八、后勤保障管理
6．8．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 评审标准：
6．8．1．1． 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心力”，满足医疗服务流程需要。 评审要点：
【C】 1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 2
评审主要内容：
1．后勤机构设置组织结构图。 2．后勤各班组(含外包业务)工作内容及人员安排。
3．后勤管理规章制度。
4．后勤管理岗位职责。
5．后勤保障服务典型案例材料。
6．教育培训制度及培训计划。
7．教育培训内容及记录。
8．后勤各班组学习记录。
评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院后勤机构设置组织结构图
(2)查阅后勤处室管理制度目录，包括岗位职责、规章制度目录、工作流程、培训教育制度、培训计划、应急预案等
(3)查阅人员培训资料、签到表、考核、课件、视频、照片，以及入职、转岗人员岗前培训等相关资料
2．现场查看
(1)随机抽查3种规章制度，提供纸质文档
(2)随机抽查3种岗位职责，提供纸质文档
(3)查阅培训资料、签到表、考核等相关资料
3．调查访谈：
(1)访谈后勤管理院领导，了解后勤岗位设置和人员配置的合理性
(2)访谈后勤机构管理人员2人，了解是否有明确、具体的岗位职责
4．抽查考核：现场抽查组织结构图所列组织单元：核查名称、功能及人员数量是否相符
评审要点：
【B】符合“C’’，并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
评审主要内容：
后勤保障部门近三年为患者、员工服务的具体措施及落实记录。
评审方法：
1．案例追踪：
(1)服务对象发放调查问卷(10份)
(2)案例追踪：提供2个典型案例材料
评审要点：
1．【A】符合“B”，并
患者、员工对服务工作满意度高。 评审主要内容：
1．近3年患者、员工满意度调查问卷及统计结果。
2．服务措施案例分析及整改结果。 评审方法：
案例追踪：提供近3年满意度调查问卷及统计结果的分析、反馈、整改措施及其落实情况 6．8．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
评审标准：
6．8．2．1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 (★)
评审要点：
【C】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。
3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 评审主要内容：
1．各岗位操作规范及工作流程图。 2．各班组组织结构图及人员岗位职责。
3．各班组有安全生产责任书，劳动纪律、规章制度。
4．总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等各班组操作人员上岗证。
5．各班组值班表、交接班表。
6．总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等各班组有设备运行记录、来访人员记录表、巡回检查记录、设备维护保养记录。
7．总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等各班组有设备设施故障／事故登记表、设备设施维修记录表、设备缺陷运行记录。故障报修、排查、处理工作流程，事故报告与处理文件。
8．外包承包准入资质、合同书、企业法人营业执照、安全协议书。
9．各班组有应急预案、流程及演练方案、记录。
10．总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组、洁净空调机组、氧气站等处有安全警示标识、禁烟标识、消防标识、设备铭牌、编号、重要阀门提示标识。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院水、电、气等班组的组织结构图、值班表、交接班记录
(2)查阅总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等相关班组的安全生产责任书、劳动纪律、规章制度 (3)查阅总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等相关班组的运行记录表、来访人员记录表、巡回检查记录表、交接班记录、设备维护保养记录、设备缺陷运行记录；锅炉房的软化水记录单、软化水盐消耗记录单；供水班组的水质检验记录表、二次水箱清洁记录表
(4)查阅总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等相关班组的日常维修记录表、设备设施故障／事故登记表、设备设施维修记录表
(5)查阅各班组人员培训记录表
(6)查阅外包准入资质、合同书、企业法人营业执照、安全协议书
(7)查阅医院电力、供水、天然气、液氧使用中的应急预案、流程及演练方案、演练记录
2．现场查看：
(1)随机抽查2个班组的操作人员上岗证、安全生产会议记录、安全生产自查记录
(2)查看总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组、洁净空调机组、氧气站等处设备设施的关键部位和机房设备设施原理图上墙情况
(3)查看总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组、洁净空调机组、氧气站等处的关键部位和机房安全警示标识、禁烟标识、消防设备设施及标识、设备铭牌、编号、重要阀门提示标识 (4)随机在总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组：洁净空调机组氧气站等处抽查2个机房的环境卫生状况、防护设备／装备情况、
(5)随机抽查医院电力、供水、天然气、液氧使相关的2个应急预案安全生产应急演练方案，及应急演练记录 3．调查访谈：
(1)访谈相关班组管理者，了解班组的人员配置及人员资质，是否符合岗位要求
(2)访谈班组操作人员事故处理工作流程
(3)访谈后勤机构管理人员，了解医院有无节能管理机构
(4)访谈外包单位的管理人员，了解人员数量配备及人员资质是否符合岗位要求
4．抽查考核
(1)抽查总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等班组工作人员2人及以上法律法规、行业规定、操作流程
(2)现场考核总配电室工作人员2人及以上掌握“消防四个能力”、扑灭电气初期火情的能力
(3)随机在临床科室、医技科室抽查2名工作人员，考核本科室发生电气火情的处理流程和操作方法
(4)随机在外包班组抽查2人，考核本科室发生应急处理流程和操作方法
评审要点：
【B】符合“C"，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 评审主要内容：
1．节能降耗、控制成本的计划、目标、措施、总结。
2．相关班组节能降耗的计划及措施。
3．供水、供电、供暖等班组有能源消耗台账(消耗量、财务支出)。
4．节能措施案例。
评审方法：
1．查阅文档
(1)查阅医院水、电、天然气的节能降耗、控制成本的计划、医院节能降耗的目标与措施，以及节能措施的分析和总结
(2)查阅水、电、天然气使用相关班组的节能降耗、控制成本的计划、节能降耗的目标与措施，对节能措施的分析和总结
(3)查阅水、电、天然气、液氧使用相关班组能源消耗台账(消耗量、财务支出)
(4)查阅医院电力增容登记表、医疗废物计量分析记录
2
(1)(2)随机在后勤管理部门抽查供水、供电、供暖、液氧站等班组的2个能源使用分析记录 3．调查访谈：访谈后勤部门管理人员2人，了解节能降耗措施，及其落实情况
评审要点：
【A】符合“B”，并
1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
3．节能降耗工作有成效。 评审主要内容：
1．近三年演练效果评价及改进措施。
2．近三年安全生产事故记录。
3．近三年能源分析报告。
评审方法：
1．查阅文档：
(1)近三年安全生产演练计划、记录、分析报告
(2)安全生产事故记录
(3)近三年能源消耗分析报告
2．现场查看：
随机在供水、供电、供暖等班组抽查2个设备缺陷运行记录安全生产会议记录、安全生产自查记录、安全生产演练记录表
3．案例追踪： (1)1例安全生产事故的分析及整改情况追踪报告
(3)1例不良事件分析、整改措施及其效果报告
评审标准：
6．8．2．2
有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。
评审要点： 【C】
1．物流系统完善，有专职部门负责。
2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。
3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
评审主要内容：
1．部门组织结构图。
2．物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用、质控等相关制度与流程及记录。
3．应急物资采购预案(含应急供应商及联系方式)。
4．应急物资储备清单。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅部门组织结构图、班组值班表
(2)查阅物资申购、采购、验收、入库、盘点、保管、出库、供应、使用、报残、质控等工作流程和工作记录表，以及临时物流任务分发／配送流程
(3)查阅危险品管理制度、应急物资采购预案
(4)查阅各类物资分类、目录
2．现场查看：
(1)近三年各类物资出入库台账是否清楚、完整
(2)后勤库房，应急物资储备与应急物资储备清单对应
(3)查看库房安全巡查记录单
评审要点：
【B】符合“C’’，并
1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。
2．有物资下送科室相关制度并严格执行。 评审主要内容：
1．使用部门意见登记。
2．年度物资采购计划、年度物资采购经费预算。
3．月、季物资计划执行情况。
4．物资配送流程及管理制度。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)业务部门需求年度计划及年度预算
(2)各类物资采购计划
(3)物资配送管理制度及流程
(4)使用部门意见登记
2．调查访谈：随机抽查库房工作人员2人，访谈物资的配送制度，及是否严格执行 评审要点：
【A】符合“B”，并
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 评审主要内容：
1．征询使用部门业务需求和意见的记录。
2．满意度调查统计、分析及整改措施。
3改进措施意见反馈 评审方法：
1．查阅文档：
(1)使用部门业务需求和意见记录
(2)满意度调查表及结果的统计、分析
2．案例追踪：根据满意度调查结果分析的整改措施及改进落实的反馈意见收集
八、后勤保障管理
6．8．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 评审标准：
6．8．3．1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 评审要点：
【C】
1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。
2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 评审主要内容：
1.组织结构图（职工营养膳食、营养营养膳食)。
2．食品安全管理制度及工作人员岗位职责。
3．餐饮服务许可证、从业人员健康证及培训证。
4．供应商资质及供货合同。
5．外包业务监管制度、监管标准、监管记录文件。
6．食品安全相关法律法规培训计划、内容、记录，人员签到表。 评审方法：
1.查阅文档：
(1)医院膳食管理部门组织结构图
(2)查阅人员岗位责任制、人员配置、从业人员健康证
(3)查阅排班表、值班表、内部人员联络表
(4)查阅岗前培训制度、食品卫生及安全生产相关培训计划，及培训记录表
(5)查阅安全生产管理制度，各类厨具设备维护保养记录，天然气、灶具检查记录表、炊事机械巡检记录表；油烟净化清洗记录表、刀具管理记录表
(6)查阅供应商的各种资质、许可证，及供货合同
(7)外包业务监管制度、监管标准和监管记录文件
2．现场查看：
(1)食品安全管理制度及工作人员岗位职责上墙情况
(2)餐饮服务许可证、从业人员健康证及食品安全培训证上墙情况
(3)查看安全生产会议记录、安全生产自查记录、安全生产演练记录
3．调查访谈：访谈外包业务监管人员，在工作中发现问题后的督促整改过程及措施
4．抽查考核：随机抽查2名及以上从业人员食品安全相关法律法规、各种规章制度和食品安全知识知晓情况
评审要点：
【B】符合“C”，并
1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管
评价。
2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 评审主要内容：
1．质量监督组织结构图。
2．食品安全保障的制度措施及文字总结。
3．医院职能部门监督检查记录
4．下送服务措施订餐单据、下送记录 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院质量监督组织结构图
(2)食品安全保障的有关制度措施及文字总结
(3)行业主管部门监督检查记录
(4)下送服务措施、订餐单据及下送记录
(5)患者及医务人员最近一次满意度调查结果及对加餐保障及满意度记录
3．调查访谈：
(1)访谈营养膳食管理人员，了解保障医院用餐需求的措施及其落实情况
(2)访谈营养膳食管理人员，了解医院对食品安全生产的监督检查情况
3．抽查考核：随机抽查营养膳食工作人员2人及以上，考核食品安全保障制度及其执行情况
4．案例追踪：对发现食品安全问题的追踪反馈措施落实情况
评审要点：
【A】符合“B"，并
定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 评审主要内容：
1．征集意见座谈会记录材料。
2．满意度调查记录、分析、整改情况。
3．整改措施文字材料及相关反馈意见。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)征集意见座谈会记录
(2)过去三年满意度调查及结果分析、整改情况
2．案例追踪：对就餐人员意见追踪、反馈及措施落实情况
评审标准：
6．8．3．2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 评审要点：
【C】
1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。
2．有食品留样相关制度。
3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 评审主要内容：
1．部门组织结构图。
2．食品采购制度。
3．原料进货途径有关单据及进货原料产品质量确认文件。
4．食品原材料储藏保管制度。
5．库房管理制度。
6．库房财务管理制度。
7．食品留样制度及措施 评审方法：
1．查阅文档：
(1)部门组织结构图
(2)查阅食品采购制度、食品原材料储藏保管制度、食品留样制度及措施
(3)查阅原料进货途径有关单据、库房保管制度及有关记录
(4)进货原料产品质量确认文件(生产厂家、保质期、质检部门证明等)
2．现场查看：
(1)库房温湿度记录表
