活动因而其生活方式受到明显的限制有研究表明它和焦虑性障碍如惊恐发作社交恐怖症强迫症等显著相关
5.其他人格障碍
(1)循环型人格障碍(cyclothymic personality disorder)又称情感型人格障碍(affecitve personality disorder)多见于女性本型包括情感增盛型情感低落型或抑郁型两种相反的亚型
情感增盛型的人表现情感高涨内心充满信心和喜悦雄心勃勃精神振奋热情好交往情绪乐观较急躁做事有始有终常做出大量的计划和设想但并非都是经过深思熟虑的;情感低落型的人则相反情绪低沉悲观愁眉不展自感精力不足信心不强寡言少语遇事感到困难重重;循环型人格障碍则以心境良好和悲伤相交替为特征这种转换并非外部因素引起30%～80%躁郁症患者的病前为循环型人格该人格障碍一般发生于青少年阶段心境高涨或低落的程度/持续时间及其周期频度是不一样的但随年龄增大往往加重这是不同于其他类型人格障碍之处中年后期出现心境波动应注意有无器质性疾病的可能
(2)边缘型人格障碍(borderline personality disorder)的主要特征为高度冲动性情绪不稳定人际关系紧张和不稳定身份识别障碍自伤行为持久空虚感和厌倦感容易引起一过性精神病发作ICD-10(1992)指出边缘型人格障碍除表现情绪不稳定外自我形象目的和内心偏好往往是模糊不清或扭曲的空虚感是常有的经常卷入强烈和极不稳定的人际关系可能会导致连续的情感危机竭力避免被人遗弃有
自杀未遂行为边缘型人格与情感性疾病有关边缘型人格可能是原发性情感性疾病的变异型边缘型人格与情感性精神病有较高的伴发率边缘型人格往往在发生心绪不良或自伤行为时急诊住院此时可发现非常类似抑郁的症状抑郁常见于边缘人格和反社会人格边缘型人格虽然得到美国英国北欧等国家精神病学家的广泛研究但我国精神病学者感到边缘型人格障碍的概念是陌生的和含糊的尚未正式应用
(3)不适当型人格障碍(inadequate personaltity disorder)又称被动型人格障碍(passive personality disorder)特征是对社会交往和情绪刺激缺乏有效的反应他们缺乏能力计划性不足不稳定判断力不良不能适应生活中挑战然而检查却不能发现他们在体力上或精神上有任何欠缺他们与周围人不发生争辩不能与人建立亲密的关系故在人群中往往被忽略不适当型人格障碍在英国应用较多但牛津大学精神病学家Gelder(1983)建议避免采用这一名称因为不仅它具有贬义而且与其冠上这一标签还不如详细告诉他们如何适应生活更妥当
(4)依赖型人格障碍(dependent personality disorder)是以一种特有的方式将本人的需要依附于别人为主要特征的一类人格障碍以妇女多见这类人的特征是缺乏自信不能独立活动常常是在没有别人反复劝告或保证下便不能做出日
常决定一般难以自己主动确定计划情愿把自己置于从属的地位一切悉听他人决定如为儿童或少年衣食住行和空闲时间安排都要由父母做主;由于不能独立生活许可他人对其生活的主要方面承担责任妇女从事何种职业得由配偶决定他们为了获得别人的帮助他们随时需要有人在身旁每当独处时便感到极大的不适当与亲密的人中断联系或孤独时患者即感到失助或焦虑不安,感到自己孤独无助和笨拙原因是多因素的社会文化心理社会因素有重要意义有人认为在儿童早期其独立做某种事情时常受双亲的斥责或惩罚或受到过多的限制以致儿童某种自主性的行为模式可能从未建立与焦虑性表演性分裂性人格障碍可能并存临床表现归纳如下：
①由于没有能力独立地发挥本人作用而被动地依靠别人在本人生活的重要问题上做出决定
②把自己看成是没有能力的笨拙的缺乏自信心的 ③顺从所依赖的人的需求如忍受所依赖配偶的不良待遇或虐待
(5)被动-攻击型人格障碍：被动-攻击型人格障碍(passive-aggressive personality disorder)患病率德国(Maior等1992)为1.8%美国(Zimmermax等1990)为0.4%～3.O%此型人格障碍的特点是被动拒绝那些使其充分发挥他的工作和社交能力的要求这种拒绝不是直接表达的而是采取间
接的方式如拖延闲混执拗故作无能或扮作脆弱其结果是社交和工作方面表现严重而持久的效能不足实际上他们是有潜力的此型名称是基于“被动表达隐蔽的攻击”的假设而做出的这种情况见于正常人和不同类型人格障碍似乎无另立新型的必要
人格障碍一般于早年开始此类偏离正常的人格一旦形成以后即具有恒定和不易改变性他们智力并不低下但人格的某些方面非常突出和过分地发展而且本人对自己人格缺陷缺乏正确的判断如具备以上特征又能排除器质性疾病和精神病所致的人格改变则确定人格障碍并不困难
1.人格障碍的诊断和其他精神疾病的诊断一样一般分为临床用诊断和研究用诊断两种
(1)临床诊断：依靠病史收集检查(物理检查神经系统检查和精神检查)和对照诊断标准
收集病史除询问本人外知情者提供的情报非常重要人格障碍的诊断与寻常精神病诊断不同之处是要系统了解患者人格的重要方面即其毕生的行为模式评估其人格的提问大约包括以下：
①生活安排向患者了解如何安排自己的日常生活特别闲暇时间是独居在家还是出外会友?有什么兴趣和爱好 ②社会关系包括与上级同级和异性相处情况?是否容易获得友谊?亲密朋友多吗?值得信赖并保持持久友谊的朋友
多吗
③惯常的心绪如何?是愉快的或忧郁的?是稳定的或易变的?如易变持续多久?变化是自发或与环境有关?遇有不满是流露出情感或掩盖之
