保 险 学
第二篇 保险市场
保险市场作为一种无形商品市场，与其他商品市场一样，具有完整的市场构成要素，体现市场供求关系，遵循市场供需规律。但由于保险商品的特殊性，保险市场主体更加多元化，保险交换关系更为复杂。
保险产品的特殊性包含多个方面，例如：无形性、非渴求性、消费时的隐性等。
一、保险市场概述
（一）保险市场参与者
1、保险产品的生产者：保险人（公司）；
保险产品的供应商和服务商：代理人、经纪人和公估人；
2、需求方：投保人、被保险人、保单持有人和受益人；
3、监管方：保险监管部门。有的国家属于金融监管部门的一部分，如英国（金融服务监管局下设保险监管部）和日本（金融监督厅下设保险监管课）；有的国家则独立，如我国的保监会。
（二）保险市场的特征
1、直接交易风险：
过程：投保人购买对保险的保障，转移风险给保险人
后果：投保人风险锁定
2、交易具有承诺性：诺成性合同（vs 实践性合同）
区别：合同的成立或生效的要件不一致，合同的成立或生效是否以交付标的物为要件
实践合同如赠与合同，诺成合同如保险合同
保险，可被视为一种看跌期权
3、信息不对称程度高
投保人和保险人都拥有各自信息优势
投保人：事前（逆向选择）、事后（道德风险）
4、交易成本高
合同的阅读成本、不完全合同的执行成本
（三）保险市场的运作原理
1、风险聚集与风险转移：
依据的原则：风险大量、风险同质、风险选择
保险市场的首要功能是将大量不同类型的风险单位及其承载的各类风险聚集在一起，转移至保险供给方，由其综合管理。
2、风险经营与损失分担：
风险经营：利用保险人的专业知识，实现对投保人风险的管理；
条件：保险人向需求方收取保费
损失分担：对遭受损失的被保险人做经济上的补偿。
3、供求机制；
保险价格是保险市场上供求规律发挥作用的主要杠杆；在均衡状态下，保险人获得合理效益，被保险人获得合理保障，各方主体都实现自身效用最大化。
价格的重要性。
（四）保险市场的分类
1、财产保险市场和人身保险市场
2、原保险市场（直接保险市场）和再保险市场（分保市场）
3、国内保险市场和国际保险市场
4、完全竞争型、完全垄断型、寡头垄断型、垄断竞争型保险市场
二、中国保险市场概况
截至2009年底，中国的保险深度3.4%，位列全球44位，低于7.0%的全球平均水平。保险深度位列第一的是中国台湾地区，保险深度达到16.8%；以后依次为荷兰、英国。
保险密度：一国家或地区人均保费收入的金额，即用该国或地区保险业保费收入总额，除以该国或地区人口总数。
截至2009年底，中国的保险密度121.2美元，位列全球64位，大大低于全球平均水平595.1美元。位列第一位的是荷兰，保险密度6554.6美元；其次为瑞士、丹麦。日本和美国则分别位列第9、第10位。
三、国际主要保险市场概况（略）
美国：世界最大（保费规模）的保险市场；
英国：历史最悠久的保险市场；
日本：监管最严厉的保险市场。
案例 5.1：“9·11”后美国政府对保险业的扶持
据统计，在¡°9¡¤11恐怖袭击事件¡±中，保险赔偿高达350亿至700亿美元之间。保险公司需赔偿人员伤亡、世贸中心和周围建筑物的损失，以及重建期间业务受到的影响。全部理赔过程要经历若干年才能完成。由此引发的保险业变动，最明显的表现为保费升高：仅仅在2002年上半年，美国的保费费率就平均提高了2－3倍。升幅最大的是企业和私人财产险的保费。保险业还设立了新的保费费率梯度表，离政治或金融中心越近的公司，保费越高。
¡°9¡¤11事件¡±以后，美国立法机构一直在研究如何解决因遭受恐怖主义袭击而产生的保险赔偿问题，试图为保险公司理赔该类事故在数额上做一封顶。为此，美国政府拟定了一个三年联邦计划，根据该计划，保险公司在得到政府帮助前，可以只支付部分赔偿金。
2002年12月26日，美国总统布什签署了《恐怖风险保险法》，政府将为未来任何因恐怖袭击而造成的经济损失进行保险赔付。法案规定，如果美国遭遇恐怖袭击，2003年100亿美元以内的赔偿将由保险公司支付，2004年保险公司将赔偿125亿美元，2005年保险公司的赔偿额上升到150亿美元。余下的，由联邦政府承担90%，但联邦政府支付的赔偿总额不超过1000亿美元。
这些举措将有助于使保险公司走出因恐怖主义袭击而形成的巨额保险赔款支付所陷入的困境，当然也将帮助企业在遭受恐怖袭击后获得及时补偿，并使经济得以尽快恢复。
第五章小结：
1、了解保险市场的参与者；
2、了解保险市场的运作原理；
3、记忆保险深度和保险密度的定义。
一、保险公司及其类型
（一）保险公司的分类
1、人寿与健康保险公司
产品功能：风险保障型、储蓄型、投资分红型
例如：年金保险
2、财产与责任保险公司
产品功能：风险保障
例如：责任保险
3、再保险公司
原保险与再保险
《保险法》第六十八条：设立保险公司应当具备下列条件：
（一）主要股东具有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币二亿元；
（二）有符合本法和《中华人民共和国公司法》规定的章程；
（三）有符合本法规定的注册资本；
（四）有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；
（五）有健全的组织机构和管理制度；
（六）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；
（七）法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件。
案例 6.1：我国保险公司被接管的第一例
据中国人民银行陕西分行1997年12月1日发布的公告，鉴于永安财产保险股份有限公司存在严重违法、违规等问题，中国人民银行总行决定依据《保险法》对永安财产保险股份有限公司实行接管。接管期限为1997年12月1日至1998年5月13日，为期半年，接管组织是中国人民银行陕西分行永安财产保险有限公司的接管组，代行一切经营管理权力。
其严重违法问题是指永安财产保险股份有限公司有的股东的资金没有到位，使得公司资金不足。据调查，永安财险注册资本为6.8亿元，实际到位资本金不足1亿元；违规是指存在异地展业问题。
（二）保险公司的组织形式
（1）股份保险公司；
（2）相互保险公司；
相互保险公司是由保单持有人拥有和控制，不发行股票也没有股东，通过购买保单成为公司所有人并可以得到公司分红，宗旨是为投保人提供低成本的保险，而不是为了盈利。
最早的相互保险公司为1762年在英国诞生的Equitable Life。
在全球范围内，相互保险公司出现了股份化的趋势。
两者差异：企业主体、经营目的、权力机构、经营资金等8个方面（略）。
（三）保险公司的基本组织架构
1、营销；
2、精算；
3、核保；
4、理赔；
5、投资；
6、会计；
7、法律；
8、人力资源；
9、信息系统。
PICC（中国人民保险集团）组织结构图
二、保险公司的并购、控股和策略联盟
品的制造，银行主要负责产品的销售。
理论上，银保融通既包括银行经营保险业务，又包括保险公司经营银行业务；而在实践中，前者要普遍得多。 中国银监会和保监会2008年正式签署了《中国银监会与中国保监会关于加强银保深层次合作谅解备忘录》。
三、保险公司的跨国经营（略）
第六章小结：
1、了解保险公司分类；
2、熟悉保险公司基本构架；
3、记忆银保融通的定义。
一、保险消费者的组成
在人身保险的场合，要区分投保人、保单所有人、被保险人、保险受益人
二、保险产品的特性及其购买原则
（一）保险产品的特性
1、与一般实物商品比较
无形商品；承诺性；机会性
2、与其他大众金融产品相比较
复杂的金融产品；避害产品
（二）保险产品的购买原则
1、进行风险评估，制定购买计划
2、重视高额损失
3、充分利用免赔方式。免赔即在保险事故发生以后，由被保险人自己需要承担的损失。作用有二：减少保费、降低保险人的成本；减少投保人（被保险人）的道德风险和行为风险。
对于投保人来说，这种方式能够使其更为经济地购买保险，即以较低保费买到保险金额大得多的保险。 人身保险中可利用¡°等待期¡±（又叫¡°观察期¡±），财产保险中可利用¡°免赔¡±等方式。
等待期（观察期）：在医疗保险、重大疾病保险等健康保险中，在首次投保时，从合同生效日算起的一段较短时间内，因被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。
表7-2 不同免赔额的汽车保险每1万元保额的保费
三、选择保险公司（略）
（一）公司的财务状况
净资产和净资产比率；流动比率等等
（二）价格
（三）合同条款（特别是除外责任）
（四）理赔实践
（五）注销合同
（六）承保能力
（七）服务
第七章小结：
1、了解保险消费者的主要构成及他们之间的关系；
2、理解保险产品的特性；
3、了解购买保险产品应当遵循的原则。
一、保险中介概述
（一）保险中介产生的原因
1、保险产品的特性要求保险中介积极参与：
风险的客观性与心理的逆反性
2、社会分工的细化，要求具有专门知识的保险中介参与
（二）保险中介的资格认定
1、熟悉国家有关经济法律和政策，谙熟保险业务知识；
2、参加并通过保监会规定的资格考试，取得资格证书；
3、接受国家指定机关的检查、指导、监督和稽核
二、保险中介类型