(2)操作间布局，有独立的配餐间，专人管理，环境布局、卫生及消毒符合行业要求，厨余垃圾符合处理规范
(3)操作间及就餐区域环境卫生，从业人员个人卫生状况，清洗消毒情况，查看餐具消毒记录表、病媒生物消杀记录表
(4)食品留样柜及是否按规定留样，查看留样食品记录表，
(5)查看财务账目是否清晰、规范，有无专职财务人员
3．抽查考核：
(1)随机抽查采购员2人及以上，了解其对食品采购制度的知晓情况
(2)随机抽查库房保管员2人及以上，了解其对食品原材料储藏保管制度的知晓情况
(3)访谈膳食操作人员对于规范要求及食品安全措施、应急措施的知晓情况
评审要点：
【B】符合“C”，并
1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。
2．有监管评价及相关记录。 评审主要内容：
1．监督食品卫生的制度措施
2．医院职能部门监督规定。
3．监管措施落实的相关记录 评审方法：
1.查阅文档
(1)监管部门的监管措施落实的相关记录、监管点评及整改意见
(2)对外包服务单位的监管记录
(3)例会记录及人员签到表
2．调查访谈：
随机抽取相关工作人员2人及以上，了解医院监督管理食品卫生的制度措施、实施情况
3．抽查考核
随机抽取相关工作人员2人及以上，考核保障食品卫生管理制度的知晓情况
评审要点：
【A】符合“B”，并
根据监管情况改进食品卫生管理。 评审主要内容：
1．针对食品卫生监管情况的相关记录。
2．整改结果记录。 评审方法：
1．查阅文档：有关会议记录和意见反馈记录
2．案例追踪：对监管情况追踪反馈措施落实情况
评审标准：
6．8．3．3有突发食品安全事件应急预案。 评审要点：
【C】
1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 评审主要内容：
1．突发食品安全事件的应急预案(食物中毒、突发事件送餐)。
2．应急预案培训及记录。
3．应急处置流程。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)食品安全事件的应急预案(食物中毒、突发事件送餐)
(2)应急预案的流程、应急预案培训、记录及人员签到情况
2．抽查考核：随机抽查相关人员2人及以上应急职责及应急处置流程的知晓度 评审要点：
【B】符合“C"，并
有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 评审主要内容：
1．应急演练记录。
2．应急演练总结评价。
3．应急演练改进措施 评审方法：
查阅文档：
(1)应急演练计划
(2)应急演练记录(文字、图片)及总结评价
评审要点：
【A】符合“B’’，并
持续改进措施得到落实。 评审主要内容：
落实改进措施记录。 评审方法：
1．查阅文档：持续改进措施落实相关记录
2．案例追踪：对应急演练改进措施追踪反馈落实情况
八、后勤保障管理
6．8．4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。
评审标准：
6．8．4．1建立健全医疗废和污水处理管理规章度和岗位职责 评审要点：
【C】
1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
2．污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 评审主要内容：
1．医院内医疗废物管理的规章制度、操作规范、岗位职责、工作流程
2．医疗废物收集的设施设备、工作人员防护
3．医疗废物转运记录
4．《污水排放许可证》
5．污水检测记录
6．外包单位资质、合同及安全协议
7．值班制度
8．人员持证上岗情况、培训、考核记录 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅相关规章制度，医疗废物分类制度、医疗废物转运卫生要求、医疗废物转运工作流程、工作人员防护制度、相关设施设备场地的消毒制度、暂存地卫生管理制度
(2)查阅值班表、人员配置、交接班记录
(3)查阅上岗培训记录、考核合格(医疗废物)、持证上岗情况
(4)查阅污水排放管理制度，污水排放检测记录、环保部门检测报告
(5)查阅污水排放安全管理制度，安全生产会议记录、安全生产自查记录、安全生产演练记录
(6)若外包，需有外包单位资质、合同及安全协议
2．现场查看：
(1)《污水排放许可证》上墙
(2)污水处理执业资格证上墙
(3)查看医疗废物转运单、医疗废物相关设施消毒记录、防护设备／装备使用记录 评审要点：
【B】符合“C”并
主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 评审主要内容：
1．医院职能部门监管制度。
2．职能部门监管记录及整改意见书。 评审方法：
查阅文档：查看主管部门的监管记录仪和整改意见书。
评审要点：
【A】符合“B”，并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。 评审主要内容：
落实改进措施记录。 评审方法：
1．查阅文档：整改报告书(达到相关标准要求)
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
评审标准：
6．8．4．2工作人员的安全防护符合规定。 评审要点：
【C】
1．有安全防护规定。
2．工作人员经过相关培训合格。 评审主要内容：
1．安全防护管理规定。
2．内部培训计划、记录、考核情况。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)安全防护管理规定
(2)内部培训计划、记录和考核
2．现场查看：有限空间作业证(至少1人)
评审要点：
【B】符合“C”，并
有安全防护的监管和完整的监管资料。 评审主要内容：
1．医院职能部门监管制度。
2．监管记录、整改意见书 评审方法：
1．查阅文档：
查阅文档：
(1)医院监管制度
(2)监管记录和整改意见书
评审要点：
【A】符合“B”，并
有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 评审主要内容：
1．整改报告书(达到相关标准要求)
2．医院职能部门对外包公司的监管及定期评估记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)整改报告书(达到相关标准要求)
(2)主管部门对外包公司的监管及定期评估报告
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
评审标准：
6．8．4．3医疗废物处置和污水处理符合规定。 评审要点：
【C】
1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。
2．污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 评审主要内容：
1．医疗废物暂存处消杀措施记录、每日消毒记录、设备运行检查记录。
2．医疗废物委托处置服务协议书、安全责任书，公司相关资质。
3．医疗废物交接、登记手续。
4．污水处理设备运行检查记录、维修记录、水质监测记录、采购审批、进药记录、污水池定期清掏记录(服务协议书及资质)。
5．污水处理系统环保部门评价资料(建设环评报告) 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅污水排放水质监测记录、每日消毒记录、定期消杀措施及记录、病媒生物消杀记录表
(2)查阅设备运行检查记录、维修记录、污水站巡检记录表、污水泵房巡检记录表、污水投料消耗记录表、污水检测记录表、污水池清掏、消纳记录表、雨、污水管线清掏记录表
(3)查阅医疗废物处理流程、过去三年的医疗废物交接记录表
(4)查阅委托处置服务协议书、安全责任书，公司相关资质资料存档备查
(5)污水处理系统环保部门评价资料(建设环评报告)
2．现场查看：
(1)医疗废物暂存地分区明确，不能露天存放
(2)医疗废物暂存地应有明确的警示标识，符合相关规定
(3)医疗废物储存间有档鼠板。
(4)污水处理资格证上墙
评审要点：
【B】符合“C”，并
主管部门依据相关标准和规范进行监管。 评审主要内容：
1．医院职能部门监管制度。
2．监管记录、整改意见书。 评审方法：
查阅文档：
(1)医院有医疗废物和污水排放监管制度
(2)监管记录和整改意见书
评审要点：
【A】符合“B”，并
1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
2．无环保安全事故． 评审主要内容：
1．整改报告书(达到相关标准要求)
2．医院职能部门对外包公司的监管及定期评估记录。
3．环保责任事故记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)整改报告书
(2)主管部门对外包公司的监管及定期评估报告
(3)环保安全责任事故记录、分析、反馈及整改报告
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
八、后勤保障管理
6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 评审标准：
6．8．5．1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。 评审要点：
【C】
1．安全保卫组织健全。
2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3．保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。
4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 评审主要内容：
1、有组织结构图。
安全保卫组织健全(安委会、保卫部门、安全员队伍、保安队伍)。
2、有安全部署方案(含组织计划、实施方案、安全目标、经费保障等内容)。
医院安全保卫管理制度(治安、消防、交通、综治)健全，并能及时更新。
科室安全管理制度(消防、治安、安全用电、安全用气、危险化学品、控烟、库房等)健全。 外协单位安全管理制度(消防、治安、安全用电、危险化学品、控烟、库房等)健全。
3、保卫部门设置治安、消防、交通、内保等岗位，并配备相应的管理人员。
保卫人员有明确的岗位职责。
4、保卫人员学习并知晓本岗位制度和职责，有培训和自学记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料： 保卫部门：
(1)查阅安保组织结构图。
(2)查阅安委会、保卫部门、全院安全员、保安队伍成员名单和工作职责等。
(3)查阅院级本年度安全部署方案，查阅治安、消防工作方案。
(4)查阅医院财务部门上年度的安全保卫预算明细。查阅上年度安全保卫经费执行情况。
(5)查阅院级各类安全保卫管理制度目录，抽查四类制度各1个，查阅制定和修订更新情况。
(6)查阅中控室、监控室和保安队值班室岗位职责文档资料。
(7)查阅保卫部门的岗位设定、人员配备、人员分工文档资料。
(8)查阅保卫部门工作人员和保安员学习法律法规、规章制度、岗位职责的学习记录。 科室：
抽取临床科室、医技科室、重要岗位各1个，查阅其安全管理制度目录。
外协单位：
(1)查阅外协单位(重点是物业、保安公司、保洁、护工等)的安全管理制度文件及制度落实情况的相关记录文档。
(2)抽取3个外协单位，查阅院方与之签订的《安全责任书》。
2、调查访谈：
(1)访谈安委会负责人，查阅年度办公会纪要，调查医院安全工作开展情况。
(2)访谈安保工作主管院领导，了解保卫工作人员配置、设备设施、经费保障及年度安全部署方案执行情况。
(3)访谈医务处长，了解其“管业务必须管安全"要求的落实情况，了解危化品、放射源、生物菌毒种的安全管理及销毁情况。
(4)访谈保卫部门负责人，了解保卫部门组织框架、职责范围、日常工作开展等情况。
(5)访谈保卫部门治安、消防干事各1名，了解其对岗位工作制度、
规定的知晓及执行情况。
(6)访谈保安队长，了解保安队伍建设、队伍管理、岗位职责及培训教育的开展情况。
(7)访谈临床科室负责人、护士长、安全员和重要岗位班组长各1名，了解其对相关制度的知晓及执行情况。
3、抽查考核：
(1)随机抽取外协单位(重点是物业、保安公司、保洁、护工等)派驻经理、班长及员工各1名，了解其对本单位消防安全规章制度 的知晓情况。
(2)随机抽取治安、消防、内保、综治、内勤干事各1名，了解其对本岗位职责的知晓情况。
(3)随机抽取中控、监控、巡逻和门卫岗位保安各1名，了解其对本岗位职责的知晓情况。 评审要点：
【B】符合“C"，并
安全保卫人员经过相应的技能培训。 评审主要内容：
有安全保卫人员(含保安员)岗位技能培训记录。
安全保卫人员通过相关培训并持证上岗。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅中控室、监控室每月业务培训记录。
(2)查阅保安队队员每月队列、体能训练、消防技能、治安应急训练等的记录。
(3)查阅保卫部门相关专业人员(保卫干部、中控值机员、监控值机员)的执业资格证明文件。
2、现场查看：
随机抽取10名保安员，查看其持证上岗情况。
评审要点：
【A】符合“B’’，并
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 评审主要内容：
医院保卫部门对各科室进行安全督导检查、评价、反馈并督促其落实改进措施。 医院保卫部门对各科室安全管理工作进行考核奖惩。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)随机抽取3个重点部位(病房、手术室、配电、锅炉、氧站、食堂、高压氧、工地等)： 查阅保卫部门对其进行的消防督导检查相关记录。
查阅保卫部门对其下达的整改通知书及该责任单位的落实情况记录。
(2)查阅医院对各科室治安、消防工作的督导检查考核制度文件。
(3)查阅上年度保卫部门对各科室治安、消防工作进行考核奖惩的文档记录。
2、案例追踪：
查阅安全隐患台帐，重点查阅一次检查整改过程的时间、检查人员、整改责任人、复查时限、验收等情况记录。
评审标准：
6．8．5．2有应急预案，定期组织演练。 评审要点：
【C】
1．有安全保卫应急预案。
2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 评审主要内容：
1、有院级各类安全应急预案。
有保卫部门各类应急预案。
有科室安全应急预案(包括治安及其他按相关职能处室要求制定的预案)。
医院外协单位有各类安全应急预案(包括治安及其他按相关职能处室要求制定的预案)。
2、院领导、院总值班熟知院级安全保卫应急预案。
保卫人员熟知保卫部门本级／岗位安全应急预案。
科室负责人、科室安全员、科室工作人员熟知科室相应安全应急预案。
医院外协单位所有人员熟知本单位安全应急预案。 评审方法：
1 、查阅相关文档资料：
(1)查阅院级治安、反恐防爆、危险化学品、放射源、综治、突发自然灾害应急预案。查阅上述预案的流程图，查阅上述预案的内容修订记录。
(2)查阅保卫部门治安、反恐防爆、突发群体性事件、监控室、危险化学品．，放射源、地下空间突发事件和车场(库)的应急预案。
(3)查阅科室治安应急预案。查阅上述预案的流程图。查阅上述预案的内容修订记录。
(4)查阅外协单位治安应急预案。查阅上述预案的流程图。查阅上述预案的内容修订记录。
2、调查访谈：
访谈院领导或院总值班（二选一，按下列相应条款进行访谈）：
(1)访谈主管／值班院领导，询问发生突发事件时如何组织实施院级应急预案。
(2)访谈调查当日的院总值班人员，了解其对院级预案内容及流程的知晓情况。
保卫部门相关人员：
(1)访谈保卫部门负责人，了解其对本级预案种类、内容和要求的知 晓情况。
(2)访谈保卫部门各专职分管人员，了解其对本岗位预案内容和要求的知晓情况。
(3)访谈保安队长，了解其对本岗位应急预案种类、内容和要求的知晓情况。
