江西医学院学报 2001;41(6) :115～116
Acta Academiae Medicinae Jiangxi
115
麻醉过程中支气管痉挛的处理
陈世彪, 彭清华, 赵为禄
(江西医学院第一附属医院麻醉科, 江西南昌330006)
关键词:麻醉; 支气管痉挛; 病例报告
中图分类号:R614 文献标识码:B 文章编号:1000-2294(2001) 06-0115-02
支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩, 气道变窄, 通气阻力骤然增加, 呼气性呼吸困难, 从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积, 处理不当可导致死亡。我院近年来处理了5例麻醉过程中发生的支气管痉挛, 取得了一定的经验和教训, 下:
许哮鸣音。肾盂切开取石患者在切皮前发生支气管痉挛, 当时未行手术, , 术中未21 临床资料
本组52, 3例, 年龄26～64
岁, 平均53. 2岁:脑膜瘤切除, 右上肺叶切除、左全肺切除、喉癌切除、肾盂切开取石各1例。其中全麻4例, 硬膜外麻醉1例。麻醉前用药均为阿托品、鲁米那钠。全麻诱导:度氟合剂4例, 硫喷妥钠3例, 异丙酚1例, 琥珀胆碱4例。全麻术中维持:潘库溴铵3例, 琥珀胆硷静脉点滴1例, 术中均用安氟醚吸入维持。
支气管痉挛发生时间:气管插管后1例, 硬膜外麻醉起效后、切皮前1例, 钳夹支气管时1例、吸痰时2例。全部患者均为骤然起病, 使用麻醉呼吸机患者表现为气道压力迅速升高, 有自主呼吸患者表现为呼吸浅快,S pO 2突然骤降,2例测不出, 全身发绀, 另3例分别为75%、78%、82%, 立即行气管插管下的手控呼吸。气道压力:48～99cmH 2O , 平均61. 3cmH 2O , 其中1例因气道阻力过高, 连续挤破2个呼吸囊。
全组患者确诊后立即给予氨茶碱0. 25g 、地塞米松20～40mg 静脉注射, 继以氨茶碱静脉点滴,4例加用氯胺酮1mg/kg 静注, 如无效,10min 后再用同等剂量氯胺酮静注,2例于10min ～2h 内, 呼吸情况缓解, 1例气道压力长时间处于高位(>60cmH 2O ) ,S pO 2在手控呼吸下只有50%～83%, 加用肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等药物, 3h 后气道压才缓慢下降至30cmH 2O , 但肺部仍存在少
收稿日期:2001-09-04
任何引起支气管平滑肌收缩的因素都有可能诱发支气管痉挛。麻醉过程中许多因素可诱发支气管平滑肌收缩, 包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等。气道高反应患者对这些诱因更为敏感。
呼吸道存在慢性炎症或有哮喘病史的病人, 其迷走神经张力增高, 支气管平滑肌处于应激状态, 稍经激惹即可出现支气管痉挛, 此类患者称为气道高反应患者。Shnider 医师观察到全麻气管插管后6. 4%有哮喘病史患者出现哮鸣音, 而正常患者只有2%出现[1]。本组属于气道高反应患者4例, 呼吸道慢性炎症患者1例; 哮喘病史患者3例, 其中2例因术前没有详细询问病史而漏诊, 以致没有做好预防措施。
硫喷妥钠通过释放环氧化酶产物前列腺素(PGE 2、α、PG F 2PG D 2) 收缩支气管平滑肌[3], 另有实验表明硫喷妥钠能使乙酰胆碱诱发的人离体支气管平滑肌收缩力加强[4]。琥珀胆碱能产生类过敏反应、释放组胺。本组病例大多使用硫喷妥钠, 琥珀胆碱诱导, 支气管痉挛的发生与这些诱导药物可能有关, 由于术中使用了可使支气管平滑肌舒张的吸入麻醉维持, 因而支气管痉挛大多发生吸入麻醉开始前(1例) 和吸入麻醉结束后(2例)