（一）保险代理人
保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或者个人。
1、保险代理人不得以自己未明示授权而否认代理行为的法律效果；
2、代理人所知晓的事情都假定为保险人所知；
为让投保人了解代理人的权限，保险人可以在保单上标明对保险代理人权利的限制。
3、保险代理人的类型
专业代理人；兼业代理人；个人代理人
个人代理人不得办理企业财险业务和团体人身险业务，不得签发保单，任何个人不得兼职从事个人保险代理业务。
《保险法》第一百二十五条：个人保险代理人在代为办理人寿保险业务时，不得同时接受两个以上保险人的委托。
《保险法》第一百二十七条：保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。 保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。
（二）保险经纪人
保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法从保险人那里收取佣金的机构或个人。
各国经纪人现状比较：
1、英国：国际保险市场上，英国的保险经纪制度影响最大，保险经纪公司超过3200家，共有保险经纪人员8万多名。
2、德国：保险经纪人的作用显著
3、美国：保险经纪人发挥作用有限，不如保险代理人
（三）保险公估人
《保险法》第一百二十九条：保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。
接受委托对保险事故进行评估和鉴定的机构和人员，应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定，任何单位和个人不得干涉。
前款规定的机构和人员，因故意或者过失给保险人或者被保险人造成损失的，依法承担赔偿责任。
（四）保险中介人之间的关系
1、法律地位不同
保险代理人是保险人的代理人；保险经纪人是投保人的代理人；保险公估人是在第三者的地位进行公证。
2、业务要求不同
保险代理人要熟悉保险业务；而保险经纪人的业务要求比保险代理人要求高；对保险公估人的业务要求则更高，必须是某方面的专家。
3、行为后果不同
保险代理人的行为后果一般由保险人承担，而保险经纪人和保险公估人因过错而造成的损失通常由自己承担。
三、国外保险中介制度的模式比较
（一）国外保险中介制度的典型模式
1、英国模式
以保险经纪人为中心；组织形式可以是个人、合伙企业或者股份有限公司；保险经纪人主要涉足财产保险，寿险较少，行业自律较强，且行业分工较细；寿险代理人与经纪人不可兼营。
2、美国模式；
保险代理人是主要角色；保险经纪公司主要从事财产险、责任险和意外险的业务招揽。
3、日本模式
主要依靠公司外勤职员和代理制度，经纪人的力量不大；保险经纪人采取登记制度，而不是执照制度，只要通过考试，然后直接向大藏省申请登记注册即可开业；对代理人与经纪人严格区分，二者不可兼营。
（二）国外保险中介制度的经验及启示
1、根据本国营销环境选择保险中介模式；
2、建立有效的监管体系；
3、制定系统的法律法规体系与全面具体的执业管理规定；
各国保险中介法规体系有如下特点：经纪人法规和代理人法规分立；寿险中介和财险中介分立；法律规定和行业公约紧密结合；不同等级的中介人规定分立。
4、发挥同业公会的自律作用；
5、健全严格的资格审查、培训制度及执行监管机制。
（三）保险中介制度在中国的现状与发展前景（略）
参见《2008年保险中介市场发展报告》
第八章小结：
1、掌握保险代理人、经纪人和公估人的特征、作用及其相互关系；
2、了解英国、美国和日本的保险中介制度的特征和现状；
3、了解中国保险中介制度的发展现状与前景。
一、为什么需要保险监管
二、保险监管的主要理论
（一）¡°公共利益¡±理论
（二）¡°私人利益¡±理论
¡°捕获理论¡±
（三）¡°政治¡±理论
三、保险监管模式
（一）弱势监管：英国、荷兰
（二）强势监管：美国
（三）折中式监管：多数国家
四、保险监管手段
（一）风险资本金（Risk-Based Capital, RBC）
（二）保险监管信息系统
（三）财务分析偿付能力跟踪系统
（四）现金流量测试
五、保险监管的主要内容
案例 9.1：从日本保险业危机看保险监管
日本是世界第二大保险市场，1998年的保险费收入高达4531亿美元，占当年全世界市场份额的21%日本保险市场存在着高度寡头垄断的现象，所以日本的保险公司也大多是世界上规模最大的保险公司，1999年，有13家日本保险公司跻身世界财富500强。
但是自1997以来，日本发生了多家大型保险公司相继倒闭的事件。其中包括日本人寿保险业的中坚企业，排名第11位的协荣生命保险公司。因为深陷经营危机，该公司于10月20日向东京地方法院提出了¡°更生特例法¡±的适用申请，该法规定了以保险公司为对象的重建型破产手续。此前的10月9日，排名第12位的千代田生命保险公司也宣布破产。短短10余日里两家大型保险公司接连破产，这在战后的日本还是第一次。
日本保险业的危机，不仅对日本保险业的经营产生了巨大的冲击，并且还直接影响着整个日本金融体系的安全，关系到日本93%以上家庭的切身利益。所以，日本保险业的危机，不仅是日本经济和金融领域迫切需要解决的问题，并且也关系到整个日本社会的稳定。
保险是¡°影响公众利益的行业¡±，因此西方国家大多都实施了以偿付能力监管为核心的保险监管制度，并建立了以偿付能力为标准的监管预警和防范系统。例如，美国的保险监管是要¡°保护被保险人的利益，确保保险公司的偿付能力，确保费率的充足性、合理性和非歧视性，其中对于保护消费者最重要的是偿付能力监管¡±。在美国，共有6000多家保险公司，几乎每年都有若干保险公司出现偿付能力不足或经营失败的问题。例如1992年，美国有91家保险公司经营失败，其中产险公司59家，寿险公司32家，相对于美国6000多家保险公司的总数来说，其所占的比率是相当小的，对整个市场的影响也不大。但同时，正是因为每年都有着失败和成功的案例，才使得美国保险市场在优胜劣汰中得到不断发展，也使得美国保险监管机构更加富有经验。
但在日本，情况有所不同。一方面，保险公司本来就规模庞大而数量较少，使得日本保险监管机构在保险公司破产方面¡°输不起¡±；另一方面，日本在二战后，对保险公司的保护政策使得问题被掩盖，保险监管机构缺乏应付保险公司经营失败的经验。
事实上，日本保险监管机构也曾对保险公司破产的问题作了大量的工作。例如，1997年，发生战后第一起保险公司破产事件以后，日本政府在保险监管上进一步加强了对保险公司最低偿付能力的监管，并及时公布有关保险公司偿付能力的信息。日本内阁于1998年3月通过了有关设置¡°付款保证机构¡±的相关法案。在日本新的付款保证制度下，当保险公司出现偿付能力问题而需要破产清算时，如果此时有愿意救助该破产保险公司的公司，则由¡°契约者保护基金¡±对收购公司提供资金援助，例如，承接日产生命契约转移的青叶生命，就获得了契约者保护基金2千亿日元的资金援助。如果没有愿意对破产保险公司进行救助的保险公司，大藏省将设立一家付款保证机构来负责承接破产保险公司的保险契约和保险金支付。
但是，正如有学者所指出的，日本在解决保险业偿付能力不足时的措施有两大缺陷。第一，相对于解决银行问
题的方案，解决保险业问题的基金明显不足。第二，缺少资本注入。日本保险业几乎从来没有获得日本政府在资本方面的资助和扶持。尤其是日本的大型保险公司，大多是相互型保险公司，没有能够通过资本市场募集资本。日本在金融改革的过程中，更加关注银行业的改革，却忽视了¡°影响公众利益¡±的保险业。如《朝日新闻》的报道中所批评的：金融当局对经营不良的多数保险公司的反应表现迟缓。
保 险 学
第三篇 人身保险
一、人身保险的特点
人身保险是指以人的生命、身体和/或健康为保险标的的一种保险，当保险事故发生时，保险人承担给付预定的保险金或年金的义务。
要点：
A、保险标的：人的生命、身体、健康；
B、保险事件：被保险人死亡、伤残、疾病或生存到合同约 定的年龄或期限时
其中，生命：对应的是人的死亡和生存两种状态；
身体：对应的是器官、肢体、功能；
健康：对应的是医学治疗、丧失劳动能力。
（一）人身保险事故的特点
1、大部分人身保险事故的发生具有必然性；
2、保险事故的发生具有分散性，这是因为生命风险具有相对稳定性（死亡率稳定，巨灾风险少）；
3、死亡风险随被保险人年龄的增长而增加。
（二）人身保险产品的特点
与财产保险相比，人身保险，特别是寿险的需求弹性较大。
1、意识、观念上的原因使得人们不大愿意谈论死亡、伤残；
2、有一些财险属于强制性或准强制性的，而人身保险绝大多数都是自愿性的；
3、财产保险属于损害赔偿保险，现实生活少有替代品，而人身保险，特别是人寿保险具有储蓄性质，替代品较多；
4、人身保险的保险金额多为双方约定的（不满足损失补偿原则），但健康保险除外。
（三）人身保险业务的特点
1、人身保险一般都是长期性业务，并使用均衡费率；
2、保险人对每份人寿保险单逐年提取准备金；
寿险责任准备金源于均衡保费制，是指在长期寿险中，保险人为了承担未到期责任而计提的准备金。它由保险人所收的纯保费中超缴的部分及利息积累而成。
