・328・・附 件・
急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案
(1996年7月修订)
中华心血管病杂志编委会
编者按 本次修改方案是总结了1990年温州溶栓会议以来, “八五”期间我国开展溶栓疗法的研究成果与大量临床实践经验。对前一次方案进行了修改, 在太原溶栓会议上对本方案进行了热烈的讨论, 随后又参照国外各种方案与结合国情, 并经有关专家反复讨论和修改形成本参考方案。本方案可作为今后广泛推广、普及溶栓疗法的指南, 并供广大内科和心脏科医生参考。
本次修改方案与1990年方案比较, 进一步强调了及早开始溶栓和充分、持续开通梗塞相关血管的重要意义, 推荐使用经实践证明适用于我国大多数病人的安全有效的常用溶栓药物及剂量。由于某些病人发病确切时间不明, 来院时胸痛已超过6小时, 但A M I 临床症状仍重, S T 段抬高明显者, 仍可考虑溶栓。对发病后6～12小时到院的病人和年龄在70岁以上高龄病人也可溶栓, 适应证的范围较前扩大。
我们希望有关单位, 已有溶栓经验的三级医院, 能够积极在自已的地区开展A M I 溶栓方面的继续教育, 利用各种渠道和手段宣传“时间就是心肌、时间就是生命”。使更多的医院和广大医务工作者能掌握溶栓疗法。努力缩短病人起病距到达医院的时间和到达医院后距开始溶栓的时间, 使更多的适于溶栓A M I 病人更及时地得到充分治疗, 降低A M I 的病死率, 使远期预后得到改善。
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后, 争分夺秒, 尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间, 目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
11持续性胸痛≥半小时, 含服硝酸甘油症状不缓
51有出血性视网膜病史。
61各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。71严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一) 即刻口服水溶性阿司匹林0115～013g , 以后
解。
21相邻两个或更多导联S T 段抬高在肢体导联>011mV 、胸导>012mV 。
31发病≤6小时者。
41若患者来院时已是发病后6～12小时, 心电图S T 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
每日0115～013g , 3～5日后改服50～150m g , 出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二) 静脉用药种类及方法
11尿激酶(U K ) :150万IU (约212万IU kg ) 用10m l 生理盐水溶解, 再加入100m l 5◊～10◊葡萄糖
51年龄≤70岁。70岁以上的高龄A M I 患者, 应
液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时, 皮下注射肝素7500U , 每12小时一次, 持续3～5天。
21链激酶(S K ) 或重组链激酶(rS K ) :150万U 用10m l 生理盐水溶解, 再加入100m l 5◊～10◊葡萄糖
根据梗塞范围, 患者一般状态, 有无高血压、糖尿病等因素, 因人而异慎重选择。
三、禁忌证
11两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等) , 做
液体中, 60分钟内静脉滴入。
31重组组织型纤溶酶原激活剂(rt 2PA ) :用rt 2PA
过内脏手术、活体组织检查, 有创伤性心肺复苏术, 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
21高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥2113 13. 3kP a (160 100mm H g ) 者。
31高度怀疑有夹层动脉瘤者。
41有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半
前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用
rt 2PA :
(1) 国际习用加速给药法:15m g 静脉推注, 0175m g kg (不超过50m g ) 30分钟内静脉滴注, 随后015m g kg (不超过35m g ) 60分钟内静脉滴注。总量≤
年内有缺血性脑卒中(包括T IA ) 史。100m g 。
・329・
(2) 近年来国内试用小剂量法:8m g 静脉推注, 42m g 于90分钟内静脉滴注。总量为50m g 。
血等引起失血性低血压或休克, 需要输血者。
31危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔
～1000U , 静脉rt 2PA 滴毕后应用肝素每小时700
滴注48小时, 监测A P T T 维持, 在60～80秒, 以后皮下注射肝素7500U , 每12小时一次, 持续3～5天。
五、监测项目
(一) 临床监测项目
11症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及
内或心包出血。
(二) 再灌注性心律失常, 注意其对血液动力学影
响。
(三) 一过性低血压及其他的过敏反应(多见于S K
或rS K ) 等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
11再度发生胸痛, 持续≥半小时, 含服硝酸甘油片
减轻的程度, 仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
21心电图记录:溶栓前应做18导联心电图, 溶栓
不能缓解。
21S T 段再度抬高。
31血清CK 2M B 酶水平再度升高。
开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,
(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图) 。以后定期做