。胆碱酯酶抑制剂新斯的明可兴奋胆碱能M 受体, 从而使支气管平滑肌收缩, 喉癌切除患者支气管痉挛发生在新斯的明使用后5min , 似与此有关。
手术操作刺激咽喉、气管、支气管时, 可直接诱
作者简介:陈世彪(1968-) , 男, 大学本科, 主治医师, 讲师。研究方向:麻醉学, 疼痛治疗。
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江 西 医 学 院 学 报 41卷
发支气管痉挛, 特别是在浅全麻下更容易发生。左
肺肿瘤患者支气管痉挛发生于钳夹、切断左主支气管时, 在时间上与手术操作有关。麻醉操作如气管插管、气管拔管、吸痰等机械性刺激也可直接诱发支气管痉挛。本组2例发生在吸痰时,1例发生在气管插管后, 与麻醉操作有时间上的相关性。
硬膜外麻醉虽可避免直接刺激呼吸道, 但由于交感神经被阻滞、迷走神经兴奋性增高, 也有可能诱发支气管痉挛, 本组患者发生在硬膜外起效后、切皮前, 可能为迷走张力增高所致[5]。2. 2 麻醉过程中支气管痉挛的处理
平滑肌, 其中以氯胺酮和吸入麻醉药作用最强[7]。本组全部患者均为联合用药, 症状较轻者用氨
茶硷+地塞米松, 即能使病性缓解, 中重度患者加用氯胺酮后部分病例缓解(2/4) , 其中2例用遍了上述所有的药物, 气道压力一直维持在60cmH 2O 以上长达3h 。在多种药物的联合作用下,3h 后气道压力才缓慢下降。我们观察到氯胺酮对麻醉过程中发生的支气管痉挛有一定的治疗效果, 但应注意氯胺酮可能带来的不良反应, 如呼吸道分泌物增多、狂燥、谵妄、神志丧失等。
, 。2O 时, 用麻醉呼[1]。我们, 呼出气体潮气量远较, 且S pO 2呈逐渐下降之势。本组病例全部采用气管插管、手控呼吸。手控呼吸后患者S pO 2都有不同程度的提高, 从而为药物治疗赢了宝贵的时间。
总之, 麻醉手术过程中, 很多因素可诱发支气管痉挛, 且大多数发生在气道高反应患者, 此类患者良好的术前准备非常重要, 同时应加强麻醉药的选择和麻醉管理, 以降低支气管痉挛在麻醉中的发生率。本组2例患者麻醉前漏诊了哮喘病史, 麻醉过程中使用了可引起支气管平滑肌收缩的药物, 导致支气管痉挛的发生, 教训是深刻的。
对气道高反应患者, 术前应常规使用抗生素、激素[1]、支气管扩张药控制呼吸道炎症, 改善通气功能, 并应常规作呼吸功能检查术过程中尽量减少对呼吸道刺激, 支气管痉挛的药物。大幅度增高, , , 如。发生支气管痉挛后, , 对症处理。麻醉、手术机械刺激引起的支气管痉挛, 应立即停止刺激性操作, 并积极实施综合治疗, 包括药物治疗和呼吸管理。
氨茶碱可预防哮喘的急性发作, 缓解支气管平滑肌的痉挛, 但其毒性/治疗指数偏低, 且不能增强β2受体激动剂对急性发作支气管痉挛患者的治疗作用, 临床应用时不可盲目加大剂量, 以免出现毒副作用。激素类药物有减轻呼吸道粘膜水肿、抗炎、抗过敏、直接扩张气管平滑肌[6]等作用, 呼吸道炎症会使气道粘膜水肿, 管径缩小。这类患者平滑肌稍微收缩即可使呼吸阻力明显上升, 因此大多数医师把激素类药物作为预防和治疗支气管痉挛的一线药
β物。2受体激动剂(肾上腺素、异丙肾上腺素、舒喘灵、特布他林等) 起效迅速, 作用可靠, 兴奋支气管平
2受体, 使气管呈舒张状态, 对已收缩的支气滑肌β
管平滑肌亦有舒张作用, 同时对气道粘膜血管有收缩作用, 可采用雾化吸入、皮下注射、静脉注射等给药方式。阿托品能降低迷走神经兴奋性, 对支气管平滑肌亦有扩张作用。大多数麻醉药物能舒张支气管平滑肌, 如异丙酚, 依托咪酯、氯胺酮、羟丁酸钠, 地氟醚、氟烷、异氟醚、安氟醚、利多卡因、安定、咪啶安定、氟哌啶、氯丙嗪等, 另外还有些麻醉科常用药物如尼莫地平、硝普钠、硝酸甘油等也能舒张支气管
参考文献:
[1] 王嵘, 邓硕曾. 支气管痉挛的麻醉处理[J ].国外医学麻醉与复
苏分册,2001,22(1) :37.