科室相关人员：
(1)随机访谈1-2名科室负责人，了解其对科室治安应急预案内容和要求的知晓情况。
(2)随机访谈1-2名科室安全员，了解其对科室治安应急预案内容和要求的知晓情况。
(3)随机访谈1-2名医护人员或职工，了解其对科室治安应急预案内容和要求的知晓情况。 外协单位相关人员：
(1)随机访谈1-2名外协单位负责人，了解其对本单位治安应急预案内容和要求的知晓情况。
(2)随机访谈1-2名外协单位员工，了解其对本单位治安应急预案内容和要求的知晓情况。 评审要点：
【B】符合“C”，并
定期(至少每年一次)组织演练。 评审主要内容：
院级每年综合演练或专项演练至少1次。
保卫部门每年组织各项安全演练至少2次。
科室和外协单位每年组织安全演练至少1次。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅院级治安演练方案、演练记录(视频文字资料、签到表等)。
(2)查阅保卫部门治安演练方案、演练记录(视频文字资料、签到表等)。
(3)随机抽取科室和外协单位各1个，查阅其治安演练方案、演练记录(视频文字资料、签到表等)。
2、抽查考核：
(1)随机选择1名医护人员和1名外协单位人员，模拟治安事件发生情景，询问考核其处置流程。
(2)现场模拟一种治安事件，考核治安班组、监控室当日值班员对应急预案的知晓情况和实际运用能力。
评审要点：
【A】符合“B"，并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 评审主要内容：
有演练评价及整改措施。
有落实上述整改措施的工作记录。 评审方法：
案例追踪：
(1)查阅院级、保卫部门和上述1(3)中被抽取科室的上年度历次演练的评价资料。
(2)查阅针对上述历次演练发现的问题的整改方案或计划。
(3)查阅整改方案实施的工作记录。
八、后勤保障管理
6．8．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 评审标准：
6．8．6．1安全保卫设备设完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 评审要点：
【C】
1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档栗室、计算机中心、新生儿室等)安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
4．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 评审主要内容：
1、风险部位的安全防范设备与风险等级相符合。
医院安全保卫设备设施配置情况。
2、有完整的全院安全网络信息库。
有安全网络信息库设备设施清单。
3、医院内部的公共场所部位、内部要害部位、易发生治安问题的部位安装视频监控设施。
4、监控室内不能安装安防监控以外的系统(消防和门禁系统除外)。
中控室、监控室环境布局是否符合《安全防范工程技术规范(GB50348)》的基本要求。 监控室有严格的管理制度。
5、视频安防监控系统应符合《视频安防监控系统工程设计规范(GB50395)》的要求：监视图像水平分辨力≥400TVL；
监视图像分辨率≥704×576；
信噪比≥35dB；
单路监视图像显示基本帧率≥25fps；
回放图像水平分辨力≥300TVL；
回放图像帧率≥25 fps；
监视图像质量主观评价按GB50198的五级损伤制评价，应≥4级要求；
回放图像质量主观评价应≥3级要求。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅风险部位的风险等级划分资料。
查阅风险部位的安全防范设备清单。
(2)查阅防入侵报警系统、安防监控系统、应急报警系统、门禁控制系统、电子巡更系统的设备安装清单。
(3)查阅监控室岗位职责、值班和上岗证制度，查看是否上墙。
(4)查阅监控室报修维修、交接班、出入、资料查阅、隐私管理和视频资料管理等制度文件。
(5)查阅监控室安全技术防范流程图、工作流程图。
2、现场查看：
(1)查看是否建立防入侵报警系统、安防监控系统、应急报警系统、门禁控制系统、电子巡更系统。
(2)查看防入侵报警系统、安防监控系统、应急报警系统、门禁控制系统、电子巡更系统的记录信息是否可追溯。
(3)随机抽取2个重点部位，查阅其视频监控设施目录、入侵报警系统设施目录，调阅查看其视频图像。
(4)查看监控室内是否安装了安防监控以外的系统(消防和门禁系统除外)。
(5)查看中控室、监控室环境布局是否符合GB50348的基本要求。
(6)查看视频监控系统是否符合GB50395的技术要求。
3、调查访谈：
访谈视频监控室负责人，了解视频监控系统安装、技术应用等情况。
4、抽查考核：
模拟入侵等场景，考核了解医院安全保卫设施设备运行情况。
评审要点：
【B】符合“C” ，并
1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。有完整的监管记录和维护记录。 评审主要内容：
1、使用数字硬盘录像机
2、维保单位(外包服务)具有相关资质，维保人员具有技术职称。
医院应建立系统运行、维护保障的长效机制。
有维护记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅数字硬盘录像机设备清单。
(2)查阅维保合同、维保单位(外包服务)资质证明文件、维保人员的技术职称文件。
(3)查阅维保方案，维保单位(外包服务)故障响应速度在1小时以内，现场解决时间在2小时以内。
(4)查阅报修和维修记录。
2、现场查看：
查看数字硬盘录像机使用情况。
评审要点：
【A】符合“B” ，并
监控设备设施完好率1 00％，监控安全有效。 评审主要内容：
监控设备设施完好率100％。
监控安全有效。 评审方法：
现场查看：
(1)随机抽取全院3％的监控设备，查看其运行情况。
(2)查看重点部位(收费、取药窗口，毒麻品库，重要出入口)摄像头视频采集角度、区域是否有效。
(3)查看视频监控记录是否完整、清晰(安全视频监控系统进行24小时图像记录；视频图像记录保存时间应≥30天，经复核后的报警
图像应长时间保存，重要图像要备份存储)。
评审标准：
6．8．6．2合理使用视频监控资源。 评审要点：
【C】
1．有视频监控资源使用有制度与程序。
2．有明确的隐私保护规定。
3．进行24小时图像记录，保存时间≥30天。
4．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。 评审主要内容：
l、有视频监控资源使用的申请和审批、查阅和复制、记录和存档制度与程序。
2、有隐私保护规定。
3、安全视频监控系统进行24小时图像记录。
视频图像记录保存时间应≥30天，经复核后的报警图像应长时间保存，重要图像要备份存储。
4、系统摄入图像应具有现场时间、日期的显示及记录功能。
系统具有时间误差调整功能，摄入时间误差小于或等于30秒。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅视频监控资源使用的申请和审批、查阅和复制、记录和存档相关制度。
(2)查阅视频资源使用流程。
(3)查阅保密、隐私保护的制度文件
2、现场查看：
(1)视频监控系统运行情况，查看各类图像的保存情况。
(2)系统图像显示、记录、误差调整的情况。
评审要点：
【B】符合“C"，并
1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
2．保护隐私的具体措施能到位。
3．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 评审主要内容：
1、有实际执行视频监控资源使用权限管理规定的相关记录。
2、制定有保护隐私的相关具体措施。
3、有完整的资源审批和使用记录，存档可追溯。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅视频监控资源使用审批记录等文件
(2)查阅监控室出入登记记录。
(3)查阅视频监控资源申请、审批、使用记录。
2、现场查看：
(1)抽查3处公共区域，查看有无视频采集告示牌。
(2)查看视频监控资源是否专人管理。
评审要点：
【A】符合“B"，并
1．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。
2．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 评审主要内容：
1、视频监控资源保存时限≥30天，无信息丢失。
2、有保卫部门定期督导检查记录。
3、有整改措施并有落实整改措施的工作记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅保卫部门对监控室的检查记录。
(2)查阅监控室的整改记录。
2、抽查考核：
抽查包括毒麻药品库在内的3个部位的视频回放资料。
3、案例追踪：
查阅监控设施故障报修记录中的历次相关记录。
八、后勤保障管理
6．8．7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 评审标准：
6．8．7．1消防安全管理(★) 评审要点：
【C】
1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一次)进行4院职工的消防安全教育。
4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5．消防通道通畅，防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区域隔离符合规范要求。
6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 评审主要内容：
1、有消防安全管理制度(医院、职能部门、业务科室)。
有消防教育培训制度(医院有年度教育计划、保卫处有教育制度、业务科室有培训课件和考勤)。
有消防应急预案(医院、保卫处、业务科室)。
2、医院有消防安全管理部门(消委会、保卫处、消防科或消防干事)。
医院、科室消防安全管理措施(安全用火、用电、用气，器材配备，疏散标识，消防检查，隐患治理，记录完备)到位。
医院保卫处、科室消防安全管理责任人、科室党支部书记、科室安全员岗位职责明确(实行责任制管理，有责任书，责任人“一岗双责、党政同责”)
1、有新员工入院消防安全教育制度及培训内容。
有年度全院职工(11．9等)消防安全宣传教育计划和内容。
外协单位(含外包服务公司)对本单位员工每年开展不少于1次的消防安全教育。
全院职工、外协单位人员(含外包服务员工)能正确描述消防安全“四个能力”的内容。
2、医院开展重大活动、专项行动及节假日(元旦、春节、五一、国庆)的消防检查，记录完整。
保卫处、各科室开展日巡、周检、月查及各专项行动检查。
3、楼宇内安全出口、疏散逃生通道标识清晰有效、通畅无堵塞；医院消防道路畅通、无乱停车占道；有定期巡查、检查记录。
有具有消防维保专业资质的单位负责医院基础消防设施的维护、维修和保养；医院监督管理到位，有维护和保养记录。
防火器材(灭火器、消火栓)完好，有检查记录。
防火区域(防火门、防火窗、防火卷帘门、挡烟垂壁)隔离符合规范要求。
4、医院消防安全重点部门、特殊科室和重要部位风险划分(分级)明确。
有医院消防安全管理部门月监督检查记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料： 院级：
(1)查阅医院消防安全管理制度文件。
(2)查阅医院消防教育培训年度计划。
(3)查阅上年度全院“11.9等”消防安全宣传教育计划和总结。
(4)查阅新员工入院消防安全教育制度文件、培训记录以及消防安全教育档案。
(5)查阅医院消防安全预案。
(6)查阅医院消委会组织结构图和安全会议纪要。
(7)查阅医院向社会公示的《消防安全告知书》和《消防安全责任书》。
(8)查阅上年度院级领导带队重大活动、专项行动及节假日(元旦、春节、五一、国庆)的检查记录。
(9)查阅上年度医院建筑消防设施和消防弱电系统年度检测报告、年度灭火器维保报告、年度避雷检测报告、年度电消检测报告、消防电梯检测报告和燃气检测报告。
(10)查阅医院消防安全重点部门、特殊科室和重要部位的风险分级划分文件。
(11)查阅医院消防安全网格化户籍档案。
(12)查阅医院消防维保服务合同。 保卫部门：
(1)查阅保卫部门消防安全管理制度文件。
(2)查阅保卫部门年度消防教育制度执行情况。
(3)查阅保卫部门消防安全预案。
(4)查阅保安队(义务消防队)的消防应急预案。
(5)查阅保卫部门消防组织结构图和安全会议纪要。
(6)查阅消防科(消防干事)工作记录。
(7)查阅保卫部门日巡、周检及月查记录。查阅保卫部门重大活动、专项行动和节假日(元旦、
春节、五一、国庆)的检查记录。
(8)查阅保卫部门对全院各安全出口、消防防火门、安全疏散标识及疏散通道的日巡记录。
(9)查阅保卫部门对全院消防道路、停车场的日巡记录(室外消防井、消防通道是否被停车占用)。
(10)查阅保卫部门督导检查维保单位日常消防设施维修、保养、检测和验收的工作记录。
(11)查阅保卫部门灭火器、消火栓的月查记录。
(12)查阅保卫部门卷帘门、防火窗、防火门的月查记录。
(13)查阅保卫部门消防维保监督管理制度规定。 科室：
(1) 随机抽取临床科室、医技科室、重点部位各1个：
查阅其消防安全管理制度目录、消防安全教育培训制度及培训记录(培训课件、考勤、视频资料等)、消防安全预案。
查阅上述任一科室的日巡、重大活动、专项行动和节假日(元旦、春节、五一、国庆)的检查记录。
(2)随机抽取业务科室消防安全管理责任人、业务科室党支部书记各1名，查阅其《消防安全责任书》。
(3)随机抽取3个(其中至少1个为临床或医技科室)医院消防安全重点部门(配电、氧站、液氧、锅炉、库房、工地、食堂、宿舍、地下空间、被服库、中控室、监控室、高压氧、病案室、放射科、药剂科、检验科、制剂室、手术室、ICU／CCU、实验室)，查阅其消防安全每日巡查记录，查阅保卫部门对其的监督检查记录。
查阅抽取到的临床或医技科室按照行业消防安全管理标准进行自查的相关记录，查阅医务处对其进行监督检查的记录。 外协单位：
(1)查阅医院各外包服务公司上年度消防安全培训内容和记录。
(2)查阅医院维保单位消防设施维护运行方案。
(3)查阅消防维保单位日常设施维修记录、消防设施保养和检测记录、烟感和温感探头的维护清洗记录。
2、现场查看：
(1)随机抽取3处(后勤用电、用气、供暖，食堂燃气，可燃杂物、压力容器、库房安全、地下空间、UPS、大型医疗用电设备)，了解其消防安全管理措施的制定及落实情况。
(2)随机选取医院门诊楼的一层及住院楼的两个病区，查看其走廊内消防应急照明灯、安全疏散标识、安全疏散图、安全疏散通道和安全出口的情况。
3、调查访谈：
(1)访谈业务副院长，了解落实“一岗双责、齐抓共管"领导业务科室医护人员开展网格化消防安全管理工作的情况。
(2)随机抽取业务科室消防安全管理责任人、业务科室党支部书记各1名，询问其按照“一岗双责、党政同责”开展科室消防安全管理工作的情况。
(3)随机抽取临床科室安全员1名，询问其开展科室消防安全检查、科室消防安全教育的情况。
4、抽查考核：
(1)随机抽取5名医护人员填写消防安全常识问卷，评价科室消防安全教育培训制度执行情况。
(2)随机抽取3名保安人员，考核其灭火器、呼吸面罩和消火栓基本操作技能。
(3)随机抽取临床科主任、医生、护士、保安员、护工、保洁员各1名，考核了解其消防安
全“四个能力”的知晓情况。
(4)随机抽查门、急诊人员密集场所内的20具灭火器、2处室外消火栓试水情况。
(5)随机抽查4处(手动)防火窗、卷帘门设施的工作情况。
评审要点：
【B】符合“C”，并
1．定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 评审主要内容：
