股骨粗隆间骨折诊疗方案
一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：有明显外伤史。
2、临床表现：
（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。
（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。
3、辅助检查：
（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。
（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。
（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。
（二）证候分类
1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小
粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。
2、按骨折线部位分类：
（1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。
（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。
（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。
3、中医辨证分型：
(1)早期：气血瘀阻型
临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。
证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。
(2)中期：血瘀气滞型
临床证候：伤后3～6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。
证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。
（3）后期：肝肾亏虚型
临床证候：伤后7~8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。
证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。
三、治疗方案
治疗原则
1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。
2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。
3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。
（一）、中医外治
1、整复与固定
（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg，结合丁字鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动4周。
（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。
（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg，每周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。
(二)中医辨证分型治疗：
按骨折早中晚三期辨证用药
1、气血瘀阻型(早期)
治则：活血化瘀，消肿止痛
处方：桃红四物汤加减
药物：桃仁6g 红花6g 田七10g 归尾10g 赤芍10g 生地10g 川芎10g 泽兰10g 甘草3g 丹参10g 山甲10g
用法：每日一剂，水煎服
2、血瘀气滞型(中期)
治则：健脾消肿，续筋接骨
处方：健脾消肿汤加减
药物：桃仁6g 赤芍10 g 牛膝10 g 党参10 g 归尾10 g 川芎10 g 茯苓15 g 薏苡仁10 g 白术10 g 甘草3 g 骨碎补10g 续断10g
用法：每日一剂，水煎服
3、肝肾亏虚型 (后期)
治则：补益肝肾，强壮筋骨
处方：温肾补骨汤加减
药物：桑寄生10 g 续断10 g 骨碎补10 g 川芎10 g 赤芍10 g 当归10 g 熟地10 g 党参15 g 茯苓10 g 白术10 g 炙甘草3 g
用法：每日一剂，水煎服
（三）其他治疗
1、中成药：（1）跳骨片：口服 每次3片，一日2次。
（2）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。
2、外用药治疗:早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每1-2天更换一次；中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日1-2次。
化瘀通络汤：威灵仙15g 伸筋草15g 海桐皮15g 苍术15g 当归20g 防风15g 郁金15g 丹参15g 骨碎补15g 桃仁10g 红花6g 泽兰10 g 薄荷6g 桂皮15g 水煎熏洗患髋，每日2次，每次30分钟,连用15天。
3、微波治疗仪：每日1-2次。
4、频谱治疗仪：每日1-2次。
5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。
6、功能锻练：
早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。 中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM（持续被动活动）功能锻炼。但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。
后期：3~4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。
（四）、骨折的西医手术治疗：
1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患肢明显短缩或髋内翻畸形
2、骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髋螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。
3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天
4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml 静滴 每日2-3次；β-七叶皂甙纳 20mg+5%GS250ml 静滴 每日1次；以利消肿
5、静脉滴注骨肽类。如：骨肽5ml+5%GS250ml 静滴 每日1-2次，10天为一疗程。
6、补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各1粒。
四、难点分析及解题思路
（一）难点分析
1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发症；
2、传统保守治疗时，如何保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线的平衡，是决定治疗效果优劣的关键。
3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症多；
4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；
（二）解决措施
1、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。
2、定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；
3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。
4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练。
