装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
重庆市奉节县 社区戒毒（康复）办公室
姓名： 胡绪清
社区戒毒（康复）工作档案
---------------
奉节县 区(县) 白帝 街道（镇） 九盘 社区（村）
□社区戒毒 □社区康复 编号：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
社区戒毒（康复）人员档案目录
《社区戒毒（康复）人员档案》要按照“一人一档”的要求建立，有条件的要建立电子档案。
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
附件一：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处各一份，一份附卷。
附件2：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
装
订
线
常住人口登记表（派出所提供）
---------------
---------- ---------- ----------------
社区戒毒（康复）协议书
甲方： 市 区 街道（镇）社区戒毒（康复）办公室
乙方：姓名：
乙方基本情况：性别 出生年月 ：年龄 岁（已/未婚）
联系电话： 现居住地址： 就业（医、学）场所：
根据 公安局（分局） 年 月 日《责令社区戒毒、康复决定书》（ 社戒/社康字[ ]第 号）的通知，按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于 年 月 日至 年 月 日（ 月）到 社区戒毒（康复）办公室接受社区戒毒（康复），经双方协商，签订以下协议，双方自觉遵照执行。
一. 执行社区戒毒（康复）期间，甲方的权利和义务：
1. 依法对乙方采取必要的戒毒（康复）措施； 2. 通知乙方按规定定期到指定的机构接受检测；
3. 定期了解乙方的戒毒（康复）情况，必要时可进行调查走访；
4. 对乙方违反社区戒毒（康复）协议的行为批评教育、予以告诫；
5. 乙方严重违反社区戒毒（康复）协议的，甲方有义务及时向公安机关报告；
6. 针对乙方情况，制定有针对性的帮教计划；
7. 为乙方提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；
8. 为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务；
9. 根据国家政策规定，协调相关部门为乙方提供必要的救助服务。
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
二. 在执行社区戒毒（康复）期间，乙方的权利和义务：
1. 遵纪守法，自觉遵守本协议及社区戒毒（康复）的管理规定；
2. 定期向社区戒毒（康复）办公室汇报思想、活动及戒毒康复情况；
3. 积极配合社区戒毒（康复）办公室工作，保证随叫随到； 4. 自觉接受定期检测，按照社区戒毒（定期尿样检测三年不得少于22次）第一年每月不少于一次，第二年每两月不少于一次，第三年每三月不少于一次；社区康复（定期尿样检测三年不得少于12次）第一年每两月不少于一次，第二年每三月不少于
一次，第三年每半年不少于一次的要求到甲方指定的机构进行检测；
5. 需要变更或暂时离开社区戒毒、康复地点及请假的，必须向甲方书面报告，未经批准，不得擅自离开；
6. 需要参加药物维持治疗的，按规定办理入组手续并向社区戒毒、康复办公室备案，到指定的治疗单位就治，需要变更美沙酮药物维持治疗地点的，应及时向甲方报告；在社区戒毒期间参加社区药物维持治疗，无正当理由脱失7天以上的，由社区药物维持治疗门诊提出意见，并经决定社区戒毒的公安机关同意，取消其治疗资格，治疗时间不计入社区戒毒期限；
7. 享受就业、就学、就医、技能培训、法律援助等方面的帮助和服务；
8. 积极参加社区组织开展的社会活动。
三、违反协议应承担的后果：
（一）社区戒毒工作小组不履行职责的，根据《戒毒条例》的规定进行处理。
（二）戒毒人员在社区戒毒期间违反国家法律法规的，由有关部门依据国家法律法规予以处罚。
四. 乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒、康复协议或不适应社区戒毒康复，由社区戒毒、康复执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒决定或劝其进入戒毒场
--------------- 所戒毒康复：
1. 拒绝接受社区戒毒的；
