高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况家庭通讯信息
姓名身份证号码家庭人口数孤残
□是□否
单
亲
院（系）：
性别
政治
面貌毕业学校
□是□否
专业：
出生年月
入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女
年级：
民族
□城镇□农村
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名
年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（区号）－
职业
年收入（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：。。。。
。家庭欠债情况：
签
章
学生本人
详细通讯地址邮政编码
学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年
月日
民政部门信息
联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。本表请用钢笔或黑色签字笔填写！
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况家庭通讯信息
姓名身份证号码家庭人口数孤残
□是□否
单
亲
院（系）：
性别
政治
面貌毕业学校
□是□否
专业：
出生年月
入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女
年级：
民族
□城镇□农村
□是□否
详细通讯地址邮政编码姓名
年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
（区号）－
职业
年收入（元）
健康状况
家庭成员情况
家庭人均年收入
影响家庭经济状况有关信息
（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其他情况：
。家庭遭受突发意外事件：。。。。
。家庭欠债情况：
签
章
学生本人
详细通讯地址邮政编码
学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年
月日
民政部门信息
联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。本表请用钢笔或黑色签字笔填写！