上海交通大学附属第六人民医院 陈亚青
经皮肝穿刺胆管造影（Percutaneoustranshepatic cholangiography， PTC）和经皮经肝胆道置管引流术（Percutaneoustranshepatic gallbladder bile drainage，PTBD）是诊断胆道疾病最直接有效的造影方法及胆汁引流方法，由Huard等在1937年首先报道，但由于当时使用粗针盲目穿刺，造成其穿刺成功率低且并发症高而难以在临床广泛应用。1969年大藤等报道采用Chiba细针穿刺使原先极低的穿刺成功率有所提高，但该穿刺过程是在X线监视下进行，使穿刺针进入胆道时仍具有盲目性造成总体成功率较低。直至70年代中期随着实时超声影像引导技术的日趋成熟，PTC和PTBD才被广泛应用。与X线监视相比，实时超声能在清晰显示胆管及其周围组织器官情况下进行PTC和PTBD术，整个穿刺过程是由超声监视下完成，使穿刺成功率显著提高，同时并发症减少。
一、适应症和禁忌症
（一）适应症
PTC适应症
（1）阻塞性黄疸需进一步明确梗阻原因和梗阻部位。
（2）阻黄患者胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败后。
（3）超声检查肝内胆管直径4mm以上。
PTBD适应症
（1）各种良性或恶性病变所致的梗阻性黄疸，尤其是伴有胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败患者的术前胆道减压或姑息性胆道引流。
（2）胆道梗阻并发化脓性胆管炎，特别是对高龄及休克等危重病人采取的紧急胆道减压引流。
（二）禁忌症
（1）凝血机制障碍，有严重出血倾向的病人。
（2）肝肾功能或全身衰竭者以及不能配合穿刺者。
（3）超声检查肝前腹水。
（4）胆道造影对碘造影剂过敏者。
（5）肝内胆管内径小于6mm和4mm，PTBD及PTC成功率很低，应作为相对禁忌症。
二、针具和器械
（一）针具
PTC穿刺针具：通常用千叶针，规格21~23G，长度15~500px。其中22G为最常用，其内径0.5mm，外径0.7mm。引导针采用18G粗针，长175px。
PTBD穿刺针具：套管针或专用外引流管，长度20cm，外径7~9F。
穿刺针、导丝、扩张管及外引流管。
（二）其他器械：
准备一个专用胆道穿刺包，包括5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸胆汁，20~50ml注射器注入造影剂，尖头手术刀片，缝合针、线及持针器、剪刀、试管、消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾4块或洞巾1块。
胆道造影剂用60%泛影葡胺。
三、术前准备
（1）术前超声检查，选择穿刺径路。
（2）术前常规检查凝血功能、血常规、肝功能。
（3）黄疸严重者或肝功能异常者术前注射维生素K。
（4）术前禁食6小时。
（5）术前应与病人及家属做必要的解释，并签署手术知情同意书。
四、操作过程
（一）穿刺径路
PTC：选择肝内胆管大于4mm，以左外叶下支为最佳。
PTBD：选择肝内胆管扩张明显（大于6mm）且有一定长度（大于3cm），无明显迂曲。
穿刺径路无较大的血管，进针点不宜选择在近肝门的左、右肝管及肝总管。在行PTBD时穿刺针和欲穿胆管长轴的夹角控制在60°左右为宜。
（二）穿刺步骤
体位：患者一般取仰卧位，如右胆管径路可适当调整为右前斜位。