2. 社区戒毒、康复期间吸食、注射毒品的； 3. 逃避或者拒绝接受检测3次以上的;
4. 擅自离开社区戒毒、康复地点3次以上，或者擅自离开社区戒毒、康复地点累计超过30日的;
5. 吸毒成瘾严重，通过社区戒毒难以戒除毒瘾的人员；
五. 协议未尽事宜，由甲乙双方根据国家和地方有关法律和规定协商确定。
六. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议经甲乙双方签字后生效。
甲方（盖章） 乙方（签名、手印） 乙方主要联系人（签名、手印）：
年 月 日
附件5：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
附件6：
社区戒毒（康复）工作计划
一、社区戒毒（康复）人员基本情况
姓名：胡绪清 别名： 无 性别：男
身份证号码： [***********]
联系电话： [1**********] 工作单位： 白帝镇九盘村务农
户籍住址： 重庆市奉节县白帝镇九盘村2组 社区戒毒（康复）起止时间：
2017年3月22日起至2018年 3月21日止
实际居住地：重庆市奉节县白帝镇九盘村2组
二、社区戒毒（康复）人员家庭成员：
胡绪清，男，出生于1969年5月13日，家庭住址重庆市奉节县白帝镇九盘村2组，务农，联系方式[1**********]：
三、社区戒毒（康复）人员吸毒史及治疗情况：
四、当前病情的诊断情况：
五、应采取的戒毒治疗措施：
六、参加药物维持治疗情况：
七、戒毒帮教和尿检安排：
1、定期对社区戒毒（康复）对象进行检测，检测次数不少于12次，家访谈心2次。
2、定期对戒毒（康复）对象现状进行评估；
3、定期对 戒毒（康复）对象提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；
4为戒毒对象提供就业、技能培训等方面的咨询和服务。
八、社区戒毒期满，报解除社区戒毒审批。
填写人： 小组负责人：
2017年4月4日
重庆市社区戒毒（康复）见面 帮教（劝诫、访谈、家访）记录
受访者签字： 访谈人：
附件8：
社区戒毒（康复）人员吸毒检测通知书
：
根据《禁毒法》、《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
戒毒（康复）协议》约定，请你于 年 月 日至 年 月 日到 接受吸毒检测，逾期不接受吸毒检测的，视作逃避或拒绝接受吸毒检测。拒绝接受检测3次以上的，视为严重违反社区戒毒（康复）协议，将被公安机关予以强制隔离戒毒。
社区戒毒（康复）人员签名：
年 月 日
未能送达情况说明： 见证人：
白帝镇社区戒毒办公室（盖章）
年 月 日
备注：1、本通知书一式两份，社区戒毒（康复）人员1份，社区戒毒办公室存档1份；2、未当场送达社区戒毒（康复）人员或社区戒毒（康复）人员拒绝签收的，送达人注明情况并邀请见证人签名见证。
社区戒毒（康复）人员定期吸毒检测记录表
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
检测结果填写：阴性或阳性
检测人为已取得检测资格的公安民警
告诫书
（社区戒毒/社区康复人员）：
你因 （填原因） ，违反了社区戒毒（康复）协议第 条第 款的规定，根
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
据《社区戒毒（康复）协议书》以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。
白帝镇社区戒毒（康复）办公室（盖章）
年 月 日
告诫人签名： 被告诫人签名： 见证人签名：
备注： 1、本告诫书一式两份，被告诫人1份，社区戒毒办公室存档1份；2、未当场送达被告诫人或被告诫人拒绝签收的，需见证人签名见证。
附件11：
社区戒毒（康复）员违反协议情况报告
派出所：
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条规定，社区戒毒、社区康复人员（性别： ，身份证
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
号： ，户籍所在地 ），有下列情形 ：①因拒不接受社区戒毒，②严重违反社区戒毒（康复）协议（逃避或拒绝接受检测三次以上；擅自离开社区戒毒执行地所在区、县（自治县）三次以上或累计超过30日）。③在社区戒毒期间可能吸食、注射毒品。④经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品。现对其暂停社区戒毒、社区康复程序，并建议公安机关依法作出处理。