④性格是人格的重要组成部分首先要患者概括说出自己是怎样的人许多人可能难以描述则可提问帮助如你遇到问题过分苦恼吗?你为人是严格的或宽厚的?随和的或爱操心的?刻板的或灵活的?你感到自己值得人喜欢有信心和有能力吗?你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害?一些人格特质如多疑嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到需借助于知情者询问他们被检查者是否易于激动而与人争吵?行为是否具有冲动性?自己是否关心他人?倾向寻求别人的注意吗?自己的感觉是否依赖他人 ⑤态度和准则涉及患者的宗教信仰是否为宗教团体的成员和遵循的道德标准了解他对健康和疾病的态度精神检查主要是在晤谈和检查过程中观察患者的行为
ICD-10(1992)DSM-Ⅳ(1994)和CCMD-Ⅱ-R(1994)均为人格障碍做出明确的诊断标准这些分类系统要求诊断人格障碍应符合一般标准和相应类型人格障碍的症状指标(CCMD-Ⅱ-R和ICD-10规定至少符合3条)
(2)研究用诊断：用于临床研究和流行学调查需要两类评定工具即问卷和晤谈
问卷工具即自陈或调查常用的工具有与DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-ⅡPQ(SCID-Ⅱpatient questionnaireSpitzer等1990)人格诊断问卷-修订(PDQ-RHyler等1992)密隆临床多轴调查表(MCMIMillon等1985)等问卷的功能在于筛查出可疑的人格障碍对象
晤谈工具为定式或半定式对筛查出的可疑对象由精神科医生运用以确定人格障碍患者常用的有国际人格障碍检查(IPDEWHO1994)DSM-Ⅲ-R人格障碍定式检查(SCID-ⅡSpitzer等1989)DSM-Ⅲ人格障碍晤谈(PDI-ⅣThomas等1994)等SCID-ⅡPDI-Ⅳ亦可用于临床诊断目前IPDESCID-ⅡSCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在国内译为中文
(3)人格障碍的诊断：中国精神疾病分类方案与诊断标准中对人格障碍的诊断标准如下
①症状标准：至少符合下述中的3项：
A.患者有特殊的行为模式这种行为模式通常表现在多方面如情感警觉性感知和思维方式等有明显与众不同的态度和行为
B.患者具有的特殊的行为模式是长期的持续性的不限于精神疾病发作期
C.患者的特殊行为模式具有普遍性使患者社交适应不良
②严重程度标准：需符合下述2项之一：
A.患者的社交或职业功能明显受损
B.患者主观上感到痛苦
③病程标准：开始于童年青少年或成年早期现年18岁以上
④排除标准：人格障碍不是躯体或精神疾病或精神刺激因素所引起
(4)分型诊断标准：
①偏执型人格障碍：这是一种以猜疑和偏执为主要特点的人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.广泛猜疑常将他人无意的非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视或无足够根据怀疑会被别人利用或伤害因此过分警惕与防卫
b.将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋”并可成为超价观念
c.易产生病态嫉妒
d.过分自负若有挫折或失败则归咎于人总认为自己正确
e.好记恨别人对他人过错不能宽容
f.脱离实际地争辩与敌对固执地追求个人不够合理的“权力”或“利益”
g.忽视或不相信与患者想法不相符合的客观证据因而很难说理或用事实来改变患者的想法
②分裂样人格障碍：这是一种以观念外貌和行为奇特以及人际关系有明显缺陷且情感以冷淡为主要特点的人格障碍诊断标准如下：
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.有奇异的信念或与文化背景不相称的行为如相信透视力心灵感应特异功能和第六感官等
b.奇怪的反常的或特殊的行为或外貌如服饰奇特不修边幅行为不合时宜习惯或目的不明确
c.言语怪异如离题用词不妥繁简失当表达意见不清并非文化程度或智能障碍等因素所引起
d.不寻常的知觉体验如一过性的错觉幻觉看见不存在的人
e.对人冷淡对亲属也不例外缺少温暖体贴 f.表情淡漠缺乏深刻或生动的情感体验
g.多单独活动主动与人交往仅限于生活或工作中必需的接触除一级亲属外无亲密友人
③反社会型人格障碍：这是一种以行为不符合社会规范为主要特点的人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.患者在18岁前有品行障碍的证据至少有下述表现中的3项：
a.经常逃学
b.被学校开除过或因行为不轨而至少停学1次 c.被拘留或被公安机关管教过
d.至少有2次未经说明而外出过夜
e.反复说谎(不是为了躲避体罚)
f.习惯性吸烟喝酒
g.反复偷窃
h.多次参与破坏公共财物活动
i.反复挑起或参与斗殴
j.反复违反家规或校规
k.过早有性活动
l.虐待动物或弱小同伴
C.18岁后有不负责任的违反社会规范的行为至少有下述项目中的3项：
a.不能维持长久的工作(或学习)如经常旷工(课)或者期望工作而得到工作时又长久(六个月或更久)待业或多次无计划的变化工作
b.有不符合社会规范的行为且这些行为已构成拘捕的理由(不管拘捕与否)如破坏公共财产
c.易激惹并有攻击行为如反复斗殴或攻击别人包括
殴打配偶或子女(不是为保护他人或自卫)
d.经常不承担经济义务如拖欠债务不抚养小孩或不赡养父母
e.行为无计划或有冲动性如进行无事先计划的旅行或旅行无目的
f.不尊重事实如经常撒谎使用化名欺骗他人以获得个人的利益或快乐
g.对自己或他人的安全漠不关心
h.缺乏对家庭应尽的责任如其小孩因缺乏照顾而营养不良因缺乏最起码的卫生条件而经常生病有病也不带去求医无足够的衣食浪费金钱而不购置家庭必需品 i.不能维持长久的(1年以上)夫妻关系