3、由业务本身的长期性所产生的特点
（1）可用于投资的资金多；
（2）保单调整的难度大；
（3）业务管理的连续性（迁移、退保等）。
二、人身保险的分类
（一）按照保障的范围不同
《保险法》第九十五条第一款：保险公司的业务范围：
人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。
A、人寿保险
保险公司承诺当被保险人死亡时即进行保险金给付的保险，主要包括定期寿险和终身保险。
人寿保险和健康保险可以向消费者提供个人保险和团体保险。
B、年金保险
指保险金的给付采取年金这种形式的生存保险，而年金是一系列固定金额、固定期限的货币的收支。
C、健康保险（损失补偿）
指为补偿被保险人在保险有效期内因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残、或因分娩而无法工作时的收入损失的一类保险。
D、意外伤害保险
1、概念
指被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的、非疾病的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人按合同规定给付保险金的保险。
2、特点：相对人寿保险而言
意外伤害保险的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大的差异。保费不需要考虑被保险人的年龄、性别因素，主要因素是职业；高龄者也可投保，但对某些疾病的人有特殊规定。
3、保险种类
（1）普通意外伤害保险；
一般为短期，一年或不到一年为期。
（2）特种意外伤害保险
航空、旅游、交通事故、电梯、船员、职业伤害等。
4、实施形式
可以自愿，也可强制；可以作为一个险种单独投保，也可作为附加险和其他寿险一起投保。
（二）按投保方式不同划分
个人人身保险：是以个人作为投保人
团体人身保险：是以一张保险单承保一个团体的全部或大部分成员
（三）按保险期限不同划分
短期保险：如一次航行、一次旅游等特种意外伤害保险；
一年期保险：以意外伤害险和健康保险居多；
长期保险：以人寿保险居多
（四）按能否分红不同划分
分红保险和不分红保险
（五）按保险功能不同划分
保障型保险：纯粹为被保险人提供风险保障；
储蓄型保险：除了保障风险，还可在到期或分期返还投保人所缴保费及适当利息；
投资型保险：既能保障风险，又具有投资功能。
案例 10.2
某年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。
吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，保额分别为5000元和1000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？
分析：
本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害而致残，就是说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。
而意外伤害保险属于人身保险中的一种，是给付型合同的一类，保险金额由当事人双方约定而不受损失补偿原则约束。因此保险公司不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。
但吴某不应该因车祸而取得两份医疗费。吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，即对医疗费用经计算后，由该保险予以充分赔偿。根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。
所以，吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以¡°人身无价¡±为理由，再向保险公司索要医疗费。
如果致害方无力承受该笔医疗费，则吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。
结论：
案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。
练习：
1、下列哪些事故属于意外伤害保险的范围？
（1）王先生在非工作时间突然急性阑尾炎被送到医院；
（2）某士兵在执行紧急军事任务时被不明物体砸伤；
（3）从事高楼外表面清洁工作的工人在工作时，吊索突然断裂导致人从高空坠落；
（4）周女士出公差返回后，出现放射病症状。经查明是在出外办公事的途中接触了潜在的放射源，放射源的隔离室装置突然失效。
第十章小结：
1、了解人身保险事故的特点；
2、了解人身保险产品和人身保险业务的特点；
3、了解人身保险的主要类型。
人寿保险是指以人的生命为保险标的，以人的生存或死亡为保险事故的保险。
死亡：满足被保险人家属经济需求；
生存：保障被保险人需求；
两全：生存+死亡；
现代人寿产品：风险保障+储蓄投资。
一、人寿保险的种类
（一）定期寿险
又叫¡°定期死亡保险¡±。
保险金给付条件：被保险人在规定期限内发生死亡事故。
特点：保险期限短；保费率低；许多产品具有可续保性和可转换性。
只有保障性（可以保障受益人的利益），而无储蓄性。
适用人群：短期内担任一项有可能危及其生命的临时工作，或急需保障的人；那些家庭经济收入较低，子女尚未成年的人，他们的生命对该家庭非常重要。
1、定额定期寿险
保险金额，即死亡保险金在整个保险期间保持不变。
2、递增定期寿险
规定一个初始的死亡保险金，然后在整个保险期间按照约定的时间间隔递增。
注意：续期保费在整个保险期间，会随着保额的增加而增加。
主要功能是应付物价上涨、通货膨胀等经济问题。
3、递减定期寿险
规定一个初始的死亡保险金，在整个保险期间，该金额不断减少。
注意：
（1）抵押贷款偿还保险；
死亡保险金与递减的抵押贷款未偿付额相对应的递减定期保险计划。
注意：寿险保单与抵押贷款往往是独立的，提供抵押贷款的机构并不是保险合同的当事人，合同也不一定要求受益人一定要用保险金来偿还抵押贷款。我国暂未开办此类险种。
（2）信用人寿保险；
保险金额通常等于未清偿债务的余额；一旦作为被保险人的借款人在保险期间死亡，保险金直接给债权人。保险公司将信用保险作为团体险出售给贷款机构，以所有债务人为被保险人。
信用人寿保险将保全被保险人的遗产，使之不必用来清偿债务。
（二）终身寿险
1、特点
（1）保费率较高；
（2）以均衡保费的形式缴费；
（3）保单具有现金价值，由保单所有人享用
2、种类
（1）普通终身寿险；
（2）限期缴费的终身寿险；
（3）趸缴保费的终身寿险：在这种缴费方式的终身寿险中，储蓄性是它的重要特征，保险的保障作用实际上降至第二位。
（三）生存保险
以被保险人于保险期满或达到某一年龄时仍然生存为保险金支付条件
1、单纯生存保险：一次性给付保险金
生存：给付保险金；
死亡：不退还保费，不给付保险金
2、年金保险：在被保险人生存期间，在约定的期限内，按照约定的金额、方式，有规则的、定期的向被保险人给付保险金。
（四）两全保险
1、特点
（1）人身保险业务中承保责任最全面的险种；
（2）保费率较高，每份保单的给付是必然的；
（3）具有储蓄性特点
2、种类
（1）普通两全保险；
（2）期满双赔两全保险；
（3）死亡双赔两全保险；
（4）联合两全保险
（五）创新人寿保险
即使寿险合同能够通过分红或在现金价值中考虑到了预期通货膨胀因素，但实际通货膨胀率往往难以预期，因此将会出现如下情形：
（1）传统寿险保额固定导致的抗通胀能力差；
（2）保险公司投资组合中债券占绝大比重，老债券的价值会随着通胀率而降低
这都使得保险的保障作用大大降低。
可以通过创新的人寿保险产品来抵御通胀风险，即可调整保费、保额或现金价值的创新产品。
1、变额人寿保险
（1）保费固定，保额可调整，通常要保证一个最低限额；
（2）保险公司可设立分立账户专做该险种的投资，与公司的其他业务分开。保险人和投保人都可以选择投资组合中的资产种类；
（3）现金价值将会随投资业绩而变动。
2、可调整的人寿保险
保费、保额、保险期限等都可调整
例如：
保额固定时，保费，则保单现金价值，保险期限也，反之亦然；变动趋势相同；
保险期限固定时，保费，则保额和保险期限，反之亦然。
保费固定时，保额，则？？？（思考）
突出其灵活性，无需更换险种就可以做出保费或保额的改变。
3、万能人寿保险；
与可调整寿险相类似，但现金价值的利率与市场利率紧密联系；保单所有人甚至可提取部分现金价值而合同不失效。
4、变额万能寿险
允许改变缴费数额，允许使用投资账户中的现金价值支付保费。
在一张保单中将万能寿险保费的灵活性与变额保险的投保人自己设计投资组合的特征结合起来。
二、标准保单条款
（一）免费观望期条款（可对比课本198页，健康保险中的¡°观察期¡±或¡°等待期¡±）
保险责任在免费观望期内通常有效，取消保单时则失效。
（二）完整合同条款
对构成保险人与保单所有人之间合同的文件加以定义。
封闭型合同、开放型合同
规定合同：A、由谁更改？（高管）B、如何更改？（书面）
C、更改条件？（保单持有人赞同）