局部消毒和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消毒，范围覆盖整个肝脏的体表投影。铺消毒巾或洞巾。换上消毒的穿刺探头再次确定穿刺部位，用７号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉（一般采用２％利多卡因），麻醉深度以达壁层腹膜为宜。
（1）PTC
PTC根据是否使用引导针分为二种穿刺方法，即使用引导针穿刺和不使用引导针穿刺。
使用引导针穿刺一般用于细针穿刺，具体操作先用内径略粗（一般为18G）长度稍短的引导针在超声引导下自探头导向槽插入至腹膜前停住，该针不进入腹膜，再将细针（一般为22G）插入引导针内至肝包膜，在显示最清晰的欲穿胆管时嘱病人屏气后迅速将穿刺针刺入胆管，此过程中在超声仪的监视屏上可见整个穿刺针道，在针尖刺入胆管的瞬间过程可见该处的胆管壁呈局限性凹陷，随后随着推针时的突破感可见增强的针尖回声位于胆管内，此时拔去针芯后见胆汁溢出或接上注射器后可抽出胆汁，此时抽出一定量的胆汁，注入造影剂即可行X线透视及摄片完成整个PTC检查。
不使用引导针穿刺法是省去插入引导针一步，而将千叶针置于穿刺导向槽内直接穿入胆道内，具体操作与前种方法相同。
两种方法相比，前者适用于细针，较安全，但因操作相对繁琐对操作者的技术要求较高，否则易造成穿刺失败。后种方法适用于粗针，穿刺过程直接简单，但对扩张胆管的内径要求较高，安全性相对略低，尤其是穿刺后不置管的患者。
（2）PTBD
PTBD主要有Seldinger插管法和套管针法。
Seldinger法适用于胆管扩张较轻的患者，其操作方法在超声引导下将18G千叶针自探头导向槽插入至腹膜，在胆管显示最清晰且内径显示最大时嘱病人屏气后迅速突破胆管壁进入胆管内，在监视屏上确认针尖在所穿胆管内后拔出针芯，此时往往可见胆汁自针管内流出，如未见胆汁流出则接上注射器轻吸胆汁，如仍无胆汁则适当调整穿刺针深度直至胆汁流出。在见胆汁后即停并再次调节穿刺针使针尖位于胆管管腔中部或中上部，然后将导丝自穿刺针管内插入，同时在显示屏上密切观察导丝进入胆道的方向，导丝放置的理想位置是胆道梗阻处的稍上方。在导丝位置到位后拔去穿刺针，用刀尖在穿刺部位切一小口，在置入引流管时又有二种方法，一是将大一号的扩张管穿过导丝并顺其推进穿至胆管，扩张数秒钟后拔除，再将引流管按上述方法插入胆管内。另一种引流管置入法是采用带刚性扩张管的导管针直接穿过导丝插入胆管内。在置入引流管前应注意估算插入的深度，这也是保证置管顺利的关键。
套管针法适用于胆管扩张明显的患者，其操作方法较Seldinger法简单。在穿刺点局麻后用手术刀或刀片将该处皮肤及皮下组织切开，然后将套管针自探头穿刺导向槽插入至皮下组织，微调探头方向在胆管显示最清晰时嘱病人屏气后迅速穿入胆道，此时显示屏在胆管位置上可见针尖回声，拔出针芯见胆汁流出或用注射器抽吸出胆汁后即可拔去穿刺针，同时将导管顺胆道送入至梗阻处。
五、注意事项
（1）术后24小时内密切观察血压和脉搏，询问病人反应，检查有无腹膜刺激征。术后患者卧床24小时，一周内尽可能卧床休息以免引流管滑脱。
（2）记录引流胆汁量，观察胆汁颜色和黏度，如胆汁稠厚且引流量少则可用生理盐水冲洗，但冲洗时应注意注入速度及压力均不能过大，抽吸时负压亦不能太大。
（3）术后常规使用抗菌素和维生素K 3天。
六、并发症
主要并发症是胆漏和胆汁性腹膜炎，这也是较严重的并发症，其发生率与置管点、非置管一次成功和胆道压力有关。一般置管点胆管越近肝门、置管次数越多和胆管压力高越易发生。胆道和腹腔内出血、菌血症及胆管门静脉瘘为少见并发症。