[2] 沈健藩, 林雅芳, 吴倩萍. 吗啡、哌替啶及芬太尼对离体兔气管
的影响[J ].中国药理学报,1994,15(3) :456-458.
[3] Casey Lenox W , M itzhter W , Carol A ,et al. M echanism of thiopental
induced constriction of guinea pig trachea[J ].Anestheasiology , 1990, 72(5) :921.
[4] Ouedraog o N , R oux E , F orestier F , et al. E ffects of intravenuous
anesthetics on normal and passively sensitized human is olated airway sm ooth muscle[J ].Anesthesiology
, 1998, 88:317-26.
[5] 胡成舫, 王舟琪, 刘桥义. 麻醉诱发支气管痉挛[J ].中华麻醉
学杂志,1982,2(1) :23.
[6] 白春学, 方晓惠, 钮善福, 等. 地塞米松对豚鼠离体气管平滑肌
收缩功能的影响[J ].中国药理学通报,1995,11(3) :403-405.
[7] 周钦海, 傅诚章, 林雅芳. 围手术期用药对气管平滑肌张力的影
响及作用机制[J ].临床麻醉学杂志,2000,16(2) :139-141.
(责任编辑:刘大仁)
江西医学院学报 2001;41(6) :115～116
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麻醉过程中支气管痉挛的处理
陈世彪, 彭清华, 赵为禄
(江西医学院第一附属医院麻醉科, 江西南昌330006)
关键词:麻醉; 支气管痉挛; 病例报告
中图分类号:R614 文献标识码:B 文章编号:1000-2294(2001) 06-0115-02
支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩, 气道变窄, 通气阻力骤然增加, 呼气性呼吸困难, 从而引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积, 处理不当可导致死亡。我院近年来处理了5例麻醉过程中发生的支气管痉挛, 取得了一定的经验和教训, 下:
许哮鸣音。肾盂切开取石患者在切皮前发生支气管痉挛, 当时未行手术, , 术中未21 临床资料
本组52, 3例, 年龄26～64
岁, 平均53. 2岁:脑膜瘤切除, 右上肺叶切除、左全肺切除、喉癌切除、肾盂切开取石各1例。其中全麻4例, 硬膜外麻醉1例。麻醉前用药均为阿托品、鲁米那钠。全麻诱导:度氟合剂4例, 硫喷妥钠3例, 异丙酚1例, 琥珀胆碱4例。全麻术中维持:潘库溴铵3例, 琥珀胆硷静脉点滴1例, 术中均用安氟醚吸入维持。
支气管痉挛发生时间:气管插管后1例, 硬膜外麻醉起效后、切皮前1例, 钳夹支气管时1例、吸痰时2例。全部患者均为骤然起病, 使用麻醉呼吸机患者表现为气道压力迅速升高, 有自主呼吸患者表现为呼吸浅快,S pO 2突然骤降,2例测不出, 全身发绀, 另3例分别为75%、78%、82%, 立即行气管插管下的手控呼吸。气道压力:48～99cmH 2O , 平均61. 3cmH 2O , 其中1例因气道阻力过高, 连续挤破2个呼吸囊。