（三）不可抗辩条款
抗辩，即妨碍他人行使某种权利的对抗权。
不可抗辩条款，又称为不可争条款。在被保险人生存期间，从保单签发之日起满两年后，除了由于被保险人欠交保费之外，保险人不得以投保人投保时的误告、漏告、隐瞒等为由否定保单的有效性。
许多保险合同中约定，在保单中止后复效的，可争时间又重新开始；再经过两年后又重新变为不可抗辩合同。但这种做法在《保险法》中找不到依据，这种做法是在法律界备受争议的一个焦点。
（四）年龄或性别误告条款
投保人在投保时如果误报年龄和性别，其保险金额将根据真实年龄和性别进行调整（例如，课本174页第2题d问）。
年龄报小，年龄报大，会有不同处理方法。
该条款与不可抗辩条款并不冲突，因为依据该条款，并不会因投保人年龄或性别的误告而否定保单的有效性，只是调整保单的给付金额。
（五）宽限期条款
对于没有按时缴纳保费的投保人给予一定时期的宽限期，投保人只要在宽限期内缴纳了保费，保单继续有效。
（六）复效条款
保单因投保人欠缴保费而失效后，投保人可保留一定时间的申请复效权，在此期间，投保人有权申请保单复效。 复效条件：保留时间期限、被保险人符合可保条件、被保险人必须一次补缴保单失效期间的全部保费及利息。
（七）所有权条款
规定保单的所有人是谁及其拥有的权利。通常保单所有人拥有的权利为：转让一部分或全部保单的权利、指定受益人、以保单作为抵押进行贷款、领取红利、退保时取得退保金等。
（八）不丧失价值的任选条款
投保人享有现金价值的权利，不因在保险效力的变化而丧失；投保人可任选一个方案享用其保单上的现金价值：退保、改为缴清保险、改为展期保险。
（九）保单贷款条款
允许保单所有人以保单作为抵押，向保险人进行贷款。
（十）保单提现条款
又称部分退保条款，允许保单所有人从保单现金价值中提取现金，提现总额不超过现金价值。典型：万能寿险。 （十一）自动垫缴保费条款
投保人在宽限期内因故未能缴付保费时，保险人可把保单的现金价值作为借款自动贷给投保人抵缴保费，使保单继续有效。在垫缴期间如果风险事故发生，则扣除垫缴部分的保险费本息后支付保险金。
（十二）红利任选条款
红利来源：实际死亡率低于预计死亡率、实际支出业务费低于预计费用开支、保险基金运用的实际收益超过利息。
红利分配方式：现金给付、抵缴保费、积累生息、增加保额。
（十三）受益人条款
明确规定受益人：原始受益人和后继受益人；明确受益人是否可更换。
（十四）保险金给付的任选条款
一次性给付现金；利息收入；定期收入；定额收入；终身收入
（十五）除外责任条款
我国寿险公司通常都规定：犯罪、吸毒、殴斗、酒醉、自残、无照驾驶和酒后驾驶、战争、军事行动、内乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、自保单生效或复效起两年内自杀都属于除外责任。保险公司不负责任，只按公司规定支付退保金。
案例 10.3
某年4月28日，严某为其9岁女儿向保险公司投保了5份少儿保险，身故受益人为严某。次年3月22日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。
公安部门调查后认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。
事后，严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。
本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但年仅9岁，属于无民事行为能力人，自杀是否使用责任免除条款？
保险公司该赔吗？
分析及结论：
保险理论和实务中，一般都认为免责条款的自杀必须是故意自杀。严某之女年仅9岁，尚无民事行为能力，不构成故意自杀，保险公司应当赔付。
限制行为能力的人（10周岁-18周岁之间的未成年和间歇性精神病人）如何处理？
精神病人在精神病发作期间的自杀行为不适用免责条款；已满10周岁，但不满14周岁的被保险人在投保后两年内自杀，可考虑协议赔付；已满14周岁，根据《刑事诉讼法》可承担刑事责任的年龄，则适用免责条款，可拒赔。
案例 10.4
某年2月，王某为其儿子投保少儿保险，年缴保费7200元，缴费期为15年。根据条款规定，若投保人在缴费期间因意外事故或保单生效日180天后因疾病身故，可免交余下的保费，保险责任继续有效。
次年1月10日，投保人因酒后驾车发生交通事故，抢救无效身亡。王某妻子于某向保险公司提出申请，豁免余下缴费期的保费10万余元。保险公司不予保费豁免，双方诉至法院。
问题：该纠纷如何解决？
分析：
本案争议的焦点在于投保人酒后驾车发生交通事故身亡是否属于意外身故。保险中所称意外事故是指外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
酒后驾车，是属于明知可能会发生危险而放任危险发生的行为，是一种间接故意的行为，不符合意外事故的不可预知性特征。也正因为酒后驾车不属于意外事故，所以我国《道路交通管理条例》第26、第74条规定不准酒后驾车。我国《治安管理处罚条例》对酒后驾车还规定了罚款、警告或并处扣吊6个月至12个月驾驶证的处罚。
如果酒后驾车属于意外事故的话，法律法规根本就不会对该行为进行处罚，因为意外事故属于法定免责事由。像无照驾驶导致死亡的情况，亦不属于意外事故。
结论：
本案不予赔付。
案例 10.5
某年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。次年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执中被对方持刀捅至胸部，不治身亡。 案发后，穆某同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。
事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由做出拒付决定，受益人不服，诉至法院。
法院该如何处理？
分析：
《保险法》第四十五条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。
违法和犯罪是两个概念。本案中，保险人未充分说明和如实阐述。而《保险法》第四十五条，只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中，可见本案中保险条款大大超出立法本意；出现对保险条款的理解分歧，法院应有利于被保险人的解释。
结论：赔付。
案例 10.6（保险金诉讼时效问题）
王先生以夫人为被保险人，侄子王小五为受益人，在永安保险公司投保了一份人寿保险。后来，王小五出国留学，由于种种原因，中止了联系。2002年5月13日，被保险人因病身故，投保人既没有向保险公司申请理赔，
也没有通知受益人。2007年10月15日，王小五回国，得知上述情况，于16日向保险公司申请理赔，由于时间已久，对一些证据和事情性质难以认定。保险公司认为王小五没有履行及时通知义务，也超出了人寿保险的索赔时效。
问题：保险公司应该支付保险金吗？
分析：
《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 《保险法》第二十六条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
结论：
1、王小五和王先生的夫人有索赔请求权，但他们无法行使；王先生应及时通知保险人。
2、王小五的确不知道，但其得知信息后第二天就请求索赔，符合法律规定，保险公司应该赔付。
3、如果因为王先生的延迟通知，增加了勘验费用，应该从保险金中扣除。
三、寿险准备金
保险所有的术语中，准备金是最重要的一个术语！
保险业中，准备金是负债，反映了保险人估计的、履行其未来给付责任将需要的金额。
（一）寿险责任准备金
指保险人事先估计的、用于支付未来到期保险金所需要的金额。保险公司必须保持资产超过其寿险准备金，以便有足够的资金支付到期的索赔。保单年度末，寿险责任准备金等于零。
风险净额：保单面值（即保险金额）和任何给定保单年度末的责任准备金之间的差额。
寿险责任准备金的计算：
理论上，设每年收取的均衡纯保费只用于保险金赔付的支出。两者之间的差值就是理论上的寿险责任准备金。 寿险均衡保费的计算是基于收支平衡原则的，即在任何时点上，保险人已收和未来应收的均衡纯保费应该等价于保险人已付和将来应付的保险金额。因此，在保险合同有效期内的任何时点上，收支平衡关系应该满足： 已收纯保费的终值+未收纯保费的现值
=已付保险金的终值+未付保险金的现值
将上式移项，得到：
已收纯保费的终值-已付保险金的终值
=未付保险金的现值-未收纯保费的现值
上述关系式中的左右两端差额相等，每个差额都是保险人在这一时点上的对保单所要承担的未来给付责任，这个差额就是保单在这一时点上的责任准备金。分别按照等式左端和右端来计算差额的责任准备金计算方法，称为追溯法和预期法。
（二）或然准备金
为防止实际死亡率高于预期、投资收益率低于预期、运营费用高于预期等情况的发生，使保险人偿付能力受损，会增加一部分附加保费，而建立或然准备金。
第十一章小结：
