1例磷化铝中毒患者急救护理
南通市第一人民医院急诊室
磷化铝是一种高效磷化物熏蒸杀虫剂, 它能自动吸收空气中的水分, 释放出磷化氢气体而有杀虫、灭鼠作用; 亦能经消化道的作用, 分解出磷化氢而致动物中毒死亡, 为贮粮时普遍使用的杀虫剂, 如防护不当, 可吸入磷化氢, 出现一系列临床症状, 甚至死亡, 现将我科收治的1例患者的抢救与护理体会报告如下。
1.病史介绍
患者宗保玉，女性，66岁，因“自服熏蒸药片3小时”由外院120于2014-03-23 18:05送入我院急诊。入院时，患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光发射迟钝。患者口唇微绀，能平卧，四肢活动正常。患者无二便失禁，全身皮肤潮湿、无汗。外院带入外周浅静脉留置在位，补液通畅。患者家属否认既往病史。外院已行抗炎、营养等治疗，未进行洗胃、催吐等处理。
立即安置抢救室，予以吸氧，4L/min，心电监护。Hr:44次/分，BP:82/56mmHg,SPO2:67%。予以开放第二条静脉通路，抽取血标本，心电图检查示：高度窦性心动过缓；向患者家属交待病情，心率慢，不适宜洗胃，家属表示理解，门诊病历签字。积极询问药物名称，成分等。心内科医生会诊，家属表示先解决药物中毒问题。
早期药物成分不详，长托宁共肌注2mg；18:40患者突发神志不清，双侧瞳孔散大固定，血氧饱和度低，立即予以面罩加压给氧，通知麻醉科气管插管。18：42Hr30次/分。，肾上腺素1mg iv，18:55 0.9%氯化钠20ml+多巴胺300mg以10ug/kg.min持续泵入。患者心率一直不高，定期使用肾上腺素。19:03阿托品0.5mgiv;19:08呋塞米20mgiv;19:250.9氯化钠250ml+异丙肾上腺素1mgivgtt；
20:10医生陪同下，携带急抢救物品护送至ICU住院。
后续：病人当晚死亡。
2.急救与护理
2.1避免毒物的继续吸收：磷化氢熔点、沸点都极低，其挥发性、钻透性、扩散性、吸附性很强．可在衣服、皮肤、头发上残留，入院时应立即清洗皮肤并更衣，以避免毒物经皮肤继续吸收。
2.2纠正缺氧：因磷化氢抑制了组织内呼吸, 导致组织中毒性缺氧, 因此纠正缺氧是关键一环[1]。监测动脉血气分析, 发现呼吸衰竭表现即气管插管, 呼吸机辅助呼吸。
2.3保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，取下假牙，置口咽通气管，并给予吸痰，必要时气管插管，接呼吸机机械通气。
2.4尽快清除毒物：尽管有些患者已经大量呕吐, 但仍应及早彻底洗胃和导泻, 洗胃液为1：5000 高锰酸钾溶液,力求彻底。高锰酸钾可使磷化铝转变为磷酸盐,减低其毒性[2]。也可用20% 碳酸盐中和胃内盐酸,因为盐酸能促进磷化氢的释放[3]。洗胃过程中磷化铝遇水更易释放磷化氢气体,加深中毒, 故强调先充分抽吸, 洗胃毕给予甘油30～50 ml胃管内注入,甘油可溶解磷化物[4]。。禁用牛奶、蛋清和植物油。用硫酸钠20～40 g 导泻, 禁用硫酸镁或蓖麻油导泻, 以免加重中毒。洗胃同时应快速建立静脉通路，磷化铝对血管毒性很大，由于药物吸收腐蚀血管，引起血管炎症，充血，坏死，一般服药1个小时左右就可出现血管问题，血管变硬，弹性变差，再加上毒物作用致周围循环衰竭，穿刺极难成功，故早期静脉穿刺尤为重要[5]。
2.5及时行心电监护：严密观察神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、体温、血氧饱和度、血压等变化，并及时记录。，定时复查肝功能、血电解质、肾功能、心肌酶，观察腹部体征，呕吐物量、性质，大便的性状等变化．记录24h出入量，特别是尿量。
2.6药物的应用与护理：磷化氢中毒，无特效解毒剂，主要是对症治疗，保护重要脏器功能。早期用药主要有地塞米松、呋塞米、甘露醇、1，6-二磷酸果糖、呼吸兴奋剂、氨茶碱、强心剂、小苏打液等。入院后要根据病情发展，抓住重点，措施得力，用药及时，保证静脉通道的畅通，密切观察用药后的反应。应用大剂量地塞米松后，要注意呕吐物的性质、量。观察有无黑便，以防止胃出血的发生。
