安全生产许可证变更申请书

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤矿企

业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期

国家煤矿安全监察局制样

2

3

填写说明

1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。

2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。

5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。 7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。

8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

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申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤矿企

业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期

国家煤矿安全监察局制样

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填写说明

1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。

2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。

5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。 7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。

8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

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