1、明确人寿保险的基本种类和各自特点；
2、掌握各种人寿保险的基本产品；
3、了解15种标准寿险保单条款及其各自作用；
4、理解寿险准备金和保险定价的基本原理。
保 险 学
第二篇 保险市场
保险市场作为一种无形商品市场，与其他商品市场一样，具有完整的市场构成要素，体现市场供求关系，遵循市场供需规律。但由于保险商品的特殊性，保险市场主体更加多元化，保险交换关系更为复杂。
保险产品的特殊性包含多个方面，例如：无形性、非渴求性、消费时的隐性等。
一、保险市场概述
（一）保险市场参与者
1、保险产品的生产者：保险人（公司）；
保险产品的供应商和服务商：代理人、经纪人和公估人；
2、需求方：投保人、被保险人、保单持有人和受益人；
3、监管方：保险监管部门。有的国家属于金融监管部门的一部分，如英国（金融服务监管局下设保险监管部）和日本（金融监督厅下设保险监管课）；有的国家则独立，如我国的保监会。
（二）保险市场的特征
1、直接交易风险：
过程：投保人购买对保险的保障，转移风险给保险人
后果：投保人风险锁定
2、交易具有承诺性：诺成性合同（vs 实践性合同）
区别：合同的成立或生效的要件不一致，合同的成立或生效是否以交付标的物为要件
实践合同如赠与合同，诺成合同如保险合同
保险，可被视为一种看跌期权
3、信息不对称程度高
投保人和保险人都拥有各自信息优势
投保人：事前（逆向选择）、事后（道德风险）
4、交易成本高
合同的阅读成本、不完全合同的执行成本
（三）保险市场的运作原理
1、风险聚集与风险转移：
依据的原则：风险大量、风险同质、风险选择
保险市场的首要功能是将大量不同类型的风险单位及其承载的各类风险聚集在一起，转移至保险供给方，由其综合管理。
2、风险经营与损失分担：
风险经营：利用保险人的专业知识，实现对投保人风险的管理；
条件：保险人向需求方收取保费
损失分担：对遭受损失的被保险人做经济上的补偿。
3、供求机制；
保险价格是保险市场上供求规律发挥作用的主要杠杆；在均衡状态下，保险人获得合理效益，被保险人获得合理保障，各方主体都实现自身效用最大化。
价格的重要性。
（四）保险市场的分类
1、财产保险市场和人身保险市场
2、原保险市场（直接保险市场）和再保险市场（分保市场）
3、国内保险市场和国际保险市场
4、完全竞争型、完全垄断型、寡头垄断型、垄断竞争型保险市场
二、中国保险市场概况
截至2009年底，中国的保险深度3.4%，位列全球44位，低于7.0%的全球平均水平。保险深度位列第一的是中国台湾地区，保险深度达到16.8%；以后依次为荷兰、英国。
保险密度：一国家或地区人均保费收入的金额，即用该国或地区保险业保费收入总额，除以该国或地区人口总数。
截至2009年底，中国的保险密度121.2美元，位列全球64位，大大低于全球平均水平595.1美元。位列第一位的是荷兰，保险密度6554.6美元；其次为瑞士、丹麦。日本和美国则分别位列第9、第10位。
三、国际主要保险市场概况（略）
美国：世界最大（保费规模）的保险市场；
英国：历史最悠久的保险市场；
日本：监管最严厉的保险市场。
案例 5.1：“9·11”后美国政府对保险业的扶持
据统计，在¡°9¡¤11恐怖袭击事件¡±中，保险赔偿高达350亿至700亿美元之间。保险公司需赔偿人员伤亡、世贸中心和周围建筑物的损失，以及重建期间业务受到的影响。全部理赔过程要经历若干年才能完成。由此引发的保险业变动，最明显的表现为保费升高：仅仅在2002年上半年，美国的保费费率就平均提高了2－3倍。升幅最大的是企业和私人财产险的保费。保险业还设立了新的保费费率梯度表，离政治或金融中心越近的公司，保费越高。
¡°9¡¤11事件¡±以后，美国立法机构一直在研究如何解决因遭受恐怖主义袭击而产生的保险赔偿问题，试图为保险公司理赔该类事故在数额上做一封顶。为此，美国政府拟定了一个三年联邦计划，根据该计划，保险公司在得到政府帮助前，可以只支付部分赔偿金。
2002年12月26日，美国总统布什签署了《恐怖风险保险法》，政府将为未来任何因恐怖袭击而造成的经济损失进行保险赔付。法案规定，如果美国遭遇恐怖袭击，2003年100亿美元以内的赔偿将由保险公司支付，2004年保险公司将赔偿125亿美元，2005年保险公司的赔偿额上升到150亿美元。余下的，由联邦政府承担90%，但联邦政府支付的赔偿总额不超过1000亿美元。
这些举措将有助于使保险公司走出因恐怖主义袭击而形成的巨额保险赔款支付所陷入的困境，当然也将帮助企业在遭受恐怖袭击后获得及时补偿，并使经济得以尽快恢复。
第五章小结：
1、了解保险市场的参与者；
2、了解保险市场的运作原理；
3、记忆保险深度和保险密度的定义。
一、保险公司及其类型
（一）保险公司的分类
1、人寿与健康保险公司
产品功能：风险保障型、储蓄型、投资分红型
例如：年金保险
2、财产与责任保险公司
产品功能：风险保障
例如：责任保险
3、再保险公司
原保险与再保险
《保险法》第六十八条：设立保险公司应当具备下列条件：
（一）主要股东具有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币二亿元；
（二）有符合本法和《中华人民共和国公司法》规定的章程；
（三）有符合本法规定的注册资本；
（四）有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；
（五）有健全的组织机构和管理制度；
（六）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；
（七）法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件。
案例 6.1：我国保险公司被接管的第一例
据中国人民银行陕西分行1997年12月1日发布的公告，鉴于永安财产保险股份有限公司存在严重违法、违规等问题，中国人民银行总行决定依据《保险法》对永安财产保险股份有限公司实行接管。接管期限为1997年12月1日至1998年5月13日，为期半年，接管组织是中国人民银行陕西分行永安财产保险有限公司的接管组，代行一切经营管理权力。
其严重违法问题是指永安财产保险股份有限公司有的股东的资金没有到位，使得公司资金不足。据调查，永安财险注册资本为6.8亿元，实际到位资本金不足1亿元；违规是指存在异地展业问题。
（二）保险公司的组织形式
（1）股份保险公司；
（2）相互保险公司；
相互保险公司是由保单持有人拥有和控制，不发行股票也没有股东，通过购买保单成为公司所有人并可以得到公司分红，宗旨是为投保人提供低成本的保险，而不是为了盈利。
最早的相互保险公司为1762年在英国诞生的Equitable Life。
在全球范围内，相互保险公司出现了股份化的趋势。
两者差异：企业主体、经营目的、权力机构、经营资金等8个方面（略）。
（三）保险公司的基本组织架构
1、营销；
2、精算；
3、核保；
4、理赔；
5、投资；
6、会计；
7、法律；
8、人力资源；
9、信息系统。
PICC（中国人民保险集团）组织结构图
二、保险公司的并购、控股和策略联盟
品的制造，银行主要负责产品的销售。
理论上，银保融通既包括银行经营保险业务，又包括保险公司经营银行业务；而在实践中，前者要普遍得多。 中国银监会和保监会2008年正式签署了《中国银监会与中国保监会关于加强银保深层次合作谅解备忘录》。
三、保险公司的跨国经营（略）
第六章小结：
1、了解保险公司分类；
2、熟悉保险公司基本构架；
3、记忆银保融通的定义。
一、保险消费者的组成
在人身保险的场合，要区分投保人、保单所有人、被保险人、保险受益人
二、保险产品的特性及其购买原则
（一）保险产品的特性
1、与一般实物商品比较
无形商品；承诺性；机会性
2、与其他大众金融产品相比较
复杂的金融产品；避害产品
（二）保险产品的购买原则
1、进行风险评估，制定购买计划
2、重视高额损失
3、充分利用免赔方式。免赔即在保险事故发生以后，由被保险人自己需要承担的损失。作用有二：减少保费、降低保险人的成本；减少投保人（被保险人）的道德风险和行为风险。
对于投保人来说，这种方式能够使其更为经济地购买保险，即以较低保费买到保险金额大得多的保险。 人身保险中可利用¡°等待期¡±（又叫¡°观察期¡±），财产保险中可利用¡°免赔¡±等方式。
等待期（观察期）：在医疗保险、重大疾病保险等健康保险中，在首次投保时，从合同生效日算起的一段较短时间内，因被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。
表7-2 不同免赔额的汽车保险每1万元保额的保费
三、选择保险公司（略）
（一）公司的财务状况
净资产和净资产比率；流动比率等等
（二）价格
（三）合同条款（特别是除外责任）
（四）理赔实践
（五）注销合同
（六）承保能力
（七）服务
第七章小结：
1、了解保险消费者的主要构成及他们之间的关系；
2、理解保险产品的特性；
3、了解购买保险产品应当遵循的原则。
一、保险中介概述
（一）保险中介产生的原因
1、保险产品的特性要求保险中介积极参与：
风险的客观性与心理的逆反性
2、社会分工的细化，要求具有专门知识的保险中介参与
（二）保险中介的资格认定
