复印病历资料委托书(委托他人办理者填写)

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）涡阳县阳光医院医务科： 资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…

复 印 病 历 资 料 申 请 书

涡阳县阳光医院：

患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”) ：

1. 住院病案首页 2.入院记录 3.体 温 单

4. 医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料

7. 特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

10. 病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

所需复印资料已审核准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。

涡阳县阳光医院医务科

年 月 日

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）

现委托 前往你科办理 病历（病案号： ）涡阳县阳光医院医务科： 资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名： 年 月 日 ……………………………………………………………………………….…

复 印 病 历 资 料 申 请 书

涡阳县阳光医院：

患者 现（曾）在你院 科治疗，住院号（病案号） ，现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”) ：

1. 住院病案首页 2.入院记录 3.体 温 单

4. 医 嘱 单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料

7. 特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单

10. 病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。

申请人： 与患者关系： 年 月 日

经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

所需复印资料已审核准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名： 年 月 日 医院审批意见：

同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。请留存身份证明复印件。

涡阳县阳光医院医务科

年 月 日


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