1、医院保卫部门每年定期开展消防演练不少于一次(有记录、小结和持续改进要求)。 医院各特殊科室(手术室、ICU、CCU等)每年开展不少于一次的消防演练。
2、职工熟悉逃生路线、安全出口、报警电话、灭火自救和逃生常识。
会报警(报警电话、着火部位、燃烧物质、过火面积、火势大小、人员被困和伤亡、有无消防通道被堵、水源情况、联系电话、联系人)。
会灭火(冷却法、窒息法、隔离法、抑制法)基本的操作。
会自救(逃生路线、方位识别、安全出口和注意事项)的基本技能。
会疏散(疏散方位、疏散方式、疏散原则和注意事项)。
3、科室各级人员消防安全职责明确、全员签订《消防安全责任书》。
科室有消防安全管理制度(检查、宣教、培训、整改、演练、考核、奖惩)。
科室各级人员掌握消防应急预案，每班人员有火灾处置分工。
有科室对住院患者进行入院消防安全宣教的记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅医院消防预案流程图。
查阅医院逃生疏散避难场所的位置图(面积、环境、照明、电源)。
(2)查阅保卫部门的消防演练记录。
(3)随机查阅1个重点部门消防应急演练记录。
(4)随机抽取1个临床科室，查阅其：
安全会议记录；
该科室负责人与职工签订的《消防安全责任书》；
消防安全检查、宣教、培训、整改、演练、考核、奖惩七项管理制度文件；
消防应急预案及白班、夜班人员火灾处置分工文件；
对住院患者消防安全宣教的记录。
2、抽查考核：
(1)随机抽取1各临床科室，进行桌面模拟推演突发电器火灾事故的处置(参加人员为临床科室负责人、护士长、安全员、保卫部门值班人员、中控室值班人员、义务消防队员(保安)以及总务配电和液氧等人员)，评价该科室预案执行情况，评价医院消防安全应急系统的整体情况。
(2)随机抽取1名医生或护士，了解其对科室灭火应急预案、报警电话内容、灭火器使用方法、灭火自救和逃生常识、火灾时组织患者转移流程的知晓情况。
评审要点：
【A】符合“B’’，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 评审主要内容：
有消防系统设计图纸、建筑消防设施验收文件、消防中控室安装施工图纸、消防中控室各分系统控制逻辑关系说明、消防中控室设备使用说明书。
无改变房屋使用功能和性质。
医院消防设施和器材配置符合安全要求。
外墙门窗封闭或安装不影响逃生救援。
无非防火彩钢板材料的临建房屋。 评审方法：
1、查阅相关文档资料
(1)消防系统设计图纸。
(2)建筑消防设施验收文件。
(3)消防中控室安装施工图纸。
(4)消防中控室各分系统控制逻辑关系说明。
(5)消防中控室设备使用说明书。
2、现场查看：
(1)查看院区有无临建建筑。
(2)查看医院外墙门、窗封闭或安装是否影响逃生救援。
3、调查访谈：
(1)访谈保卫部门负责人，了解医院烟感、温感探头、喷淋设施覆盖率。
(2)访谈保卫部门负责人，了解医院非防火彩钢板材料临建房屋情况。
八、后勤保障管理 评审标准：
6．8．7．2 加强特种设备管理。 评审要点：
【C】
1．有管理制度和管理人员岗位职责。
2．有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。
3．有维护、维修、验收记录。
4．年检合格，并公示年检标签。 评审主要内容：
1．特种设备管理制度(安全、定期检测、维护保养、日常安全巡视检查)
2．管理人员、操作人员岗位职责。
3．外包管理：协议书及附件(单位及人员资质等，)、安全协议书、监管制度、监管记录、年度考核。
4．特种作业人员操作资格证
5．值班表
6．设备运行记录、日常巡查记录、日常维护、维修、验收记录
7．年检合格证及标签公示 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院特种设备安全管理制度
(2)作业班组有特种设备管理人员、操作人员人员配置情况、岗位职责、人员资质、排班表、值班表
(3)外包管理的特种设备的外包协议书及附件(单位及人员资质等)、安全协议书、资质审核、监管制度、监管记录、年度考核
(4)作业班组特种设备的运行记录表、巡回检查记录表、交接班记录、日常设备维护保养验收记录
2．现场查看：
(1)操作规程，操作流程图上墙
(2)特种作业人员操作资格证上墙
(3)年检合格证(置于醒目位置)及年检标签公示
(4)人员值班表(防于明显位置)
评审要点：
【B】符合“C”并
1．定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2．主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 评审主要内容：
1．第一级安全教育(医院)相关记录。
2．第二级安全教育(职能部门)相关记录。
3．第三级安全教育(作业班组)相关记录。
4．特种设备清单。
5．特种设备档案。
6．医院职能部门监管记录。 评审方法：
查阅文档：
(1)第一级安全教育(医院)相关记录
(2)第二级安全教育(职能部门)相关记录
(3)第三级安全教育(作业班组)相关记录
(4)查阅医院职能部门的特种设备清单、特种设备档案
(5)查阅医院职能部门监管记录
评审要点：
【A】符合“B”，并
特种设备完好率100％。 评审主要内容：
特种设备维护和巡查记录。 评审方法：
现场查看：依据特种设备清单，查看特种设备完好率
评审标准：
6．8．7．3 加强危险品管理。 评审要点：
【C】
1．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。
3．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。
4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 评审主要内容：
1．国家相关法律法规。
2．危险品安全管理组织结构。
3．危险品管理制度。
4．危险品管理岗位职责。
5．培训活动内容及记录。
6．作业人员资质证明。
7．危险品采购记录、使用记录、消耗记录。
8．危险物品应急预案及演练。
9．危险品清单。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院危险品安全管理组织结构图
(2)查阅医院危险品采购、库存、使用管理制度、危险品管理人员岗位职责
(3)查阅作业人员资质证明、人员培训计划
(4)查阅培训活动内容及记录，人员签到记录
(5)查阅危险品采购、使用、消耗记录
(6)查阅危险品管理应急预案，组织应急演练计划、应急演练相关记录
2．现场查看：具体应急预案及上墙情况
3．调查访谈
访谈医院管理者，医院危险品管理制度及其落实情况
4．抽查考核：
(1)随机抽查危险品库存保管人员2人及以上国家有关法律 法规、操作规程及应急预案知晓及掌握情况
(2)随机抽查危险品使用人员2人及以上，危险品的管理制度，及应急预案知晓及掌握情况 评审要点：
【B】符合“C”，并
1．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。
2．定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 评审主要内容：
1．危险品监管制度及相关记录。
2．安全巡查相关记录。
3．危险物品巡查记录。
4．存放场地环境状况。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院危险品监管制度及监管记录
(2)定期消防安全巡查的相关记录
(3)危险物品巡查记录
2．现场查看：
(1)危险品存放场地环境卫生状况，是否设置安全标示，是否符合安全要求
(2)有专人负责定期消防安全巡查
评审要点：
【A】符合“B’’，并
主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 评审主要内容：
1．医院职能部门对危险品监管整改情况。
2．应急预案演练评估总结报告 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院危险品监管整改记录
(2)危险品应急预案演练评估总结报告
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
八、后勤保障管理
6．8．8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 评审标准：
6．8．8．1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程 评审要点：
【C】
1．遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。
2．操作人员均掌握技术操作规程。 评审主要内容：
1．相关工作人员上岗证、操作证(专门管理)。
2．相关培训记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)相关工作人员上岗证、操作证(专门管理)
(2)组织或参加培训，培训合格证明、培训记录等
2．抽查考核：随机抽查相关工作人员2人及以上，关于国际相关法律法规及其技术操作规程的知晓情况
评审要点：
【B】符合“C’’，并
定期参加或举办相关教育培训活动。 评审主要内容：
1．年度培训计划。
2．参加或举办培训活动的记录、证书、资料、照片 评审方法：
查阅文档：
(1)年度培训计划
(2)定期参加或举办培训活动的记录、证书、资料、照片
评审要点：
【A】符合“B”，并
有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 评审主要内容：
1．人员监管考核制度。
2．医院职能部门监管、考核记录。 评审方法：
查阅文档：
(1)人员管考核制度
(2)医院职能部门监管、考核记录
6．8．9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 评审标准：
6．8．9．1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道理硬化，做到优美、整洁、舒适。 评审要点：
【C】
1．有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。
2．医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 评审主要内容：
1．医院爱国卫生运动委员会组织机构设置及职责。
2．环境卫生工作计划及组织实施情况。
3．符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。
4．卫生间符合北京市相关要求。
5．记录表单(排班表、卫生间清洁记录、培训记录、绿植摆放、养护登记表、病媒生物消杀记录表) 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院爱国卫生运动委员会组织机构设置及职责
(2)医院及各部门的无烟医院管理制度
(3)医院及各部门有环境卫生管理措施
2．现场查看：
(1)医院环境优美、整洁、舒适
(2)查看医院的环境卫生设施，卫生间的环境卫生状况
(3)随机抽查医院职能科室、临床科室、医技科室2个，查看科室的环境卫生状况
3．调查访谈：分别访谈医院职能科室、临床科室、医技科室工作人员各2人，了解无烟医院管理制度及具体措施
评审要点：
【B】符合“C”，并
有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 评审主要内容：
1．环境卫生及无烟医院工作监管制度。
2．环境卫生改进工作的计划和措施。
3．环境卫生及无烟医院工作监管记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院及相关部门的无烟医院监管制度
(2)环境卫生及无烟医院工作监管记录
2．现场查看：随机抽查院内3个科室的环境卫生制度和院内3个点的环境卫生设施，有误环境卫生改进计划及措施
3．抽查考核：发放患者满意度调查10份
评审要点：
【A】符合“B”，并
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。 评审主要内容：
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号资料。 评审方法：
查阅文档：医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号资料
6．8．1 0对外包服务质量与安全实施监督管理。 评审标准：
6．8．1 0．1制订外包业务管理制度。 评审要点：
【C】
1．有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2．所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。
3．有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 评审主要内容：
1．外包业务管理组织结构图。
2．各级人员岗位职责。
3．业务外包管理制度。
4．业务外包遴选管理办法
5．招标管理资料。
6．外包业务服务协议(双方的权利和义务，服务的内容和标准等)
7．合同的审核和签订(法务、审计、财务)
8．评估管理办法。
9．评估管理组织及人员。
10．评估管理组织职责及人员岗位职责。
11．审核制度与工作程序。
12．项目运行管理及评估记录 评审方法：
查阅文档：
(1)医院外包业务管理组织结构图
(2)医院业务外包管理制度，包括各级人员岗位职责、审核制度与工作程序、评估管理组织及人员、评估人员岗位职责
(3)医院招标管理资料和外包业务服务协议
(4)医院业务外包管理制度，包括业务外包遴选管理办法、合同的审核和签订、评估管理办法
(5)医院内部管理立项审批资料
(6)外包项目运行管理及评估记录
评审要点：
【B】符合“C’’，并
1．有外包业务的监督考核机制。
2．有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
3．能根据实际情况(如政策法规、功能任务变化等)定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 评审主要内容：
1．监督考核机制(考核标准、办法、流程)
2．业务考核记录。
3．违约责任认定书(整改通知书、处罚单)
4．合作终止审批程序(理由、审核、批准)
5．合同续签评估意见。
6．定期沟通和协商制度及机制。
7．外包合同修订论证材料(政策法规、功能任务变化等) 评审方法：
查阅文档：
(1)医院外包业务监督考核机制
(2)外包业务考核记录
(3)违约责任认定书(整改通知书、处罚单)
(4)合作终止审批程序
(5)合同续签评估意见
(6)定期沟通和协商制度及机制
(7)外包合同修订论证材料(政策法规、功能任务变化等)
评审要点：
【A】符合“B”，并
1．有年度外包业务管理的质量安全评估报告。
2．有年度外包业务管理的内部审计报告。
3．有改进外包业务质量的机制与案例。 评审主要内容：
1．年度质量安全评估报告。
2．年度内部审计报告。
3．质量改进机制。
4．整改通知书落实记录。
5．改进案例。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)年度质量安全评估报告
(2)年度内部审计报告
(3)质量改进机制
(4)整改通知书落实记录
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
八、后勤保障管理
6．8．1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 评审标准：