特此说明。
白帝镇社区戒毒、社区康复办公室（盖章） 年 月 日
备注：此说明一式二份，报执行地公安派出所一份，
存档一份。
附件12：
重庆市社区戒毒（社区康复）
人员外出请假审批表
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
附件13：
重庆市社区戒毒（康复）人员 外出准假通知书（存根）
经审批，同意社区戒毒（康复）对象 （联系电话： ）到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间，需根据社区戒毒/康复协议，在外出地公安机关按期接受定期尿检 次。
请假人（签名） 社区戒毒/康复工作部门（盖章）
年 月 日
销假人： 销假日期： 年 月 日
„„„„„„骑„„„„缝„„„„章„„„„„„„„„„
重庆市社区戒毒（康复）人员
外出准假通知书（本人）
经审批，同意你到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定, 按期到外出地公安机关接受尿检 次，并将尿检结果证明及时寄回，为按规定寄回视为严重违反社区戒毒协议。必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒\康复地点。
特此通知。
社区戒毒/康复办公室（盖章）
年 月 日
附件14：
社区戒毒（康复）人员变更地点申请书
社区戒毒（康复）办公室：
本人（姓名： ，身份证号： ，户籍住址： ，现住址： ）因 ，特申请将社区戒毒（康复）执行地变更为： 市 区（县） 街道（镇） 社区戒毒（康复）办公室执行。 妥否，请审批。
申请人（捺手印）：
年 月 日
注：1、此表由社区戒毒（康复）人员本人填写。
2、变更原因主要是：户籍迁移、现住址变更、自愿康复、务工、就业、就学等情况。
3、社区戒毒（康复）地点既可以是镇街也可以是其他专门戒毒康复场所。
附件15：
社区戒毒（康复）人员变更地点审批表
备注：1、此表随人员档案移交变更地乡镇、街道社区戒毒（康复）办公室；
2、变更戒毒（康复）地点申请书应当作为本审批表附件存挡。
附件16：
重庆市社区戒毒（康复）人员变更
戒毒（康复）地点的函
(社区戒毒\康复工作部门):
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十三条以及《重庆市禁毒条例》第三十六条规定，经 禁毒办（县级禁毒部门）批准，按照规定，现将社区戒毒／康复人员 （性别： ，身份证号：
户籍所在
地： ），转送到贵处继续接受社区戒毒\康复，其社区戒毒\康复起止时间为 年 月 日至 年 月 日，在我处执行截止时间为 年 月 日。请予以接收并继续开展社区戒毒\康复工作。
此函。
附：社区戒毒/康复档案 卷 页。
联系人： 联系电话：
社区戒毒/康复办公室（盖章）
年 月 日
回 执
社区戒毒/康复工作部门：
此函收悉。社区戒毒／康复人员 （姓名）已落实我街道（镇）继续接受社区戒毒（康复），由我街道（镇） 同志为主负责，联系电话 。
社区戒毒/康复办公室（盖章）
年 月 日
附件17：
社区戒毒（康复）人员月/季度/年评估报告
20 年 月/ 季度/年
附件18：
中（终）止社区戒毒（康复）情况的说明
社区戒毒、社区康复人员姓名： 性别： ，身份证号： 。 类别：□社区戒毒/□社区康复
中止原因：
于 年 月 日被 决定采取强制措施（ □刑拘 □逮捕），社区戒毒、社区康复中止：
终止原由：□于 年 月 日被 公安机关决定强制性教育措施，社区戒毒、社区康复终止。
□于 年 月 日被 人民法院判处刑罚（收监执行刑罚），社区戒毒、社区康复终止。
□拒不接受社区戒毒（康复）。
□严重违反社区戒毒（康复）协议（□逃避或拒绝接受检测三次以上、□擅自离开社区戒毒执行地所在区县（市、区、特区）三次以上或累计超过30日）。
□在社区戒毒期间可能吸食、注射毒品。
□申请自愿强制隔离戒毒，经强制隔离戒毒所所在地公安机关同意，
于 年 月 日进行强制戒毒，为期 时间，社区戒毒、社区康复中止。
附件19：
继续社区戒毒、社区康复情况说明
社区戒毒、社区康复人员姓名： ，类别：□社区戒毒/□社区康复
性
别
：
，
身
份
证
号： 。
于 年 月 日因 □被采取强制措施/□自愿强制戒毒，社区戒毒、社区康复中止。
解除理由：于 年 月 日，由于决定原因（□结束自愿强制隔离戒毒/□原决定机关解除刑事强制措施/□人民法院判处刑罚，非收监执行），解除终止，继续执行社区戒毒、社区康复。
附件20：
附件21：
填表单位（镇、街）★： 填表人★： 联系电话★： 审核人★：
- 32 -
