人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：当事人姓名＋纠纷类型（16类） 卷 号:
人民调解员: 调解日期:
立 卷 人: 立卷日期:
保管期限:短期（5年）、长期（10年）、永久 备 注:
纠纷类型（16类案由）：
1、婚姻家庭纠纷；
2、邻里纠纷；
3、房屋宅基地纠纷；
4、合同纠纷；
5、生产经营纠纷；
6、损害赔偿纠纷；
7、劳动争议纠纷；
8、村务管理纠纷；
9、山林土地纠纷；
10、征地拆迁纠纷；
11、计划生育纠纷；
12、环境保护纠纷（含施工扰民纠纷和环境
污染纠纷）；
13、道路交通事故纠纷；
14、物业纠纷；
15、医疗纠纷；
16、其他纠纷。
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 纠纷简要情况：
当事人申请事项：1. 2. 3.
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自
愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名、盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理纠纷登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民
调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间
的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请书 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间:
地点:
参加人:
被调查人:
记 录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解记录
时间:
地点:
当事人:
参加人:
人民调解委员会已将人能调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录： 要求：客观、真实、整洁、简练
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按手印）
当事人（签名盖章或按手印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年日
人民调解协议书
编号:
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项： 纠纷简要事实，争议事项及各方请求（诉求） 经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名、盖章或按手印） 人民调解员（签名）
当事人（签名、盖章或按手印） 记录员（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号:
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
卷宗情况说明
11
立卷人
立卷人：
审核人：
12
立卷日期： 年 月 日
13
人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：当事人姓名＋纠纷类型（16类） 卷 号:
人民调解员: 调解日期:
立 卷 人: 立卷日期:
保管期限:短期（5年）、长期（10年）、永久 备 注:
纠纷类型（16类案由）：
1、婚姻家庭纠纷；
2、邻里纠纷；
3、房屋宅基地纠纷；
4、合同纠纷；
5、生产经营纠纷；
6、损害赔偿纠纷；
7、劳动争议纠纷；
8、村务管理纠纷；
9、山林土地纠纷；
10、征地拆迁纠纷；
11、计划生育纠纷；
12、环境保护纠纷（含施工扰民纠纷和环境
污染纠纷）；
13、道路交通事故纠纷；
14、物业纠纷；
15、医疗纠纷；
16、其他纠纷。
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 纠纷简要情况：
当事人申请事项：1. 2. 3.
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自
愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名、盖章或按指印）
年 月 日
人民调解受理纠纷登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民
调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间
的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请书 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时间:
地点:
参加人:
被调查人:
记 录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解记录
时间:
地点:
当事人:
参加人:
人民调解委员会已将人能调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录： 要求：客观、真实、整洁、简练
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按手印）
当事人（签名盖章或按手印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年日
人民调解协议书
编号:
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项： 纠纷简要事实，争议事项及各方请求（诉求） 经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名、盖章或按手印） 人民调解员（签名）
当事人（签名、盖章或按手印） 记录员（签名）
（人民调解委员会印章）
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号:
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
卷宗情况说明
11
立卷人
立卷人：
审核人：
12
立卷日期： 年 月 日
13