全组患者确诊后立即给予氨茶碱0. 25g 、地塞米松20～40mg 静脉注射, 继以氨茶碱静脉点滴,4例加用氯胺酮1mg/kg 静注, 如无效,10min 后再用同等剂量氯胺酮静注,2例于10min ～2h 内, 呼吸情况缓解, 1例气道压力长时间处于高位(>60cmH 2O ) ,S pO 2在手控呼吸下只有50%～83%, 加用肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等药物, 3h 后气道压才缓慢下降至30cmH 2O , 但肺部仍存在少
收稿日期:2001-09-04
任何引起支气管平滑肌收缩的因素都有可能诱发支气管痉挛。麻醉过程中许多因素可诱发支气管平滑肌收缩, 包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等。气道高反应患者对这些诱因更为敏感。
呼吸道存在慢性炎症或有哮喘病史的病人, 其迷走神经张力增高, 支气管平滑肌处于应激状态, 稍经激惹即可出现支气管痉挛, 此类患者称为气道高反应患者。Shnider 医师观察到全麻气管插管后6. 4%有哮喘病史患者出现哮鸣音, 而正常患者只有2%出现[1]。本组属于气道高反应患者4例, 呼吸道慢性炎症患者1例; 哮喘病史患者3例, 其中2例因术前没有详细询问病史而漏诊, 以致没有做好预防措施。
硫喷妥钠通过释放环氧化酶产物前列腺素(PGE 2、α、PG F 2PG D 2) 收缩支气管平滑肌[3], 另有实验表明硫喷妥钠能使乙酰胆碱诱发的人离体支气管平滑肌收缩力加强[4]。琥珀胆碱能产生类过敏反应、释放组胺。本组病例大多使用硫喷妥钠, 琥珀胆碱诱导, 支气管痉挛的发生与这些诱导药物可能有关, 由于术中使用了可使支气管平滑肌舒张的吸入麻醉维持, 因而支气管痉挛大多发生吸入麻醉开始前(1例) 和吸入麻醉结束后(2例)
。胆碱酯酶抑制剂新斯的明可兴奋胆碱能M 受体, 从而使支气管平滑肌收缩, 喉癌切除患者支气管痉挛发生在新斯的明使用后5min , 似与此有关。
手术操作刺激咽喉、气管、支气管时, 可直接诱
作者简介:陈世彪(1968-) , 男, 大学本科, 主治医师, 讲师。研究方向:麻醉学, 疼痛治疗。
116
江 西 医 学 院 学 报 41卷
发支气管痉挛, 特别是在浅全麻下更容易发生。左
肺肿瘤患者支气管痉挛发生于钳夹、切断左主支气管时, 在时间上与手术操作有关。麻醉操作如气管插管、气管拔管、吸痰等机械性刺激也可直接诱发支气管痉挛。本组2例发生在吸痰时,1例发生在气管插管后, 与麻醉操作有时间上的相关性。
硬膜外麻醉虽可避免直接刺激呼吸道, 但由于交感神经被阻滞、迷走神经兴奋性增高, 也有可能诱发支气管痉挛, 本组患者发生在硬膜外起效后、切皮前, 可能为迷走张力增高所致[5]。2. 2 麻醉过程中支气管痉挛的处理
平滑肌, 其中以氯胺酮和吸入麻醉药作用最强[7]。本组全部患者均为联合用药, 症状较轻者用氨
茶硷+地塞米松, 即能使病性缓解, 中重度患者加用氯胺酮后部分病例缓解(2/4) , 其中2例用遍了上述所有的药物, 气道压力一直维持在60cmH 2O 以上长达3h 。在多种药物的联合作用下,3h 后气道压力才缓慢下降。我们观察到氯胺酮对麻醉过程中发生的支气管痉挛有一定的治疗效果, 但应注意氯胺酮可能带来的不良反应, 如呼吸道分泌物增多、狂燥、谵妄、神志丧失等。
, 。2O 时, 用麻醉呼[1]。我们, 呼出气体潮气量远较, 且S pO 2呈逐渐下降之势。本组病例全部采用气管插管、手控呼吸。手控呼吸后患者S pO 2都有不同程度的提高, 从而为药物治疗赢了宝贵的时间。