j.危害别人时无内疚感
④冲动型人格障碍：这是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特点的人格障碍又称为暴发型或攻击型人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.有不可预测和不考虑后果的行为倾向
b.行为暴发难以自控
c.不能控制不适当的发怒易与他人争吵或冲突尤其是行为受阻或受批评指责时
d.情绪反复无常不可预测易暴发愤怒和暴力行为 e.生活无目的事先无计划对很可能出现的事也缺乏预见性或做事缺乏坚持性如不给予奖励便很难完成一件较费时的工作
f.强烈而不稳定的人际关系与人关系时而极好时而极坏几乎没有持久的友人
g.有自伤行为
⑤表演型(癔症型)人格障碍：这是一种以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为主要特点的人格障碍诊断标准如下：
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.表情夸张像演戏一样装腔作势情感体验肤浅 b.暗示性高很容易受他人的影响
c.自我为中心强求别人符合他的需要或意志不如意就给别人难堪或强烈不满
d.经常渴望表扬和同情感情易波动
e.寻求刺激过多地参?a target=
f.需要别人经常注意为了引起注意不惜哗众取宠危言耸听或者在外貌和行为方面表现得过分吸引他人
g.说话夸大其词掺杂幻想情节缺乏具体的真实细节难以核对
⑥强迫性人格障碍：这是一种以要求严格和完美为主要特点的人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.做任何事情都要求完美无缺按部就班有条不紊因而有时反会影响工作的效率
b.不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事否则心里很不痛快对别人做事很不放心
c.犹豫不决常推迟或避免作出决定
d.常有不安全感穷思竭虑反复考虑计划是否得当反复核对检查唯恐疏忽和差错
e.拘泥细节甚至生活小节也要“程序化”不遵照一定的规矩就感到不安或要重做
f.完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验相反容易悔恨和内疚
g.对自己要求严格过分沉溺于职责义务与道德规范无业余爱好拘谨吝啬缺少友谊往来
二.诊断
CCMD-3的相关讨论：人格障碍包括各种具有临床意义的个人习惯和行为模式这种习惯和行为模式一般为持久性
是个人的特征性精神活动的一种模式这些行为模式多数在个体发育的早期阶段开始出现以后作为体质因素和社会经历的双重结果而成型在关于人格障碍的诊断中应把握以下几点：
①年龄因素：因为特定的人格障碍是由根深蒂固的和持久的行为模式所组成表现为对广泛的人际关系和社会处境表现出固定的反应这些反应表现在特定的文化背景中与一般人的感知思维情感特别是待人接物方式上稳定持久和明显的异常偏离结果导致在心理功能和社会功能的多方面均有不良影响并伴有不同程度的主观苦恼人格障碍多在儿童后期或青春期出现持续到成年并渐渐显著因此在16岁或17岁前不应诊断人格障碍
②症状把握：诊断时要注意必须有明显不协调的态度和行为通常涉及几方面的功能如情感兴奋唤起冲动控制知觉与思维方式以及与他人交往的方式等;这种异常的行为模式是持久固定并不局限于精神疾患的发作期;其异常行为模式是泛化的与个人及社会的多种场合不相适应这一障碍会给个人带来相当大的苦恼并通常会伴有职业及社交的严重问题在诊断时应该考虑到人格功能的各方面应当注意只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时才可作出诊断
③排除诊断：诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变以
及其他精神科障碍所直接引起的状况必须注意人格障碍或人格改变应与CCMD-3中的其他类别的障碍区分开在诊断时可采用精神障碍与人格障碍或改变的多轴诊断可根据人格障碍所表现出的最常见最突出的特点群可进一步分类有关亚型是为人们普遍承认的人格偏离的主要形式这些亚型并不相互排斥在某些特征上有所重叠
人格障碍与人格改变有所不同人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定持久和明显的异常偏离在儿童期或青春期出现延续到成年并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病相反人格改变是继发的获得性异常通常出现在成年期在严重的或持久的应激极度的环境隔离严重的精神科障碍或脑部疾病或损伤之后发生采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统有助于记录这类情况诊断应注意人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳定(至少已2年)的适应不良以及主观感到痛苦这种人格上的改变一定破坏了病人的自我形象
人格障碍有哪些表现及如何诊断？
一.临床表现
1.共同临床特征 人格障碍的特征国内资料将其归纳为：
(1)早年开始一般在青春期开始男性可以更早表现
(2)严重的人格缺陷人格严重偏离正常不协调且性格的某些特征过分发展
(3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变矫正困难预后不良但到40～50岁以后可渐趋缓解
(4)对人格缺陷缺乏自知力不能从过去生活经验中吸取教训
