2017 年度医疗质量控制评价考核细则
总分：1000分
重点要求 检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（180分）
1.1 核心制度知 晓情况。（8分）
抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，
每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，即扣8分，掌握不全或有明
1.严格
落实医 1.2首诊负责制。 疗质量 （8分） 和医疗 安全的
核心制 1.3查房制度。 度，做到 （8分） 人人知 晓，落实 到位。68 分）
1.4疑难病例讨论 制度。（6分）
显缺陷每人每项扣4分。（此项最多扣8分）
抽查2个门诊（或急诊）科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。
抽查2个病房，每个病房抽查2份运行病历(手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查 住院一周左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1 份即扣8分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或 基本相同，每发现1次即扣8分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少 于1次的，发现1次即扣8分。（此项最多扣8分）
抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2017年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例 讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加 每例扣2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣2分；讨论记录 不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师 签名等），每例扣2分。（此项最多扣6分）
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（五）规范医疗机构重点科室管理（20分）。
7.1.1 提高急诊 科（室）能力， 做到专业设置、
7.1.1.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工
作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急危重症的抢救流程和处置预案 急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分； （此项最多扣20分）
7.加强 重点科 室管理， 提高专 科服务 能力。20 分）
7.1 急诊 科室 （20 分）
7.1.1.2（4分）随机抽查2017年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师
人员配备合理， 是否为本院医师，有无低年资医师（即3年以下临床工作经验）独立值班或进修医师 抢救设备设施 独立值班，每发现1人扣20分；（此项最多扣20分） 齐备、完好；医 务人员相对固
7.1.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的 定，值班医师胜
使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。 任急诊抢救工
（此项最多扣20分） 作；急诊会诊迅 每1人不合格即扣20分；
速到位；急诊科 （室）、入院、 7.1.1.4（4分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的 手术“绿色通 检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格即扣20分；(此项最多扣20分) 道”畅通。（20 分）
7.1.1.5（4分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、药房和血库是否24小时为急 诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求即扣20分；(此项最多扣20 分)
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（六）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）
8.落实《医疗机构药事管理 暂行规定》，加强医疗机构 药事管理。（10分）（此项
分；查看信息系统非监测点医院扣10分。（此项最多扣50分）
9.1 （5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国 家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用 药的持续改进措施，缺1项扣2分。
9.2 （5分）随机抽查2017年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规
9.落实《处方管理办法》， 范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的， 加强处方规范化管理。20 每例扣3分。
分） 9.3 （5分）抽查“医院基本药品供应目录”，对抗菌药物超出一品两规的，一个品规即
（此项最多扣80分）
扣80分。（此项最多扣80分）
最多扣50分）
医疗机构应按照《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知》 （卫医政发〔2010〕99号）要求成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制， 未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣50分。未按规定向全国合理用 药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣10
9.4 （5分）落实处方点评制度。随机抽查2017年门诊处方100张,对不合理用药和超常 处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有 效干预扣6分。
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10.执行《抗菌药物临床 应用指导原则》、《卫生 部办公厅关于抗菌药物
按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分70分加权计
临床应用管理有关问题
算。如果此项得0分，则“（六）加强医疗机构药事管理 推进临床合理用药”部分150
的通知》（卫办医政发
分全都扣掉，即1000分中扣掉150分。
〔2009〕38号）文件情况。 提高抗菌药物临床合理 应用水平。（70分）
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（总分 300 分，最多扣 300 分。最后按照 70 分加权计入质控考核得分）
重点检 查项目
检查内容 具体情况 得分
（一）医疗机 构抗菌药物
构抗菌药物 1.1抗菌药物临床 临床应用管 应用管理基本情
入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分） 否则扣300分
1.1.2 医疗机构主要
所有临床科室均已签署责任状。（1分）