五、疗效评估
（一）、疗效标准：
1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复正常行走、下蹲及劳动。
2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩畸形在2cm以内。轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。
3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈合，患肢不能负重。
（二）、疗效评价
2011年,我科收治股骨粗隆间骨折患者75例，所有患者均运用中西医结合治疗，总有效率达到 93%，其中临床治愈率达72%。65岁以上老年患者58例，手术治疗42例（DHS内固定17例 闭合复位+微创PFNA内固定19例，PFN内固定3例，人工股骨头置换术2例，全髋关节置换术1例），围手术期均按中医辨证论治，通过调理患者的体质，使之平稳度过围手术期。手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。
此外，在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，熟练运用中医辨证论治思想进行骨折三期辨证，中医学认为，骨折伤后早期，证属气滞血瘀，骨折后“瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果，故治以活血化瘀、利水消肿为主，选用丹参、赤芍、三七。中期以健脾补肾为主，方中党参、白术、黄芪均有健脾益气的效。后期治以补肾壮骨为主，选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼，并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白(BMP2)的表达，因此，对股骨
粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法，可缩短骨折愈合时间。
尺桡骨双骨折诊疗方案
一、概述：尺桡骨干双骨折较为多见，约占全身骨折的6%。青少年占多数。前臂中立位时，两骨干接近平行，骨间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜较紧张，对尺桡骨起稳定作用；当前臂旋后时，骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨的稳定性降低；前臂旋前时，桡骨上段斜向交叉于尺骨上段，骨间隙最窄，骨间膜处于松弛状态，对两骨的稳定不利。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：多有明确的外伤史，肢体遭受直接、间接或旋转暴力均可产生尺桡骨干双骨折。
2、临床表现：
（1）前臂肿胀，皮下瘀斑较严重，疼痛剧烈，尤其活动时疼痛加剧；
（2）疼痛及压痛明显，纵轴叩击痛阳性，旋转功能障碍；
（3）完全骨折有移位者，前臂有短缩、成角或旋转畸形；可触及骨擦感及异常活动；
（4）若合并有前臂筋膜间隔区综合征者，可出现患肢剧烈疼痛、肿胀严重，手指麻木，皮肤发绀，被动活动手指时疼痛加重。
（5）其他：应注意有无桡神经深支损伤。
3、辅助检查
（1）实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。
（2）影像学检查：拍摄正侧位X线片可确定骨折类型、移位方向。注意拍片时应包括肘关节和腕关节，以免遗漏上下尺桡关节脱位。
（二）证候分类
根据骨折部位可分为上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺桡骨双骨折同时合并肱骨骨折，称为“漂浮肘”。
根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折两种。 以三期辨证治疗为基础，将骨折分为早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折
后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1个月以后。
早期：前臂肿胀明显，压痛，纵轴叩击痛，前臂活动受限，局部散在瘀斑，舌红边有瘀斑，苔黄，脉弦数。
中期：前臂肿胀较前消退，压痛及叩击痛减轻，局部仍可见散在瘀斑，舌暗红，苔薄白，脉细弦。
晚期：前臂骨折处无压痛，肿胀消退，肌肉萎缩，肢体乏力，舌淡苔少，脉细缓。
三、治疗方案
（一）、中医外治法
1、整复方法：手法复位时间越早越好，整复应在局部麻醉或臂丛麻醉下进行。患者仰卧，肘关节屈曲至90，前臂中立位，肩关节外展45（外展型）或70（内收型），用一宽胶布绕过患肢腋窝，一助手紧拉布带，另一助手双手分别握住患肢肘部和腕部，沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正缩短移位和旋转移位，然后根据骨折类型采用不同的复位方法。
2、外固定：在外固定选择方面也有多种，目前最常用的是夹板和石膏，两种方法各有利弊，应根据病情择优选用。手法复位前臂中立位夹板外固定治疗尺桡骨远端双骨折，具有创伤小，固定优良，减轻患者经济负担等优点，可获得满意的临床疗效，应作为治疗该类骨折的首选。
（1）、改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫；掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫；成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。
（2）、石膏固定：患者保持屈肘90°且腕关节0°, 石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为
前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。
3、小儿尺桡骨双骨折的复位与固定
儿童尺桡骨下段双骨折是儿童常见骨折之一,约75%的尺桡骨干骨折发生在下1/3。儿童尺桡骨骨折复位后断端相对稳定,很少发生错位,适合手法整复。
具体复位方法：复位在局部血肿内麻醉下进行。麻醉成功后,患儿平卧治疗床上,患肢肩关节外展60°-90°,肘关节屈曲100°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘关节,另一助手握持患肢手部。术者双手握持患肢远折端,先行挤按手法纠正侧方移位加大成角方向,然后双手拇指将远折端尽量向远侧推,使之靠近近折端。双手食指向上端提近折端,然后嘱远端助手一并反向折顶。骨折复位满意后进行固定。
固定方法：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。
（二）中医辨证论治
1、早期：治则：行气活血，化瘀止痛，方药：桃红四物汤加减 组成：桃仁6g 红花6g 生地黄10g 赤芍10g 川芎10g归尾10g 木香10g 五灵脂10g延胡索10g 三七5g 炙甘草6g
2、中期：治则：活血化瘀，接骨续筋，方药：和营止痛汤加减 组成：赤芍15g 当归10g 川芎10g 苏木10g 陈皮6g 桃仁6g 续断15g 骨碎补15g 乳香6g 没药6g 三七5g 炙甘草6g
3、晚期：治则：补益肝肾，益气活血，方药：补肾壮筋汤加减 组成：当归10g 炙黄芪10g 川芎10g 熟地黄10g 骨碎补15g 续断15g 盐杜仲10g赤芍10g 党参15g 茯苓10g 炒白术10g 炙甘草6g
（三）其他治疗
1、中成药
（1）云南白药胶囊：2粒 2次/d，以达到活血行气止痛作用。
（2）独一味胶囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，适用于骨折早期。
（3）跳骨片：3片 2次/d，以促进骨痂生长。
（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g 3次/d，以润肠通便，严重者可予以番泻叶或大黄粉冲服或肥皂水灌肠。