(5)行为的目的和动机不明确行为大多受情感冲动偶然动机所驱使缺乏目的性计划性和完整性
(6)适应不良自己感到痛苦又贻害于周围
2.临床分型
(1)偏执型人格障碍：偏执型人格是以明显的猜疑或偏执为主要特征的一类人格障碍多见于男性类似名称有狂信型人格(fanatic personality)诡辩型人格(querulant personality)这类人表现固执敏感多疑过分警觉心胸狭隘好嫉妒;自我评价过高体验到自己过分重要倾向推诿客观拒绝接受批评对挫折和失败过分敏感如受到置疑则出现
争论诡辩甚至冲动攻击和好斗;常有某些超价观念和不安全感不愉快缺乏幽默感;这类人经常处于戒备和紧张状态之中寻找怀疑偏见的根据对他人的中性或善意的动作歪曲而采取敌意和藐视对事态的前后关系缺乏正确评价;容易发生病理性嫉妒易发生偏执狂或偏执型精神分裂症归纳如下：
①敏感多疑患者往往把别人无意的甚至可能是友好的行为表现误解为怀有敌意或轻蔑或者没有足够根据即猜疑别人伤害自己
②有一种将周围事件解释为具有某种“阴谋”的不符合事实的先占观念
③极端地自信自负自尊心很强
④固执己见常常认为只有自己是最正确的听不得不同意见不相信反面证据
⑤记恨对拒绝侮辱伤害不能宽容久久耿耿于怀并将挫折和失败的原因归咎于别人
⑥个性很强主观性强工作能力强好与人争辩并固执地追求个人的利益或权利不相信别人很难以事实或说理来改变他们的认识或想法
⑦易于产生病理嫉妒信念过分怀疑配偶或恋人对己不忠但不是妄想
(2)分裂样人格障碍：分裂样人格障碍(schizoid
personality disorder)又称关闭型人格(shut-in personalityHoth1913)或内向性(autismBleuler E1950)一般在童年早期开始长期存在其主要表现为退缩孤独沉默隐匿不爱交往;情绪缺乏和冷漠不仅自己不能体验欢乐对人亦缺乏温暖爱好不多;过分敏感而且害羞胆怯怪癖对表扬和批评均反应不良;未丧失认识现实的能力但常表现孤立行为趋向白日梦和内省性隐蔽;活动能力差缺乏进取性对人际关系采取不介入的态度;缺乏性兴趣;缺乏亲密和知心朋友 DSM-Ⅲ除分裂样人格障碍外又增加分裂型人格障碍和回避型人格障碍其目的是缩小精神分裂症的范围
分裂型的特征是思维古怪他们在感知社会交往和行为上虽有异常但未达到精神分裂症的程度他们的思维特点是反常的固执的有时可见短暂的怪异思维发作超价观念和特殊行为这类人通常被认为是边缘型精神分裂症这类人格障碍的家族中有较高的慢性精神分裂症患病率(Kety等1982)ICD-10号召慎用这一诊断因为其与单纯型精神分裂症分裂样偏执型人格障碍均无明显界限
回避型人格障碍虽有一定程度的社会隔离但他渴望与周围接触是有别于分裂样和分裂型的这类人对社交的不利后果非常敏感在抵制这种敏感的过程中表现焦虑害羞和悲伤周围对他们的轻视和忽略以及其他社会负性影响是他们不能容忍的由于他们无时不在期待上述情况的出现故
而与社会隔绝他们经常为不能与周围人适当相处感到苦闷并缺乏自尊心
分裂样人格障碍并非终生如此后来发展为精神分裂症的比例尚未明确国内外资料指出半数以上精神分裂症患者的病前人格为分裂样的
(3)反社会型人格障碍(antisocial personality disorder)是人格障碍中对社会影响最为严重的类型多见于男性此类人人格障碍的特征是高度的攻击性缺乏羞惭感不能从经历中吸取经验教训行为受偶然动机驱使社会适应不良等然而这些均属相对的
①高度攻击性：精神病态患者具有高度的冲动性和攻击个别也有无攻击行为的Cleckley(1941)区分病态人格为两类一类为冲动-攻击型一类为社会退缩型Buydeus-Branchey等(1989)发现15岁以前有暴力行为的人到成年较之那些15岁以前无此类行为者易于发生暴力他们将反社会人格分为具有攻击型行为和不具有者二类前一类具有终生发生人身暴力(physical violence)的倾向
②无羞惭感：传统认为此类人无羞惭感缺乏与焦虑相关的自主神经反应(包括皮肤直流电反应)
伴有焦虑和抑郁的反社会人格为“心绪恶劣性精神病态(dysphoric psychopathy)”这类人与不伴焦虑的反社会人格患者比较表现智力功能困难存在自杀观念易于激惹伴发
其他神经症特点住院时间长对治疗反应不良他们认为伴发焦虑和抑郁的精神病态可能代表一种特殊的综合征
③行为无计划性：精神病态患者的行为大多受偶然动机情绪冲动或本能愿望所驱使缺乏计划性或预谋
④社会适应不良：反社会人格障碍常因其行为与公认的社会规范有显著差异而引人注目由于对自己的人格缺陷缺乏自知力不能从经验中取得教益因此本症是一种持久和牢固的适应不良行为的模式
A.这类人在儿童少年期常有某种情节轻微的反社会行为如学习成绩不良逃学违反校纪反复说谎偷窃对抗长者攻击人参与或挑起斗殴等或曾受学校惩罚或开除等
B.成长后情感肤浅而冷酷脾气暴躁自我控制不良对人不坦率缺乏责任感与人格格不入;缺乏计划性和目的性经常更换职务
C.法纪观念较差行为受本能欲望偶然动机和情感冲动所驱使有不符合行为准则或违反社会规范的行为具有高度的冲动性和攻击性;如破坏公共财物反复斗殴或攻击别人等多种形式的犯罪甚至伴发药物或酒精滥用被社区或公安机构强制性教育或劳教拘留或刑罚
D.缺乏责任心义务感不承担责任和义务如经常旷工长久待业或多次无计划地变换职业对妻儿不予照顾或抚养对家庭漠不关心
E.对挫折耐受性低易激惹轻微刺激即可引起暴力或攻击行为行为具有某种冲动性对挫折的耐受力差遇有失利则推诿于客观或者提出一些似是而非的理由为自己开脱或引起反应状态
F.缺乏内疚感不能由经历中的失败或惩罚中吸取教训而且易于责怪别人缺乏良知对自己的人格缺陷缺乏觉知;缺乏悔恨感与羞惭不能吸取经验教训;自私自利自我评价过高狂热但不动人的行为