理情况
（100分）
况（22分）
负责人与临床科室负 责人签订抗菌药物合
责任状指标设定科学，能够结合2017年责任状情况持续改进。（1分）
对各临床科室2017年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）
理应用责任状。（5分） 否则扣 300分
1.1.3 严格医师抗菌
对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1
药物处方权限和药师
分）
12
抗菌药物调剂资格管
处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）
理。（8分）
有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）
抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）
2017年本机构特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况（每半年上
报一次,6月/12 月，原件报医政处，扫描件电子版发药事质控中心邮箱 syyszkzx
1.1.4 建立抗菌药物
@163.com）。（1分）
（1分） 临床应用情况排名、内 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。
部公示、报告、诫勉谈 否则扣300分
（1分） 话和奖惩制度。（5分） 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。
否则扣 300分
对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）
1.2.1 临床药师制建
设。
（标准见12推行临床药师制）
1.2抗菌药物临床 应用管理支撑体
系建设（12分）
1.2.2 临床微生物室
临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地 出具报告，检验质量符合质控要求。（4分）
建设。（12分）
有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供 咨询、培训等技术支持，有工作记录。（3分）
1.3抗菌药物临床 药物分级管理制度。
应用管理工作情 （12分） 况（39分）
1.3.1 严格落实抗菌
制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政 部门备案。（1分） 否则扣300分。
本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分） 不符合扣300分
不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（1分）
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特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特 殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）
对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物施行专档管理。（4分）
1.3.2 抗菌药物品种
抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量 超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分） 否则扣 300分
遴选和数量限定情况。 抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分），否则扣300分。否则扣300分。 （11分）
头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部
抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）
目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）
1.3.3 提高临床微生
使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不
（3分） 物标本送检率，加强限 低于50%。
制使用级和特殊使用 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于
级抗菌药物临床应用
80%。（3分）
管理。（7分）
越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）
定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记 录。（1分）
每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，
1.3.4 落实抗菌药物
每名医师不少于 50份处方、医嘱。（3分）
处方点评制度。（6分）
对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措
施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）
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1.3.5 建立抗菌药物
新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）
遴选和定期评估制
对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）
度。（3分）
参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测 网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）
1.4.1 抗菌药物临床
应用监测。（6分）
数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）
1.4建立抗菌药物
能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）
临床应用监测和
细菌耐药监测体
系
（12分）
参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、 设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）
1.4.2细菌耐药监测。
（6分）
定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分）
数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）
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考核项目 考核要点
基本要求
实得分
（七）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平（150分）
13.1.1（1分）有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方
案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理；医院各有关 部门分工明确，支持措施有力