装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
重庆市奉节县 社区戒毒（康复）办公室
姓名： 胡绪清
社区戒毒（康复）工作档案
---------------
奉节县 区(县) 白帝 街道（镇） 九盘 社区（村）
□社区戒毒 □社区康复 编号：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
社区戒毒（康复）人员档案目录
《社区戒毒（康复）人员档案》要按照“一人一档”的要求建立，有条件的要建立电子档案。
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
附件一：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处各一份，一份附卷。
附件2：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
装
订
线
常住人口登记表（派出所提供）
---------------
---------- ---------- ----------------
社区戒毒（康复）协议书
甲方： 市 区 街道（镇）社区戒毒（康复）办公室
乙方：姓名：
乙方基本情况：性别 出生年月 ：年龄 岁（已/未婚）
联系电话： 现居住地址： 就业（医、学）场所：
根据 公安局（分局） 年 月 日《责令社区戒毒、康复决定书》（ 社戒/社康字[ ]第 号）的通知，按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于 年 月 日至 年 月 日（ 月）到 社区戒毒（康复）办公室接受社区戒毒（康复），经双方协商，签订以下协议，双方自觉遵照执行。
一. 执行社区戒毒（康复）期间，甲方的权利和义务：
1. 依法对乙方采取必要的戒毒（康复）措施； 2. 通知乙方按规定定期到指定的机构接受检测；
3. 定期了解乙方的戒毒（康复）情况，必要时可进行调查走访；
4. 对乙方违反社区戒毒（康复）协议的行为批评教育、予以告诫；
5. 乙方严重违反社区戒毒（康复）协议的，甲方有义务及时向公安机关报告；
6. 针对乙方情况，制定有针对性的帮教计划；
7. 为乙方提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；
8. 为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务；
9. 根据国家政策规定，协调相关部门为乙方提供必要的救助服务。
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
二. 在执行社区戒毒（康复）期间，乙方的权利和义务：
1. 遵纪守法，自觉遵守本协议及社区戒毒（康复）的管理规定；
2. 定期向社区戒毒（康复）办公室汇报思想、活动及戒毒康复情况；
3. 积极配合社区戒毒（康复）办公室工作，保证随叫随到； 4. 自觉接受定期检测，按照社区戒毒（定期尿样检测三年不得少于22次）第一年每月不少于一次，第二年每两月不少于一次，第三年每三月不少于一次；社区康复（定期尿样检测三年不得少于12次）第一年每两月不少于一次，第二年每三月不少于
一次，第三年每半年不少于一次的要求到甲方指定的机构进行检测；
5. 需要变更或暂时离开社区戒毒、康复地点及请假的，必须向甲方书面报告，未经批准，不得擅自离开；
6. 需要参加药物维持治疗的，按规定办理入组手续并向社区戒毒、康复办公室备案，到指定的治疗单位就治，需要变更美沙酮药物维持治疗地点的，应及时向甲方报告；在社区戒毒期间参加社区药物维持治疗，无正当理由脱失7天以上的，由社区药物维持治疗门诊提出意见，并经决定社区戒毒的公安机关同意，取消其治疗资格，治疗时间不计入社区戒毒期限；
7. 享受就业、就学、就医、技能培训、法律援助等方面的帮助和服务；
8. 积极参加社区组织开展的社会活动。
三、违反协议应承担的后果：
（一）社区戒毒工作小组不履行职责的，根据《戒毒条例》的规定进行处理。
（二）戒毒人员在社区戒毒期间违反国家法律法规的，由有关部门依据国家法律法规予以处罚。
四. 乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒、康复协议或不适应社区戒毒康复，由社区戒毒、康复执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒决定或劝其进入戒毒场
--------------- 所戒毒康复：
1. 拒绝接受社区戒毒的；
