17项核心制度
1. 首诊负责制度
2. 三级医师查房制度
3. 疑难病例讨论制度
4. 会诊制度
5. 危重患者抢救制度
6. 手术分级制度
7. 术前讨论制度
8. 死亡病例讨论制度
9. 查对制度
10. 医生交接班制度
11. 新技术、新方法准入制度
12. 病历管理制度
13. 临床用血管理制度
14. 危急值报告制度
15. 抗菌药物分级管理制度
16. 手术安全核查制度
17. 分级护理制度
首诊负责制度
《首诊负责制》是指凡到我院门诊挂号的病(伤) 员，首次接诊的科室和医师对病(伤) 员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。
(1)对门诊挂号的病(伤) 员，首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查, 并及时规范书写病历。经检诊后, 如认为属于本专业的疾病, 首诊医师应对病(伤) 员进行处理。如诊断，处理有困难时，应及时请上级医师会诊。经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应安排患者到相应科室就诊 。
(2)首诊医师下班前，应将病(伤) 员移交给接班医师，并当面交接清楚病情，做好记录后方可离去 。
(3)对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治 。
(4)经检诊或抢救后，需住院治疗的病(伤) 员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。
(5)凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。
三级医师查房制度
主任医师(副主任医师) 或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师) 查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房 。 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。
对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师) 应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见 查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，
提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师) 查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
会诊由科主任或主任医师(副主任医师) 主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度
急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟) 。
科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室参与会诊。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录 。
全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生
事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医教科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令) 有关规定执行。
危重患者抢救制度
制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊
值班或请假等) 由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织 。
主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员) 进行沟通，口头(抢救时) 或书面告知病危并签字。
在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 。
主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员) 进行沟通，口头(抢救时) 或书面告知病危并签字。
在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 。
抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行" 五定" ，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
手术分级制度
一、手术分级
依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。
一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级
(一) 住院医师
低年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师临床专业岗位工作3年以内 。
高年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师岗位工作满3年以上。
(二) 主治医师
低年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作3年以内； 高年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作满3年以上。
(三) 副主任医师
低年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作3年以内；
高年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作满3年以上。
(四) 主任医师
取得相应资格、受聘主任医师岗位工作。
三、各级医师手术权限
低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术；
高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术；
低年资主治医师：可开展二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术；
高年资主治医师：可开展三级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；。
三、各级医师手术权限
低年资副主任医师：可开展三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；
高年资副主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可开展新技术、新项目手术及科研项目手术；
主任医师：可开展四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险项目手术 。
四、手术审批权限
（一）正常手术
1. 四级手术：由科主任审批，报医教科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批；
2. 三级手术：由科主任审批。
3. 二级手术：由科主任审批。
4. 一级手术：由科主任审批。
5. 重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术；
6. 一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；
7. 进修、实习医师无手术审批权；
8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。
四、手术审批权限
（一）正常手术
1. 四级手术：由科主任审批，报医教科备案。特殊病例手术须填写《手
术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批；
2. 三级手术：由科主任审批。
3. 二级手术：由科主任审批。
4. 一级手术：由科主任审批。
5. 重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术；
6. 一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；
7. 进修、实习医师无手术审批权；
8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视特殊手术：
1. 被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；
2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人；
3. 各种原因导致毁容或致残的；
4. 可能引起司法纠纷的；
5. 同一患者24小时内需再次手术的；
6. 高风险手术；
7. 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部（医疗科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师当机立断，急分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
术前讨论制度
对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否
履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字) ；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历 。 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备 。 死亡病例讨论制度
死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。
死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
会议指定专人记录并整理，填写《死亡证明书》，经科主任审查后，前者归纳病案，后者上报医务部，死亡病例的首页科主任必须签
名。
查对制度
临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号) 。
2、执行医嘱时要进行" 三查八对" ：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物批号。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度) 确保输血安全。
手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右) 。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋) 与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要" 双查双签" ，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋) 号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(心电图、脑电图、超声波等)
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 医生交接班制度
病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指
导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。
一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 值班医师不能" 一岗双责" ，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
新技术、新方法准入制度
新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。
医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应
告知义务。
新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。
科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
病历管理制度
日常管理
1. 凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
2. 住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
3. 保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
4. 严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
5. 病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
6. 外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，
并做好登记，原件不得借出。
7. 每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。 病案交接
1. 凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
2. 临床科室定期将出院病历送达病案室，并做好登记验收签字手续。
3. 病案室收到出院病案，并向科室验收签字。