6．8．1．1． 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心力”，满足医疗服务流程需要。 评审要点：
【C】 1．后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 2
评审主要内容：
1．后勤机构设置组织结构图。 2．后勤各班组(含外包业务)工作内容及人员安排。
3．后勤管理规章制度。
4．后勤管理岗位职责。
5．后勤保障服务典型案例材料。
6．教育培训制度及培训计划。
7．教育培训内容及记录。
8．后勤各班组学习记录。
评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院后勤机构设置组织结构图
(2)查阅后勤处室管理制度目录，包括岗位职责、规章制度目录、工作流程、培训教育制度、培训计划、应急预案等
(3)查阅人员培训资料、签到表、考核、课件、视频、照片，以及入职、转岗人员岗前培训等相关资料
2．现场查看
(1)随机抽查3种规章制度，提供纸质文档
(2)随机抽查3种岗位职责，提供纸质文档
(3)查阅培训资料、签到表、考核等相关资料
3．调查访谈：
(1)访谈后勤管理院领导，了解后勤岗位设置和人员配置的合理性
(2)访谈后勤机构管理人员2人，了解是否有明确、具体的岗位职责
4．抽查考核：现场抽查组织结构图所列组织单元：核查名称、功能及人员数量是否相符
评审要点：
【B】符合“C’’，并
后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
评审主要内容：
后勤保障部门近三年为患者、员工服务的具体措施及落实记录。
评审方法：
1．案例追踪：
(1)服务对象发放调查问卷(10份)
(2)案例追踪：提供2个典型案例材料
评审要点：
1．【A】符合“B”，并
患者、员工对服务工作满意度高。 评审主要内容：
1．近3年患者、员工满意度调查问卷及统计结果。
2．服务措施案例分析及整改结果。 评审方法：
案例追踪：提供近3年满意度调查问卷及统计结果的分析、反馈、整改措施及其落实情况 6．8．2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
评审标准：
6．8．2．1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 (★)
评审要点：
【C】 1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。
3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 评审主要内容：
1．各岗位操作规范及工作流程图。 2．各班组组织结构图及人员岗位职责。
3．各班组有安全生产责任书，劳动纪律、规章制度。
4．总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等各班组操作人员上岗证。
5．各班组值班表、交接班表。
6．总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等各班组有设备运行记录、来访人员记录表、巡回检查记录、设备维护保养记录。
7．总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等各班组有设备设施故障／事故登记表、设备设施维修记录表、设备缺陷运行记录。故障报修、排查、处理工作流程，事故报告与处理文件。
8．外包承包准入资质、合同书、企业法人营业执照、安全协议书。
9．各班组有应急预案、流程及演练方案、记录。
10．总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组、洁净空调机组、氧气站等处有安全警示标识、禁烟标识、消防标识、设备铭牌、编号、重要阀门提示标识。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院水、电、气等班组的组织结构图、值班表、交接班记录
(2)查阅总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等相关班组的安全生产责任书、劳动纪律、规章制度 (3)查阅总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等相关班组的运行记录表、来访人员记录表、巡回检查记录表、交接班记录、设备维护保养记录、设备缺陷运行记录；锅炉房的软化水记录单、软化水盐消耗记录单；供水班组的水质检验记录表、二次水箱清洁记录表
(4)查阅总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等相关班组的日常维修记录表、设备设施故障／事故登记表、设备设施维修记录表
(5)查阅各班组人员培训记录表
(6)查阅外包准入资质、合同书、企业法人营业执照、安全协议书
(7)查阅医院电力、供水、天然气、液氧使用中的应急预案、流程及演练方案、演练记录
2．现场查看：
(1)随机抽查2个班组的操作人员上岗证、安全生产会议记录、安全生产自查记录
(2)查看总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组、洁净空调机组、氧气站等处设备设施的关键部位和机房设备设施原理图上墙情况
(3)查看总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组、洁净空调机组、氧气站等处的关键部位和机房安全警示标识、禁烟标识、消防设备设施及标识、设备铭牌、编号、重要阀门提示标识 (4)随机在总配电室、水站／箱、锅炉房、中央空调机组、新风空调机组：洁净空调机组氧气站等处抽查2个机房的环境卫生状况、防护设备／装备情况、
(5)随机抽查医院电力、供水、天然气、液氧使相关的2个应急预案安全生产应急演练方案，及应急演练记录 3．调查访谈：
(1)访谈相关班组管理者，了解班组的人员配置及人员资质，是否符合岗位要求
(2)访谈班组操作人员事故处理工作流程
(3)访谈后勤机构管理人员，了解医院有无节能管理机构
(4)访谈外包单位的管理人员，了解人员数量配备及人员资质是否符合岗位要求
4．抽查考核
(1)抽查总配电室、供水、供暖、中央空调、新风空调、洁净空调、氧气站等班组工作人员2人及以上法律法规、行业规定、操作流程
(2)现场考核总配电室工作人员2人及以上掌握“消防四个能力”、扑灭电气初期火情的能力
(3)随机在临床科室、医技科室抽查2名工作人员，考核本科室发生电气火情的处理流程和操作方法
(4)随机在外包班组抽查2人，考核本科室发生应急处理流程和操作方法
评审要点：
【B】符合“C"，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 评审主要内容：
1．节能降耗、控制成本的计划、目标、措施、总结。
2．相关班组节能降耗的计划及措施。
3．供水、供电、供暖等班组有能源消耗台账(消耗量、财务支出)。
4．节能措施案例。
评审方法：
1．查阅文档
(1)查阅医院水、电、天然气的节能降耗、控制成本的计划、医院节能降耗的目标与措施，以及节能措施的分析和总结
(2)查阅水、电、天然气使用相关班组的节能降耗、控制成本的计划、节能降耗的目标与措施，对节能措施的分析和总结
(3)查阅水、电、天然气、液氧使用相关班组能源消耗台账(消耗量、财务支出)
(4)查阅医院电力增容登记表、医疗废物计量分析记录
2
(1)(2)随机在后勤管理部门抽查供水、供电、供暖、液氧站等班组的2个能源使用分析记录 3．调查访谈：访谈后勤部门管理人员2人，了解节能降耗措施，及其落实情况
评审要点：
【A】符合“B”，并
1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
3．节能降耗工作有成效。 评审主要内容：
1．近三年演练效果评价及改进措施。
2．近三年安全生产事故记录。
3．近三年能源分析报告。
评审方法：
1．查阅文档：
(1)近三年安全生产演练计划、记录、分析报告
(2)安全生产事故记录
(3)近三年能源消耗分析报告
2．现场查看：
随机在供水、供电、供暖等班组抽查2个设备缺陷运行记录安全生产会议记录、安全生产自查记录、安全生产演练记录表
3．案例追踪： (1)1例安全生产事故的分析及整改情况追踪报告
(3)1例不良事件分析、整改措施及其效果报告
评审标准：
6．8．2．2
有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。
评审要点： 【C】
1．物流系统完善，有专职部门负责。
2．有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。
3．有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
评审主要内容：
1．部门组织结构图。
2．物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用、质控等相关制度与流程及记录。
3．应急物资采购预案(含应急供应商及联系方式)。
4．应急物资储备清单。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅部门组织结构图、班组值班表
(2)查阅物资申购、采购、验收、入库、盘点、保管、出库、供应、使用、报残、质控等工作流程和工作记录表，以及临时物流任务分发／配送流程
(3)查阅危险品管理制度、应急物资采购预案
(4)查阅各类物资分类、目录
2．现场查看：
(1)近三年各类物资出入库台账是否清楚、完整
(2)后勤库房，应急物资储备与应急物资储备清单对应
(3)查看库房安全巡查记录单
评审要点：
【B】符合“C’’，并
1．依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。
2．有物资下送科室相关制度并严格执行。 评审主要内容：
1．使用部门意见登记。
2．年度物资采购计划、年度物资采购经费预算。
3．月、季物资计划执行情况。
4．物资配送流程及管理制度。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)业务部门需求年度计划及年度预算
(2)各类物资采购计划
(3)物资配送管理制度及流程
(4)使用部门意见登记
2．调查访谈：随机抽查库房工作人员2人，访谈物资的配送制度，及是否严格执行 评审要点：
【A】符合“B”，并
定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 评审主要内容：
1．征询使用部门业务需求和意见的记录。
2．满意度调查统计、分析及整改措施。
3改进措施意见反馈 评审方法：
1．查阅文档：
(1)使用部门业务需求和意见记录
(2)满意度调查表及结果的统计、分析
2．案例追踪：根据满意度调查结果分析的整改措施及改进落实的反馈意见收集
八、后勤保障管理
6．8．3为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 评审标准：
6．8．3．1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 评审要点：
【C】
1．根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。
2．有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
3．膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
4．相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 评审主要内容：
1.组织结构图（职工营养膳食、营养营养膳食)。
2．食品安全管理制度及工作人员岗位职责。
3．餐饮服务许可证、从业人员健康证及培训证。
4．供应商资质及供货合同。
5．外包业务监管制度、监管标准、监管记录文件。
6．食品安全相关法律法规培训计划、内容、记录，人员签到表。 评审方法：
1.查阅文档：
(1)医院膳食管理部门组织结构图
(2)查阅人员岗位责任制、人员配置、从业人员健康证
(3)查阅排班表、值班表、内部人员联络表
(4)查阅岗前培训制度、食品卫生及安全生产相关培训计划，及培训记录表
(5)查阅安全生产管理制度，各类厨具设备维护保养记录，天然气、灶具检查记录表、炊事机械巡检记录表；油烟净化清洗记录表、刀具管理记录表
(6)查阅供应商的各种资质、许可证，及供货合同
(7)外包业务监管制度、监管标准和监管记录文件
2．现场查看：
(1)食品安全管理制度及工作人员岗位职责上墙情况
(2)餐饮服务许可证、从业人员健康证及食品安全培训证上墙情况
(3)查看安全生产会议记录、安全生产自查记录、安全生产演练记录
3．调查访谈：访谈外包业务监管人员，在工作中发现问题后的督促整改过程及措施
4．抽查考核：随机抽查2名及以上从业人员食品安全相关法律法规、各种规章制度和食品安全知识知晓情况
评审要点：
【B】符合“C”，并
1．建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管
评价。
2．有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 评审主要内容：
1．质量监督组织结构图。
2．食品安全保障的制度措施及文字总结。
3．医院职能部门监督检查记录
4．下送服务措施订餐单据、下送记录 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院质量监督组织结构图
(2)食品安全保障的有关制度措施及文字总结
(3)行业主管部门监督检查记录
(4)下送服务措施、订餐单据及下送记录
(5)患者及医务人员最近一次满意度调查结果及对加餐保障及满意度记录
3．调查访谈：
(1)访谈营养膳食管理人员，了解保障医院用餐需求的措施及其落实情况
(2)访谈营养膳食管理人员，了解医院对食品安全生产的监督检查情况
3．抽查考核：随机抽查营养膳食工作人员2人及以上，考核食品安全保障制度及其执行情况
4．案例追踪：对发现食品安全问题的追踪反馈措施落实情况
评审要点：
【A】符合“B"，并
定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 评审主要内容：
1．征集意见座谈会记录材料。
2．满意度调查记录、分析、整改情况。
3．整改措施文字材料及相关反馈意见。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)征集意见座谈会记录
(2)过去三年满意度调查及结果分析、整改情况
2．案例追踪：对就餐人员意见追踪、反馈及措施落实情况
评审标准：
6．8．3．2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 评审要点：
【C】
1．有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。
2．有食品留样相关制度。
3．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 评审主要内容：
1．部门组织结构图。
2．食品采购制度。
3．原料进货途径有关单据及进货原料产品质量确认文件。
4．食品原材料储藏保管制度。
5．库房管理制度。
6．库房财务管理制度。
7．食品留样制度及措施 评审方法：
1．查阅文档：
(1)部门组织结构图
(2)查阅食品采购制度、食品原材料储藏保管制度、食品留样制度及措施
(3)查阅原料进货途径有关单据、库房保管制度及有关记录
(4)进货原料产品质量确认文件(生产厂家、保质期、质检部门证明等)
2．现场查看：
(1)库房温湿度记录表
(2)操作间布局，有独立的配餐间，专人管理，环境布局、卫生及消毒符合行业要求，厨余垃圾符合处理规范