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象, 可考虑再次应用溶栓药物, 剂量根据情况而定。但S K 或rS K 不能重复用, 可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一) 心肌梗塞范围
11急性早期S T 段抬高的导联, R 波未消失, 提示
全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二) 用肝素者需监测凝血时间
可用L ee W h ite 三管法, 正常为4～12分钟; 或～45秒。A P T T 法, 正常为35
(三) 发病后6、8、10、12、16、20小时查CK 、CK 2M B 。
尚有存活心肌。
21随着病程的进展, 异常Q 波导联数未增加。提
六、冠状动脉再通的临床指征
(一) 直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,
示梗塞区无扩展。
(二) 溶栓后住院期并发症发生率(5周内) 11急性肺水肿, 具明显的临床症状或X 线征象。21心源性休克。
31严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束
依据T IM I 分级, 达到 、 级者表明血管再通。
(二) 间接指征
11心电图抬高的S T 段在输注溶栓剂开始后2小
时内, 在抬高最显著的导联S T 段迅速回降≥50◊。
21胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消
支传导阻滞或 度房室传导阻滞。
41室壁瘤。
51室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。(三) 心功能状态与左室重塑(re m od eling ) 11X 线远达片:观察心影大小及形态, 肺瘀血及心
失。
31输入溶栓剂后2～3小时内, 出现加速性室性自
主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
41血清CK 2M B 酶峰提前在发病14小时以内或CK 16小时以内。
胸比值。
21超声心动图和(或) 核素心血池检查:观察有无
左室扩张, 室壁运动异常, 室壁瘤, 心室收缩和(或) 舒张功能异常等。
(四) 病死率及随访观察
11住院病死率(5周) 及死因(心脏性死亡或非心
具备上述4项中2项或以上者考虑再通, 但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用) , 有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一) 出血
11轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或
脏性死亡) 。
21长期随访, 每半年全面复查一次(包括心功能检
测, 登记劳动能力和活动量, 心绞痛和再梗塞情况, 对死亡者做死因调查) 。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估, 以及进一步的介入(P T CA ) 或冠状动脉旁路术(CA B G ) 等治疗的必要性选择, 在随访期中定期进行。
小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症) 。
21重度出血:大量咯血或消化道大出血, 腹膜后出
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急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案
(1996年7月修订)
中华心血管病杂志编委会
编者按 本次修改方案是总结了1990年温州溶栓会议以来, “八五”期间我国开展溶栓疗法的研究成果与大量临床实践经验。对前一次方案进行了修改, 在太原溶栓会议上对本方案进行了热烈的讨论, 随后又参照国外各种方案与结合国情, 并经有关专家反复讨论和修改形成本参考方案。本方案可作为今后广泛推广、普及溶栓疗法的指南, 并供广大内科和心脏科医生参考。
本次修改方案与1990年方案比较, 进一步强调了及早开始溶栓和充分、持续开通梗塞相关血管的重要意义, 推荐使用经实践证明适用于我国大多数病人的安全有效的常用溶栓药物及剂量。由于某些病人发病确切时间不明, 来院时胸痛已超过6小时, 但A M I 临床症状仍重, S T 段抬高明显者, 仍可考虑溶栓。对发病后6～12小时到院的病人和年龄在70岁以上高龄病人也可溶栓, 适应证的范围较前扩大。
我们希望有关单位, 已有溶栓经验的三级医院, 能够积极在自已的地区开展A M I 溶栓方面的继续教育, 利用各种渠道和手段宣传“时间就是心肌、时间就是生命”。使更多的医院和广大医务工作者能掌握溶栓疗法。努力缩短病人起病距到达医院的时间和到达医院后距开始溶栓的时间, 使更多的适于溶栓A M I 病人更及时地得到充分治疗, 降低A M I 的病死率, 使远期预后得到改善。
一、原则
应在急性心肌梗塞发病后, 争分夺秒, 尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间, 目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、选择对象的条件
11持续性胸痛≥半小时, 含服硝酸甘油症状不缓
51有出血性视网膜病史。
61各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。71严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
四、溶栓步骤
溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。
(一) 即刻口服水溶性阿司匹林0115～013g , 以后
解。
21相邻两个或更多导联S T 段抬高在肢体导联>011mV 、胸导>012mV 。
31发病≤6小时者。
41若患者来院时已是发病后6～12小时, 心电图S T 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
每日0115～013g , 3～5日后改服50～150m g , 出院后长期服用小剂量阿司匹林。
(二) 静脉用药种类及方法
11尿激酶(U K ) :150万IU (约212万IU kg ) 用10m l 生理盐水溶解, 再加入100m l 5◊～10◊葡萄糖