4. 病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
5. 特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
6. 送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
7. 凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，给予纪律处分，所造成的一切后果由本人承担。
8. 病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 病历质量控制
1. 病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修
改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
2. 对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质质量管理科提出建议，报分管院长批准后采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。
质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，指出存在的病历缺陷，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容
贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[2010)11号) 、《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发[2010)24号、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后) 记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前访视谈话、输血前谈话、麻醉术后访视、手术安全核查记录、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，
住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师) 查房记录，并加以注明。
重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
临床用血管理制度
为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，特制订本制度：
（一）Hb ＞100g/L，HCt ＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。
（二）各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。
（三）一次性备血1600ML 以上必须开输血申请单报医务部审批。
（四）急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT 、HbSAg 、抗HIV 、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。
（五）经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。
（六）凡需用血2000ML 以上者，应提前两天向血库提出申请，并报医教科审批，取得同意后方可用血，并注意合理用血。
危急值报告制度
为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。
一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生
如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。
二、各医技科室（医学影像科、超声科、心功能科、内窥镜室等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在再次确认仪器设备、试剂正常，经上级医师或科主任复核后，立即用电话报告临床科室，同时在医生工作界面以红色图标不停的闪烁，提示临床医生。不得瞒报、漏报或延迟报告，双方并在各自的《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应该进行确认，排除人为、药物等因素，并应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。
四、具体操作程序：
1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，试剂是否合格，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，报告上级医师或科主任再次复核后，检查者立即电话通知患者所在临床科室值班医生或门急诊值班医护人员，同时在医生工作界面以红色图标不停的闪烁，提示临床医生。并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项
目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、接报人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知值班医师、主管医师或科主任，临床医师在接到“危急值”报告后，需排除人为、药物等因素，立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括：临检中心、放射影像科、超声科、心功能科、内窥镜室等医技科室。
七、为了确保该制度能够得到严格执行，医务部或者质量管理科每半年对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。
八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。临床科室质量管理小组应该每月对本科“危急值”进行总结、分析，并提出改进措施。医务部对科室的危急值报告工作每季度进行一次检查、总结、分析，重点追踪了解经过临床医生处理后患者病情的变化，或是否是由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。
抗菌药物分级管理制度
为进一步加强我院抗菌药物临床应用的管理，落实抗菌药物临床应用分级管理制度，促进抗菌药物临床合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政法【2012】32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号）和自治区卫生厅《2012年新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》，同时结合我院抗菌药物分级管理工作实际、抗菌药物特点临床疗效、细菌耐药、不良反应以及我州社会经济状况等因素，我院特制定《克州人民医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。
一、分级原则：
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性
影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用。
3、特殊使用药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
二、分级管理办法：
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”一般对轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应当严格控制。病人在有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、不良反应少的抗菌药物。
2、临床医师可根据诊断和患者病情需要，开具非限制使用级抗菌药物处方；
患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指症或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。
门诊抗菌药物使用时间不得超过7天，使用时间超过7天以上病情不能得到有效控制时，应收住院治疗。
新生儿患者应用抗菌药物的，一般应选用青霉素类、头孢菌素类等抗菌药物。避免使用或慎用氯霉素、磺胺类等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素类等药物。另外，新生儿不宜肌内注射，并禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。
抗菌药物合理应用监管工作已纳入医疗机构质量与综合目标考核。对不重视抗菌药物合理应用工作或因抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，依照相关条例给予相应处罚。 手术安全核查制度
（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，
同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
（四）手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
（五）实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，
清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方核查人确认后分别签名。
（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（七）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（八）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
（九）医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（十）《手术安全核查表》应归入病案中保管。
（十一）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
分级护理制度
（一）目的
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL ）评定给予基
础护理。
（二）适用范围
1、特别护理
（1）病情依据
①病情危重，随时需要抢救的病人；
②各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；
③各种严重外伤，如大面积烧伤等；
（2）护理要求
①设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救； ②制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。
③认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。
2、一级护理
（1）病情依据
①病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者； ②各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者； ③瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；
（2）护理要求
①严格卧床休息，解决生活上的各种需要；
②注意心理护理；
③严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。
④加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
⑤加强营养，鼓励病人进食。
3、二级护理
（1）病情依据
①病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；
②年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
③一般手术后或轻型先兆子痫等。
（2）护理要求
①卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；
②注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；
③加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症； ④给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
4、三级护理
（1）病情依据
①轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等； ②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；
③可以下床活动，生活可以自理者。
（2）护理要求
①按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况； ②督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次； ③对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；
④进行卫生宣教。
17项核心制度
1. 首诊负责制度
2. 三级医师查房制度
3. 疑难病例讨论制度
4. 会诊制度
5. 危重患者抢救制度
6. 手术分级制度
7. 术前讨论制度
8. 死亡病例讨论制度
9. 查对制度
10. 医生交接班制度
11. 新技术、新方法准入制度
12. 病历管理制度
13. 临床用血管理制度
14. 危急值报告制度