(3)操作间及就餐区域环境卫生，从业人员个人卫生状况，清洗消毒情况，查看餐具消毒记录表、病媒生物消杀记录表
(4)食品留样柜及是否按规定留样，查看留样食品记录表，
(5)查看财务账目是否清晰、规范，有无专职财务人员
3．抽查考核：
(1)随机抽查采购员2人及以上，了解其对食品采购制度的知晓情况
(2)随机抽查库房保管员2人及以上，了解其对食品原材料储藏保管制度的知晓情况
(3)访谈膳食操作人员对于规范要求及食品安全措施、应急措施的知晓情况
评审要点：
【B】符合“C”，并
1．有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。
2．有监管评价及相关记录。 评审主要内容：
1．监督食品卫生的制度措施
2．医院职能部门监督规定。
3．监管措施落实的相关记录 评审方法：
1.查阅文档
(1)监管部门的监管措施落实的相关记录、监管点评及整改意见
(2)对外包服务单位的监管记录
(3)例会记录及人员签到表
2．调查访谈：
随机抽取相关工作人员2人及以上，了解医院监督管理食品卫生的制度措施、实施情况
3．抽查考核
随机抽取相关工作人员2人及以上，考核保障食品卫生管理制度的知晓情况
评审要点：
【A】符合“B”，并
根据监管情况改进食品卫生管理。 评审主要内容：
1．针对食品卫生监管情况的相关记录。
2．整改结果记录。 评审方法：
1．查阅文档：有关会议记录和意见反馈记录
2．案例追踪：对监管情况追踪反馈措施落实情况
评审标准：
6．8．3．3有突发食品安全事件应急预案。 评审要点：
【C】
1．有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 评审主要内容：
1．突发食品安全事件的应急预案(食物中毒、突发事件送餐)。
2．应急预案培训及记录。
3．应急处置流程。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)食品安全事件的应急预案(食物中毒、突发事件送餐)
(2)应急预案的流程、应急预案培训、记录及人员签到情况
2．抽查考核：随机抽查相关人员2人及以上应急职责及应急处置流程的知晓度 评审要点：
【B】符合“C"，并
有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 评审主要内容：
1．应急演练记录。
2．应急演练总结评价。
3．应急演练改进措施 评审方法：
查阅文档：
(1)应急演练计划
(2)应急演练记录(文字、图片)及总结评价
评审要点：
【A】符合“B’’，并
持续改进措施得到落实。 评审主要内容：
落实改进措施记录。 评审方法：
1．查阅文档：持续改进措施落实相关记录
2．案例追踪：对应急演练改进措施追踪反馈落实情况
八、后勤保障管理
6．8．4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。
评审标准：
6．8．4．1建立健全医疗废和污水处理管理规章度和岗位职责 评审要点：
【C】
1．有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
2．污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3．有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 评审主要内容：
1．医院内医疗废物管理的规章制度、操作规范、岗位职责、工作流程
2．医疗废物收集的设施设备、工作人员防护
3．医疗废物转运记录
4．《污水排放许可证》
5．污水检测记录
6．外包单位资质、合同及安全协议
7．值班制度
8．人员持证上岗情况、培训、考核记录 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅相关规章制度，医疗废物分类制度、医疗废物转运卫生要求、医疗废物转运工作流程、工作人员防护制度、相关设施设备场地的消毒制度、暂存地卫生管理制度
(2)查阅值班表、人员配置、交接班记录
(3)查阅上岗培训记录、考核合格(医疗废物)、持证上岗情况
(4)查阅污水排放管理制度，污水排放检测记录、环保部门检测报告
(5)查阅污水排放安全管理制度，安全生产会议记录、安全生产自查记录、安全生产演练记录
(6)若外包，需有外包单位资质、合同及安全协议
2．现场查看：
(1)《污水排放许可证》上墙
(2)污水处理执业资格证上墙
(3)查看医疗废物转运单、医疗废物相关设施消毒记录、防护设备／装备使用记录 评审要点：
【B】符合“C”并
主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 评审主要内容：
1．医院职能部门监管制度。
2．职能部门监管记录及整改意见书。 评审方法：
查阅文档：查看主管部门的监管记录仪和整改意见书。
评审要点：
【A】符合“B”，并
有根据监管情况的改进措施并得到落实。 评审主要内容：
落实改进措施记录。 评审方法：
1．查阅文档：整改报告书(达到相关标准要求)
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
评审标准：
6．8．4．2工作人员的安全防护符合规定。 评审要点：
【C】
1．有安全防护规定。
2．工作人员经过相关培训合格。 评审主要内容：
1．安全防护管理规定。
2．内部培训计划、记录、考核情况。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)安全防护管理规定
(2)内部培训计划、记录和考核
2．现场查看：有限空间作业证(至少1人)
评审要点：
【B】符合“C”，并
有安全防护的监管和完整的监管资料。 评审主要内容：
1．医院职能部门监管制度。
2．监管记录、整改意见书 评审方法：
1．查阅文档：
查阅文档：
(1)医院监管制度
(2)监管记录和整改意见书
评审要点：
【A】符合“B”，并
有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 评审主要内容：
1．整改报告书(达到相关标准要求)
2．医院职能部门对外包公司的监管及定期评估记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)整改报告书(达到相关标准要求)
(2)主管部门对外包公司的监管及定期评估报告
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
评审标准：
6．8．4．3医疗废物处置和污水处理符合规定。 评审要点：
【C】
1．医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。
2．污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
3．医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 评审主要内容：
1．医疗废物暂存处消杀措施记录、每日消毒记录、设备运行检查记录。
2．医疗废物委托处置服务协议书、安全责任书，公司相关资质。
3．医疗废物交接、登记手续。
4．污水处理设备运行检查记录、维修记录、水质监测记录、采购审批、进药记录、污水池定期清掏记录(服务协议书及资质)。
5．污水处理系统环保部门评价资料(建设环评报告) 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅污水排放水质监测记录、每日消毒记录、定期消杀措施及记录、病媒生物消杀记录表
(2)查阅设备运行检查记录、维修记录、污水站巡检记录表、污水泵房巡检记录表、污水投料消耗记录表、污水检测记录表、污水池清掏、消纳记录表、雨、污水管线清掏记录表
(3)查阅医疗废物处理流程、过去三年的医疗废物交接记录表
(4)查阅委托处置服务协议书、安全责任书，公司相关资质资料存档备查
(5)污水处理系统环保部门评价资料(建设环评报告)
2．现场查看：
(1)医疗废物暂存地分区明确，不能露天存放
(2)医疗废物暂存地应有明确的警示标识，符合相关规定
(3)医疗废物储存间有档鼠板。
(4)污水处理资格证上墙
评审要点：
【B】符合“C”，并
主管部门依据相关标准和规范进行监管。 评审主要内容：
1．医院职能部门监管制度。
2．监管记录、整改意见书。 评审方法：
查阅文档：
(1)医院有医疗废物和污水排放监管制度
(2)监管记录和整改意见书
评审要点：
【A】符合“B”，并
1．有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
2．无环保安全事故． 评审主要内容：
1．整改报告书(达到相关标准要求)
2．医院职能部门对外包公司的监管及定期评估记录。
3．环保责任事故记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)整改报告书
(2)主管部门对外包公司的监管及定期评估报告
(3)环保安全责任事故记录、分析、反馈及整改报告
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
八、后勤保障管理
6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 评审标准：
6．8．5．1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。 评审要点：
【C】
1．安全保卫组织健全。
2．有全院安全保卫部署方案和管理制度。
3．保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。
4．保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 评审主要内容：
1、有组织结构图。
安全保卫组织健全(安委会、保卫部门、安全员队伍、保安队伍)。
2、有安全部署方案(含组织计划、实施方案、安全目标、经费保障等内容)。
医院安全保卫管理制度(治安、消防、交通、综治)健全，并能及时更新。
科室安全管理制度(消防、治安、安全用电、安全用气、危险化学品、控烟、库房等)健全。 外协单位安全管理制度(消防、治安、安全用电、危险化学品、控烟、库房等)健全。
3、保卫部门设置治安、消防、交通、内保等岗位，并配备相应的管理人员。
保卫人员有明确的岗位职责。
4、保卫人员学习并知晓本岗位制度和职责，有培训和自学记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料： 保卫部门：
(1)查阅安保组织结构图。
(2)查阅安委会、保卫部门、全院安全员、保安队伍成员名单和工作职责等。
(3)查阅院级本年度安全部署方案，查阅治安、消防工作方案。
(4)查阅医院财务部门上年度的安全保卫预算明细。查阅上年度安全保卫经费执行情况。
(5)查阅院级各类安全保卫管理制度目录，抽查四类制度各1个，查阅制定和修订更新情况。
(6)查阅中控室、监控室和保安队值班室岗位职责文档资料。
(7)查阅保卫部门的岗位设定、人员配备、人员分工文档资料。
(8)查阅保卫部门工作人员和保安员学习法律法规、规章制度、岗位职责的学习记录。 科室：
抽取临床科室、医技科室、重要岗位各1个，查阅其安全管理制度目录。
外协单位：
(1)查阅外协单位(重点是物业、保安公司、保洁、护工等)的安全管理制度文件及制度落实情况的相关记录文档。
(2)抽取3个外协单位，查阅院方与之签订的《安全责任书》。
2、调查访谈：
(1)访谈安委会负责人，查阅年度办公会纪要，调查医院安全工作开展情况。
(2)访谈安保工作主管院领导，了解保卫工作人员配置、设备设施、经费保障及年度安全部署方案执行情况。
(3)访谈医务处长，了解其“管业务必须管安全"要求的落实情况，了解危化品、放射源、生物菌毒种的安全管理及销毁情况。
(4)访谈保卫部门负责人，了解保卫部门组织框架、职责范围、日常工作开展等情况。
(5)访谈保卫部门治安、消防干事各1名，了解其对岗位工作制度、
规定的知晓及执行情况。
(6)访谈保安队长，了解保安队伍建设、队伍管理、岗位职责及培训教育的开展情况。
(7)访谈临床科室负责人、护士长、安全员和重要岗位班组长各1名，了解其对相关制度的知晓及执行情况。
3、抽查考核：
(1)随机抽取外协单位(重点是物业、保安公司、保洁、护工等)派驻经理、班长及员工各1名，了解其对本单位消防安全规章制度 的知晓情况。
(2)随机抽取治安、消防、内保、综治、内勤干事各1名，了解其对本岗位职责的知晓情况。
(3)随机抽取中控、监控、巡逻和门卫岗位保安各1名，了解其对本岗位职责的知晓情况。 评审要点：
【B】符合“C"，并
安全保卫人员经过相应的技能培训。 评审主要内容：
有安全保卫人员(含保安员)岗位技能培训记录。
安全保卫人员通过相关培训并持证上岗。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅中控室、监控室每月业务培训记录。
(2)查阅保安队队员每月队列、体能训练、消防技能、治安应急训练等的记录。
(3)查阅保卫部门相关专业人员(保卫干部、中控值机员、监控值机员)的执业资格证明文件。
2、现场查看：
随机抽取10名保安员，查看其持证上岗情况。
评审要点：
【A】符合“B’’，并
有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 评审主要内容：
医院保卫部门对各科室进行安全督导检查、评价、反馈并督促其落实改进措施。 医院保卫部门对各科室安全管理工作进行考核奖惩。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)随机抽取3个重点部位(病房、手术室、配电、锅炉、氧站、食堂、高压氧、工地等)： 查阅保卫部门对其进行的消防督导检查相关记录。
查阅保卫部门对其下达的整改通知书及该责任单位的落实情况记录。
(2)查阅医院对各科室治安、消防工作的督导检查考核制度文件。
(3)查阅上年度保卫部门对各科室治安、消防工作进行考核奖惩的文档记录。
2、案例追踪：
查阅安全隐患台帐，重点查阅一次检查整改过程的时间、检查人员、整改责任人、复查时限、验收等情况记录。
评审标准：
6．8．5．2有应急预案，定期组织演练。 评审要点：
【C】
1．有安全保卫应急预案。
2．相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 评审主要内容：
1、有院级各类安全应急预案。
有保卫部门各类应急预案。
有科室安全应急预案(包括治安及其他按相关职能处室要求制定的预案)。
医院外协单位有各类安全应急预案(包括治安及其他按相关职能处室要求制定的预案)。
2、院领导、院总值班熟知院级安全保卫应急预案。
保卫人员熟知保卫部门本级／岗位安全应急预案。
科室负责人、科室安全员、科室工作人员熟知科室相应安全应急预案。
医院外协单位所有人员熟知本单位安全应急预案。 评审方法：
1 、查阅相关文档资料：
(1)查阅院级治安、反恐防爆、危险化学品、放射源、综治、突发自然灾害应急预案。查阅上述预案的流程图，查阅上述预案的内容修订记录。
(2)查阅保卫部门治安、反恐防爆、突发群体性事件、监控室、危险化学品．，放射源、地下空间突发事件和车场(库)的应急预案。
(3)查阅科室治安应急预案。查阅上述预案的流程图。查阅上述预案的内容修订记录。
(4)查阅外协单位治安应急预案。查阅上述预案的流程图。查阅上述预案的内容修订记录。
2、调查访谈：
访谈院领导或院总值班（二选一，按下列相应条款进行访谈）：
(1)访谈主管／值班院领导，询问发生突发事件时如何组织实施院级应急预案。
(2)访谈调查当日的院总值班人员，了解其对院级预案内容及流程的知晓情况。
保卫部门相关人员：
(1)访谈保卫部门负责人，了解其对本级预案种类、内容和要求的知 晓情况。
(2)访谈保卫部门各专职分管人员，了解其对本岗位预案内容和要求的知晓情况。