上海交通大学附属第六人民医院 陈亚青
经皮肝穿刺胆管造影（Percutaneoustranshepatic cholangiography， PTC）和经皮经肝胆道置管引流术（Percutaneoustranshepatic gallbladder bile drainage，PTBD）是诊断胆道疾病最直接有效的造影方法及胆汁引流方法，由Huard等在1937年首先报道，但由于当时使用粗针盲目穿刺，造成其穿刺成功率低且并发症高而难以在临床广泛应用。1969年大藤等报道采用Chiba细针穿刺使原先极低的穿刺成功率有所提高，但该穿刺过程是在X线监视下进行，使穿刺针进入胆道时仍具有盲目性造成总体成功率较低。直至70年代中期随着实时超声影像引导技术的日趋成熟，PTC和PTBD才被广泛应用。与X线监视相比，实时超声能在清晰显示胆管及其周围组织器官情况下进行PTC和PTBD术，整个穿刺过程是由超声监视下完成，使穿刺成功率显著提高，同时并发症减少。
一、适应症和禁忌症
（一）适应症
PTC适应症
（1）阻塞性黄疸需进一步明确梗阻原因和梗阻部位。
（2）阻黄患者胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败后。
（3）超声检查肝内胆管直径4mm以上。
PTBD适应症
（1）各种良性或恶性病变所致的梗阻性黄疸，尤其是伴有胃肠道术后无法行ERCP或ERCP检查失败患者的术前胆道减压或姑息性胆道引流。
（2）胆道梗阻并发化脓性胆管炎，特别是对高龄及休克等危重病人采取的紧急胆道减压引流。
（二）禁忌症
（1）凝血机制障碍，有严重出血倾向的病人。
（2）肝肾功能或全身衰竭者以及不能配合穿刺者。
（3）超声检查肝前腹水。
（4）胆道造影对碘造影剂过敏者。
（5）肝内胆管内径小于6mm和4mm，PTBD及PTC成功率很低，应作为相对禁忌症。
二、针具和器械
（一）针具
PTC穿刺针具：通常用千叶针，规格21~23G，长度15~500px。其中22G为最常用，其内径0.5mm，外径0.7mm。引导针采用18G粗针，长175px。
PTBD穿刺针具：套管针或专用外引流管，长度20cm，外径7~9F。
穿刺针、导丝、扩张管及外引流管。
（二）其他器械：
准备一个专用胆道穿刺包，包括5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸胆汁，20~50ml注射器注入造影剂，尖头手术刀片，缝合针、线及持针器、剪刀、试管、消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾4块或洞巾1块。
胆道造影剂用60%泛影葡胺。
三、术前准备
（1）术前超声检查，选择穿刺径路。
（2）术前常规检查凝血功能、血常规、肝功能。
（3）黄疸严重者或肝功能异常者术前注射维生素K。
（4）术前禁食6小时。
（5）术前应与病人及家属做必要的解释，并签署手术知情同意书。
四、操作过程
（一）穿刺径路
PTC：选择肝内胆管大于4mm，以左外叶下支为最佳。
PTBD：选择肝内胆管扩张明显（大于6mm）且有一定长度（大于3cm），无明显迂曲。
穿刺径路无较大的血管，进针点不宜选择在近肝门的左、右肝管及肝总管。在行PTBD时穿刺针和欲穿胆管长轴的夹角控制在60°左右为宜。
（二）穿刺步骤
体位：患者一般取仰卧位，如右胆管径路可适当调整为右前斜位。