15. 抗菌药物分级管理制度
16. 手术安全核查制度
17. 分级护理制度
首诊负责制度
《首诊负责制》是指凡到我院门诊挂号的病(伤) 员，首次接诊的科室和医师对病(伤) 员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。
(1)对门诊挂号的病(伤) 员，首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查, 并及时规范书写病历。经检诊后, 如认为属于本专业的疾病, 首诊医师应对病(伤) 员进行处理。如诊断，处理有困难时，应及时请上级医师会诊。经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应安排患者到相应科室就诊 。
(2)首诊医师下班前，应将病(伤) 员移交给接班医师，并当面交接清楚病情，做好记录后方可离去 。
(3)对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治 。
(4)经检诊或抢救后，需住院治疗的病(伤) 员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。
(5)凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。
三级医师查房制度
主任医师(副主任医师) 或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师) 查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房 。 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。
对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师) 应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见 查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，
提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师) 查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
会诊由科主任或主任医师(副主任医师) 主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
会诊制度
急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟) 。
科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室参与会诊。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录 。
全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生
事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或医务部主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医教科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令) 有关规定执行。
危重患者抢救制度
制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊
值班或请假等) 由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织 。
主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员) 进行沟通，口头(抢救时) 或书面告知病危并签字。
在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 。
主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员) 进行沟通，口头(抢救时) 或书面告知病危并签字。
在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 。
抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行" 五定" ，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
手术分级制度
一、手术分级
依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。
一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
二、手术医师分级
(一) 住院医师
低年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师临床专业岗位工作3年以内 。
高年资住院医师：取得相应资格、从事住院医师岗位工作满3年以上。
(二) 主治医师
低年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作3年以内； 高年资主治医师：取得相应资格、从事主治医师岗位工作满3年以上。
(三) 副主任医师
低年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作3年以内；
高年资副主任医师：取得相应资格、从事副主任医师岗位工作满3年以上。
(四) 主任医师
取得相应资格、受聘主任医师岗位工作。
三、各级医师手术权限
低年资住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术；
高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术；
低年资主治医师：可开展二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术；
高年资主治医师：可开展三级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；。
三、各级医师手术权限
低年资副主任医师：可开展三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；
高年资副主任医师：可开展四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可开展新技术、新项目手术及科研项目手术；
主任医师：可开展四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险项目手术 。
四、手术审批权限
（一）正常手术
1. 四级手术：由科主任审批，报医教科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批；
2. 三级手术：由科主任审批。
3. 二级手术：由科主任审批。
4. 一级手术：由科主任审批。
5. 重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术；
6. 一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；
7. 进修、实习医师无手术审批权；
8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。
四、手术审批权限
（一）正常手术
1. 四级手术：由科主任审批，报医教科备案。特殊病例手术须填写《手
术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务部，由业务副院长审批；
2. 三级手术：由科主任审批。
3. 二级手术：由科主任审批。
4. 一级手术：由科主任审批。
5. 重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教科请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术；
6. 一般急诊手术由当班医师报上级医生和科主任审批，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准；
7. 进修、实习医师无手术审批权；
8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视特殊手术：
1. 被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的；
2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人；
3. 各种原因导致毁容或致残的；
4. 可能引起司法纠纷的；
5. 同一患者24小时内需再次手术的；
6. 高风险手术；
7. 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部（医疗科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师当机立断，急分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
术前讨论制度
对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否
履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字) ；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历 。 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备 。 死亡病例讨论制度
死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例) 应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。
死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
会议指定专人记录并整理，填写《死亡证明书》，经科主任审查后，前者归纳病案，后者上报医务部，死亡病例的首页科主任必须签
名。
查对制度
临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号) 。
2、执行医嘱时要进行" 三查八对" ：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、药物批号。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度) 确保输血安全。
手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右) 。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。
药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋) 与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要" 双查双签" ，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋) 号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
放射科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(心电图、脑电图、超声波等)
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 医生交接班制度
病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指
导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。
一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。 值班医师不能" 一岗双责" ，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
新技术、新方法准入制度
新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。
医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应
告知义务。
新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。
科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
病历管理制度
日常管理
1. 凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
2. 住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
3. 保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
4. 严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
5. 病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
6. 外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，
并做好登记，原件不得借出。
7. 每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。 病案交接
1. 凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