G.他们与家庭朋友配偶(女伴)不能保持长久亲密而忠实的关系两性关系混乱经常更换婚姻关系对子女不闻不问如夫妻关系难以维持1年以上
H.过早性活动
此类人一般不情愿寻求医生帮助因此门诊极为少见他们往往违犯社会法纪而被监禁或投入劳教有时他们被迫来就诊其时大多表现紧张抑郁认为周围对他歧视遭人憎恨这种认识和情绪状态可迁延下去甚至到年长(成年后期)违纪行为减少时亦如此“反社会”一语虽系政治社会用语但也从这一侧面突出反映了他们对社会的危害这类人在监狱和劳教机构占相当大比率(40%～78%)不少是累犯或惯犯往往因发生反应状态而送精神病机构要求医学鉴定
(4)冲动型人格障碍：又称为攻击性人格障碍ICD-10将情绪不稳定型人格障碍分为冲动型和边缘型此二型均以冲
动性及缺乏自我控制为突出表现冲动型的主要特征为情绪不稳定及缺乏冲动控制暴力或威胁性行为的暴发很常见在其他人加以批评时尤为如此这种人常因微小的刺激而突然爆发非常强烈的愤怒和冲动自己完全不能克制其时可出现暴烈的攻击行为行动时体验到愉快满足或放松这种突然出现的情绪和行为变化和平时是不一样的他们在不发作时是正常的对发作时所作所为感到懊悔但不能防止再发这种冲动发作也常因少量饮酒而引起临床表现归纳如下：
①易与他人发生冲突或争吵尤其是受到他人非议时 ②有突发的愤怒和暴力倾向对导致的冲动行为不能自控
③对事物的计划和预见能力明显受损
④不能坚持任何没有即刻奖励的行为
⑤不稳定的和反复无常的心境
⑥自我形象目的及内在偏好(包括性欲望)的紊乱和不确定
⑦容易产生人际关系的紧张或不稳定时常导致情感危机
⑧经常出现自杀自伤行为
(5)表演型人格障碍(histrionic personality disorder)又称寻求注意型人格障碍(attention-seeking personality disorder)或癔
症型人格障碍(hysterical personality disorder)是以高度情感性和以夸张的行为吸引注意为主要特征的一类人格障碍一般认为女性较为多见随年龄增长可逐渐改善此型可与边缘型人格障碍并存主要表现为人格不成熟和情绪不稳定常以自我表演过分的做作和夸张的行为引人注意;暗示性和依赖性特别强自我放任不为他人考虑表现高度自我中心;极端情绪性情感变化多端易激动;对人情感肤浅难以与周围保持长久的社会联系;长久渴望得到理解和评价感到容易受到伤害高度的幻想性往往把想象当成现实;不停地追求刺激不能忍受寂寞希望生活似演戏一样热闹和不平静;外表及行为显示不恰当的挑逗性打扮得花枝招展卖弄风骚甚至调情诱惑人但性生活被动虽有时体验到性乐却往往是性感缺乏的;言语举止和行为可能类似儿童情绪不成熟这种人与癔症间关系不似既往想象的那样密切癔症的病前人格为表演型者仅20%而非常严重的表演型人格障碍却可终生不发生癔症表演型人格亦可为抑郁症焦虑症等精神病的病前特征
表演型人格亦常涉及司法精神病学鉴定这是由于这类人与反社会人格有一定重叠易于发生违犯社会法纪的行为它也常常是抑郁症焦虑症的病前人格特征临床表现如下：
①过分情感性即自我戏剧化即过分夸张的情绪表达
患者整个精神活动都渲染着十分浓厚的情绪色彩而且情感反应鲜明强烈和迅速变化使周围的人感到患者表现是过分夸张的似乎是表演性的故意惹人注意的
②情感肤浅易变极不稳定往往由一种情绪状态转变为另外一种情绪甚至与原来相反的情绪状态情绪还易于由羡慕崇拜转到敌对由顺从转到对抗患者的判断推理也是易变的主要是由于患者的思维活动也受情绪很大的影响如认为某人好即把该人说得完美无缺但是可能由于一点小事引起患者的不满又把该人说得一无是处
③暗示性高感情上的好恶决定了暗示性如感情是正性的即易于接受这样的暗示负性的就难于接受暗示
④把注意力集中于自己需要自己成为注意的中心如不能成为别人注意的中心即感到很不痛快患者还愿意置身于大庭广众之下成为大家注意的焦点他们在外表上行为上表现得过分吸引人关注希望得到人们的赞扬有时在众目睽睽之下招摇过市或者危言耸听哗众取宠
⑤自我中心倾向患者沉溺于自我只考虑自己少考虑别人或不顾及别人不只是常常夸耀自己的才能智慧而且有时还强求别人符合自己的意志或需要如不如意时往往即给别人以难堪或表示强烈不满
⑥丰富动人的幻想患者思考或讲话时常常掺杂以丰富的想象讲话时夸大其词有时甚至把假想的事情和现实的
事情掺杂在一起难以区别从而可能给人一种似乎是说谎的印象这就是所谓的病理性谎言(pseudologia phantastica) ⑦患者还寻求刺激或激动渴求新奇和满意的活动患者常发脾气情绪易受伤害还易于产生故意自我伤害或自杀企图和行为
⑧人际关系差患者是自负的任性的自我放纵的他们常想支配或操纵别人又常是喜怒无常的难与周围人和睦相处常常触怒周围人遭到周围人的厌烦或引起反感
3.强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorderanankastic personality disorder) 过分要求严格与完美无缺为特征男性多于女性2倍这类人的特征为惰性犹豫不决好怀疑和按部就班他们以十全十美的高标准要求自己希望所做的事完美无瑕事后反复检验苛求细节为此他们表现焦虑紧张和苦恼他们的道德感过强过于自我克制过分自我关注和责任感过强常表现为对任何事物都要求过严过高循规蹈矩按部就班不容改变否则感到焦虑不安并影响其工作效率;平时拘泥细节小心翼翼甚至对生活小节也要程序化有的好洁成癖若不按照要求做就感到不安甚至重做;对自身安全过分谨慎常有不安全感往往穷思竭虑或反复考虑对计划实施反复检查核对惟恐有疏忽或差错,思想得不到松弛;事先计划好所有动作而且考虑过于详细;过分迂腐刻板;主观比较专制要求别人也要按
