护理记录书写模板
新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。
1 新入院：
患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……
（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。
备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于…… （时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、
（8）（9）。
2 病房转入：
患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。
例： 患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
3 手术后转入病人：
患者（1）在……（麻醉方式）（2）下行……（手术名称）（3）于……时间由手术室（或麻复室或放射科等）（4）转入方式（平车）
（5）转入时症状、体征、各种管道、伤口情况（6）皮肤情况（7）身份识别：与家属确认患者后查看**部位腕带处皮肤完好，内容正确
（8）医疗护理措施（9）健康宣教。
4 自动出院病人：（1）生命体征（2）病情（3）术后伤口情况（4）
有无管道（5）健康宣教（6）病人离开病房时间（7）出院方式。
例： 患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并签署医患沟通书表示风险自已承担。予办理出院手续，出院时患者病情、伤口情况、及带出……（记录各种管道名称），已向家属解释各种管道的重要性及防止管道脱落等注意事项，并交待家属（或患者）回当地医院继续就医，家属表示理解。于……时间，以……方式出院 （如：由家属自行联系救护车及医护人员，于……时至病区接患者出院。
或由我科医护人员平车送至住院部一楼家属自行联系的救护车。）
5 转出病人：
患者（1）生命体征，病情（如：病情稳定，呼吸平顺等）（2）于……时间（3）卧床（平车）转至……病区（4）带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等（5）皮肤情况（6）记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量…ml，尿量…ml，饮食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。
6 死亡病人 ：病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间要求护理记录、医嘱、病程记录必须一致。死亡时间与最后一次心电图时间一致。（心电图上有住院号、姓名）。使用每次抢救药物恢复心律及心率时都要记录当时心率。此外，病情变化时记录要有医生电话通知家属及家属到达进入病区时间。
如：7Am：医生电话通知家属。
8Am：家属到达病区，医生向家属解释病情及抢救过程。
9Am：生命征（如心率0 、 血压 测不出、SPO2 测不出 ）
患者经积极抢救仍未恢复心率，无自主呼吸，心电监护示波 呈直线，请心电诊断科行床边心电图检查提示心脏停搏，医生宣布临床死亡，家属对抢救过程表示理解。遵嘱予尸体料理。
7 外出检查病人：
外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行**检查。医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。妥善固定各管道后，医护人员送患者至**（地方）。
回病房后：记录生命体征。记录栏写：检查完毕，患者安返病房，各管道固定好。
2009-8-29
护理记录书写模板
新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。
1 新入院：
患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……
（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。
备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于…… （时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、
（8）（9）。
2 病房转入：
患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。
例： 患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。
3 手术后转入病人：
患者（1）在……（麻醉方式）（2）下行……（手术名称）（3）于……时间由手术室（或麻复室或放射科等）（4）转入方式（平车）
（5）转入时症状、体征、各种管道、伤口情况（6）皮肤情况（7）身份识别：与家属确认患者后查看**部位腕带处皮肤完好，内容正确
（8）医疗护理措施（9）健康宣教。
4 自动出院病人：（1）生命体征（2）病情（3）术后伤口情况（4）
有无管道（5）健康宣教（6）病人离开病房时间（7）出院方式。
例： 患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并签署医患沟通书表示风险自已承担。予办理出院手续，出院时患者病情、伤口情况、及带出……（记录各种管道名称），已向家属解释各种管道的重要性及防止管道脱落等注意事项，并交待家属（或患者）回当地医院继续就医，家属表示理解。于……时间，以……方式出院 （如：由家属自行联系救护车及医护人员，于……时至病区接患者出院。
或由我科医护人员平车送至住院部一楼家属自行联系的救护车。）
5 转出病人：
患者（1）生命体征，病情（如：病情稳定，呼吸平顺等）（2）于……时间（3）卧床（平车）转至……病区（4）带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等（5）皮肤情况（6）记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量…ml，尿量…ml，饮食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。
6 死亡病人 ：病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间要求护理记录、医嘱、病程记录必须一致。死亡时间与最后一次心电图时间一致。（心电图上有住院号、姓名）。使用每次抢救药物恢复心律及心率时都要记录当时心率。此外，病情变化时记录要有医生电话通知家属及家属到达进入病区时间。
如：7Am：医生电话通知家属。
8Am：家属到达病区，医生向家属解释病情及抢救过程。
9Am：生命征（如心率0 、 血压 测不出、SPO2 测不出 ）
患者经积极抢救仍未恢复心率，无自主呼吸，心电监护示波 呈直线，请心电诊断科行床边心电图检查提示心脏停搏，医生宣布临床死亡，家属对抢救过程表示理解。遵嘱予尸体料理。
7 外出检查病人：
外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行**检查。医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。妥善固定各管道后，医护人员送患者至**（地方）。
回病房后：记录生命体征。记录栏写：检查完毕，患者安返病房，各管道固定好。
2009-8-29