(3)访谈保安队长，了解其对本岗位应急预案种类、内容和要求的知晓情况。
科室相关人员：
(1)随机访谈1-2名科室负责人，了解其对科室治安应急预案内容和要求的知晓情况。
(2)随机访谈1-2名科室安全员，了解其对科室治安应急预案内容和要求的知晓情况。
(3)随机访谈1-2名医护人员或职工，了解其对科室治安应急预案内容和要求的知晓情况。 外协单位相关人员：
(1)随机访谈1-2名外协单位负责人，了解其对本单位治安应急预案内容和要求的知晓情况。
(2)随机访谈1-2名外协单位员工，了解其对本单位治安应急预案内容和要求的知晓情况。 评审要点：
【B】符合“C”，并
定期(至少每年一次)组织演练。 评审主要内容：
院级每年综合演练或专项演练至少1次。
保卫部门每年组织各项安全演练至少2次。
科室和外协单位每年组织安全演练至少1次。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅院级治安演练方案、演练记录(视频文字资料、签到表等)。
(2)查阅保卫部门治安演练方案、演练记录(视频文字资料、签到表等)。
(3)随机抽取科室和外协单位各1个，查阅其治安演练方案、演练记录(视频文字资料、签到表等)。
2、抽查考核：
(1)随机选择1名医护人员和1名外协单位人员，模拟治安事件发生情景，询问考核其处置流程。
(2)现场模拟一种治安事件，考核治安班组、监控室当日值班员对应急预案的知晓情况和实际运用能力。
评审要点：
【A】符合“B"，并
有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 评审主要内容：
有演练评价及整改措施。
有落实上述整改措施的工作记录。 评审方法：
案例追踪：
(1)查阅院级、保卫部门和上述1(3)中被抽取科室的上年度历次演练的评价资料。
(2)查阅针对上述历次演练发现的问题的整改方案或计划。
(3)查阅整改方案实施的工作记录。
八、后勤保障管理
6．8．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 评审标准：
6．8．6．1安全保卫设备设完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 评审要点：
【C】
1．各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
2．有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3．有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位(如财务、仓库、档栗室、计算机中心、新生儿室等)安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
4．视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5．视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 评审主要内容：
1、风险部位的安全防范设备与风险等级相符合。
医院安全保卫设备设施配置情况。
2、有完整的全院安全网络信息库。
有安全网络信息库设备设施清单。
3、医院内部的公共场所部位、内部要害部位、易发生治安问题的部位安装视频监控设施。
4、监控室内不能安装安防监控以外的系统(消防和门禁系统除外)。
中控室、监控室环境布局是否符合《安全防范工程技术规范(GB50348)》的基本要求。 监控室有严格的管理制度。
5、视频安防监控系统应符合《视频安防监控系统工程设计规范(GB50395)》的要求：监视图像水平分辨力≥400TVL；
监视图像分辨率≥704×576；
信噪比≥35dB；
单路监视图像显示基本帧率≥25fps；
回放图像水平分辨力≥300TVL；
回放图像帧率≥25 fps；
监视图像质量主观评价按GB50198的五级损伤制评价，应≥4级要求；
回放图像质量主观评价应≥3级要求。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅风险部位的风险等级划分资料。
查阅风险部位的安全防范设备清单。
(2)查阅防入侵报警系统、安防监控系统、应急报警系统、门禁控制系统、电子巡更系统的设备安装清单。
(3)查阅监控室岗位职责、值班和上岗证制度，查看是否上墙。
(4)查阅监控室报修维修、交接班、出入、资料查阅、隐私管理和视频资料管理等制度文件。
(5)查阅监控室安全技术防范流程图、工作流程图。
2、现场查看：
(1)查看是否建立防入侵报警系统、安防监控系统、应急报警系统、门禁控制系统、电子巡更系统。
(2)查看防入侵报警系统、安防监控系统、应急报警系统、门禁控制系统、电子巡更系统的记录信息是否可追溯。
(3)随机抽取2个重点部位，查阅其视频监控设施目录、入侵报警系统设施目录，调阅查看其视频图像。
(4)查看监控室内是否安装了安防监控以外的系统(消防和门禁系统除外)。
(5)查看中控室、监控室环境布局是否符合GB50348的基本要求。
(6)查看视频监控系统是否符合GB50395的技术要求。
3、调查访谈：
访谈视频监控室负责人，了解视频监控系统安装、技术应用等情况。
4、抽查考核：
模拟入侵等场景，考核了解医院安全保卫设施设备运行情况。
评审要点：
【B】符合“C” ，并
1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。有完整的监管记录和维护记录。 评审主要内容：
1、使用数字硬盘录像机
2、维保单位(外包服务)具有相关资质，维保人员具有技术职称。
医院应建立系统运行、维护保障的长效机制。
有维护记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅数字硬盘录像机设备清单。
(2)查阅维保合同、维保单位(外包服务)资质证明文件、维保人员的技术职称文件。
(3)查阅维保方案，维保单位(外包服务)故障响应速度在1小时以内，现场解决时间在2小时以内。
(4)查阅报修和维修记录。
2、现场查看：
查看数字硬盘录像机使用情况。
评审要点：
【A】符合“B” ，并
监控设备设施完好率1 00％，监控安全有效。 评审主要内容：
监控设备设施完好率100％。
监控安全有效。 评审方法：
现场查看：
(1)随机抽取全院3％的监控设备，查看其运行情况。
(2)查看重点部位(收费、取药窗口，毒麻品库，重要出入口)摄像头视频采集角度、区域是否有效。
(3)查看视频监控记录是否完整、清晰(安全视频监控系统进行24小时图像记录；视频图像记录保存时间应≥30天，经复核后的报警
图像应长时间保存，重要图像要备份存储)。
评审标准：
6．8．6．2合理使用视频监控资源。 评审要点：
【C】
1．有视频监控资源使用有制度与程序。
2．有明确的隐私保护规定。
3．进行24小时图像记录，保存时间≥30天。
4．系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。 评审主要内容：
l、有视频监控资源使用的申请和审批、查阅和复制、记录和存档制度与程序。
2、有隐私保护规定。
3、安全视频监控系统进行24小时图像记录。
视频图像记录保存时间应≥30天，经复核后的报警图像应长时间保存，重要图像要备份存储。
4、系统摄入图像应具有现场时间、日期的显示及记录功能。
系统具有时间误差调整功能，摄入时间误差小于或等于30秒。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅视频监控资源使用的申请和审批、查阅和复制、记录和存档相关制度。
(2)查阅视频资源使用流程。
(3)查阅保密、隐私保护的制度文件
2、现场查看：
(1)视频监控系统运行情况，查看各类图像的保存情况。
(2)系统图像显示、记录、误差调整的情况。
评审要点：
【B】符合“C"，并
1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
2．保护隐私的具体措施能到位。
3．有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 评审主要内容：
1、有实际执行视频监控资源使用权限管理规定的相关记录。
2、制定有保护隐私的相关具体措施。
3、有完整的资源审批和使用记录，存档可追溯。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅视频监控资源使用审批记录等文件
(2)查阅监控室出入登记记录。
(3)查阅视频监控资源申请、审批、使用记录。
2、现场查看：
(1)抽查3处公共区域，查看有无视频采集告示牌。
(2)查看视频监控资源是否专人管理。
评审要点：
【A】符合“B"，并
1．视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。
2．有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 评审主要内容：
1、视频监控资源保存时限≥30天，无信息丢失。
2、有保卫部门定期督导检查记录。
3、有整改措施并有落实整改措施的工作记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅保卫部门对监控室的检查记录。
(2)查阅监控室的整改记录。
2、抽查考核：
抽查包括毒麻药品库在内的3个部位的视频回放资料。
3、案例追踪：
查阅监控设施故障报修记录中的历次相关记录。
八、后勤保障管理
6．8．7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 评审标准：
6．8．7．1消防安全管理(★) 评审要点：
【C】
1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期(至少每年一次)进行4院职工的消防安全教育。
4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5．消防通道通畅，防火器材(灭火器、消防栓)完好，防火区域隔离符合规范要求。
6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 评审主要内容：
1、有消防安全管理制度(医院、职能部门、业务科室)。
有消防教育培训制度(医院有年度教育计划、保卫处有教育制度、业务科室有培训课件和考勤)。
有消防应急预案(医院、保卫处、业务科室)。
2、医院有消防安全管理部门(消委会、保卫处、消防科或消防干事)。
医院、科室消防安全管理措施(安全用火、用电、用气，器材配备，疏散标识，消防检查，隐患治理，记录完备)到位。
医院保卫处、科室消防安全管理责任人、科室党支部书记、科室安全员岗位职责明确(实行责任制管理，有责任书，责任人“一岗双责、党政同责”)
1、有新员工入院消防安全教育制度及培训内容。
有年度全院职工(11．9等)消防安全宣传教育计划和内容。
外协单位(含外包服务公司)对本单位员工每年开展不少于1次的消防安全教育。
全院职工、外协单位人员(含外包服务员工)能正确描述消防安全“四个能力”的内容。
2、医院开展重大活动、专项行动及节假日(元旦、春节、五一、国庆)的消防检查，记录完整。
保卫处、各科室开展日巡、周检、月查及各专项行动检查。
3、楼宇内安全出口、疏散逃生通道标识清晰有效、通畅无堵塞；医院消防道路畅通、无乱停车占道；有定期巡查、检查记录。
有具有消防维保专业资质的单位负责医院基础消防设施的维护、维修和保养；医院监督管理到位，有维护和保养记录。
防火器材(灭火器、消火栓)完好，有检查记录。
防火区域(防火门、防火窗、防火卷帘门、挡烟垂壁)隔离符合规范要求。
4、医院消防安全重点部门、特殊科室和重要部位风险划分(分级)明确。
有医院消防安全管理部门月监督检查记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料： 院级：
(1)查阅医院消防安全管理制度文件。
(2)查阅医院消防教育培训年度计划。
(3)查阅上年度全院“11.9等”消防安全宣传教育计划和总结。
(4)查阅新员工入院消防安全教育制度文件、培训记录以及消防安全教育档案。
(5)查阅医院消防安全预案。
(6)查阅医院消委会组织结构图和安全会议纪要。
(7)查阅医院向社会公示的《消防安全告知书》和《消防安全责任书》。
(8)查阅上年度院级领导带队重大活动、专项行动及节假日(元旦、春节、五一、国庆)的检查记录。
(9)查阅上年度医院建筑消防设施和消防弱电系统年度检测报告、年度灭火器维保报告、年度避雷检测报告、年度电消检测报告、消防电梯检测报告和燃气检测报告。
(10)查阅医院消防安全重点部门、特殊科室和重要部位的风险分级划分文件。
(11)查阅医院消防安全网格化户籍档案。
(12)查阅医院消防维保服务合同。 保卫部门：
(1)查阅保卫部门消防安全管理制度文件。
(2)查阅保卫部门年度消防教育制度执行情况。
(3)查阅保卫部门消防安全预案。
(4)查阅保安队(义务消防队)的消防应急预案。
(5)查阅保卫部门消防组织结构图和安全会议纪要。
(6)查阅消防科(消防干事)工作记录。
(7)查阅保卫部门日巡、周检及月查记录。查阅保卫部门重大活动、专项行动和节假日(元旦、
春节、五一、国庆)的检查记录。
(8)查阅保卫部门对全院各安全出口、消防防火门、安全疏散标识及疏散通道的日巡记录。
(9)查阅保卫部门对全院消防道路、停车场的日巡记录(室外消防井、消防通道是否被停车占用)。
(10)查阅保卫部门督导检查维保单位日常消防设施维修、保养、检测和验收的工作记录。
(11)查阅保卫部门灭火器、消火栓的月查记录。
(12)查阅保卫部门卷帘门、防火窗、防火门的月查记录。
(13)查阅保卫部门消防维保监督管理制度规定。 科室：
(1) 随机抽取临床科室、医技科室、重点部位各1个：
查阅其消防安全管理制度目录、消防安全教育培训制度及培训记录(培训课件、考勤、视频资料等)、消防安全预案。
查阅上述任一科室的日巡、重大活动、专项行动和节假日(元旦、春节、五一、国庆)的检查记录。
(2)随机抽取业务科室消防安全管理责任人、业务科室党支部书记各1名，查阅其《消防安全责任书》。
(3)随机抽取3个(其中至少1个为临床或医技科室)医院消防安全重点部门(配电、氧站、液氧、锅炉、库房、工地、食堂、宿舍、地下空间、被服库、中控室、监控室、高压氧、病案室、放射科、药剂科、检验科、制剂室、手术室、ICU／CCU、实验室)，查阅其消防安全每日巡查记录，查阅保卫部门对其的监督检查记录。
查阅抽取到的临床或医技科室按照行业消防安全管理标准进行自查的相关记录，查阅医务处对其进行监督检查的记录。 外协单位：
(1)查阅医院各外包服务公司上年度消防安全培训内容和记录。
(2)查阅医院维保单位消防设施维护运行方案。
(3)查阅消防维保单位日常设施维修记录、消防设施保养和检测记录、烟感和温感探头的维护清洗记录。
2、现场查看：
(1)随机抽取3处(后勤用电、用气、供暖，食堂燃气，可燃杂物、压力容器、库房安全、地下空间、UPS、大型医疗用电设备)，了解其消防安全管理措施的制定及落实情况。
(2)随机选取医院门诊楼的一层及住院楼的两个病区，查看其走廊内消防应急照明灯、安全疏散标识、安全疏散图、安全疏散通道和安全出口的情况。
3、调查访谈：
(1)访谈业务副院长，了解落实“一岗双责、齐抓共管"领导业务科室医护人员开展网格化消防安全管理工作的情况。
(2)随机抽取业务科室消防安全管理责任人、业务科室党支部书记各1名，询问其按照“一岗双责、党政同责”开展科室消防安全管理工作的情况。
(3)随机抽取临床科室安全员1名，询问其开展科室消防安全检查、科室消防安全教育的情况。
4、抽查考核：
(1)随机抽取5名医护人员填写消防安全常识问卷，评价科室消防安全教育培训制度执行情况。
(2)随机抽取3名保安人员，考核其灭火器、呼吸面罩和消火栓基本操作技能。