照他的方式办事否则即感不愉快往往对他人做事不放心;遇到需要解决问题时常犹豫不决推迟或避免作出决定;常过分节俭甚至吝啬;过分沉溺于职责义务与道德规范责任感过强过分投入工作业余爱好较少缺少社交友谊往来工作后常缺乏愉快和满足的内心体验相反常有悔恨和内疚这类人虽然可以得到一个稳定的婚姻并在工作上取得成就但很少有挚友
强迫型人格障碍的人容易发生强迫性神经症而强迫性神经症患者病前为强迫人格者为72%(Kringlon1965)更年期抑郁症患者病前人格多为强迫型(Titley1936)抑郁症的病前人格为强迫型者易于伴发强迫症状(Gelttleson1966)正常人可有一些强迫现象不应与强迫型人格混淆后者的职业或社交能力受到严重损害可资区别
4.焦虑性人格障碍 临床上以持久和广泛的内心紧张及忧虑体验为特征如过分的敏感不安全感及自卑感;一贯感到紧张提心吊胆总是需要被人喜欢和接纳除非得到保证被他人所接受和不会受到批评否则拒绝与他人建立人际关系;对拒绝和批评过分敏感常因夸大生活中潜在的危险而回避许多正常社会活动因而其生活方式受到明显的限制有研究表明它和焦虑性障碍如惊恐发作社交恐怖症强迫症等显著相关
5.其他人格障碍
(1)循环型人格障碍(cyclothymic personality disorder)又称情感型人格障碍(affecitve personality disorder)多见于女性本型包括情感增盛型情感低落型或抑郁型两种相反的亚型
情感增盛型的人表现情感高涨内心充满信心和喜悦雄心勃勃精神振奋热情好交往情绪乐观较急躁做事有始有终常做出大量的计划和设想但并非都是经过深思熟虑的;情感低落型的人则相反情绪低沉悲观愁眉不展自感精力不足信心不强寡言少语遇事感到困难重重;循环型人格障碍则以心境良好和悲伤相交替为特征这种转换并非外部因素引起30%～80%躁郁症患者的病前为循环型人格该人格障碍一般发生于青少年阶段心境高涨或低落的程度/持续时间及其周期频度是不一样的但随年龄增大往往加重这是不同于其他类型人格障碍之处中年后期出现心境波动应注意有无器质性疾病的可能
(2)边缘型人格障碍(borderline personality disorder)的主要特征为高度冲动性情绪不稳定人际关系紧张和不稳定身份识别障碍自伤行为持久空虚感和厌倦感容易引起一过性精神病发作ICD-10(1992)指出边缘型人格障碍除表现情绪不稳定外自我形象目的和内心偏好往往是模糊不清或扭曲的空虚感是常有的经常卷入强烈和极不稳定的人际关系可能会导致连续的情感危机竭力避免被人遗弃有
自杀未遂行为边缘型人格与情感性疾病有关边缘型人格可能是原发性情感性疾病的变异型边缘型人格与情感性精神病有较高的伴发率边缘型人格往往在发生心绪不良或自伤行为时急诊住院此时可发现非常类似抑郁的症状抑郁常见于边缘人格和反社会人格边缘型人格虽然得到美国英国北欧等国家精神病学家的广泛研究但我国精神病学者感到边缘型人格障碍的概念是陌生的和含糊的尚未正式应用
(3)不适当型人格障碍(inadequate personaltity disorder)又称被动型人格障碍(passive personality disorder)特征是对社会交往和情绪刺激缺乏有效的反应他们缺乏能力计划性不足不稳定判断力不良不能适应生活中挑战然而检查却不能发现他们在体力上或精神上有任何欠缺他们与周围人不发生争辩不能与人建立亲密的关系故在人群中往往被忽略不适当型人格障碍在英国应用较多但牛津大学精神病学家Gelder(1983)建议避免采用这一名称因为不仅它具有贬义而且与其冠上这一标签还不如详细告诉他们如何适应生活更妥当
(4)依赖型人格障碍(dependent personality disorder)是以一种特有的方式将本人的需要依附于别人为主要特征的一类人格障碍以妇女多见这类人的特征是缺乏自信不能独立活动常常是在没有别人反复劝告或保证下便不能做出日
常决定一般难以自己主动确定计划情愿把自己置于从属的地位一切悉听他人决定如为儿童或少年衣食住行和空闲时间安排都要由父母做主;由于不能独立生活许可他人对其生活的主要方面承担责任妇女从事何种职业得由配偶决定他们为了获得别人的帮助他们随时需要有人在身旁每当独处时便感到极大的不适当与亲密的人中断联系或孤独时患者即感到失助或焦虑不安,感到自己孤独无助和笨拙原因是多因素的社会文化心理社会因素有重要意义有人认为在儿童早期其独立做某种事情时常受双亲的斥责或惩罚或受到过多的限制以致儿童某种自主性的行为模式可能从未建立与焦虑性表演性分裂性人格障碍可能并存临床表现归纳如下：
①由于没有能力独立地发挥本人作用而被动地依靠别人在本人生活的重要问题上做出决定
②把自己看成是没有能力的笨拙的缺乏自信心的 ③顺从所依赖的人的需求如忍受所依赖配偶的不良待遇或虐待
(5)被动-攻击型人格障碍：被动-攻击型人格障碍(passive-aggressive personality disorder)患病率德国(Maior等1992)为1.8%美国(Zimmermax等1990)为0.4%～3.O%此型人格障碍的特点是被动拒绝那些使其充分发挥他的工作和社交能力的要求这种拒绝不是直接表达的而是采取间
接的方式如拖延闲混执拗故作无能或扮作脆弱其结果是社交和工作方面表现严重而持久的效能不足实际上他们是有潜力的此型名称是基于“被动表达隐蔽的攻击”的假设而做出的这种情况见于正常人和不同类型人格障碍似乎无另立新型的必要
人格障碍一般于早年开始此类偏离正常的人格一旦形成以后即具有恒定和不易改变性他们智力并不低下但人格的某些方面非常突出和过分地发展而且本人对自己人格缺陷缺乏正确的判断如具备以上特征又能排除器质性疾病和精神病所致的人格改变则确定人格障碍并不困难
1.人格障碍的诊断和其他精神疾病的诊断一样一般分为临床用诊断和研究用诊断两种