（5）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。
2、熏洗：跌打损伤中后期，局部隐痛时发，关节屈伸不利，可用舒筋洗剂或化瘀通络汤熏洗，以舒利关节筋络、疏通气血、活血止痛。
3、外敷：跌打万应散外敷患部，同时进行包扎固定，24小时换药一次，以消肿
止痛。
4、物理治疗：使用微波、红外线灯，电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。
5、穴位贴敷：在局部物理治疗的时候，可配合用洗伤水或舒筋止痛水外搽，有止痛消肿、舒筋活络之功效。
6、功能锻炼：（1）伤后1～2周,主要以肌肉舒缩为主,嘱患者做握松拳活动,按摩患指，充分屈伸手指的动作。（2）伤后3～5周, 局部肿胀消退，继续肌肉舒缩活动,，开始练习肩、肘、腕各关节活动,患者可以屈伸关节,活动范围要从小到大,肌肉锻炼亦要加强,以防肌肉萎缩,不宜强烈活动，但禁忌做前臂旋转活动。（3）伤后6～8周,患肢多数固定已拆除,应增大活动量和活动范围,如做前臂旋转及用手推墙动作等活动,直到功能最后恢复。
7、食疗：
早期(1-2周)：此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。
中期(2-4周)：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡之类。食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。
后期(5周以上)：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。
（四）、西医治疗
1、一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。
2、药物治疗：
（1）、镇痛药：如盐酸曲马多；
（2）、非甾体消炎药：如路盖克、西乐葆等；
（3）、肌松剂：如复方氯唑沙宗；
（4）、消肿药：甘露醇、七叶皂苷钠以消肿。
3、手术治疗
（1）、闭合复位髓内针固定：适用于不稳定骨折采用夹板固定欠佳者。此法复位固定后骨折较稳定，但不够牢固，应加用夹板固定，
（2）、切开复位内固定：适用于软组织损伤较严重的开放性骨折、尺桡骨多段骨折，尺桡骨上1/3骨折手法复位失败或难以外固定者、合并神经血管损伤、对位不良的陈旧性骨折以及患者选择手术等患者，根据患者及其家属的意愿，常选用克氏针、弹性髓内针、钢板螺丝钉等固定等。
四、注意事项
1、骨折早期应密观患肢末梢血运及感觉，避免发生前臂骨间膜室综合征；
2、注意拍片时应注意避免遗漏下尺桡关节脱位。
3、功能锻炼于复位固定后即可开始，要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。
4、骨折临床愈合前，不宜过早行前臂旋转锻炼。
5、小夹板固定时松紧度难以维持，应嘱患者及时复诊，调整夹板松紧度。
6、在处理尺桡骨双骨折时，为保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，应尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。
7、治疗时必须将两骨骨折端正确对位，4种畸形均得到矫正，桡骨近端旋后畸形不得大于30°；尺骨远端的旋转畸形不得大于10，尺桡骨的成角畸形不得大于10，并保持良好对位。
五、难点分析及解题思路
前臂尺桡骨骨折临床上较为常见,尺桡骨骨折术后出现的前臂旋转功能障碍问题,是创伤骨科最常见的并发症。从骨折后的临床表现和辅助检查，不难诊断，但在如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位等问题上存在一定的难点。
难点之一：如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位？ 我们通过分析认为再移位原因分析有以下几个方面:
（1）过早活动是移位的主要原因：此种移位的患儿都存在过早拆除固定、过早活动的现象,说明过早活动是造成移位的主要原因。因为过早拆除固定后,骨折尚未达到能够抵抗外力的临床愈合,仅有纤维骨痂形成,过早活动必然使尚未愈合的骨折处出现应力集中。
（2）固定效果不确实：前臂石膏托和小夹板不能限制患肢的旋转活动,从而丧失外固定的功能,造成移位。儿童自我保护意识差,当玩耍时往往忘记疼痛,造成患肢过度活动。同时小夹板固定患者不能及时复诊,随着肿胀消退出现松动,当时未引起
重视,出现畸形或患肢疼痛时才来复诊。
针对以上问题，我科吸取了小夹板和石膏托外固定各自的优点，克服了各自缺点，应用小夹板加石膏托外固定治疗小儿尺桡骨双骨折，取得了满意的效果。
具体方法如下：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。
难点之二：传统小夹板固定不佳致骨折端对位不一
前臂在解剖学上有以下特点，中立位时尺骨茎突高于桡骨背侧约0.3cm，桡骨侧面约成10°左右弯曲，由于上述原因，在应用传统小夹板
治疗前臂尺桡骨骨折时常常引起尺骨茎突向掌侧移位或下陷及桡尺远侧关节分离等并发症。改良夹板是根据前臂的解剖特点和生理弧度进行设计，应用时与前臂吻合度好，可以避免桡尺远侧关节分离及尺骨茎突向掌侧移位或下陷等并发症，临床治疗过程中有良好的疗效。
改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板为避免夹板对尺骨茎突产生压迫，在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板加工制成侧面观呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致，长度略长于桡侧板。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫;掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫;成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。
使用改良夹板治疗前臂尺桡骨骨折具有以下优点，在固定骨折过程中减少了骨折断端的剪切力，具有较高的稳定性，缩短了骨折的临床愈合时间;避免了传统夹板固定产生的下尺桡关节分离的症状。
六、疗效评价
1、优: 前臂旋转受限在15°以内, 解剖或近乎解剖复位、肢体功能良好者;
2、良: 前臂旋转受限在15°~ 30°以内, 骨折面接触1 /2以上, 力线好, 肢体功能良好者;
3、一般: 前臂旋转受限在30°~ 45°以内, 骨折面接触1 /2~ 1 /3, 力线好, 肢体功能一般者;
4、差: 前臂旋转受限超过45°, 复位不能达到上述要求, 肢体功能较差者。
掌骨骨折诊疗方案
一、概述：掌骨骨折是常见的手部骨折之一，亦称为驻骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成掌骨骨折。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：有明确外伤史。
2、临床表现：
（1）手背肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，可有明显骨擦感及异常活动。
（2）掌骨骨折若有明显移位时，可有明显成角畸形。
3、辅助检查：X线摄片可明确骨折诊断和分类
（二）证候分类
1、第1掌骨基底部骨折：系第一掌骨基底部骨1cm处骨折，多由间接暴力引起
2、第一掌骨基底部骨折脱位：又名本奈氏骨折，由间接暴力引起，有第一掌腕关节脱位或半脱位。
3、掌骨颈骨折：骨折处呈向背侧成角畸形。
4、掌骨干骨折：可为单根或多根骨折。由打击或挤压的直接暴力所致者，多为横断或粉碎性骨折。由传导或扭转暴力所致者，多为螺旋或斜形骨折。一般骨折多向背侧成角移位。
三、治疗方案
（一）中医治疗
1、整复与固定
（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。
（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用分骨垫、小夹板固定5～6周。
（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。