2. 社区戒毒、康复期间吸食、注射毒品的； 3. 逃避或者拒绝接受检测3次以上的;
4. 擅自离开社区戒毒、康复地点3次以上，或者擅自离开社区戒毒、康复地点累计超过30日的;
5. 吸毒成瘾严重，通过社区戒毒难以戒除毒瘾的人员；
五. 协议未尽事宜，由甲乙双方根据国家和地方有关法律和规定协商确定。
六. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议经甲乙双方签字后生效。
甲方（盖章） 乙方（签名、手印） 乙方主要联系人（签名、手印）：
年 月 日
附件5：
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
附件6：
社区戒毒（康复）工作计划
一、社区戒毒（康复）人员基本情况
姓名：胡绪清 别名： 无 性别：男
身份证号码： [***********]
联系电话： [1**********] 工作单位： 白帝镇九盘村务农
户籍住址： 重庆市奉节县白帝镇九盘村2组 社区戒毒（康复）起止时间：
2017年3月22日起至2018年 3月21日止
实际居住地：重庆市奉节县白帝镇九盘村2组
二、社区戒毒（康复）人员家庭成员：
胡绪清，男，出生于1969年5月13日，家庭住址重庆市奉节县白帝镇九盘村2组，务农，联系方式[1**********]：
三、社区戒毒（康复）人员吸毒史及治疗情况：
四、当前病情的诊断情况：
五、应采取的戒毒治疗措施：
六、参加药物维持治疗情况：
七、戒毒帮教和尿检安排：
1、定期对社区戒毒（康复）对象进行检测，检测次数不少于12次，家访谈心2次。
2、定期对戒毒（康复）对象现状进行评估；
3、定期对 戒毒（康复）对象提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；
4为戒毒对象提供就业、技能培训等方面的咨询和服务。
八、社区戒毒期满，报解除社区戒毒审批。
填写人： 小组负责人：
2017年4月4日
重庆市社区戒毒（康复）见面 帮教（劝诫、访谈、家访）记录
受访者签字： 访谈人：
附件8：
社区戒毒（康复）人员吸毒检测通知书
：
根据《禁毒法》、《戒毒条例》等相关法律法规规定和《社区
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
戒毒（康复）协议》约定，请你于 年 月 日至 年 月 日到 接受吸毒检测，逾期不接受吸毒检测的，视作逃避或拒绝接受吸毒检测。拒绝接受检测3次以上的，视为严重违反社区戒毒（康复）协议，将被公安机关予以强制隔离戒毒。
社区戒毒（康复）人员签名：
年 月 日
未能送达情况说明： 见证人：
白帝镇社区戒毒办公室（盖章）
年 月 日
备注：1、本通知书一式两份，社区戒毒（康复）人员1份，社区戒毒办公室存档1份；2、未当场送达社区戒毒（康复）人员或社区戒毒（康复）人员拒绝签收的，送达人注明情况并邀请见证人签名见证。
社区戒毒（康复）人员定期吸毒检测记录表
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
检测结果填写：阴性或阳性
检测人为已取得检测资格的公安民警
告诫书
（社区戒毒/社区康复人员）：
你因 （填原因） ，违反了社区戒毒（康复）协议第 条第 款的规定，根
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
据《社区戒毒（康复）协议书》以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。
白帝镇社区戒毒（康复）办公室（盖章）
年 月 日
告诫人签名： 被告诫人签名： 见证人签名：
备注： 1、本告诫书一式两份，被告诫人1份，社区戒毒办公室存档1份；2、未当场送达被告诫人或被告诫人拒绝签收的，需见证人签名见证。
附件11：
社区戒毒（康复）员违反协议情况报告
派出所：
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条规定，社区戒毒、社区康复人员（性别： ，身份证
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
号： ，户籍所在地 ），有下列情形 ：①因拒不接受社区戒毒，②严重违反社区戒毒（康复）协议（逃避或拒绝接受检测三次以上；擅自离开社区戒毒执行地所在区、县（自治县）三次以上或累计超过30日）。③在社区戒毒期间可能吸食、注射毒品。④经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品。现对其暂停社区戒毒、社区康复程序，并建议公安机关依法作出处理。