51年龄≤70岁。70岁以上的高龄A M I 患者, 应
液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时, 皮下注射肝素7500U , 每12小时一次, 持续3～5天。
21链激酶(S K ) 或重组链激酶(rS K ) :150万U 用10m l 生理盐水溶解, 再加入100m l 5◊～10◊葡萄糖
根据梗塞范围, 患者一般状态, 有无高血压、糖尿病等因素, 因人而异慎重选择。
三、禁忌证
11两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等) , 做
液体中, 60分钟内静脉滴入。
31重组组织型纤溶酶原激活剂(rt 2PA ) :用rt 2PA
过内脏手术、活体组织检查, 有创伤性心肺复苏术, 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
21高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥2113 13. 3kP a (160 100mm H g ) 者。
31高度怀疑有夹层动脉瘤者。
41有脑出血或蛛网膜下腔出血史, >6小时至半
前先给予肝素5000U 静脉滴注。同时按下述方法应用
rt 2PA :
(1) 国际习用加速给药法:15m g 静脉推注, 0175m g kg (不超过50m g ) 30分钟内静脉滴注, 随后015m g kg (不超过35m g ) 60分钟内静脉滴注。总量≤
年内有缺血性脑卒中(包括T IA ) 史。100m g 。
・329・
(2) 近年来国内试用小剂量法:8m g 静脉推注, 42m g 于90分钟内静脉滴注。总量为50m g 。
血等引起失血性低血压或休克, 需要输血者。
31危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔
～1000U , 静脉rt 2PA 滴毕后应用肝素每小时700
滴注48小时, 监测A P T T 维持, 在60～80秒, 以后皮下注射肝素7500U , 每12小时一次, 持续3～5天。
五、监测项目
(一) 临床监测项目
11症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及
内或心包出血。
(二) 再灌注性心律失常, 注意其对血液动力学影
响。
(三) 一过性低血压及其他的过敏反应(多见于S K
或rS K ) 等。
八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征
11再度发生胸痛, 持续≥半小时, 含服硝酸甘油片
减轻的程度, 仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。
21心电图记录:溶栓前应做18导联心电图, 溶栓
不能缓解。
21S T 段再度抬高。
31血清CK 2M B 酶水平再度升高。
开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,
(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图) 。以后定期做
上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象, 可考虑再次应用溶栓药物, 剂量根据情况而定。但S K 或rS K 不能重复用, 可改用其他溶栓剂。
九、疗效估价
(一) 心肌梗塞范围
11急性早期S T 段抬高的导联, R 波未消失, 提示
全套心电图导联电极位置应严格固定。
(二) 用肝素者需监测凝血时间
可用L ee W h ite 三管法, 正常为4～12分钟; 或～45秒。A P T T 法, 正常为35
(三) 发病后6、8、10、12、16、20小时查CK 、CK 2M B 。
尚有存活心肌。
21随着病程的进展, 异常Q 波导联数未增加。提
六、冠状动脉再通的临床指征
(一) 直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,
示梗塞区无扩展。
(二) 溶栓后住院期并发症发生率(5周内) 11急性肺水肿, 具明显的临床症状或X 线征象。21心源性休克。
31严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束
依据T IM I 分级, 达到 、 级者表明血管再通。
(二) 间接指征
11心电图抬高的S T 段在输注溶栓剂开始后2小
时内, 在抬高最显著的导联S T 段迅速回降≥50◊。
21胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消
支传导阻滞或 度房室传导阻滞。
41室壁瘤。
51室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。(三) 心功能状态与左室重塑(re m od eling ) 11X 线远达片:观察心影大小及形态, 肺瘀血及心
失。
31输入溶栓剂后2～3小时内, 出现加速性室性自
主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
41血清CK 2M B 酶峰提前在发病14小时以内或CK 16小时以内。
胸比值。
21超声心动图和(或) 核素心血池检查:观察有无
左室扩张, 室壁运动异常, 室壁瘤, 心室收缩和(或) 舒张功能异常等。
(四) 病死率及随访观察
11住院病死率(5周) 及死因(心脏性死亡或非心
具备上述4项中2项或以上者考虑再通, 但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用) , 有待以后进一步探讨。
七、溶栓治疗的并发症
(一) 出血
11轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或
脏性死亡) 。
21长期随访, 每半年全面复查一次(包括心功能检
测, 登记劳动能力和活动量, 心绞痛和再梗塞情况, 对死亡者做死因调查) 。
二级预防和溶栓后心肌缺血评估, 以及进一步的介入(P T CA ) 或冠状动脉旁路术(CA B G ) 等治疗的必要性选择, 在随访期中定期进行。
小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症) 。
21重度出血:大量咯血或消化道大出血, 腹膜后出