13.1领导 13.1.2（1分）有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一 重视 致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、 （3分） 规划；有年度计划、具体实施方案及保障措施；相关人员知晓规划、计划、方案的主要
内容；有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作
13.医院高 13.1.3（1分）优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护 度重视和 理服务
支持护理 13.2.1临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％
工作 13.2护士 13.2.2护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致
（20分） 数量 三级综合医院、部分三级专科医院（肿瘤、儿童、妇产、心血管病专科医院）：
（4分） 全院护士与实际开放床位比 0.7:1； 未按要求 全院病区护士与实际开放床位比0.5:1
达到比例 二级综合医院、部分二级专科医院（肿瘤、儿童、妇产、心血管病专科医院）： 的，每一处 全院护士与实际开放床位比0.6:1； 即扣75 全院病区护士与实际开放床位比0.45:1 分。（此项 13.2.3 ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3:1
最多扣75 13.2.4 NICU、PICU护士与实际床位之比不低于1.5-1.8:1 分） 13.2.5 母婴病房护士与实际床位之比不低于0.6:1
13.2.6 手术室护士与开放手术间之比不低于3:1
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重点要求 检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（八）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（150分） 18.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制
度；不合格扣15分。
18.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职 责明确；未设立，扣60分；职责不符合医院实际，扣30分，配备的专兼职人员 能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣30分。（此项
18.建立医院感染管理 最多扣120分）
组织，并有工作制度； 18.3（3分）医院应当有2017年医院感染管理年度工作计划与2016年度工作总
结，无计划或总结，扣15分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问 题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣5分。（此项最多扣 理机构，配备专职人
员；医院感染的监测、 60分）
控制与管理工作符合 18.4（2分）医院应当开展医院感染监测,包括综合性监测和目标性监测，并有根 《医院感染管理办法》 据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣1分；医院感染 的要求。（20分） 的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有 （此项最多扣120分） 关要求；不合格，扣1分。
18.5（2分）医院应按《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》开展医院感 染发病率、现患率、病例漏报率、多重耐药菌感染发现率等相关调查，均未开展 扣1分。
18.6（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈； 无记录扣1分；未与相关部门沟通、反馈扣1分。
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（九）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。（60分）
32.1（5分）二级以上医院设立临床用血管理委员会、履行职责、工作机制健全；根据规定和临床用血需求
设置输血科或者血库，房屋布局、流程符合卫生学要求。未设立委员会或未履行职责或工作机制不健全扣 15分；未设置输血科/血库或房屋布局、流程不符合卫生学要求或配备人员、设施、设备不能与功能、任务、
规模等输血工作相适应或未履行法定职责或工作机制存在安全隐患，扣15分。（此项最多扣15分）
32.2（5分）建立血液库存动态预警机制；制定临床用血计划；建立、实施用血计划评价制度。未建立血液
32. 落实
库存动态预警机制扣3分；未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评价、考核，扣2分。
32.3（10分）建立、实施输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。抽查 5份输血病历和申请单；不符 《医疗机构
临床用血管 合临床用血申请管理制度、或输血知情告知制度要求，每项扣1分。 理办法》， 32.4（5分）建立科室、医师用血评价及公示制度；制订应急用血工作预案。未建立用血评价及公示制度扣 加强医疗机
3分；未制订应急用血工作预案或预案无可行性，扣2分。
构临床用血
管理。（60 32.5（10分）认真执行临床输血技术规范严格掌握临床输血适应证。抽查5 份输血病历；存在不合理用血 分） 的，每份扣2分。
32.6（5分）建立、实施临床合理用血和无偿献血知识培训制度。未建立临床合理用血和无偿献血知识培训
制度或未有效执行扣5分。
32.7（15分）建立、实施临床用血内部质控机制。未建立内部质控机制，扣60分；建立机制未实施质控，
扣30分；未持续改进，扣30分。
32.8（5分）推行节约用血新型医疗技术；建立并完善管理制度和技术规范。未推行节约用血新型医疗技术，
扣2分；推行新技术未建立制度和规范，扣3分。
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重点要求 检查方法与检查内容
33.1综合医院均次住院费中的药品费用>5000元的，扣150分；
扣分及依据
实得分
（十）认真做好其他重点工作，构筑安全、和谐的医疗环境。（此项为扣分项）
33.认真完
成各项重点 33.2发生有较大影响的医患纠纷或重大责任性医疗事故的，根据具体情况，扣200分；
工作，不断 33.3拖延或拒不执行各级卫生行政部门交办的工作任务的，对限期整改、停业整改等处理意见拒不执行的， 提升医疗质
根据具体情况，扣200分；
量，确保医
33.4公立医院不参加医疗责任保险的，扣200分；
疗安全。此
项为扣分 33.5存在其他严重医疗质量安全隐患的，扣200分； 项）
33.6发生影响恶劣的行风事件的，扣500分。
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2017 年沈阳市住院病历质量评价标准（100 分）
一、书写基本要求（5分）
2
三、病程记录（50分）
3
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五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（5 分）
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附件：
住院病案首页数据质量评分标准
医院名称
患者姓名
病案号
总分100分
减分 实际得分
检查人员： 检查时间
2017 年度医疗质量控制评价考核细则
