营口“2·19”“Y ”轮搁浅事故调查报告
一、事故简况
2012年2月19日0740时，F 公司所属“Y ”轮载运集装箱933TEU/16839吨从营口港鲅鱼圈港区开往上海港的出港途中，在鲅鱼圈港区主航道冬季6#冰标北侧约50米处发生搁浅。1447时，经救助“Y ”轮脱浅，无人员伤亡和船体破损，构成水上交通小事故。
二、船舶、船员概况
（一）船舶概况
船名：Y 船籍港：上海
登记号码： 船舶呼号：
船舶种类：集装箱船 船体材料：钢质
总吨：19237 净吨：8922
总长：172.00米 型宽：28.40米
型深：15.50米 主机类型：内燃机
主机功率：9794KW 航区：无限航区
造船地点：德国 HOWALDTSWERKE-DEUTSCHE WERFT,A.G.
建造完工日期：1984年12月1日
船舶所有人及地址：F 公司/上海市
船舶经营人及地址：F 公司/上海市
船舶管理人及地址：S 公司/上海市
（二）船员情况
“Y ”轮本航次共配备船员23人, 船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。
三、事故水域通航环境情况
（一）天气、海况
事发水域西南风3级，能见度良好，落潮，外防波堤以外（以西）流向209度，流速1.0节。
（二）事故水域通航环境情况
事发地点位于鲅鱼圈港区进出港主航道冬季6#冰标北侧，主航道为单向航道，航道走向097°24′，水深-22米，底宽280米，泥沙底质。因冰期助航需要，自2011年11月23日陆续撤除鲅鱼圈港区主航道灯浮标，并在主航道新设7座鲅鱼圈港区冬季冰标，其中6#冰标为推荐航道左侧标。
四、事故经过
2012年2月19日0610时，“Y ”轮开始备车，做好离港准备。
0625时，车备好。
0630时，装货完毕，本航次船上共载集装箱933TEU/16839吨。首吃水10.2米，尾吃水10.5米。
0645时，缆绳全部解掉离开52#泊位。当时在驾驶台共有3人，其中船长负责操船，三副协助了望和操纵车钟，当班水手进行手操舵。
约0723时，出内防波堤，手操舵，航向292度，航速8.4节，主机由前进二（half ahead）加至前进三（full ahead）。鲅鱼圈港区主航道水域附近能见度良好，西南风3级，两部ARPA 、两部VHF 、两部GPS 、AIS 和电子海图均已开启，但测深仪没有启动。左侧VHF 守听69频道，右侧VHF 守听08频道，左侧ARPA 状态为：量程3海里，船首向上，相对运动，偏心显示。右侧ARPA 为：量程3海里，船首向上，相对运动，偏心显示。船长在右侧ARPA 旁操纵船舶。据查：从该轮出内防波堤时起至搁浅于6#冰标时止，该轮船长没有利用该航道的岸上的导标来核查船位和导航。
0725时，航向281度，航速11.7节，主机为前进三。
0730时，大副到驾驶台接替三副，此时，主机前进三（full ahead ），船速11.3节，航向281度，船位偏右，在航道右边线上。
0734时，出外防波堤，主机为前进三（full ahead），航向282度，航速11.9节。航道上有大块重叠冰，浮冰厚度约20-30厘米，向西南移动，挤压船舶向左。
0737时，船首出航道，航向281度，航速11.2节。
0739时，航速5.3节，航向278度，主机降为前进一。
0739时20秒，航速2.8节，航向277度。
0739时40秒，航速1.6节，航向274度，停车。
0740时，船速下降为零，船首向274度，搁浅于冬季6#冰标北约50米处，经纬度为40°17′.8N 、122°01′.4E ，搁浅水域水深约7.5米，泥沙底。其后，船长采取了三次倒车，但无效果。后经大副定位，确定该轮已发生搁浅。
约0835时，经过该轮对船舶六面吃水和所有油舱、水舱、货舱进行了测量后，该轮船长报营口海事局VTS 中心：测得的船舶六面吃水均为8.5米左右，油舱、水舱、货舱均无变化和异常。