(1)临床诊断：依靠病史收集检查(物理检查神经系统检查和精神检查)和对照诊断标准
收集病史除询问本人外知情者提供的情报非常重要人格障碍的诊断与寻常精神病诊断不同之处是要系统了解患者人格的重要方面即其毕生的行为模式评估其人格的提问大约包括以下：
①生活安排向患者了解如何安排自己的日常生活特别闲暇时间是独居在家还是出外会友?有什么兴趣和爱好 ②社会关系包括与上级同级和异性相处情况?是否容易获得友谊?亲密朋友多吗?值得信赖并保持持久友谊的朋友
多吗
③惯常的心绪如何?是愉快的或忧郁的?是稳定的或易变的?如易变持续多久?变化是自发或与环境有关?遇有不满是流露出情感或掩盖之
④性格是人格的重要组成部分首先要患者概括说出自己是怎样的人许多人可能难以描述则可提问帮助如你遇到问题过分苦恼吗?你为人是严格的或宽厚的?随和的或爱操心的?刻板的或灵活的?你感到自己值得人喜欢有信心和有能力吗?你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害?一些人格特质如多疑嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到需借助于知情者询问他们被检查者是否易于激动而与人争吵?行为是否具有冲动性?自己是否关心他人?倾向寻求别人的注意吗?自己的感觉是否依赖他人 ⑤态度和准则涉及患者的宗教信仰是否为宗教团体的成员和遵循的道德标准了解他对健康和疾病的态度精神检查主要是在晤谈和检查过程中观察患者的行为
ICD-10(1992)DSM-Ⅳ(1994)和CCMD-Ⅱ-R(1994)均为人格障碍做出明确的诊断标准这些分类系统要求诊断人格障碍应符合一般标准和相应类型人格障碍的症状指标(CCMD-Ⅱ-R和ICD-10规定至少符合3条)
(2)研究用诊断：用于临床研究和流行学调查需要两类评定工具即问卷和晤谈
问卷工具即自陈或调查常用的工具有与DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-ⅡPQ(SCID-Ⅱpatient questionnaireSpitzer等1990)人格诊断问卷-修订(PDQ-RHyler等1992)密隆临床多轴调查表(MCMIMillon等1985)等问卷的功能在于筛查出可疑的人格障碍对象
晤谈工具为定式或半定式对筛查出的可疑对象由精神科医生运用以确定人格障碍患者常用的有国际人格障碍检查(IPDEWHO1994)DSM-Ⅲ-R人格障碍定式检查(SCID-ⅡSpitzer等1989)DSM-Ⅲ人格障碍晤谈(PDI-ⅣThomas等1994)等SCID-ⅡPDI-Ⅳ亦可用于临床诊断目前IPDESCID-ⅡSCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在国内译为中文
(3)人格障碍的诊断：中国精神疾病分类方案与诊断标准中对人格障碍的诊断标准如下
①症状标准：至少符合下述中的3项：
A.患者有特殊的行为模式这种行为模式通常表现在多方面如情感警觉性感知和思维方式等有明显与众不同的态度和行为
B.患者具有的特殊的行为模式是长期的持续性的不限于精神疾病发作期
C.患者的特殊行为模式具有普遍性使患者社交适应不良
②严重程度标准：需符合下述2项之一：
A.患者的社交或职业功能明显受损
B.患者主观上感到痛苦
③病程标准：开始于童年青少年或成年早期现年18岁以上
④排除标准：人格障碍不是躯体或精神疾病或精神刺激因素所引起
(4)分型诊断标准：
①偏执型人格障碍：这是一种以猜疑和偏执为主要特点的人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.广泛猜疑常将他人无意的非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视或无足够根据怀疑会被别人利用或伤害因此过分警惕与防卫
b.将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋”并可成为超价观念
c.易产生病态嫉妒
d.过分自负若有挫折或失败则归咎于人总认为自己正确
e.好记恨别人对他人过错不能宽容
f.脱离实际地争辩与敌对固执地追求个人不够合理的“权力”或“利益”
g.忽视或不相信与患者想法不相符合的客观证据因而很难说理或用事实来改变患者的想法
②分裂样人格障碍：这是一种以观念外貌和行为奇特以及人际关系有明显缺陷且情感以冷淡为主要特点的人格障碍诊断标准如下：
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.有奇异的信念或与文化背景不相称的行为如相信透视力心灵感应特异功能和第六感官等
b.奇怪的反常的或特殊的行为或外貌如服饰奇特不修边幅行为不合时宜习惯或目的不明确
c.言语怪异如离题用词不妥繁简失当表达意见不清并非文化程度或智能障碍等因素所引起
d.不寻常的知觉体验如一过性的错觉幻觉看见不存在的人
e.对人冷淡对亲属也不例外缺少温暖体贴 f.表情淡漠缺乏深刻或生动的情感体验
g.多单独活动主动与人交往仅限于生活或工作中必需的接触除一级亲属外无亲密友人
③反社会型人格障碍：这是一种以行为不符合社会规范为主要特点的人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.患者在18岁前有品行障碍的证据至少有下述表现中的3项：
a.经常逃学
b.被学校开除过或因行为不轨而至少停学1次 c.被拘留或被公安机关管教过
d.至少有2次未经说明而外出过夜
e.反复说谎(不是为了躲避体罚)