2.7心理护理：护理人员应保持镇静，做到忙而不乱，快而有序地工作。态度亲切，以诚恳的态縻为患者提供情感上的支持。倾听患者不适主诉，使病人建立信任感。对家属也要做好安慰解释工作，不在病人面前讨论病情和流露出悲观的情绪，同时一起做好病人的心理疏导，增强病人恢复健康的信心。对于有自杀
倾向的患者应密切观察其情绪变化，防止再次自杀，并要使患者建立起活下去的信心与希望，使其丢掉自杀的念头，积极配合治疗。
3.结论：磷化铝中毒多见于口服自杀，致死量为20mg／ks，口服1片(3.0g)即可致死[6]。磷化铝中毒无特效解毒药，急救护理注重以下环节：①及时，反复，彻底洗胃是最重要的措施，1：5000 高锰酸钾洗胃，洗胃后甘油30～50 ml胃管内注入，以利于肠道毒物的清除。②纠正低血压，纠正休克是抢救成败的关键。③高浓度吸氧可增加组织供氧，改善缺氧症状。④磷化铝中毒病情重，病情瞬息万变，死亡率高。必需严密观察病情变化，及时处理常见的多脏器功能损害，维持内环境稳定。⑤对服磷化铝自杀病人，心理疏导也极为重要。
参考文献：
[1]倪晓,鞠贞会.急性磷化铝中毒的急救与护理[J].现代护理,
2001,7(2):31.
[2]刘耀文.大剂量细胞色素C 在抢救急性磷化铝中毒中的应用[J].临床急诊医学, 2002,3(4):174.
[3]范柱香.磷化铝中毒[J].国外医学·地理分册, 1995, 16(4):158.
[4]孙杰.急性磷化铝中毒14 例临床分析[J].交通医学,2001,15(6):650.
[5]沈宏娇，季春红.13例急性磷化铝中毒的急救护理体会[J].大家健康，2013,7（6）：140-141
[6]黄海娟.急性磷化铝中毒6例的临床救治临床医学，2012，32(11)：69—70．
1例磷化铝中毒患者急救护理
南通市第一人民医院急诊室
磷化铝是一种高效磷化物熏蒸杀虫剂, 它能自动吸收空气中的水分, 释放出磷化氢气体而有杀虫、灭鼠作用; 亦能经消化道的作用, 分解出磷化氢而致动物中毒死亡, 为贮粮时普遍使用的杀虫剂, 如防护不当, 可吸入磷化氢, 出现一系列临床症状, 甚至死亡, 现将我科收治的1例患者的抢救与护理体会报告如下。
1.病史介绍
患者宗保玉，女性，66岁，因“自服熏蒸药片3小时”由外院120于2014-03-23 18:05送入我院急诊。入院时，患者神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光发射迟钝。患者口唇微绀，能平卧，四肢活动正常。患者无二便失禁，全身皮肤潮湿、无汗。外院带入外周浅静脉留置在位，补液通畅。患者家属否认既往病史。外院已行抗炎、营养等治疗，未进行洗胃、催吐等处理。
立即安置抢救室，予以吸氧，4L/min，心电监护。Hr:44次/分，BP:82/56mmHg,SPO2:67%。予以开放第二条静脉通路，抽取血标本，心电图检查示：高度窦性心动过缓；向患者家属交待病情，心率慢，不适宜洗胃，家属表示理解，门诊病历签字。积极询问药物名称，成分等。心内科医生会诊，家属表示先解决药物中毒问题。
早期药物成分不详，长托宁共肌注2mg；18:40患者突发神志不清，双侧瞳孔散大固定，血氧饱和度低，立即予以面罩加压给氧，通知麻醉科气管插管。18：42Hr30次/分。，肾上腺素1mg iv，18:55 0.9%氯化钠20ml+多巴胺300mg以10ug/kg.min持续泵入。患者心率一直不高，定期使用肾上腺素。19:03阿托品0.5mgiv;19:08呋塞米20mgiv;19:250.9氯化钠250ml+异丙肾上腺素1mgivgtt；
20:10医生陪同下，携带急抢救物品护送至ICU住院。
后续：病人当晚死亡。
2.急救与护理