1025时，在两艘拖轮帮助脱浅无果后，该轮抛左锚一节入水以防止船首向右移动。其后在两艘拖轮的监护下等待潮水上涨时脱浅。
1210时，引航员登船。
1300时，左锚离底。
1400时，在4艘拖轮的协助下，开始动车脱浅。
1447时，脱浅成功进入主航道。该轮在引航员的引领下驶往港外。
1520时，右舷过冬季4#冰标。
1600时，抵冬季4#冰标以西水域漂航检查。
1715时，另一引航员登轮。其后，该轮返港。
1900时，右舷靠好鲅鱼圈港区A 港池A6#泊位。经查：该轮脱浅至回靠A6#泊位期间，车舵运转状态良好，无异常情况。
五、事故原因分析和责任认定
本事故原因分析是根据船员调查询问笔录、AIS 历史记录数据、船舶记录数据、气象信息等获取的调查材料，经综合分析得出的事故原因。
（一）事故原因分析
1. 事故直接原因
（1）该轮在出港过程中，由于船长没有严格执行所制定的航行计划，而选择航道中心线之北一侧（右侧）航行，为船舶偏离航道导致搁浅埋下隐患。
（2）该轮船长没有利用一切可用的助航仪器和助航标志，也没有及时对所驶的航向、船位进行核对，致使船舶偏离航道中心线越来越远。
（3）该轮船长未能及时尽早地调整航向，修正船位，最终造成船舶搁浅。
2. 事故客观原因
事发时，航道冰情严重，多数为厚度为20-30厘米迭堆厚冰，主航道上的冬季6#冰标受浮冰挤压而没于水下，短时失去了助航、导航和定位的作用，使该轮船长失去了调整航向修正船位的一个重要的参照物，当该轮船长搜寻该冰标时，船舶已经由鲅鱼
圈主航道与A 港池支航道交汇处冲出航道，搁浅于冬季6#冰标之北附近水域。
（二）责任认定
在船舶出港时，该轮船长没有按计划航线行驶船舶，没有利用利用一切可用的助航仪器和助航标志及时核对航向、船位，在船舶偏离航道中心线不断加大后，未能充分估计到危险局面从而及时尽早调整航向，修正船位，最终导致了搁浅事故的发生，其行为违反了《中华人民共和国海船船员值班规则》第三十二条的规定、海员通常做法和该轮的综合管理体系中抵离港安全操作须知的规定。
本次事故中，由于“Y ”轮船长的上述过失导致船舶搁浅，因此，该轮船长应负全部责任。
六、事故教训及安全管理建议
（一）发现存在问题和事故教训
本起事故暴露出“Y ”轮船长未能按《中华人民共和国海船船员值班规则》及该轮的综合管理体系中抵离港安全操作须知的规定，认真履行职责、谨慎驾驶船舶，没有及时地核查船位，在船舶严重偏离设计航线后，未能及时发现危险局面，进而未能及时调整航向和修正船位，终致搁浅事故的发生。
（二）安全管理建议
150000SR2012005：建议S 公司
加强对船舶驾驶人员的业务能力培训，增强其对值班规则和综合安全管理体系相关规则的掌握，并要求其严格遵照执行。
150000SR2012006：建议营口港务集团公司
在冬季冰情严重时期，对进出港的吃水较大的船舶安排拖轮护航及引航员引航，以防类似事故的再次发生，特别是对首次冬季驾驶吃水较大的船舶进出鲅鱼圈港区的船长。
附件：“Y ”轮搁浅事故示意图
营口“2〃19”“Y ”轮搁浅事故调查组
二〇一二年二月二十一日
附件：“Y ”轮搁浅事故示意图
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营口“2·19”“Y ”轮搁浅事故调查报告
一、事故简况
2012年2月19日0740时，F 公司所属“Y ”轮载运集装箱933TEU/16839吨从营口港鲅鱼圈港区开往上海港的出港途中，在鲅鱼圈港区主航道冬季6#冰标北侧约50米处发生搁浅。1447时，经救助“Y ”轮脱浅，无人员伤亡和船体破损，构成水上交通小事故。
二、船舶、船员概况
（一）船舶概况
船名：Y 船籍港：上海
登记号码： 船舶呼号：
船舶种类：集装箱船 船体材料：钢质
总吨：19237 净吨：8922
总长：172.00米 型宽：28.40米
型深：15.50米 主机类型：内燃机
主机功率：9794KW 航区：无限航区
造船地点：德国 HOWALDTSWERKE-DEUTSCHE WERFT,A.G.