局部消毒和麻醉：采用碘伏在穿刺区域进行消毒，范围覆盖整个肝脏的体表投影。铺消毒巾或洞巾。换上消毒的穿刺探头再次确定穿刺部位，用７号口腔麻醉针通过穿刺引导槽在超声引导下对穿刺点行局部麻醉（一般采用２％利多卡因），麻醉深度以达壁层腹膜为宜。
（1）PTC
PTC根据是否使用引导针分为二种穿刺方法，即使用引导针穿刺和不使用引导针穿刺。
使用引导针穿刺一般用于细针穿刺，具体操作先用内径略粗（一般为18G）长度稍短的引导针在超声引导下自探头导向槽插入至腹膜前停住，该针不进入腹膜，再将细针（一般为22G）插入引导针内至肝包膜，在显示最清晰的欲穿胆管时嘱病人屏气后迅速将穿刺针刺入胆管，此过程中在超声仪的监视屏上可见整个穿刺针道，在针尖刺入胆管的瞬间过程可见该处的胆管壁呈局限性凹陷，随后随着推针时的突破感可见增强的针尖回声位于胆管内，此时拔去针芯后见胆汁溢出或接上注射器后可抽出胆汁，此时抽出一定量的胆汁，注入造影剂即可行X线透视及摄片完成整个PTC检查。
不使用引导针穿刺法是省去插入引导针一步，而将千叶针置于穿刺导向槽内直接穿入胆道内，具体操作与前种方法相同。
两种方法相比，前者适用于细针，较安全，但因操作相对繁琐对操作者的技术要求较高，否则易造成穿刺失败。后种方法适用于粗针，穿刺过程直接简单，但对扩张胆管的内径要求较高，安全性相对略低，尤其是穿刺后不置管的患者。
（2）PTBD
PTBD主要有Seldinger插管法和套管针法。
Seldinger法适用于胆管扩张较轻的患者，其操作方法在超声引导下将18G千叶针自探头导向槽插入至腹膜，在胆管显示最清晰且内径显示最大时嘱病人屏气后迅速突破胆管壁进入胆管内，在监视屏上确认针尖在所穿胆管内后拔出针芯，此时往往可见胆汁自针管内流出，如未见胆汁流出则接上注射器轻吸胆汁，如仍无胆汁则适当调整穿刺针深度直至胆汁流出。在见胆汁后即停并再次调节穿刺针使针尖位于胆管管腔中部或中上部，然后将导丝自穿刺针管内插入，同时在显示屏上密切观察导丝进入胆道的方向，导丝放置的理想位置是胆道梗阻处的稍上方。在导丝位置到位后拔去穿刺针，用刀尖在穿刺部位切一小口，在置入引流管时又有二种方法，一是将大一号的扩张管穿过导丝并顺其推进穿至胆管，扩张数秒钟后拔除，再将引流管按上述方法插入胆管内。另一种引流管置入法是采用带刚性扩张管的导管针直接穿过导丝插入胆管内。在置入引流管前应注意估算插入的深度，这也是保证置管顺利的关键。
套管针法适用于胆管扩张明显的患者，其操作方法较Seldinger法简单。在穿刺点局麻后用手术刀或刀片将该处皮肤及皮下组织切开，然后将套管针自探头穿刺导向槽插入至皮下组织，微调探头方向在胆管显示最清晰时嘱病人屏气后迅速穿入胆道，此时显示屏在胆管位置上可见针尖回声，拔出针芯见胆汁流出或用注射器抽吸出胆汁后即可拔去穿刺针，同时将导管顺胆道送入至梗阻处。
五、注意事项
（1）术后24小时内密切观察血压和脉搏，询问病人反应，检查有无腹膜刺激征。术后患者卧床24小时，一周内尽可能卧床休息以免引流管滑脱。
（2）记录引流胆汁量，观察胆汁颜色和黏度，如胆汁稠厚且引流量少则可用生理盐水冲洗，但冲洗时应注意注入速度及压力均不能过大，抽吸时负压亦不能太大。
（3）术后常规使用抗菌素和维生素K 3天。
六、并发症
主要并发症是胆漏和胆汁性腹膜炎，这也是较严重的并发症，其发生率与置管点、非置管一次成功和胆道压力有关。一般置管点胆管越近肝门、置管次数越多和胆管压力高越易发生。胆道和腹腔内出血、菌血症及胆管门静脉瘘为少见并发症。