总分：1000分
重点要求 检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（180分）
1.1 核心制度知 晓情况。（8分）
抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，
每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，即扣8分，掌握不全或有明
1.严格
落实医 1.2首诊负责制。 疗质量 （8分） 和医疗 安全的
核心制 1.3查房制度。 度，做到 （8分） 人人知 晓，落实 到位。68 分）
1.4疑难病例讨论 制度。（6分）
显缺陷每人每项扣4分。（此项最多扣8分）
抽查2个门诊（或急诊）科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。
抽查2个病房，每个病房抽查2份运行病历(手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查 住院一周左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1 份即扣8分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或 基本相同，每发现1次即扣8分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少 于1次的，发现1次即扣8分。（此项最多扣8分）
抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2017年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例 讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加 每例扣2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣2分；讨论记录 不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师 签名等），每例扣2分。（此项最多扣6分）
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（五）规范医疗机构重点科室管理（20分）。
7.1.1 提高急诊 科（室）能力， 做到专业设置、
7.1.1.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工
作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急危重症的抢救流程和处置预案 急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分； （此项最多扣20分）
7.加强 重点科 室管理， 提高专 科服务 能力。20 分）
7.1 急诊 科室 （20 分）
7.1.1.2（4分）随机抽查2017年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师
人员配备合理， 是否为本院医师，有无低年资医师（即3年以下临床工作经验）独立值班或进修医师 抢救设备设施 独立值班，每发现1人扣20分；（此项最多扣20分） 齐备、完好；医 务人员相对固
7.1.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的 定，值班医师胜
使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。 任急诊抢救工
（此项最多扣20分） 作；急诊会诊迅 每1人不合格即扣20分；
速到位；急诊科 （室）、入院、 7.1.1.4（4分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的 手术“绿色通 检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格即扣20分；(此项最多扣20分) 道”畅通。（20 分）
7.1.1.5（4分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、药房和血库是否24小时为急 诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求即扣20分；(此项最多扣20 分)
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（六）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）
8.落实《医疗机构药事管理 暂行规定》，加强医疗机构 药事管理。（10分）（此项
分；查看信息系统非监测点医院扣10分。（此项最多扣50分）
9.1 （5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国 家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用 药的持续改进措施，缺1项扣2分。
9.2 （5分）随机抽查2017年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规
9.落实《处方管理办法》， 范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的， 加强处方规范化管理。20 每例扣3分。
分） 9.3 （5分）抽查“医院基本药品供应目录”，对抗菌药物超出一品两规的，一个品规即
（此项最多扣80分）
扣80分。（此项最多扣80分）
最多扣50分）
医疗机构应按照《卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知》 （卫医政发〔2010〕99号）要求成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制， 未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣50分。未按规定向全国合理用 药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣10
9.4 （5分）落实处方点评制度。随机抽查2017年门诊处方100张,对不合理用药和超常 处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有 效干预扣6分。
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10.执行《抗菌药物临床 应用指导原则》、《卫生 部办公厅关于抗菌药物
按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分70分加权计
临床应用管理有关问题
算。如果此项得0分，则“（六）加强医疗机构药事管理 推进临床合理用药”部分150
的通知》（卫办医政发
分全都扣掉，即1000分中扣掉150分。
〔2009〕38号）文件情况。 提高抗菌药物临床合理 应用水平。（70分）
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（总分 300 分，最多扣 300 分。最后按照 70 分加权计入质控考核得分）
重点检 查项目
检查内容 具体情况 得分
（一）医疗机 构抗菌药物
构抗菌药物 1.1抗菌药物临床 临床应用管 应用管理基本情
入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分） 否则扣300分
1.1.2 医疗机构主要
所有临床科室均已签署责任状。（1分）
理情况
（100分）
况（22分）
