预防接种前知情同意书

预防接种前知情同意书

知情同意书

敬请儿童监护人在每次预防接种前注意观察并向医生如实反映以下情况：

1、被接种者近期是否有发烧、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状（ ）；如有，请说明主要症状及发生的时间（ ）

2、被接种者以往有无疫苗接种史（ ），疫苗接种后有无反应（ ），如有，是哪一种疫苗（ ），症状是（ ）

3、特别告诫：若您的孩子患有急性、慢性传染病；严重的品质性疾病，既往有药物、疫苗过敏史等，请每次接种前向接种医生详细说明！

接种医生根据您提供的既往病史、家族病史和近期身体状况等情况，确定您的小孩是否存在疫苗接种禁忌以及是否可以实施本次疫苗的接种。（是、否） 本次接种疫苗为（ ）

4、被接种者近期是否有发烧、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状（ ）；如有，请说明主要症状及发生的时间（ ）

5、被接种者以往有无疫苗接种史（ ），疫苗接种后有无反应（ ），如有，是哪一种疫苗（ ），症状是（ ）

6、特别告诫：若您的孩子患有急性、慢性传染病；严重的品质性疾病，既往有药物、疫苗过敏史等，请每次接种前向接种医生详细说明！

接种医生根据您提供的既往病史、家族病史和近期身体状况等情况，确定您的小孩是否存在疫苗接种禁忌以及是否可以实施本次疫苗的接种。（是、否） 本次接种疫苗为（

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儿童姓名 监护人签名

接种日期 接种医生签名 ）

预防接种前知情同意书

知情同意书

敬请儿童监护人在每次预防接种前注意观察并向医生如实反映以下情况：

1、被接种者近期是否有发烧、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状（ ）；如有，请说明主要症状及发生的时间（ ）

2、被接种者以往有无疫苗接种史（ ），疫苗接种后有无反应（ ），如有，是哪一种疫苗（ ），症状是（ ）

3、特别告诫：若您的孩子患有急性、慢性传染病；严重的品质性疾病，既往有药物、疫苗过敏史等，请每次接种前向接种医生详细说明！

接种医生根据您提供的既往病史、家族病史和近期身体状况等情况，确定您的小孩是否存在疫苗接种禁忌以及是否可以实施本次疫苗的接种。（是、否） 本次接种疫苗为（ ）

4、被接种者近期是否有发烧、咳嗽、腹泻、流涕或其它不适等症状（ ）；如有，请说明主要症状及发生的时间（ ）

5、被接种者以往有无疫苗接种史（ ），疫苗接种后有无反应（ ），如有，是哪一种疫苗（ ），症状是（ ）

6、特别告诫：若您的孩子患有急性、慢性传染病；严重的品质性疾病，既往有药物、疫苗过敏史等，请每次接种前向接种医生详细说明！

接种医生根据您提供的既往病史、家族病史和近期身体状况等情况，确定您的小孩是否存在疫苗接种禁忌以及是否可以实施本次疫苗的接种。（是、否） 本次接种疫苗为（

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儿童姓名 监护人签名

接种日期 接种医生签名 ）


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