（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。
2、中药内服：按骨折三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。
（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子
10、延胡索10
（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。
（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉
12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10
3、其他治疗
（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天
（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动
（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3
(二)、骨折的西医手术治疗：
1、手术指征：多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。
2、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。
3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，术前30分
4、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿
四、注意事项
1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。
2、固定时，应注意松紧密切观察患肢末梢血运，并作相应处理。
五、难点分析及解题思路
难点分析：1、涉及掌指关节面的掌骨头骨折，手法难以复位或固定困难，常影响日后关节活动，或遗留关节活动障碍。2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的难以维持固定。
解题思路：1、改进和丰富治疗手法，给予进一步采取骨牵引，并改进了外牵引架，有利于健指及不固定关节的功能锻炼，减少并发症。
2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的，给予采用局部加压，夹板或短臂管型石膏托外固定，同时加用拇指牵引，或做末节指骨骨牵引3周-4周。陈旧性骨折脱位者宜切开复位内固定。
六、疗效判定
1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。
2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。
3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。
指骨骨折
一、概述：指骨骨是手部最常见的骨折，发病率占四肢骨折这首，亦称竹节骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成指骨骨折。开放性骨折以粉碎形较多见，往往波及前节面。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：有明确外伤史。
2、临床表现：
（1）、手指肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，有明显骨擦感。
（2）、指骨骨折若有明显移位时，近节、中节是骨骨折可有明显成角畸形。
3、辅助检查：X线摄片检查可明确诊断。
（二）证候分类
1、近节指骨骨折：多由间接暴力所致，以骨干骨折较多见。骨折端多向掌侧成角畸形。
2、中节指骨骨折：由直接暴力打击可引起横断骨折，受间接暴力可引起斜形或螺旋形骨折。不同部位的骨折可发生不同的畸形。
3、末节指骨骨折：多为直接暴力引起，合并软组织破裂者较为多见。末节指骨基底部骨折背侧骨折可引起典型的锤状指畸形。
三、治疗方案
（一）中医治疗
1、整复与固定：
（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。
（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用小夹板固定5～6周。
（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。
（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。
2、中药内服：按三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。
（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子 148
10、延胡索10
（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。
（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉
12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10
3、其他治疗
（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天
（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动
（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3
（二）、骨折的西医手术治疗：
（1）、手术指征：开放性脱位多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。
（2）、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。
（3）、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天
（4）、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿
四、注意事项
1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。
2、固定时，应注意松紧密切观察患指末梢血运，并作相应处理。
五、难点分析及解题思路
对于一些涉及指间关节面的指骨骨折，则手法难以复位及固定，影响日后关节活动，甚至遗留关节活动障碍，其治疗手法我们进行的改进及丰富，采取骨牵引，曾取得了较好的效果。但临床中应用我们发现骨牵引治疗存在诸如牵引的重量难以把握，外牵引架难以固定，固定不牢靠，临床护理存在困难，甚至针孔感染有一定的发生机率等诸多弊端。于是，我们采用了弹力牵引的方法，除末节近端骨折外，一般均在骨折之远折段打入牵引针，或是在相邻中,远节近端打入牵引针，如此均可顺应牵引，而不需屈指牵引，即可达到满意的对位对线要求，便于开放性骨折手术后处理，弹力牵引对粉碎性骨折的治疗，不需要进一步损伤血运和组织，有利骨折愈合。对于关节内粉碎性骨折,尤其是中近节的滑车
粉碎性骨折，是指骨骨折治疗的难点。我们改进牵引方式，不单纯在甲根处穿针牵引，完全废除屈指牵引，改为指骨骨折的直接牵引或邻近关节的近端的牵引，从而较好地解决了对位对线的问题，使顺应弹力牵引成为可能，不仅骨折愈合良好，关节功能亦得到保全。通过调整橡皮筋的条数可以调整牵引的力度，调整牵引架的方向可以调整牵引力的方向，极大地扩大了骨牵引的适用范围。
六、疗效判定
1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。
2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。
3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。