负责人与临床科室负 责人签订抗菌药物合
责任状指标设定科学，能够结合2017年责任状情况持续改进。（1分）
对各临床科室2017年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）
理应用责任状。（5分） 否则扣 300分
1.1.3 严格医师抗菌
对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1
药物处方权限和药师
分）
12
抗菌药物调剂资格管
处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）
理。（8分）
有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）
抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）
2017年本机构特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况（每半年上
报一次,6月/12 月，原件报医政处，扫描件电子版发药事质控中心邮箱 syyszkzx
1.1.4 建立抗菌药物
@163.com）。（1分）
（1分） 临床应用情况排名、内 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。
部公示、报告、诫勉谈 否则扣300分
（1分） 话和奖惩制度。（5分） 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。
否则扣 300分
对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）
1.2.1 临床药师制建
设。
（标准见12推行临床药师制）
1.2抗菌药物临床 应用管理支撑体
系建设（12分）
1.2.2 临床微生物室
临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地 出具报告，检验质量符合质控要求。（4分）
建设。（12分）
有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供 咨询、培训等技术支持，有工作记录。（3分）
1.3抗菌药物临床 药物分级管理制度。
应用管理工作情 （12分） 况（39分）
1.3.1 严格落实抗菌
制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政 部门备案。（1分） 否则扣300分。
本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分） 不符合扣300分
不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（1分）
13
特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特 殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）
对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物施行专档管理。（4分）
1.3.2 抗菌药物品种
抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量 超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分） 否则扣 300分
遴选和数量限定情况。 抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分），否则扣300分。否则扣300分。 （11分）
头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部
抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）
目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）
1.3.3 提高临床微生
使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不
（3分） 物标本送检率，加强限 低于50%。
制使用级和特殊使用 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于
级抗菌药物临床应用
80%。（3分）
管理。（7分）
越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）
定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记 录。（1分）
每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，
1.3.4 落实抗菌药物
每名医师不少于 50份处方、医嘱。（3分）
处方点评制度。（6分）
对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措
施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）
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1.3.5 建立抗菌药物
新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）
遴选和定期评估制
对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）
度。（3分）
参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测 网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）
1.4.1 抗菌药物临床
应用监测。（6分）
数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）
1.4建立抗菌药物
能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）
临床应用监测和
细菌耐药监测体
系
（12分）
参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、 设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）
1.4.2细菌耐药监测。
（6分）
定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分）
数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）
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考核项目 考核要点
基本要求
实得分
（七）贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平（150分）
13.1.1（1分）有在院长(或副院长)领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方
案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理；医院各有关 部门分工明确，支持措施有力
13.1领导 13.1.2（1分）有护理工作中长期规划和年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一 重视 致；规划中体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、 （3分） 规划；有年度计划、具体实施方案及保障措施；相关人员知晓规划、计划、方案的主要