1、熟悉国家有关经济法律和政策，谙熟保险业务知识；
2、参加并通过保监会规定的资格考试，取得资格证书；
3、接受国家指定机关的检查、指导、监督和稽核
二、保险中介类型
（一）保险代理人
保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或者个人。
1、保险代理人不得以自己未明示授权而否认代理行为的法律效果；
2、代理人所知晓的事情都假定为保险人所知；
为让投保人了解代理人的权限，保险人可以在保单上标明对保险代理人权利的限制。
3、保险代理人的类型
专业代理人；兼业代理人；个人代理人
个人代理人不得办理企业财险业务和团体人身险业务，不得签发保单，任何个人不得兼职从事个人保险代理业务。
《保险法》第一百二十五条：个人保险代理人在代为办理人寿保险业务时，不得同时接受两个以上保险人的委托。
《保险法》第一百二十七条：保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。 保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。
（二）保险经纪人
保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法从保险人那里收取佣金的机构或个人。
各国经纪人现状比较：
1、英国：国际保险市场上，英国的保险经纪制度影响最大，保险经纪公司超过3200家，共有保险经纪人员8万多名。
2、德国：保险经纪人的作用显著
3、美国：保险经纪人发挥作用有限，不如保险代理人
（三）保险公估人
《保险法》第一百二十九条：保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。
接受委托对保险事故进行评估和鉴定的机构和人员，应当依法、独立、客观、公正地进行评估和鉴定，任何单位和个人不得干涉。
前款规定的机构和人员，因故意或者过失给保险人或者被保险人造成损失的，依法承担赔偿责任。
（四）保险中介人之间的关系
1、法律地位不同
保险代理人是保险人的代理人；保险经纪人是投保人的代理人；保险公估人是在第三者的地位进行公证。
2、业务要求不同
保险代理人要熟悉保险业务；而保险经纪人的业务要求比保险代理人要求高；对保险公估人的业务要求则更高，必须是某方面的专家。
3、行为后果不同
保险代理人的行为后果一般由保险人承担，而保险经纪人和保险公估人因过错而造成的损失通常由自己承担。
三、国外保险中介制度的模式比较
（一）国外保险中介制度的典型模式
1、英国模式
以保险经纪人为中心；组织形式可以是个人、合伙企业或者股份有限公司；保险经纪人主要涉足财产保险，寿险较少，行业自律较强，且行业分工较细；寿险代理人与经纪人不可兼营。
2、美国模式；
保险代理人是主要角色；保险经纪公司主要从事财产险、责任险和意外险的业务招揽。
3、日本模式
主要依靠公司外勤职员和代理制度，经纪人的力量不大；保险经纪人采取登记制度，而不是执照制度，只要通过考试，然后直接向大藏省申请登记注册即可开业；对代理人与经纪人严格区分，二者不可兼营。
（二）国外保险中介制度的经验及启示
1、根据本国营销环境选择保险中介模式；
2、建立有效的监管体系；
3、制定系统的法律法规体系与全面具体的执业管理规定；
各国保险中介法规体系有如下特点：经纪人法规和代理人法规分立；寿险中介和财险中介分立；法律规定和行业公约紧密结合；不同等级的中介人规定分立。
4、发挥同业公会的自律作用；
5、健全严格的资格审查、培训制度及执行监管机制。
（三）保险中介制度在中国的现状与发展前景（略）
参见《2008年保险中介市场发展报告》
第八章小结：
1、掌握保险代理人、经纪人和公估人的特征、作用及其相互关系；
2、了解英国、美国和日本的保险中介制度的特征和现状；
3、了解中国保险中介制度的发展现状与前景。
一、为什么需要保险监管
二、保险监管的主要理论
（一）¡°公共利益¡±理论
（二）¡°私人利益¡±理论
¡°捕获理论¡±
（三）¡°政治¡±理论
三、保险监管模式
（一）弱势监管：英国、荷兰
（二）强势监管：美国
（三）折中式监管：多数国家
四、保险监管手段
（一）风险资本金（Risk-Based Capital, RBC）
（二）保险监管信息系统
（三）财务分析偿付能力跟踪系统
（四）现金流量测试
五、保险监管的主要内容
案例 9.1：从日本保险业危机看保险监管
日本是世界第二大保险市场，1998年的保险费收入高达4531亿美元，占当年全世界市场份额的21%日本保险市场存在着高度寡头垄断的现象，所以日本的保险公司也大多是世界上规模最大的保险公司，1999年，有13家日本保险公司跻身世界财富500强。
但是自1997以来，日本发生了多家大型保险公司相继倒闭的事件。其中包括日本人寿保险业的中坚企业，排名第11位的协荣生命保险公司。因为深陷经营危机，该公司于10月20日向东京地方法院提出了¡°更生特例法¡±的适用申请，该法规定了以保险公司为对象的重建型破产手续。此前的10月9日，排名第12位的千代田生命保险公司也宣布破产。短短10余日里两家大型保险公司接连破产，这在战后的日本还是第一次。
日本保险业的危机，不仅对日本保险业的经营产生了巨大的冲击，并且还直接影响着整个日本金融体系的安全，关系到日本93%以上家庭的切身利益。所以，日本保险业的危机，不仅是日本经济和金融领域迫切需要解决的问题，并且也关系到整个日本社会的稳定。
保险是¡°影响公众利益的行业¡±，因此西方国家大多都实施了以偿付能力监管为核心的保险监管制度，并建立了以偿付能力为标准的监管预警和防范系统。例如，美国的保险监管是要¡°保护被保险人的利益，确保保险公司的偿付能力，确保费率的充足性、合理性和非歧视性，其中对于保护消费者最重要的是偿付能力监管¡±。在美国，共有6000多家保险公司，几乎每年都有若干保险公司出现偿付能力不足或经营失败的问题。例如1992年，美国有91家保险公司经营失败，其中产险公司59家，寿险公司32家，相对于美国6000多家保险公司的总数来说，其所占的比率是相当小的，对整个市场的影响也不大。但同时，正是因为每年都有着失败和成功的案例，才使得美国保险市场在优胜劣汰中得到不断发展，也使得美国保险监管机构更加富有经验。
但在日本，情况有所不同。一方面，保险公司本来就规模庞大而数量较少，使得日本保险监管机构在保险公司破产方面¡°输不起¡±；另一方面，日本在二战后，对保险公司的保护政策使得问题被掩盖，保险监管机构缺乏应付保险公司经营失败的经验。
事实上，日本保险监管机构也曾对保险公司破产的问题作了大量的工作。例如，1997年，发生战后第一起保险公司破产事件以后，日本政府在保险监管上进一步加强了对保险公司最低偿付能力的监管，并及时公布有关保险公司偿付能力的信息。日本内阁于1998年3月通过了有关设置¡°付款保证机构¡±的相关法案。在日本新的付款保证制度下，当保险公司出现偿付能力问题而需要破产清算时，如果此时有愿意救助该破产保险公司的公司，则由¡°契约者保护基金¡±对收购公司提供资金援助，例如，承接日产生命契约转移的青叶生命，就获得了契约者保护基金2千亿日元的资金援助。如果没有愿意对破产保险公司进行救助的保险公司，大藏省将设立一家付款保证机构来负责承接破产保险公司的保险契约和保险金支付。
但是，正如有学者所指出的，日本在解决保险业偿付能力不足时的措施有两大缺陷。第一，相对于解决银行问
题的方案，解决保险业问题的基金明显不足。第二，缺少资本注入。日本保险业几乎从来没有获得日本政府在资本方面的资助和扶持。尤其是日本的大型保险公司，大多是相互型保险公司，没有能够通过资本市场募集资本。日本在金融改革的过程中，更加关注银行业的改革，却忽视了¡°影响公众利益¡±的保险业。如《朝日新闻》的报道中所批评的：金融当局对经营不良的多数保险公司的反应表现迟缓。
保 险 学
第三篇 人身保险
一、人身保险的特点
人身保险是指以人的生命、身体和/或健康为保险标的的一种保险，当保险事故发生时，保险人承担给付预定的保险金或年金的义务。
要点：
A、保险标的：人的生命、身体、健康；
B、保险事件：被保险人死亡、伤残、疾病或生存到合同约 定的年龄或期限时
其中，生命：对应的是人的死亡和生存两种状态；
身体：对应的是器官、肢体、功能；
健康：对应的是医学治疗、丧失劳动能力。
（一）人身保险事故的特点
1、大部分人身保险事故的发生具有必然性；
2、保险事故的发生具有分散性，这是因为生命风险具有相对稳定性（死亡率稳定，巨灾风险少）；
3、死亡风险随被保险人年龄的增长而增加。
（二）人身保险产品的特点
与财产保险相比，人身保险，特别是寿险的需求弹性较大。
1、意识、观念上的原因使得人们不大愿意谈论死亡、伤残；
2、有一些财险属于强制性或准强制性的，而人身保险绝大多数都是自愿性的；
3、财产保险属于损害赔偿保险，现实生活少有替代品，而人身保险，特别是人寿保险具有储蓄性质，替代品较多；
4、人身保险的保险金额多为双方约定的（不满足损失补偿原则），但健康保险除外。
（三）人身保险业务的特点
1、人身保险一般都是长期性业务，并使用均衡费率；
2、保险人对每份人寿保险单逐年提取准备金；
