现场勘验笔录 1

环境保护局

现场检查（勘察）笔录

时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 检查（勘察）人及执法证号： 、 记录人： 工作单位： 被检查人名称姓名： 法定代表人（负责人）姓名： 现场负责人姓名： 年龄： 公民身份号码： 工作单位： 职务： 本案关系： 地址： 电话： 邮编： 其他参加人姓名及工作单位（地址）： 问：我们是 环境保护局的行政执法人员，这是我们的执法证件（证件号: 单位进行了检查，需进一步了解有关情况，请如实回答询问并提供相关材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。听清楚了吗？ 答： 现场情况：

现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日参加人签名：

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笔 录 续 页 （续上页） 现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日参加人签名：

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附:

现场检查（勘察）示意图

现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日参加人签名：

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环境保护局

现场检查（勘察）笔录

时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 检查（勘察）人及执法证号： 、 记录人： 工作单位： 被检查人名称姓名： 法定代表人（负责人）姓名： 现场负责人姓名： 年龄： 公民身份号码： 工作单位： 职务： 本案关系： 地址： 电话： 邮编： 其他参加人姓名及工作单位（地址）： 问：我们是 环境保护局的行政执法人员，这是我们的执法证件（证件号: 单位进行了检查，需进一步了解有关情况，请如实回答询问并提供相关材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。听清楚了吗？ 答： 现场情况：

现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日参加人签名：

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笔 录 续 页 （续上页） 现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日参加人签名：

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附:

现场检查（勘察）示意图

现场负责人对笔录的审阅确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查（勘察）人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日参加人签名：

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