股骨粗隆间骨折诊疗方案
一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：有明显外伤史。
2、临床表现：
（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。
（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。
3、辅助检查：
（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。
（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。
（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。
（二）证候分类
1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小
粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。
2、按骨折线部位分类：
（1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。
（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。
（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。
3、中医辨证分型：
(1)早期：气血瘀阻型
临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。
证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。
(2)中期：血瘀气滞型
临床证候：伤后3～6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。
证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。
（3）后期：肝肾亏虚型
临床证候：伤后7~8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。
证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。
三、治疗方案
治疗原则
1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。
2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。
3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。
（一）、中医外治
1、整复与固定
（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg，结合丁字鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动4周。
（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。
（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg，每周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。
(二)中医辨证分型治疗：
按骨折早中晚三期辨证用药
1、气血瘀阻型(早期)
治则：活血化瘀，消肿止痛
处方：桃红四物汤加减
药物：桃仁6g 红花6g 田七10g 归尾10g 赤芍10g 生地10g 川芎10g 泽兰10g 甘草3g 丹参10g 山甲10g
用法：每日一剂，水煎服
2、血瘀气滞型(中期)
治则：健脾消肿，续筋接骨
处方：健脾消肿汤加减
药物：桃仁6g 赤芍10 g 牛膝10 g 党参10 g 归尾10 g 川芎10 g 茯苓15 g 薏苡仁10 g 白术10 g 甘草3 g 骨碎补10g 续断10g
用法：每日一剂，水煎服
3、肝肾亏虚型 (后期)
治则：补益肝肾，强壮筋骨
处方：温肾补骨汤加减
药物：桑寄生10 g 续断10 g 骨碎补10 g 川芎10 g 赤芍10 g 当归10 g 熟地10 g 党参15 g 茯苓10 g 白术10 g 炙甘草3 g
用法：每日一剂，水煎服
（三）其他治疗
1、中成药：（1）跳骨片：口服 每次3片，一日2次。
（2）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。
2、外用药治疗:早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每1-2天更换一次；中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日1-2次。
化瘀通络汤：威灵仙15g 伸筋草15g 海桐皮15g 苍术15g 当归20g 防风15g 郁金15g 丹参15g 骨碎补15g 桃仁10g 红花6g 泽兰10 g 薄荷6g 桂皮15g 水煎熏洗患髋，每日2次，每次30分钟,连用15天。
3、微波治疗仪：每日1-2次。
4、频谱治疗仪：每日1-2次。
5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。
6、功能锻练：
早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。 中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM（持续被动活动）功能锻炼。但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。
后期：3~4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。
（四）、骨折的西医手术治疗：
1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患肢明显短缩或髋内翻畸形
2、骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髋螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。
3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天
4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml 静滴 每日2-3次；β-七叶皂甙纳 20mg+5%GS250ml 静滴 每日1次；以利消肿
5、静脉滴注骨肽类。如：骨肽5ml+5%GS250ml 静滴 每日1-2次，10天为一疗程。
6、补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各1粒。
四、难点分析及解题思路
（一）难点分析
1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发症；
2、传统保守治疗时，如何保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线的平衡，是决定治疗效果优劣的关键。
3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症多；
4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；
（二）解决措施
1、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。
2、定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；
3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。