内容；有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作
13.医院高 13.1.3（1分）优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护 度重视和 理服务
支持护理 13.2.1临床护理岗位的护士数量占护士总数≥90％
工作 13.2护士 13.2.2护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致
（20分） 数量 三级综合医院、部分三级专科医院（肿瘤、儿童、妇产、心血管病专科医院）：
（4分） 全院护士与实际开放床位比 0.7:1； 未按要求 全院病区护士与实际开放床位比0.5:1
达到比例 二级综合医院、部分二级专科医院（肿瘤、儿童、妇产、心血管病专科医院）： 的，每一处 全院护士与实际开放床位比0.6:1； 即扣75 全院病区护士与实际开放床位比0.45:1 分。（此项 13.2.3 ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3:1
最多扣75 13.2.4 NICU、PICU护士与实际床位之比不低于1.5-1.8:1 分） 13.2.5 母婴病房护士与实际床位之比不低于0.6:1
13.2.6 手术室护士与开放手术间之比不低于3:1
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重点要求 检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（八）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（150分） 18.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制
度；不合格扣15分。
18.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职 责明确；未设立，扣60分；职责不符合医院实际，扣30分，配备的专兼职人员 能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣30分。（此项
18.建立医院感染管理 最多扣120分）
组织，并有工作制度； 18.3（3分）医院应当有2017年医院感染管理年度工作计划与2016年度工作总
结，无计划或总结，扣15分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问 题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣5分。（此项最多扣 理机构，配备专职人
员；医院感染的监测、 60分）
控制与管理工作符合 18.4（2分）医院应当开展医院感染监测,包括综合性监测和目标性监测，并有根 《医院感染管理办法》 据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣1分；医院感染 的要求。（20分） 的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有 （此项最多扣120分） 关要求；不合格，扣1分。
18.5（2分）医院应按《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》开展医院感 染发病率、现患率、病例漏报率、多重耐药菌感染发现率等相关调查，均未开展 扣1分。
18.6（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈； 无记录扣1分；未与相关部门沟通、反馈扣1分。
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重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（九）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。（60分）
32.1（5分）二级以上医院设立临床用血管理委员会、履行职责、工作机制健全；根据规定和临床用血需求
设置输血科或者血库，房屋布局、流程符合卫生学要求。未设立委员会或未履行职责或工作机制不健全扣 15分；未设置输血科/血库或房屋布局、流程不符合卫生学要求或配备人员、设施、设备不能与功能、任务、
规模等输血工作相适应或未履行法定职责或工作机制存在安全隐患，扣15分。（此项最多扣15分）
32.2（5分）建立血液库存动态预警机制；制定临床用血计划；建立、实施用血计划评价制度。未建立血液
32. 落实
库存动态预警机制扣3分；未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评价、考核，扣2分。
32.3（10分）建立、实施输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。抽查 5份输血病历和申请单；不符 《医疗机构
临床用血管 合临床用血申请管理制度、或输血知情告知制度要求，每项扣1分。 理办法》， 32.4（5分）建立科室、医师用血评价及公示制度；制订应急用血工作预案。未建立用血评价及公示制度扣 加强医疗机
3分；未制订应急用血工作预案或预案无可行性，扣2分。
构临床用血
管理。（60 32.5（10分）认真执行临床输血技术规范严格掌握临床输血适应证。抽查5 份输血病历；存在不合理用血 分） 的，每份扣2分。
32.6（5分）建立、实施临床合理用血和无偿献血知识培训制度。未建立临床合理用血和无偿献血知识培训
制度或未有效执行扣5分。
32.7（15分）建立、实施临床用血内部质控机制。未建立内部质控机制，扣60分；建立机制未实施质控，
扣30分；未持续改进，扣30分。
32.8（5分）推行节约用血新型医疗技术；建立并完善管理制度和技术规范。未推行节约用血新型医疗技术，
扣2分；推行新技术未建立制度和规范，扣3分。
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重点要求 检查方法与检查内容
33.1综合医院均次住院费中的药品费用>5000元的，扣150分；
扣分及依据
实得分
（十）认真做好其他重点工作，构筑安全、和谐的医疗环境。（此项为扣分项）
33.认真完
成各项重点 33.2发生有较大影响的医患纠纷或重大责任性医疗事故的，根据具体情况，扣200分；
工作，不断 33.3拖延或拒不执行各级卫生行政部门交办的工作任务的，对限期整改、停业整改等处理意见拒不执行的， 提升医疗质
根据具体情况，扣200分；
量，确保医
33.4公立医院不参加医疗责任保险的，扣200分；
疗安全。此
项为扣分 33.5存在其他严重医疗质量安全隐患的，扣200分； 项）
33.6发生影响恶劣的行风事件的，扣500分。
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2017 年沈阳市住院病历质量评价标准（100 分）
一、书写基本要求（5分）
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三、病程记录（50分）
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五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（5 分）
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附件：
住院病案首页数据质量评分标准
医院名称
患者姓名
病案号
总分100分
减分 实际得分
检查人员： 检查时间