(3)随机抽取临床科主任、医生、护士、保安员、护工、保洁员各1名，考核了解其消防安
全“四个能力”的知晓情况。
(4)随机抽查门、急诊人员密集场所内的20具灭火器、2处室外消火栓试水情况。
(5)随机抽查4处(手动)防火窗、卷帘门设施的工作情况。
评审要点：
【B】符合“C”，并
1．定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。
2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 评审主要内容：
1、医院保卫部门每年定期开展消防演练不少于一次(有记录、小结和持续改进要求)。 医院各特殊科室(手术室、ICU、CCU等)每年开展不少于一次的消防演练。
2、职工熟悉逃生路线、安全出口、报警电话、灭火自救和逃生常识。
会报警(报警电话、着火部位、燃烧物质、过火面积、火势大小、人员被困和伤亡、有无消防通道被堵、水源情况、联系电话、联系人)。
会灭火(冷却法、窒息法、隔离法、抑制法)基本的操作。
会自救(逃生路线、方位识别、安全出口和注意事项)的基本技能。
会疏散(疏散方位、疏散方式、疏散原则和注意事项)。
3、科室各级人员消防安全职责明确、全员签订《消防安全责任书》。
科室有消防安全管理制度(检查、宣教、培训、整改、演练、考核、奖惩)。
科室各级人员掌握消防应急预案，每班人员有火灾处置分工。
有科室对住院患者进行入院消防安全宣教的记录。 评审方法：
1、查阅相关文档资料：
(1)查阅医院消防预案流程图。
查阅医院逃生疏散避难场所的位置图(面积、环境、照明、电源)。
(2)查阅保卫部门的消防演练记录。
(3)随机查阅1个重点部门消防应急演练记录。
(4)随机抽取1个临床科室，查阅其：
安全会议记录；
该科室负责人与职工签订的《消防安全责任书》；
消防安全检查、宣教、培训、整改、演练、考核、奖惩七项管理制度文件；
消防应急预案及白班、夜班人员火灾处置分工文件；
对住院患者消防安全宣教的记录。
2、抽查考核：
(1)随机抽取1各临床科室，进行桌面模拟推演突发电器火灾事故的处置(参加人员为临床科室负责人、护士长、安全员、保卫部门值班人员、中控室值班人员、义务消防队员(保安)以及总务配电和液氧等人员)，评价该科室预案执行情况，评价医院消防安全应急系统的整体情况。
(2)随机抽取1名医生或护士，了解其对科室灭火应急预案、报警电话内容、灭火器使用方法、灭火自救和逃生常识、火灾时组织患者转移流程的知晓情况。
评审要点：
【A】符合“B’’，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 评审主要内容：
有消防系统设计图纸、建筑消防设施验收文件、消防中控室安装施工图纸、消防中控室各分系统控制逻辑关系说明、消防中控室设备使用说明书。
无改变房屋使用功能和性质。
医院消防设施和器材配置符合安全要求。
外墙门窗封闭或安装不影响逃生救援。
无非防火彩钢板材料的临建房屋。 评审方法：
1、查阅相关文档资料
(1)消防系统设计图纸。
(2)建筑消防设施验收文件。
(3)消防中控室安装施工图纸。
(4)消防中控室各分系统控制逻辑关系说明。
(5)消防中控室设备使用说明书。
2、现场查看：
(1)查看院区有无临建建筑。
(2)查看医院外墙门、窗封闭或安装是否影响逃生救援。
3、调查访谈：
(1)访谈保卫部门负责人，了解医院烟感、温感探头、喷淋设施覆盖率。
(2)访谈保卫部门负责人，了解医院非防火彩钢板材料临建房屋情况。
八、后勤保障管理 评审标准：
6．8．7．2 加强特种设备管理。 评审要点：
【C】
1．有管理制度和管理人员岗位职责。
2．有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。
3．有维护、维修、验收记录。
4．年检合格，并公示年检标签。 评审主要内容：
1．特种设备管理制度(安全、定期检测、维护保养、日常安全巡视检查)
2．管理人员、操作人员岗位职责。
3．外包管理：协议书及附件(单位及人员资质等，)、安全协议书、监管制度、监管记录、年度考核。
4．特种作业人员操作资格证
5．值班表
6．设备运行记录、日常巡查记录、日常维护、维修、验收记录
7．年检合格证及标签公示 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院特种设备安全管理制度
(2)作业班组有特种设备管理人员、操作人员人员配置情况、岗位职责、人员资质、排班表、值班表
(3)外包管理的特种设备的外包协议书及附件(单位及人员资质等)、安全协议书、资质审核、监管制度、监管记录、年度考核
(4)作业班组特种设备的运行记录表、巡回检查记录表、交接班记录、日常设备维护保养验收记录
2．现场查看：
(1)操作规程，操作流程图上墙
(2)特种作业人员操作资格证上墙
(3)年检合格证(置于醒目位置)及年检标签公示
(4)人员值班表(防于明显位置)
评审要点：
【B】符合“C”并
1．定期进行培训教育，有三级安全教育卡。
2．主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 评审主要内容：
1．第一级安全教育(医院)相关记录。
2．第二级安全教育(职能部门)相关记录。
3．第三级安全教育(作业班组)相关记录。
4．特种设备清单。
5．特种设备档案。
6．医院职能部门监管记录。 评审方法：
查阅文档：
(1)第一级安全教育(医院)相关记录
(2)第二级安全教育(职能部门)相关记录
(3)第三级安全教育(作业班组)相关记录
(4)查阅医院职能部门的特种设备清单、特种设备档案
(5)查阅医院职能部门监管记录
评审要点：
【A】符合“B”，并
特种设备完好率100％。 评审主要内容：
特种设备维护和巡查记录。 评审方法：
现场查看：依据特种设备清单，查看特种设备完好率
评审标准：
6．8．7．3 加强危险品管理。 评审要点：
【C】
1．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。
3．有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。
4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 评审主要内容：
1．国家相关法律法规。
2．危险品安全管理组织结构。
3．危险品管理制度。
4．危险品管理岗位职责。
5．培训活动内容及记录。
6．作业人员资质证明。
7．危险品采购记录、使用记录、消耗记录。
8．危险物品应急预案及演练。
9．危险品清单。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院危险品安全管理组织结构图
(2)查阅医院危险品采购、库存、使用管理制度、危险品管理人员岗位职责
(3)查阅作业人员资质证明、人员培训计划
(4)查阅培训活动内容及记录，人员签到记录
(5)查阅危险品采购、使用、消耗记录
(6)查阅危险品管理应急预案，组织应急演练计划、应急演练相关记录
2．现场查看：具体应急预案及上墙情况
3．调查访谈
访谈医院管理者，医院危险品管理制度及其落实情况
4．抽查考核：
(1)随机抽查危险品库存保管人员2人及以上国家有关法律 法规、操作规程及应急预案知晓及掌握情况
(2)随机抽查危险品使用人员2人及以上，危险品的管理制度，及应急预案知晓及掌握情况 评审要点：
【B】符合“C”，并
1．加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。
2．定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 评审主要内容：
1．危险品监管制度及相关记录。
2．安全巡查相关记录。
3．危险物品巡查记录。
4．存放场地环境状况。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)查阅医院危险品监管制度及监管记录
(2)定期消防安全巡查的相关记录
(3)危险物品巡查记录
2．现场查看：
(1)危险品存放场地环境卫生状况，是否设置安全标示，是否符合安全要求
(2)有专人负责定期消防安全巡查
评审要点：
【A】符合“B’’，并
主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 评审主要内容：
1．医院职能部门对危险品监管整改情况。
2．应急预案演练评估总结报告 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院危险品监管整改记录
(2)危险品应急预案演练评估总结报告
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况
八、后勤保障管理
6．8．8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 评审标准：
6．8．8．1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程 评审要点：
【C】
1．遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。
2．操作人员均掌握技术操作规程。 评审主要内容：
1．相关工作人员上岗证、操作证(专门管理)。
2．相关培训记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)相关工作人员上岗证、操作证(专门管理)
(2)组织或参加培训，培训合格证明、培训记录等
2．抽查考核：随机抽查相关工作人员2人及以上，关于国际相关法律法规及其技术操作规程的知晓情况
评审要点：
【B】符合“C’’，并
定期参加或举办相关教育培训活动。 评审主要内容：
1．年度培训计划。
2．参加或举办培训活动的记录、证书、资料、照片 评审方法：
查阅文档：
(1)年度培训计划
(2)定期参加或举办培训活动的记录、证书、资料、照片
评审要点：
【A】符合“B”，并
有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 评审主要内容：
1．人员监管考核制度。
2．医院职能部门监管、考核记录。 评审方法：
查阅文档：
(1)人员管考核制度
(2)医院职能部门监管、考核记录
6．8．9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 评审标准：
6．8．9．1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道理硬化，做到优美、整洁、舒适。 评审要点：
【C】
1．有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。
2．医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 评审主要内容：
1．医院爱国卫生运动委员会组织机构设置及职责。
2．环境卫生工作计划及组织实施情况。
3．符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。
4．卫生间符合北京市相关要求。
5．记录表单(排班表、卫生间清洁记录、培训记录、绿植摆放、养护登记表、病媒生物消杀记录表) 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院爱国卫生运动委员会组织机构设置及职责
(2)医院及各部门的无烟医院管理制度
(3)医院及各部门有环境卫生管理措施
2．现场查看：
(1)医院环境优美、整洁、舒适
(2)查看医院的环境卫生设施，卫生间的环境卫生状况
(3)随机抽查医院职能科室、临床科室、医技科室2个，查看科室的环境卫生状况
3．调查访谈：分别访谈医院职能科室、临床科室、医技科室工作人员各2人，了解无烟医院管理制度及具体措施
评审要点：
【B】符合“C”，并
有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 评审主要内容：
1．环境卫生及无烟医院工作监管制度。
2．环境卫生改进工作的计划和措施。
3．环境卫生及无烟医院工作监管记录。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)医院及相关部门的无烟医院监管制度
(2)环境卫生及无烟医院工作监管记录
2．现场查看：随机抽查院内3个科室的环境卫生制度和院内3个点的环境卫生设施，有误环境卫生改进计划及措施
3．抽查考核：发放患者满意度调查10份
评审要点：
【A】符合“B”，并
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。 评审主要内容：
医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号资料。 评审方法：
查阅文档：医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号资料
6．8．1 0对外包服务质量与安全实施监督管理。 评审标准：
6．8．1 0．1制订外包业务管理制度。 评审要点：
【C】
1．有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2．所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。
3．有外包业务的项目评估和审核制度与程序。 评审主要内容：
1．外包业务管理组织结构图。
2．各级人员岗位职责。
3．业务外包管理制度。
4．业务外包遴选管理办法
5．招标管理资料。
6．外包业务服务协议(双方的权利和义务，服务的内容和标准等)
7．合同的审核和签订(法务、审计、财务)
8．评估管理办法。
9．评估管理组织及人员。
10．评估管理组织职责及人员岗位职责。
11．审核制度与工作程序。
12．项目运行管理及评估记录 评审方法：
查阅文档：
(1)医院外包业务管理组织结构图
(2)医院业务外包管理制度，包括各级人员岗位职责、审核制度与工作程序、评估管理组织及人员、评估人员岗位职责
(3)医院招标管理资料和外包业务服务协议
(4)医院业务外包管理制度，包括业务外包遴选管理办法、合同的审核和签订、评估管理办法
(5)医院内部管理立项审批资料
(6)外包项目运行管理及评估记录
评审要点：
【B】符合“C’’，并
1．有外包业务的监督考核机制。
2．有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
3．能根据实际情况(如政策法规、功能任务变化等)定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。 评审主要内容：
1．监督考核机制(考核标准、办法、流程)
2．业务考核记录。
3．违约责任认定书(整改通知书、处罚单)
4．合作终止审批程序(理由、审核、批准)
5．合同续签评估意见。
6．定期沟通和协商制度及机制。
7．外包合同修订论证材料(政策法规、功能任务变化等) 评审方法：
查阅文档：
(1)医院外包业务监督考核机制
(2)外包业务考核记录
(3)违约责任认定书(整改通知书、处罚单)
(4)合作终止审批程序
(5)合同续签评估意见
(6)定期沟通和协商制度及机制
(7)外包合同修订论证材料(政策法规、功能任务变化等)
评审要点：
【A】符合“B”，并
1．有年度外包业务管理的质量安全评估报告。
2．有年度外包业务管理的内部审计报告。
3．有改进外包业务质量的机制与案例。 评审主要内容：
1．年度质量安全评估报告。
2．年度内部审计报告。
3．质量改进机制。
4．整改通知书落实记录。
5．改进案例。 评审方法：
1．查阅文档：
(1)年度质量安全评估报告
(2)年度内部审计报告
(3)质量改进机制
(4)整改通知书落实记录
2．案例追踪：对监管情况改进措施追踪反馈落实情况