寿险责任准备金源于均衡保费制，是指在长期寿险中，保险人为了承担未到期责任而计提的准备金。它由保险人所收的纯保费中超缴的部分及利息积累而成。
3、由业务本身的长期性所产生的特点
（1）可用于投资的资金多；
（2）保单调整的难度大；
（3）业务管理的连续性（迁移、退保等）。
二、人身保险的分类
（一）按照保障的范围不同
《保险法》第九十五条第一款：保险公司的业务范围：
人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。
A、人寿保险
保险公司承诺当被保险人死亡时即进行保险金给付的保险，主要包括定期寿险和终身保险。
人寿保险和健康保险可以向消费者提供个人保险和团体保险。
B、年金保险
指保险金的给付采取年金这种形式的生存保险，而年金是一系列固定金额、固定期限的货币的收支。
C、健康保险（损失补偿）
指为补偿被保险人在保险有效期内因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残、或因分娩而无法工作时的收入损失的一类保险。
D、意外伤害保险
1、概念
指被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的、非疾病的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人按合同规定给付保险金的保险。
2、特点：相对人寿保险而言
意外伤害保险的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大的差异。保费不需要考虑被保险人的年龄、性别因素，主要因素是职业；高龄者也可投保，但对某些疾病的人有特殊规定。
3、保险种类
（1）普通意外伤害保险；
一般为短期，一年或不到一年为期。
（2）特种意外伤害保险
航空、旅游、交通事故、电梯、船员、职业伤害等。
4、实施形式
可以自愿，也可强制；可以作为一个险种单独投保，也可作为附加险和其他寿险一起投保。
（二）按投保方式不同划分
个人人身保险：是以个人作为投保人
团体人身保险：是以一张保险单承保一个团体的全部或大部分成员
（三）按保险期限不同划分
短期保险：如一次航行、一次旅游等特种意外伤害保险；
一年期保险：以意外伤害险和健康保险居多；
长期保险：以人寿保险居多
（四）按能否分红不同划分
分红保险和不分红保险
（五）按保险功能不同划分
保障型保险：纯粹为被保险人提供风险保障；
储蓄型保险：除了保障风险，还可在到期或分期返还投保人所缴保费及适当利息；
投资型保险：既能保障风险，又具有投资功能。
案例 10.2
某年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。
吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，保额分别为5000元和1000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？
分析：
本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害而致残，就是说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。
而意外伤害保险属于人身保险中的一种，是给付型合同的一类，保险金额由当事人双方约定而不受损失补偿原则约束。因此保险公司不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。
但吴某不应该因车祸而取得两份医疗费。吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，即对医疗费用经计算后，由该保险予以充分赔偿。根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。
所以，吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以¡°人身无价¡±为理由，再向保险公司索要医疗费。
如果致害方无力承受该笔医疗费，则吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。
结论：
案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。
练习：
1、下列哪些事故属于意外伤害保险的范围？
（1）王先生在非工作时间突然急性阑尾炎被送到医院；
（2）某士兵在执行紧急军事任务时被不明物体砸伤；
（3）从事高楼外表面清洁工作的工人在工作时，吊索突然断裂导致人从高空坠落；
（4）周女士出公差返回后，出现放射病症状。经查明是在出外办公事的途中接触了潜在的放射源，放射源的隔离室装置突然失效。
第十章小结：
1、了解人身保险事故的特点；
2、了解人身保险产品和人身保险业务的特点；
3、了解人身保险的主要类型。
人寿保险是指以人的生命为保险标的，以人的生存或死亡为保险事故的保险。
死亡：满足被保险人家属经济需求；
生存：保障被保险人需求；
两全：生存+死亡；
现代人寿产品：风险保障+储蓄投资。
一、人寿保险的种类
（一）定期寿险
又叫¡°定期死亡保险¡±。
保险金给付条件：被保险人在规定期限内发生死亡事故。
特点：保险期限短；保费率低；许多产品具有可续保性和可转换性。
只有保障性（可以保障受益人的利益），而无储蓄性。
适用人群：短期内担任一项有可能危及其生命的临时工作，或急需保障的人；那些家庭经济收入较低，子女尚未成年的人，他们的生命对该家庭非常重要。
1、定额定期寿险
保险金额，即死亡保险金在整个保险期间保持不变。
2、递增定期寿险
规定一个初始的死亡保险金，然后在整个保险期间按照约定的时间间隔递增。
注意：续期保费在整个保险期间，会随着保额的增加而增加。
主要功能是应付物价上涨、通货膨胀等经济问题。
3、递减定期寿险
规定一个初始的死亡保险金，在整个保险期间，该金额不断减少。
注意：
（1）抵押贷款偿还保险；
死亡保险金与递减的抵押贷款未偿付额相对应的递减定期保险计划。
注意：寿险保单与抵押贷款往往是独立的，提供抵押贷款的机构并不是保险合同的当事人，合同也不一定要求受益人一定要用保险金来偿还抵押贷款。我国暂未开办此类险种。
（2）信用人寿保险；
保险金额通常等于未清偿债务的余额；一旦作为被保险人的借款人在保险期间死亡，保险金直接给债权人。保险公司将信用保险作为团体险出售给贷款机构，以所有债务人为被保险人。
信用人寿保险将保全被保险人的遗产，使之不必用来清偿债务。
（二）终身寿险
1、特点
（1）保费率较高；
（2）以均衡保费的形式缴费；
（3）保单具有现金价值，由保单所有人享用
2、种类
（1）普通终身寿险；
（2）限期缴费的终身寿险；
（3）趸缴保费的终身寿险：在这种缴费方式的终身寿险中，储蓄性是它的重要特征，保险的保障作用实际上降至第二位。
（三）生存保险
以被保险人于保险期满或达到某一年龄时仍然生存为保险金支付条件
1、单纯生存保险：一次性给付保险金
生存：给付保险金；
死亡：不退还保费，不给付保险金
2、年金保险：在被保险人生存期间，在约定的期限内，按照约定的金额、方式，有规则的、定期的向被保险人给付保险金。
（四）两全保险
1、特点
（1）人身保险业务中承保责任最全面的险种；
（2）保费率较高，每份保单的给付是必然的；
（3）具有储蓄性特点
2、种类
（1）普通两全保险；
（2）期满双赔两全保险；
（3）死亡双赔两全保险；
（4）联合两全保险
（五）创新人寿保险
即使寿险合同能够通过分红或在现金价值中考虑到了预期通货膨胀因素，但实际通货膨胀率往往难以预期，因此将会出现如下情形：
（1）传统寿险保额固定导致的抗通胀能力差；
（2）保险公司投资组合中债券占绝大比重，老债券的价值会随着通胀率而降低
这都使得保险的保障作用大大降低。
可以通过创新的人寿保险产品来抵御通胀风险，即可调整保费、保额或现金价值的创新产品。
1、变额人寿保险
（1）保费固定，保额可调整，通常要保证一个最低限额；
（2）保险公司可设立分立账户专做该险种的投资，与公司的其他业务分开。保险人和投保人都可以选择投资组合中的资产种类；
（3）现金价值将会随投资业绩而变动。
2、可调整的人寿保险
保费、保额、保险期限等都可调整
例如：
保额固定时，保费，则保单现金价值，保险期限也，反之亦然；变动趋势相同；
保险期限固定时，保费，则保额和保险期限，反之亦然。
保费固定时，保额，则？？？（思考）
突出其灵活性，无需更换险种就可以做出保费或保额的改变。
3、万能人寿保险；
与可调整寿险相类似，但现金价值的利率与市场利率紧密联系；保单所有人甚至可提取部分现金价值而合同不失效。
4、变额万能寿险
允许改变缴费数额，允许使用投资账户中的现金价值支付保费。
在一张保单中将万能寿险保费的灵活性与变额保险的投保人自己设计投资组合的特征结合起来。
二、标准保单条款
（一）免费观望期条款（可对比课本198页，健康保险中的¡°观察期¡±或¡°等待期¡±）
保险责任在免费观望期内通常有效，取消保单时则失效。
（二）完整合同条款
对构成保险人与保单所有人之间合同的文件加以定义。