总之, 麻醉手术过程中, 很多因素可诱发支气管痉挛, 且大多数发生在气道高反应患者, 此类患者良好的术前准备非常重要, 同时应加强麻醉药的选择和麻醉管理, 以降低支气管痉挛在麻醉中的发生率。本组2例患者麻醉前漏诊了哮喘病史, 麻醉过程中使用了可引起支气管平滑肌收缩的药物, 导致支气管痉挛的发生, 教训是深刻的。
对气道高反应患者, 术前应常规使用抗生素、激素[1]、支气管扩张药控制呼吸道炎症, 改善通气功能, 并应常规作呼吸功能检查术过程中尽量减少对呼吸道刺激, 支气管痉挛的药物。大幅度增高, , , 如。发生支气管痉挛后, , 对症处理。麻醉、手术机械刺激引起的支气管痉挛, 应立即停止刺激性操作, 并积极实施综合治疗, 包括药物治疗和呼吸管理。
氨茶碱可预防哮喘的急性发作, 缓解支气管平滑肌的痉挛, 但其毒性/治疗指数偏低, 且不能增强β2受体激动剂对急性发作支气管痉挛患者的治疗作用, 临床应用时不可盲目加大剂量, 以免出现毒副作用。激素类药物有减轻呼吸道粘膜水肿、抗炎、抗过敏、直接扩张气管平滑肌[6]等作用, 呼吸道炎症会使气道粘膜水肿, 管径缩小。这类患者平滑肌稍微收缩即可使呼吸阻力明显上升, 因此大多数医师把激素类药物作为预防和治疗支气管痉挛的一线药
β物。2受体激动剂(肾上腺素、异丙肾上腺素、舒喘灵、特布他林等) 起效迅速, 作用可靠, 兴奋支气管平
2受体, 使气管呈舒张状态, 对已收缩的支气滑肌β
管平滑肌亦有舒张作用, 同时对气道粘膜血管有收缩作用, 可采用雾化吸入、皮下注射、静脉注射等给药方式。阿托品能降低迷走神经兴奋性, 对支气管平滑肌亦有扩张作用。大多数麻醉药物能舒张支气管平滑肌, 如异丙酚, 依托咪酯、氯胺酮、羟丁酸钠, 地氟醚、氟烷、异氟醚、安氟醚、利多卡因、安定、咪啶安定、氟哌啶、氯丙嗪等, 另外还有些麻醉科常用药物如尼莫地平、硝普钠、硝酸甘油等也能舒张支气管
参考文献:
[1] 王嵘, 邓硕曾. 支气管痉挛的麻醉处理[J ].国外医学麻醉与复
苏分册,2001,22(1) :37.
[2] 沈健藩, 林雅芳, 吴倩萍. 吗啡、哌替啶及芬太尼对离体兔气管
的影响[J ].中国药理学报,1994,15(3) :456-458.
[3] Casey Lenox W , M itzhter W , Carol A ,et al. M echanism of thiopental
induced constriction of guinea pig trachea[J ].Anestheasiology , 1990, 72(5) :921.
[4] Ouedraog o N , R oux E , F orestier F , et al. E ffects of intravenuous
anesthetics on normal and passively sensitized human is olated airway sm ooth muscle[J ].Anesthesiology
, 1998, 88:317-26.
[5] 胡成舫, 王舟琪, 刘桥义. 麻醉诱发支气管痉挛[J ].中华麻醉
学杂志,1982,2(1) :23.
[6] 白春学, 方晓惠, 钮善福, 等. 地塞米松对豚鼠离体气管平滑肌
收缩功能的影响[J ].中国药理学通报,1995,11(3) :403-405.
[7] 周钦海, 傅诚章, 林雅芳. 围手术期用药对气管平滑肌张力的影
响及作用机制[J ].临床麻醉学杂志,2000,16(2) :139-141.
(责任编辑:刘大仁)