4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练。
五、疗效评估
（一）、疗效标准：
1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复正常行走、下蹲及劳动。
2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩畸形在2cm以内。轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。
3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈合，患肢不能负重。
（二）、疗效评价
2011年,我科收治股骨粗隆间骨折患者75例，所有患者均运用中西医结合治疗，总有效率达到 93%，其中临床治愈率达72%。65岁以上老年患者58例，手术治疗42例（DHS内固定17例 闭合复位+微创PFNA内固定19例，PFN内固定3例，人工股骨头置换术2例，全髋关节置换术1例），围手术期均按中医辨证论治，通过调理患者的体质，使之平稳度过围手术期。手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。
此外，在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，熟练运用中医辨证论治思想进行骨折三期辨证，中医学认为，骨折伤后早期，证属气滞血瘀，骨折后“瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果，故治以活血化瘀、利水消肿为主，选用丹参、赤芍、三七。中期以健脾补肾为主，方中党参、白术、黄芪均有健脾益气的效。后期治以补肾壮骨为主，选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼，并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白(BMP2)的表达，因此，对股骨
粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法，可缩短骨折愈合时间。
尺桡骨双骨折诊疗方案
一、概述：尺桡骨干双骨折较为多见，约占全身骨折的6%。青少年占多数。前臂中立位时，两骨干接近平行，骨间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜较紧张，对尺桡骨起稳定作用；当前臂旋后时，骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨的稳定性降低；前臂旋前时，桡骨上段斜向交叉于尺骨上段，骨间隙最窄，骨间膜处于松弛状态，对两骨的稳定不利。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：多有明确的外伤史，肢体遭受直接、间接或旋转暴力均可产生尺桡骨干双骨折。
2、临床表现：
（1）前臂肿胀，皮下瘀斑较严重，疼痛剧烈，尤其活动时疼痛加剧；
（2）疼痛及压痛明显，纵轴叩击痛阳性，旋转功能障碍；
（3）完全骨折有移位者，前臂有短缩、成角或旋转畸形；可触及骨擦感及异常活动；
（4）若合并有前臂筋膜间隔区综合征者，可出现患肢剧烈疼痛、肿胀严重，手指麻木，皮肤发绀，被动活动手指时疼痛加重。
（5）其他：应注意有无桡神经深支损伤。
3、辅助检查
（1）实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。
（2）影像学检查：拍摄正侧位X线片可确定骨折类型、移位方向。注意拍片时应包括肘关节和腕关节，以免遗漏上下尺桡关节脱位。
（二）证候分类
根据骨折部位可分为上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺桡骨双骨折同时合并肱骨骨折，称为“漂浮肘”。
根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折两种。 以三期辨证治疗为基础，将骨折分为早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折
后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1个月以后。
早期：前臂肿胀明显，压痛，纵轴叩击痛，前臂活动受限，局部散在瘀斑，舌红边有瘀斑，苔黄，脉弦数。
中期：前臂肿胀较前消退，压痛及叩击痛减轻，局部仍可见散在瘀斑，舌暗红，苔薄白，脉细弦。
晚期：前臂骨折处无压痛，肿胀消退，肌肉萎缩，肢体乏力，舌淡苔少，脉细缓。
三、治疗方案
（一）、中医外治法
1、整复方法：手法复位时间越早越好，整复应在局部麻醉或臂丛麻醉下进行。患者仰卧，肘关节屈曲至90，前臂中立位，肩关节外展45（外展型）或70（内收型），用一宽胶布绕过患肢腋窝，一助手紧拉布带，另一助手双手分别握住患肢肘部和腕部，沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正缩短移位和旋转移位，然后根据骨折类型采用不同的复位方法。
2、外固定：在外固定选择方面也有多种，目前最常用的是夹板和石膏，两种方法各有利弊，应根据病情择优选用。手法复位前臂中立位夹板外固定治疗尺桡骨远端双骨折，具有创伤小，固定优良，减轻患者经济负担等优点，可获得满意的临床疗效，应作为治疗该类骨折的首选。
（1）、改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫；掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫；成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。
（2）、石膏固定：患者保持屈肘90°且腕关节0°, 石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为
前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。
3、小儿尺桡骨双骨折的复位与固定
儿童尺桡骨下段双骨折是儿童常见骨折之一,约75%的尺桡骨干骨折发生在下1/3。儿童尺桡骨骨折复位后断端相对稳定,很少发生错位,适合手法整复。
具体复位方法：复位在局部血肿内麻醉下进行。麻醉成功后,患儿平卧治疗床上,患肢肩关节外展60°-90°,肘关节屈曲100°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘关节,另一助手握持患肢手部。术者双手握持患肢远折端,先行挤按手法纠正侧方移位加大成角方向,然后双手拇指将远折端尽量向远侧推,使之靠近近折端。双手食指向上端提近折端,然后嘱远端助手一并反向折顶。骨折复位满意后进行固定。
固定方法：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。
（二）中医辨证论治
1、早期：治则：行气活血，化瘀止痛，方药：桃红四物汤加减 组成：桃仁6g 红花6g 生地黄10g 赤芍10g 川芎10g归尾10g 木香10g 五灵脂10g延胡索10g 三七5g 炙甘草6g
2、中期：治则：活血化瘀，接骨续筋，方药：和营止痛汤加减 组成：赤芍15g 当归10g 川芎10g 苏木10g 陈皮6g 桃仁6g 续断15g 骨碎补15g 乳香6g 没药6g 三七5g 炙甘草6g
3、晚期：治则：补益肝肾，益气活血，方药：补肾壮筋汤加减 组成：当归10g 炙黄芪10g 川芎10g 熟地黄10g 骨碎补15g 续断15g 盐杜仲10g赤芍10g 党参15g 茯苓10g 炒白术10g 炙甘草6g
（三）其他治疗
1、中成药
（1）云南白药胶囊：2粒 2次/d，以达到活血行气止痛作用。
（2）独一味胶囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，适用于骨折早期。
（3）跳骨片：3片 2次/d，以促进骨痂生长。
（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g 3次/d，以润肠通便，严重者可予以番泻叶或大黄粉冲服或肥皂水灌肠。