2.1避免毒物的继续吸收：磷化氢熔点、沸点都极低，其挥发性、钻透性、扩散性、吸附性很强．可在衣服、皮肤、头发上残留，入院时应立即清洗皮肤并更衣，以避免毒物经皮肤继续吸收。
2.2纠正缺氧：因磷化氢抑制了组织内呼吸, 导致组织中毒性缺氧, 因此纠正缺氧是关键一环[1]。监测动脉血气分析, 发现呼吸衰竭表现即气管插管, 呼吸机辅助呼吸。
2.3保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，取下假牙，置口咽通气管，并给予吸痰，必要时气管插管，接呼吸机机械通气。
2.4尽快清除毒物：尽管有些患者已经大量呕吐, 但仍应及早彻底洗胃和导泻, 洗胃液为1：5000 高锰酸钾溶液,力求彻底。高锰酸钾可使磷化铝转变为磷酸盐,减低其毒性[2]。也可用20% 碳酸盐中和胃内盐酸,因为盐酸能促进磷化氢的释放[3]。洗胃过程中磷化铝遇水更易释放磷化氢气体,加深中毒, 故强调先充分抽吸, 洗胃毕给予甘油30～50 ml胃管内注入,甘油可溶解磷化物[4]。。禁用牛奶、蛋清和植物油。用硫酸钠20～40 g 导泻, 禁用硫酸镁或蓖麻油导泻, 以免加重中毒。洗胃同时应快速建立静脉通路，磷化铝对血管毒性很大，由于药物吸收腐蚀血管，引起血管炎症，充血，坏死，一般服药1个小时左右就可出现血管问题，血管变硬，弹性变差，再加上毒物作用致周围循环衰竭，穿刺极难成功，故早期静脉穿刺尤为重要[5]。
2.5及时行心电监护：严密观察神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、体温、血氧饱和度、血压等变化，并及时记录。，定时复查肝功能、血电解质、肾功能、心肌酶，观察腹部体征，呕吐物量、性质，大便的性状等变化．记录24h出入量，特别是尿量。
2.6药物的应用与护理：磷化氢中毒，无特效解毒剂，主要是对症治疗，保护重要脏器功能。早期用药主要有地塞米松、呋塞米、甘露醇、1，6-二磷酸果糖、呼吸兴奋剂、氨茶碱、强心剂、小苏打液等。入院后要根据病情发展，抓住重点，措施得力，用药及时，保证静脉通道的畅通，密切观察用药后的反应。应用大剂量地塞米松后，要注意呕吐物的性质、量。观察有无黑便，以防止胃出血的发生。
2.7心理护理：护理人员应保持镇静，做到忙而不乱，快而有序地工作。态度亲切，以诚恳的态縻为患者提供情感上的支持。倾听患者不适主诉，使病人建立信任感。对家属也要做好安慰解释工作，不在病人面前讨论病情和流露出悲观的情绪，同时一起做好病人的心理疏导，增强病人恢复健康的信心。对于有自杀
倾向的患者应密切观察其情绪变化，防止再次自杀，并要使患者建立起活下去的信心与希望，使其丢掉自杀的念头，积极配合治疗。
3.结论：磷化铝中毒多见于口服自杀，致死量为20mg／ks，口服1片(3.0g)即可致死[6]。磷化铝中毒无特效解毒药，急救护理注重以下环节：①及时，反复，彻底洗胃是最重要的措施，1：5000 高锰酸钾洗胃，洗胃后甘油30～50 ml胃管内注入，以利于肠道毒物的清除。②纠正低血压，纠正休克是抢救成败的关键。③高浓度吸氧可增加组织供氧，改善缺氧症状。④磷化铝中毒病情重，病情瞬息万变，死亡率高。必需严密观察病情变化，及时处理常见的多脏器功能损害，维持内环境稳定。⑤对服磷化铝自杀病人，心理疏导也极为重要。
参考文献：
[1]倪晓,鞠贞会.急性磷化铝中毒的急救与护理[J].现代护理,
2001,7(2):31.
[2]刘耀文.大剂量细胞色素C 在抢救急性磷化铝中毒中的应用[J].临床急诊医学, 2002,3(4):174.
[3]范柱香.磷化铝中毒[J].国外医学·地理分册, 1995, 16(4):158.
[4]孙杰.急性磷化铝中毒14 例临床分析[J].交通医学,2001,15(6):650.
[5]沈宏娇，季春红.13例急性磷化铝中毒的急救护理体会[J].大家健康，2013,7（6）：140-141
[6]黄海娟.急性磷化铝中毒6例的临床救治临床医学，2012，32(11)：69—70．