特此说明。
白帝镇社区戒毒、社区康复办公室（盖章） 年 月 日
备注：此说明一式二份，报执行地公安派出所一份，
存档一份。
附件12：
重庆市社区戒毒（社区康复）
人员外出请假审批表
--------------- 装 ---------- 订 ---------- 线 ----------------
附件13：
重庆市社区戒毒（康复）人员 外出准假通知书（存根）
经审批，同意社区戒毒（康复）对象 （联系电话： ）到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间，需根据社区戒毒/康复协议，在外出地公安机关按期接受定期尿检 次。
请假人（签名） 社区戒毒/康复工作部门（盖章）
年 月 日
销假人： 销假日期： 年 月 日
„„„„„„骑„„„„缝„„„„章„„„„„„„„„„
重庆市社区戒毒（康复）人员
外出准假通知书（本人）
经审批，同意你到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定, 按期到外出地公安机关接受尿检 次，并将尿检结果证明及时寄回，为按规定寄回视为严重违反社区戒毒协议。必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒\康复地点。
特此通知。
社区戒毒/康复办公室（盖章）
年 月 日
附件14：
社区戒毒（康复）人员变更地点申请书
社区戒毒（康复）办公室：
本人（姓名： ，身份证号： ，户籍住址： ，现住址： ）因 ，特申请将社区戒毒（康复）执行地变更为： 市 区（县） 街道（镇） 社区戒毒（康复）办公室执行。 妥否，请审批。
申请人（捺手印）：
年 月 日
注：1、此表由社区戒毒（康复）人员本人填写。
2、变更原因主要是：户籍迁移、现住址变更、自愿康复、务工、就业、就学等情况。
3、社区戒毒（康复）地点既可以是镇街也可以是其他专门戒毒康复场所。
附件15：
社区戒毒（康复）人员变更地点审批表
备注：1、此表随人员档案移交变更地乡镇、街道社区戒毒（康复）办公室；
2、变更戒毒（康复）地点申请书应当作为本审批表附件存挡。
附件16：
重庆市社区戒毒（康复）人员变更
戒毒（康复）地点的函
(社区戒毒\康复工作部门):
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十三条以及《重庆市禁毒条例》第三十六条规定，经 禁毒办（县级禁毒部门）批准，按照规定，现将社区戒毒／康复人员 （性别： ，身份证号：
户籍所在
地： ），转送到贵处继续接受社区戒毒\康复，其社区戒毒\康复起止时间为 年 月 日至 年 月 日，在我处执行截止时间为 年 月 日。请予以接收并继续开展社区戒毒\康复工作。
此函。
附：社区戒毒/康复档案 卷 页。
联系人： 联系电话：
社区戒毒/康复办公室（盖章）
年 月 日
回 执
社区戒毒/康复工作部门：
此函收悉。社区戒毒／康复人员 （姓名）已落实我街道（镇）继续接受社区戒毒（康复），由我街道（镇） 同志为主负责，联系电话 。
社区戒毒/康复办公室（盖章）
年 月 日
附件17：
社区戒毒（康复）人员月/季度/年评估报告
20 年 月/ 季度/年
附件18：
中（终）止社区戒毒（康复）情况的说明
社区戒毒、社区康复人员姓名： 性别： ，身份证号： 。 类别：□社区戒毒/□社区康复
中止原因：
于 年 月 日被 决定采取强制措施（ □刑拘 □逮捕），社区戒毒、社区康复中止：
终止原由：□于 年 月 日被 公安机关决定强制性教育措施，社区戒毒、社区康复终止。
□于 年 月 日被 人民法院判处刑罚（收监执行刑罚），社区戒毒、社区康复终止。
□拒不接受社区戒毒（康复）。
□严重违反社区戒毒（康复）协议（□逃避或拒绝接受检测三次以上、□擅自离开社区戒毒执行地所在区县（市、区、特区）三次以上或累计超过30日）。
□在社区戒毒期间可能吸食、注射毒品。
□申请自愿强制隔离戒毒，经强制隔离戒毒所所在地公安机关同意，
于 年 月 日进行强制戒毒，为期 时间，社区戒毒、社区康复中止。
附件19：
继续社区戒毒、社区康复情况说明
社区戒毒、社区康复人员姓名： ，类别：□社区戒毒/□社区康复
性
别
：
，
身
份
证
号： 。
于 年 月 日因 □被采取强制措施/□自愿强制戒毒，社区戒毒、社区康复中止。
解除理由：于 年 月 日，由于决定原因（□结束自愿强制隔离戒毒/□原决定机关解除刑事强制措施/□人民法院判处刑罚，非收监执行），解除终止，继续执行社区戒毒、社区康复。
附件20：
附件21：
填表单位（镇、街）★： 填表人★： 联系电话★： 审核人★：
- 32 -