（5）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。
2、熏洗：跌打损伤中后期，局部隐痛时发，关节屈伸不利，可用舒筋洗剂或化瘀通络汤熏洗，以舒利关节筋络、疏通气血、活血止痛。
3、外敷：跌打万应散外敷患部，同时进行包扎固定，24小时换药一次，以消肿
止痛。
4、物理治疗：使用微波、红外线灯，电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。
5、穴位贴敷：在局部物理治疗的时候，可配合用洗伤水或舒筋止痛水外搽，有止痛消肿、舒筋活络之功效。
6、功能锻炼：（1）伤后1～2周,主要以肌肉舒缩为主,嘱患者做握松拳活动,按摩患指，充分屈伸手指的动作。（2）伤后3～5周, 局部肿胀消退，继续肌肉舒缩活动,，开始练习肩、肘、腕各关节活动,患者可以屈伸关节,活动范围要从小到大,肌肉锻炼亦要加强,以防肌肉萎缩,不宜强烈活动，但禁忌做前臂旋转活动。（3）伤后6～8周,患肢多数固定已拆除,应增大活动量和活动范围,如做前臂旋转及用手推墙动作等活动,直到功能最后恢复。
7、食疗：
早期(1-2周)：此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。
中期(2-4周)：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡之类。食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。
后期(5周以上)：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。
（四）、西医治疗
1、一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。
2、药物治疗：
（1）、镇痛药：如盐酸曲马多；
（2）、非甾体消炎药：如路盖克、西乐葆等；
（3）、肌松剂：如复方氯唑沙宗；
（4）、消肿药：甘露醇、七叶皂苷钠以消肿。
3、手术治疗
（1）、闭合复位髓内针固定：适用于不稳定骨折采用夹板固定欠佳者。此法复位固定后骨折较稳定，但不够牢固，应加用夹板固定，
（2）、切开复位内固定：适用于软组织损伤较严重的开放性骨折、尺桡骨多段骨折，尺桡骨上1/3骨折手法复位失败或难以外固定者、合并神经血管损伤、对位不良的陈旧性骨折以及患者选择手术等患者，根据患者及其家属的意愿，常选用克氏针、弹性髓内针、钢板螺丝钉等固定等。
四、注意事项
1、骨折早期应密观患肢末梢血运及感觉，避免发生前臂骨间膜室综合征；
2、注意拍片时应注意避免遗漏下尺桡关节脱位。
3、功能锻炼于复位固定后即可开始，要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。
4、骨折临床愈合前，不宜过早行前臂旋转锻炼。
5、小夹板固定时松紧度难以维持，应嘱患者及时复诊，调整夹板松紧度。
6、在处理尺桡骨双骨折时，为保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，应尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。
7、治疗时必须将两骨骨折端正确对位，4种畸形均得到矫正，桡骨近端旋后畸形不得大于30°；尺骨远端的旋转畸形不得大于10，尺桡骨的成角畸形不得大于10，并保持良好对位。
五、难点分析及解题思路
前臂尺桡骨骨折临床上较为常见,尺桡骨骨折术后出现的前臂旋转功能障碍问题,是创伤骨科最常见的并发症。从骨折后的临床表现和辅助检查，不难诊断，但在如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位等问题上存在一定的难点。
难点之一：如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位？ 我们通过分析认为再移位原因分析有以下几个方面:
（1）过早活动是移位的主要原因：此种移位的患儿都存在过早拆除固定、过早活动的现象,说明过早活动是造成移位的主要原因。因为过早拆除固定后,骨折尚未达到能够抵抗外力的临床愈合,仅有纤维骨痂形成,过早活动必然使尚未愈合的骨折处出现应力集中。
（2）固定效果不确实：前臂石膏托和小夹板不能限制患肢的旋转活动,从而丧失外固定的功能,造成移位。儿童自我保护意识差,当玩耍时往往忘记疼痛,造成患肢过度活动。同时小夹板固定患者不能及时复诊,随着肿胀消退出现松动,当时未引起
重视,出现畸形或患肢疼痛时才来复诊。
针对以上问题，我科吸取了小夹板和石膏托外固定各自的优点，克服了各自缺点，应用小夹板加石膏托外固定治疗小儿尺桡骨双骨折，取得了满意的效果。
具体方法如下：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。
难点之二：传统小夹板固定不佳致骨折端对位不一
前臂在解剖学上有以下特点，中立位时尺骨茎突高于桡骨背侧约0.3cm，桡骨侧面约成10°左右弯曲，由于上述原因，在应用传统小夹板
治疗前臂尺桡骨骨折时常常引起尺骨茎突向掌侧移位或下陷及桡尺远侧关节分离等并发症。改良夹板是根据前臂的解剖特点和生理弧度进行设计，应用时与前臂吻合度好，可以避免桡尺远侧关节分离及尺骨茎突向掌侧移位或下陷等并发症，临床治疗过程中有良好的疗效。
改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板为避免夹板对尺骨茎突产生压迫，在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板加工制成侧面观呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致，长度略长于桡侧板。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫;掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫;成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。
使用改良夹板治疗前臂尺桡骨骨折具有以下优点，在固定骨折过程中减少了骨折断端的剪切力，具有较高的稳定性，缩短了骨折的临床愈合时间;避免了传统夹板固定产生的下尺桡关节分离的症状。
六、疗效评价
1、优: 前臂旋转受限在15°以内, 解剖或近乎解剖复位、肢体功能良好者;
2、良: 前臂旋转受限在15°~ 30°以内, 骨折面接触1 /2以上, 力线好, 肢体功能良好者;
3、一般: 前臂旋转受限在30°~ 45°以内, 骨折面接触1 /2~ 1 /3, 力线好, 肢体功能一般者;
4、差: 前臂旋转受限超过45°, 复位不能达到上述要求, 肢体功能较差者。
掌骨骨折诊疗方案
一、概述：掌骨骨折是常见的手部骨折之一，亦称为驻骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成掌骨骨折。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：有明确外伤史。
2、临床表现：
（1）手背肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，可有明显骨擦感及异常活动。
（2）掌骨骨折若有明显移位时，可有明显成角畸形。
3、辅助检查：X线摄片可明确骨折诊断和分类
（二）证候分类
1、第1掌骨基底部骨折：系第一掌骨基底部骨1cm处骨折，多由间接暴力引起
2、第一掌骨基底部骨折脱位：又名本奈氏骨折，由间接暴力引起，有第一掌腕关节脱位或半脱位。
3、掌骨颈骨折：骨折处呈向背侧成角畸形。
4、掌骨干骨折：可为单根或多根骨折。由打击或挤压的直接暴力所致者，多为横断或粉碎性骨折。由传导或扭转暴力所致者，多为螺旋或斜形骨折。一般骨折多向背侧成角移位。
三、治疗方案
（一）中医治疗
1、整复与固定
（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。
（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用分骨垫、小夹板固定5～6周。
