农村留守儿童生活状况调查问卷
调查地区： 调查人：
一、个人方面
A1、你的父母都不在你的身边？( )
A、是 B、不是
A2、 你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ ( )
A、爷爷、奶奶 B、外公、外婆 C、其他人 D、自己住 A3、 你多久和父母见一次面？( )
A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 A4、 你对父母外出打工的态度是？( )
A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
二、学习方面
B1、 与父母外出打工前相比，你认为你的成绩？( )
A、上升了 B、下降了 C、基本没变
B2、 你遇到学习困难的时候，最先向谁求助？( )
A、给父母打电话 B、老师 C、同学、朋友 D、自己解决 B3、在外打工的父亲或母亲对你的学习关心情况？( )
A、很关心 B、关心C、 一般 D、基本不关心 B4、 你对学习的态度如何？( )
A、听老师话，十分刻苦
B、听老师话，比较刻苦
C、一般，不爱听老师话
D、不努力，不爱听老师话
B5、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？( )
A、经常复习 B、很少复习，没时间
C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢
三、生活方面
C 1、与父母外出打工前相比，家里的经济情况？( )
A、明显变好了 B、好一些 C、相差不多 D、变差了 C2、你平常会帮助家人做家务吗？( )
A、每天 B、经常 C、很少 D、从不
C3、你的监护人除了照顾你之外，还照顾其他的孩子吗？( )
A、是 B、否
C4、如果父母中有一人要外出打工，你希望谁留在身边？( )
A、父亲 B、母亲 C、无所谓
四、心理情况
D1、你是否愿意和同学接触和交流？( )
A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意
D2、 你是否觉得自己很棒、很优秀？( )
A、我很棒，我做的很好
B、我做的很一般
C、我做的比很多人差
D、我做什么都不成功
D3、父母外出打工，你是否有孤独感？
A、是 B、否
D4、你是否愿意和现在的监护人交流？
A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意
Ｅ、安全情况
E１、你感觉现在的生活安全吗？
Ａ、很安全 Ｂ、有时不安全 Ｃ、不安全
E2、你是否知道一些安全方面的知识？
A、是 B、否
E3、父母外出打工后，你是否受过意外伤害？
Ａ、是 Ｂ、否 Ｄ、有危险的因素
农村留守儿童生活状况调查问卷
调查地区： 调查人：
一、个人方面
A1、你的父母都不在你的身边？( )
A、是 B、不是
A2、 你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ ( )
A、爷爷、奶奶 B、外公、外婆 C、其他人 D、自己住 A3、 你多久和父母见一次面？( )
A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 A4、 你对父母外出打工的态度是？( )
A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态
二、学习方面
B1、 与父母外出打工前相比，你认为你的成绩？( )
A、上升了 B、下降了 C、基本没变
B2、 你遇到学习困难的时候，最先向谁求助？( )
A、给父母打电话 B、老师 C、同学、朋友 D、自己解决 B3、在外打工的父亲或母亲对你的学习关心情况？( )
A、很关心 B、关心C、 一般 D、基本不关心 B4、 你对学习的态度如何？( )
A、听老师话，十分刻苦
B、听老师话，比较刻苦
C、一般，不爱听老师话
D、不努力，不爱听老师话
B5、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？( )
A、经常复习 B、很少复习，没时间
C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢
三、生活方面
C 1、与父母外出打工前相比，家里的经济情况？( )
A、明显变好了 B、好一些 C、相差不多 D、变差了 C2、你平常会帮助家人做家务吗？( )
A、每天 B、经常 C、很少 D、从不
C3、你的监护人除了照顾你之外，还照顾其他的孩子吗？( )
A、是 B、否
C4、如果父母中有一人要外出打工，你希望谁留在身边？( )
A、父亲 B、母亲 C、无所谓
四、心理情况
D1、你是否愿意和同学接触和交流？( )
A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意
D2、 你是否觉得自己很棒、很优秀？( )
A、我很棒，我做的很好
B、我做的很一般
C、我做的比很多人差
D、我做什么都不成功
D3、父母外出打工，你是否有孤独感？
A、是 B、否
D4、你是否愿意和现在的监护人交流？
A、很愿意 B、愿意 C、一般 D、不愿意
Ｅ、安全情况
E１、你感觉现在的生活安全吗？
Ａ、很安全 Ｂ、有时不安全 Ｃ、不安全
E2、你是否知道一些安全方面的知识？
A、是 B、否
E3、父母外出打工后，你是否受过意外伤害？
Ａ、是 Ｂ、否 Ｄ、有危险的因素