建造完工日期：1984年12月1日
船舶所有人及地址：F 公司/上海市
船舶经营人及地址：F 公司/上海市
船舶管理人及地址：S 公司/上海市
（二）船员情况
“Y ”轮本航次共配备船员23人, 船员持证配员与最低安全配员证书所载要求相符。
三、事故水域通航环境情况
（一）天气、海况
事发水域西南风3级，能见度良好，落潮，外防波堤以外（以西）流向209度，流速1.0节。
（二）事故水域通航环境情况
事发地点位于鲅鱼圈港区进出港主航道冬季6#冰标北侧，主航道为单向航道，航道走向097°24′，水深-22米，底宽280米，泥沙底质。因冰期助航需要，自2011年11月23日陆续撤除鲅鱼圈港区主航道灯浮标，并在主航道新设7座鲅鱼圈港区冬季冰标，其中6#冰标为推荐航道左侧标。
四、事故经过
2012年2月19日0610时，“Y ”轮开始备车，做好离港准备。
0625时，车备好。
0630时，装货完毕，本航次船上共载集装箱933TEU/16839吨。首吃水10.2米，尾吃水10.5米。
0645时，缆绳全部解掉离开52#泊位。当时在驾驶台共有3人，其中船长负责操船，三副协助了望和操纵车钟，当班水手进行手操舵。
约0723时，出内防波堤，手操舵，航向292度，航速8.4节，主机由前进二（half ahead）加至前进三（full ahead）。鲅鱼圈港区主航道水域附近能见度良好，西南风3级，两部ARPA 、两部VHF 、两部GPS 、AIS 和电子海图均已开启，但测深仪没有启动。左侧VHF 守听69频道，右侧VHF 守听08频道，左侧ARPA 状态为：量程3海里，船首向上，相对运动，偏心显示。右侧ARPA 为：量程3海里，船首向上，相对运动，偏心显示。船长在右侧ARPA 旁操纵船舶。据查：从该轮出内防波堤时起至搁浅于6#冰标时止，该轮船长没有利用该航道的岸上的导标来核查船位和导航。
0725时，航向281度，航速11.7节，主机为前进三。
0730时，大副到驾驶台接替三副，此时，主机前进三（full ahead ），船速11.3节，航向281度，船位偏右，在航道右边线上。
0734时，出外防波堤，主机为前进三（full ahead），航向282度，航速11.9节。航道上有大块重叠冰，浮冰厚度约20-30厘米，向西南移动，挤压船舶向左。
0737时，船首出航道，航向281度，航速11.2节。
0739时，航速5.3节，航向278度，主机降为前进一。
0739时20秒，航速2.8节，航向277度。
0739时40秒，航速1.6节，航向274度，停车。
0740时，船速下降为零，船首向274度，搁浅于冬季6#冰标北约50米处，经纬度为40°17′.8N 、122°01′.4E ，搁浅水域水深约7.5米，泥沙底。其后，船长采取了三次倒车，但无效果。后经大副定位，确定该轮已发生搁浅。
约0835时，经过该轮对船舶六面吃水和所有油舱、水舱、货舱进行了测量后，该轮船长报营口海事局VTS 中心：测得的船舶六面吃水均为8.5米左右，油舱、水舱、货舱均无变化和异常。
1025时，在两艘拖轮帮助脱浅无果后，该轮抛左锚一节入水以防止船首向右移动。其后在两艘拖轮的监护下等待潮水上涨时脱浅。