（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。
（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。
2、中药内服：按骨折三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。
（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子
10、延胡索10
（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。
（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉
12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10
3、其他治疗
（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天
（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动
（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3
(二)、骨折的西医手术治疗：
1、手术指征：多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。
2、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。
3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，术前30分
4、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿
四、注意事项
1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。
2、固定时，应注意松紧密切观察患肢末梢血运，并作相应处理。
五、难点分析及解题思路
难点分析：1、涉及掌指关节面的掌骨头骨折，手法难以复位或固定困难，常影响日后关节活动，或遗留关节活动障碍。2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的难以维持固定。
解题思路：1、改进和丰富治疗手法，给予进一步采取骨牵引，并改进了外牵引架，有利于健指及不固定关节的功能锻炼，减少并发症。
2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的，给予采用局部加压，夹板或短臂管型石膏托外固定，同时加用拇指牵引，或做末节指骨骨牵引3周-4周。陈旧性骨折脱位者宜切开复位内固定。
六、疗效判定
1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。
2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。
3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。
指骨骨折
一、概述：指骨骨是手部最常见的骨折，发病率占四肢骨折这首，亦称竹节骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成指骨骨折。开放性骨折以粉碎形较多见，往往波及前节面。
二、诊断
（一）诊断依据
1、病史：有明确外伤史。
2、临床表现：
（1）、手指肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，有明显骨擦感。
（2）、指骨骨折若有明显移位时，近节、中节是骨骨折可有明显成角畸形。
3、辅助检查：X线摄片检查可明确诊断。
（二）证候分类
1、近节指骨骨折：多由间接暴力所致，以骨干骨折较多见。骨折端多向掌侧成角畸形。
2、中节指骨骨折：由直接暴力打击可引起横断骨折，受间接暴力可引起斜形或螺旋形骨折。不同部位的骨折可发生不同的畸形。
3、末节指骨骨折：多为直接暴力引起，合并软组织破裂者较为多见。末节指骨基底部骨折背侧骨折可引起典型的锤状指畸形。
三、治疗方案
（一）中医治疗
1、整复与固定：
（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。
（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用小夹板固定5～6周。
（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。
（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。
2、中药内服：按三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。
（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子 148
10、延胡索10
（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。
（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉
12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10
3、其他治疗
（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天
（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动
（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3
（二）、骨折的西医手术治疗：
（1）、手术指征：开放性脱位多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。
（2）、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。
（3）、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天
（4）、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿
四、注意事项
1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。
2、固定时，应注意松紧密切观察患指末梢血运，并作相应处理。
五、难点分析及解题思路
对于一些涉及指间关节面的指骨骨折，则手法难以复位及固定，影响日后关节活动，甚至遗留关节活动障碍，其治疗手法我们进行的改进及丰富，采取骨牵引，曾取得了较好的效果。但临床中应用我们发现骨牵引治疗存在诸如牵引的重量难以把握，外牵引架难以固定，固定不牢靠，临床护理存在困难，甚至针孔感染有一定的发生机率等诸多弊端。于是，我们采用了弹力牵引的方法，除末节近端骨折外，一般均在骨折之远折段打入牵引针，或是在相邻中,远节近端打入牵引针，如此均可顺应牵引，而不需屈指牵引，即可达到满意的对位对线要求，便于开放性骨折手术后处理，弹力牵引对粉碎性骨折的治疗，不需要进一步损伤血运和组织，有利骨折愈合。对于关节内粉碎性骨折,尤其是中近节的滑车
粉碎性骨折，是指骨骨折治疗的难点。我们改进牵引方式，不单纯在甲根处穿针牵引，完全废除屈指牵引，改为指骨骨折的直接牵引或邻近关节的近端的牵引，从而较好地解决了对位对线的问题，使顺应弹力牵引成为可能，不仅骨折愈合良好，关节功能亦得到保全。通过调整橡皮筋的条数可以调整牵引的力度，调整牵引架的方向可以调整牵引力的方向，极大地扩大了骨牵引的适用范围。
六、疗效判定
1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。
2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。
3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。