封闭型合同、开放型合同
规定合同：A、由谁更改？（高管）B、如何更改？（书面）
C、更改条件？（保单持有人赞同）
（三）不可抗辩条款
抗辩，即妨碍他人行使某种权利的对抗权。
不可抗辩条款，又称为不可争条款。在被保险人生存期间，从保单签发之日起满两年后，除了由于被保险人欠交保费之外，保险人不得以投保人投保时的误告、漏告、隐瞒等为由否定保单的有效性。
许多保险合同中约定，在保单中止后复效的，可争时间又重新开始；再经过两年后又重新变为不可抗辩合同。但这种做法在《保险法》中找不到依据，这种做法是在法律界备受争议的一个焦点。
（四）年龄或性别误告条款
投保人在投保时如果误报年龄和性别，其保险金额将根据真实年龄和性别进行调整（例如，课本174页第2题d问）。
年龄报小，年龄报大，会有不同处理方法。
该条款与不可抗辩条款并不冲突，因为依据该条款，并不会因投保人年龄或性别的误告而否定保单的有效性，只是调整保单的给付金额。
（五）宽限期条款
对于没有按时缴纳保费的投保人给予一定时期的宽限期，投保人只要在宽限期内缴纳了保费，保单继续有效。
（六）复效条款
保单因投保人欠缴保费而失效后，投保人可保留一定时间的申请复效权，在此期间，投保人有权申请保单复效。 复效条件：保留时间期限、被保险人符合可保条件、被保险人必须一次补缴保单失效期间的全部保费及利息。
（七）所有权条款
规定保单的所有人是谁及其拥有的权利。通常保单所有人拥有的权利为：转让一部分或全部保单的权利、指定受益人、以保单作为抵押进行贷款、领取红利、退保时取得退保金等。
（八）不丧失价值的任选条款
投保人享有现金价值的权利，不因在保险效力的变化而丧失；投保人可任选一个方案享用其保单上的现金价值：退保、改为缴清保险、改为展期保险。
（九）保单贷款条款
允许保单所有人以保单作为抵押，向保险人进行贷款。
（十）保单提现条款
又称部分退保条款，允许保单所有人从保单现金价值中提取现金，提现总额不超过现金价值。典型：万能寿险。 （十一）自动垫缴保费条款
投保人在宽限期内因故未能缴付保费时，保险人可把保单的现金价值作为借款自动贷给投保人抵缴保费，使保单继续有效。在垫缴期间如果风险事故发生，则扣除垫缴部分的保险费本息后支付保险金。
（十二）红利任选条款
红利来源：实际死亡率低于预计死亡率、实际支出业务费低于预计费用开支、保险基金运用的实际收益超过利息。
红利分配方式：现金给付、抵缴保费、积累生息、增加保额。
（十三）受益人条款
明确规定受益人：原始受益人和后继受益人；明确受益人是否可更换。
（十四）保险金给付的任选条款
一次性给付现金；利息收入；定期收入；定额收入；终身收入
（十五）除外责任条款
我国寿险公司通常都规定：犯罪、吸毒、殴斗、酒醉、自残、无照驾驶和酒后驾驶、战争、军事行动、内乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、自保单生效或复效起两年内自杀都属于除外责任。保险公司不负责任，只按公司规定支付退保金。
案例 10.3
某年4月28日，严某为其9岁女儿向保险公司投保了5份少儿保险，身故受益人为严某。次年3月22日晚，严某的妻子刘某携带其女儿从11层办公楼跳楼死亡。
公安部门调查后认定刘某及其女儿的死亡性质为自杀。
事后，严某向保险公司申请赔付意外身故保险金。
本案的被保险人在保险合同成立之日起两年内自杀，但年仅9岁，属于无民事行为能力人，自杀是否使用责任免除条款？
保险公司该赔吗？
分析及结论：
保险理论和实务中，一般都认为免责条款的自杀必须是故意自杀。严某之女年仅9岁，尚无民事行为能力，不构成故意自杀，保险公司应当赔付。
限制行为能力的人（10周岁-18周岁之间的未成年和间歇性精神病人）如何处理？
精神病人在精神病发作期间的自杀行为不适用免责条款；已满10周岁，但不满14周岁的被保险人在投保后两年内自杀，可考虑协议赔付；已满14周岁，根据《刑事诉讼法》可承担刑事责任的年龄，则适用免责条款，可拒赔。
案例 10.4
某年2月，王某为其儿子投保少儿保险，年缴保费7200元，缴费期为15年。根据条款规定，若投保人在缴费期间因意外事故或保单生效日180天后因疾病身故，可免交余下的保费，保险责任继续有效。
次年1月10日，投保人因酒后驾车发生交通事故，抢救无效身亡。王某妻子于某向保险公司提出申请，豁免余下缴费期的保费10万余元。保险公司不予保费豁免，双方诉至法院。
问题：该纠纷如何解决？
分析：
本案争议的焦点在于投保人酒后驾车发生交通事故身亡是否属于意外身故。保险中所称意外事故是指外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
酒后驾车，是属于明知可能会发生危险而放任危险发生的行为，是一种间接故意的行为，不符合意外事故的不可预知性特征。也正因为酒后驾车不属于意外事故，所以我国《道路交通管理条例》第26、第74条规定不准酒后驾车。我国《治安管理处罚条例》对酒后驾车还规定了罚款、警告或并处扣吊6个月至12个月驾驶证的处罚。
如果酒后驾车属于意外事故的话，法律法规根本就不会对该行为进行处罚，因为意外事故属于法定免责事由。像无照驾驶导致死亡的情况，亦不属于意外事故。
结论：
本案不予赔付。
案例 10.5
某年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。次年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执中被对方持刀捅至胸部，不治身亡。 案发后，穆某同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。
事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由做出拒付决定，受益人不服，诉至法院。
法院该如何处理？
分析：
《保险法》第四十五条：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。
违法和犯罪是两个概念。本案中，保险人未充分说明和如实阐述。而《保险法》第四十五条，只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中，可见本案中保险条款大大超出立法本意；出现对保险条款的理解分歧，法院应有利于被保险人的解释。
结论：赔付。
案例 10.6（保险金诉讼时效问题）
王先生以夫人为被保险人，侄子王小五为受益人，在永安保险公司投保了一份人寿保险。后来，王小五出国留学，由于种种原因，中止了联系。2002年5月13日，被保险人因病身故，投保人既没有向保险公司申请理赔，
也没有通知受益人。2007年10月15日，王小五回国，得知上述情况，于16日向保险公司申请理赔，由于时间已久，对一些证据和事情性质难以认定。保险公司认为王小五没有履行及时通知义务，也超出了人寿保险的索赔时效。
问题：保险公司应该支付保险金吗？
分析：
《保险法》第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 《保险法》第二十六条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
结论：
1、王小五和王先生的夫人有索赔请求权，但他们无法行使；王先生应及时通知保险人。
2、王小五的确不知道，但其得知信息后第二天就请求索赔，符合法律规定，保险公司应该赔付。
3、如果因为王先生的延迟通知，增加了勘验费用，应该从保险金中扣除。
三、寿险准备金
保险所有的术语中，准备金是最重要的一个术语！
保险业中，准备金是负债，反映了保险人估计的、履行其未来给付责任将需要的金额。
（一）寿险责任准备金
指保险人事先估计的、用于支付未来到期保险金所需要的金额。保险公司必须保持资产超过其寿险准备金，以便有足够的资金支付到期的索赔。保单年度末，寿险责任准备金等于零。
风险净额：保单面值（即保险金额）和任何给定保单年度末的责任准备金之间的差额。
寿险责任准备金的计算：
理论上，设每年收取的均衡纯保费只用于保险金赔付的支出。两者之间的差值就是理论上的寿险责任准备金。 寿险均衡保费的计算是基于收支平衡原则的，即在任何时点上，保险人已收和未来应收的均衡纯保费应该等价于保险人已付和将来应付的保险金额。因此，在保险合同有效期内的任何时点上，收支平衡关系应该满足： 已收纯保费的终值+未收纯保费的现值
=已付保险金的终值+未付保险金的现值
将上式移项，得到：
已收纯保费的终值-已付保险金的终值
=未付保险金的现值-未收纯保费的现值
上述关系式中的左右两端差额相等，每个差额都是保险人在这一时点上的对保单所要承担的未来给付责任，这个差额就是保单在这一时点上的责任准备金。分别按照等式左端和右端来计算差额的责任准备金计算方法，称为追溯法和预期法。
（二）或然准备金
为防止实际死亡率高于预期、投资收益率低于预期、运营费用高于预期等情况的发生，使保险人偿付能力受损，会增加一部分附加保费，而建立或然准备金。
第十一章小结：
1、明确人寿保险的基本种类和各自特点；
2、掌握各种人寿保险的基本产品；
3、了解15种标准寿险保单条款及其各自作用；
4、理解寿险准备金和保险定价的基本原理。