f.习惯性吸烟喝酒
g.反复偷窃
h.多次参与破坏公共财物活动
i.反复挑起或参与斗殴
j.反复违反家规或校规
k.过早有性活动
l.虐待动物或弱小同伴
C.18岁后有不负责任的违反社会规范的行为至少有下述项目中的3项：
a.不能维持长久的工作(或学习)如经常旷工(课)或者期望工作而得到工作时又长久(六个月或更久)待业或多次无计划的变化工作
b.有不符合社会规范的行为且这些行为已构成拘捕的理由(不管拘捕与否)如破坏公共财产
c.易激惹并有攻击行为如反复斗殴或攻击别人包括
殴打配偶或子女(不是为保护他人或自卫)
d.经常不承担经济义务如拖欠债务不抚养小孩或不赡养父母
e.行为无计划或有冲动性如进行无事先计划的旅行或旅行无目的
f.不尊重事实如经常撒谎使用化名欺骗他人以获得个人的利益或快乐
g.对自己或他人的安全漠不关心
h.缺乏对家庭应尽的责任如其小孩因缺乏照顾而营养不良因缺乏最起码的卫生条件而经常生病有病也不带去求医无足够的衣食浪费金钱而不购置家庭必需品 i.不能维持长久的(1年以上)夫妻关系
j.危害别人时无内疚感
④冲动型人格障碍：这是一种以行为和情绪具有明显冲动性为主要特点的人格障碍又称为暴发型或攻击型人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.有不可预测和不考虑后果的行为倾向
b.行为暴发难以自控
c.不能控制不适当的发怒易与他人争吵或冲突尤其是行为受阻或受批评指责时
d.情绪反复无常不可预测易暴发愤怒和暴力行为 e.生活无目的事先无计划对很可能出现的事也缺乏预见性或做事缺乏坚持性如不给予奖励便很难完成一件较费时的工作
f.强烈而不稳定的人际关系与人关系时而极好时而极坏几乎没有持久的友人
g.有自伤行为
⑤表演型(癔症型)人格障碍：这是一种以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为主要特点的人格障碍诊断标准如下：
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.表情夸张像演戏一样装腔作势情感体验肤浅 b.暗示性高很容易受他人的影响
c.自我为中心强求别人符合他的需要或意志不如意就给别人难堪或强烈不满
d.经常渴望表扬和同情感情易波动
e.寻求刺激过多地参?a target=
f.需要别人经常注意为了引起注意不惜哗众取宠危言耸听或者在外貌和行为方面表现得过分吸引他人
g.说话夸大其词掺杂幻想情节缺乏具体的真实细节难以核对
⑥强迫性人格障碍：这是一种以要求严格和完美为主要特点的人格障碍诊断标准如下
A.符合人格障碍的诊断标准
B.症状至少符合下述项目中的3项：
a.做任何事情都要求完美无缺按部就班有条不紊因而有时反会影响工作的效率
b.不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事否则心里很不痛快对别人做事很不放心
c.犹豫不决常推迟或避免作出决定
d.常有不安全感穷思竭虑反复考虑计划是否得当反复核对检查唯恐疏忽和差错
e.拘泥细节甚至生活小节也要“程序化”不遵照一定的规矩就感到不安或要重做
f.完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验相反容易悔恨和内疚
g.对自己要求严格过分沉溺于职责义务与道德规范无业余爱好拘谨吝啬缺少友谊往来
二.诊断
CCMD-3的相关讨论：人格障碍包括各种具有临床意义的个人习惯和行为模式这种习惯和行为模式一般为持久性
是个人的特征性精神活动的一种模式这些行为模式多数在个体发育的早期阶段开始出现以后作为体质因素和社会经历的双重结果而成型在关于人格障碍的诊断中应把握以下几点：
①年龄因素：因为特定的人格障碍是由根深蒂固的和持久的行为模式所组成表现为对广泛的人际关系和社会处境表现出固定的反应这些反应表现在特定的文化背景中与一般人的感知思维情感特别是待人接物方式上稳定持久和明显的异常偏离结果导致在心理功能和社会功能的多方面均有不良影响并伴有不同程度的主观苦恼人格障碍多在儿童后期或青春期出现持续到成年并渐渐显著因此在16岁或17岁前不应诊断人格障碍
②症状把握：诊断时要注意必须有明显不协调的态度和行为通常涉及几方面的功能如情感兴奋唤起冲动控制知觉与思维方式以及与他人交往的方式等;这种异常的行为模式是持久固定并不局限于精神疾患的发作期;其异常行为模式是泛化的与个人及社会的多种场合不相适应这一障碍会给个人带来相当大的苦恼并通常会伴有职业及社交的严重问题在诊断时应该考虑到人格功能的各方面应当注意只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时才可作出诊断
③排除诊断：诊断必须排除广泛性大脑损伤或病变以
及其他精神科障碍所直接引起的状况必须注意人格障碍或人格改变应与CCMD-3中的其他类别的障碍区分开在诊断时可采用精神障碍与人格障碍或改变的多轴诊断可根据人格障碍所表现出的最常见最突出的特点群可进一步分类有关亚型是为人们普遍承认的人格偏离的主要形式这些亚型并不相互排斥在某些特征上有所重叠
人格障碍与人格改变有所不同人格障碍是在发育过程中人格发展产生了稳定持久和明显的异常偏离在儿童期或青春期出现延续到成年并不是继发于其他精神障碍或脑部疾病相反人格改变是继发的获得性异常通常出现在成年期在严重的或持久的应激极度的环境隔离严重的精神科障碍或脑部疾病或损伤之后发生采用精神障碍与心理社会因素相结合的多轴诊断系统有助于记录这类情况诊断应注意人格改变表现为行为模式和社会功能的持久和稳定(至少已2年)的适应不良以及主观感到痛苦这种人格上的改变一定破坏了病人的自我形象