1210时，引航员登船。
1300时，左锚离底。
1400时，在4艘拖轮的协助下，开始动车脱浅。
1447时，脱浅成功进入主航道。该轮在引航员的引领下驶往港外。
1520时，右舷过冬季4#冰标。
1600时，抵冬季4#冰标以西水域漂航检查。
1715时，另一引航员登轮。其后，该轮返港。
1900时，右舷靠好鲅鱼圈港区A 港池A6#泊位。经查：该轮脱浅至回靠A6#泊位期间，车舵运转状态良好，无异常情况。
五、事故原因分析和责任认定
本事故原因分析是根据船员调查询问笔录、AIS 历史记录数据、船舶记录数据、气象信息等获取的调查材料，经综合分析得出的事故原因。
（一）事故原因分析
1. 事故直接原因
（1）该轮在出港过程中，由于船长没有严格执行所制定的航行计划，而选择航道中心线之北一侧（右侧）航行，为船舶偏离航道导致搁浅埋下隐患。
（2）该轮船长没有利用一切可用的助航仪器和助航标志，也没有及时对所驶的航向、船位进行核对，致使船舶偏离航道中心线越来越远。
（3）该轮船长未能及时尽早地调整航向，修正船位，最终造成船舶搁浅。
2. 事故客观原因
事发时，航道冰情严重，多数为厚度为20-30厘米迭堆厚冰，主航道上的冬季6#冰标受浮冰挤压而没于水下，短时失去了助航、导航和定位的作用，使该轮船长失去了调整航向修正船位的一个重要的参照物，当该轮船长搜寻该冰标时，船舶已经由鲅鱼
圈主航道与A 港池支航道交汇处冲出航道，搁浅于冬季6#冰标之北附近水域。
（二）责任认定
在船舶出港时，该轮船长没有按计划航线行驶船舶，没有利用利用一切可用的助航仪器和助航标志及时核对航向、船位，在船舶偏离航道中心线不断加大后，未能充分估计到危险局面从而及时尽早调整航向，修正船位，最终导致了搁浅事故的发生，其行为违反了《中华人民共和国海船船员值班规则》第三十二条的规定、海员通常做法和该轮的综合管理体系中抵离港安全操作须知的规定。
本次事故中，由于“Y ”轮船长的上述过失导致船舶搁浅，因此，该轮船长应负全部责任。
六、事故教训及安全管理建议
（一）发现存在问题和事故教训
本起事故暴露出“Y ”轮船长未能按《中华人民共和国海船船员值班规则》及该轮的综合管理体系中抵离港安全操作须知的规定，认真履行职责、谨慎驾驶船舶，没有及时地核查船位，在船舶严重偏离设计航线后，未能及时发现危险局面，进而未能及时调整航向和修正船位，终致搁浅事故的发生。
（二）安全管理建议
150000SR2012005：建议S 公司
加强对船舶驾驶人员的业务能力培训，增强其对值班规则和综合安全管理体系相关规则的掌握，并要求其严格遵照执行。
150000SR2012006：建议营口港务集团公司
在冬季冰情严重时期，对进出港的吃水较大的船舶安排拖轮护航及引航员引航，以防类似事故的再次发生，特别是对首次冬季驾驶吃水较大的船舶进出鲅鱼圈港区的船长。
附件：“Y ”轮搁浅事故示意图
营口“2〃19”“Y ”轮搁浅事故调查组
二〇一二年二月二十一日
附件：“Y ”轮搁浅事故示意图
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