2. 临床科室定期将出院病历送达病案室，并做好登记验收签字手续。
3. 病案室收到出院病案，并向科室验收签字。
4. 病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
5. 特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
6. 送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
7. 凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，给予纪律处分，所造成的一切后果由本人承担。
8. 病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 病历质量控制
1. 病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修
改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
2. 对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质质量管理科提出建议，报分管院长批准后采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。
质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，指出存在的病历缺陷，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容
贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[2010)11号) 、《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发[2010)24号、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后) 记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前访视谈话、输血前谈话、麻醉术后访视、手术安全核查记录、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，
住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师) 查房记录，并加以注明。
重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
临床用血管理制度
为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，特制订本制度：
（一）Hb ＞100g/L，HCt ＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。
（二）各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。
（三）一次性备血1600ML 以上必须开输血申请单报医务部审批。
（四）急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT 、HbSAg 、抗HIV 、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。
（五）经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。
（六）凡需用血2000ML 以上者，应提前两天向血库提出申请，并报医教科审批，取得同意后方可用血，并注意合理用血。
危急值报告制度
为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。
一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生
如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。
二、各医技科室（医学影像科、超声科、心功能科、内窥镜室等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在再次确认仪器设备、试剂正常，经上级医师或科主任复核后，立即用电话报告临床科室，同时在医生工作界面以红色图标不停的闪烁，提示临床医生。不得瞒报、漏报或延迟报告，双方并在各自的《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。
三、临床科室接到“危急值”报告后，应该进行确认，排除人为、药物等因素，并应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。
四、具体操作程序：
1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，试剂是否合格，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，报告上级医师或科主任再次复核后，检查者立即电话通知患者所在临床科室值班医生或门急诊值班医护人员，同时在医生工作界面以红色图标不停的闪烁，提示临床医生。并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项
目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、接报人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。
2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知值班医师、主管医师或科主任，临床医师在接到“危急值”报告后，需排除人为、药物等因素，立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
六、“危急值”报告科室包括：临检中心、放射影像科、超声科、心功能科、内窥镜室等医技科室。
七、为了确保该制度能够得到严格执行，医务部或者质量管理科每半年对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。
八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。临床科室质量管理小组应该每月对本科“危急值”进行总结、分析，并提出改进措施。医务部对科室的危急值报告工作每季度进行一次检查、总结、分析，重点追踪了解经过临床医生处理后患者病情的变化，或是否是由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。
抗菌药物分级管理制度
为进一步加强我院抗菌药物临床应用的管理，落实抗菌药物临床应用分级管理制度，促进抗菌药物临床合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政法【2012】32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号）和自治区卫生厅《2012年新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》，同时结合我院抗菌药物分级管理工作实际、抗菌药物特点临床疗效、细菌耐药、不良反应以及我州社会经济状况等因素，我院特制定《克州人民医院抗菌药物临床应用分级管理制度》。
一、分级原则：
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性
影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用。
3、特殊使用药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
二、分级管理办法：
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”一般对轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应当严格控制。病人在有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、不良反应少的抗菌药物。
2、临床医师可根据诊断和患者病情需要，开具非限制使用级抗菌药物处方；
患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指症或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。
门诊抗菌药物使用时间不得超过7天，使用时间超过7天以上病情不能得到有效控制时，应收住院治疗。
新生儿患者应用抗菌药物的，一般应选用青霉素类、头孢菌素类等抗菌药物。避免使用或慎用氯霉素、磺胺类等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素类等药物。另外，新生儿不宜肌内注射，并禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。
抗菌药物合理应用监管工作已纳入医疗机构质量与综合目标考核。对不重视抗菌药物合理应用工作或因抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，依照相关条例给予相应处罚。 手术安全核查制度
（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，
同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
（四）手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
（五）实施手术安全核查的内容及流程。
1、麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。
3、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，
清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4、三方核查人确认后分别签名。
（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
（七）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（八）手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
（九）医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（十）《手术安全核查表》应归入病案中保管。
（十一）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
分级护理制度
（一）目的
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL ）评定给予基
础护理。
（二）适用范围
1、特别护理
（1）病情依据
①病情危重，随时需要抢救的病人；
②各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；
③各种严重外伤，如大面积烧伤等；
（2）护理要求
①设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救； ②制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。
③认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。
2、一级护理
（1）病情依据
①病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者； ②各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者； ③瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；
（2）护理要求
①严格卧床休息，解决生活上的各种需要；
②注意心理护理；
③严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。
④加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
⑤加强营养，鼓励病人进食。
3、二级护理
（1）病情依据
①病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者；
②年老体弱或慢性病不宜过多活动者；
③一般手术后或轻型先兆子痫等。
（2）护理要求
①卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；
②注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次；
③加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症； ④给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
4、三级护理
（1）病情依据
①轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等； ②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；
③可以下床活动，生活可以自理者。
（2）护理要求
①按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况； ②督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次； ③对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；
④进行卫生宣教。