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慢性心力衰竭的临床评估和治疗原则
———2005ACC/A HA 慢性心力衰竭治疗指南简介
卢永昕1
[关键词] 心力衰竭; 治疗指南
[中图分类号] R541. 6 [文献标志码] A [文章编号] 100121439(2005) 20691205
2005年9月底,ACC/A HA 推出了最新的慢性心力衰竭(心衰) 治疗指南。该文全面、客观地评估了现有的心衰治疗方法, 包括药物及非药物治疗措施, 详尽介绍重要药物临床应用的相关事项, 涵盖最新循证医学结果, 的临床经验, 件, 。本文。
心衰是一个进展性疾病, 是一个逐渐发生发展的过程。新的指南继续沿用2001年分期法, 将心衰分为4期:心脏病易患期(将来发生心衰的高危人群) (A 期) ; 有器质性心脏病无心衰症状期(B 期) ; 有症状心衰期(C 期) 和顽固性终末期心衰期(D 期) 。强调在心脏病出现前干预危险因素, 在心脏病易患期阻断心脏损伤初始环节, 降低心脏病和心衰发病率。同时明确这种心衰分期法并非取代N T HA 分级而是对N T HA 分级补充。1 心衰患者的临床评估1. 1 首次评估
Ⅰ级(强适应证) :①详细询问病史和体格检查, 明确有无心脏病, 或引起、或加重心衰发生发展的危险因素(生活方式) ; ②询问既往和近期饮酒史, 毒品、化疗药物服用史, 近期或既往心衰治疗状况:药物、常规治疗或“替代”治疗情况; ③评估患者劳力状态包括常规日常活动和体力活动; ④评估患者容量负荷状态, 直立性血压变化, 测定体重和身高, 计算体质指数; ⑤检测血常规、尿常规、血电解
2+2+
质(Ca 、Mg ) 、血尿素氮、肌酐、空腹血糖(糖化血红蛋白) 、血脂、肝功能、促甲状腺激素(TSH ) ; ⑥12导联心电图、胸片(正侧位) 。⑦二维超声心动图(多普勒) 评估L V EF , 左室腔径, 室壁厚度, 瓣膜功能。放射性核素心室显影评估LV EF 和心室容积; ⑧对心绞痛或明显心肌缺血的患者行冠脉血管造影, 除非患者不适合任何类型的血运重建。
Ⅱa 级(适应证) :①心衰伴胸痛的患者, 无冠脉血运重建的禁忌证, 为了解胸痛与心脏或冠脉解剖
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华中科技大学协和医院心内科 华中科技大学同济医学院
() 心血管病研究所武汉,430022
结构的关系, ; , , 除非不适合; , 无心, 了解心肌缺血, 除非患者不适合任何类型血运重建; ④极量运动试验伴或不伴有呼吸气体的监测和血氧饱和度的测定, 有助于鉴别劳力受限是心源性抑或其他; ⑤心肺运动试验确定高危的心衰患者作为心脏移植或其他疗法的候选者; ⑥对某些特殊的心衰患者筛选血色素沉积症, 睡眠呼吸紊乱、HIV ; ⑦临床怀疑特殊病因的心衰患者行相应的特殊诊断性检查, 如风湿性疾病、淀粉样变、嗜铬细胞瘤; ⑧当特殊检查影响治疗方案选择时, 心内膜活检是可行的; ⑨临床心衰诊断不明确的急诊患者可行B 类利钠肽检测。
Ⅱb 级:①心衰和左室功能不全患者可考虑非侵入性影像学检查了解冠心病的可能性; ②心肌梗死伴心衰的患者拟行电生理检查证实室性心动过速能否诱发, 可考虑动态心电图检查。
Ⅲ级:①心衰的患者不必常规行心内膜活检; ②不推荐心衰的患者常规行信号平均心电图检查; ③不推荐心衰患者常规检测循环中神经内分泌因子(如去甲肾上腺素或内皮素) 。1. 2 系列评估
Ⅰ级:①每次就诊时评估劳力耐受状态; ②每次就诊时评估容量状态和检测体重; ③每次就诊时详细了解乙醇、烟、毒品的摄入情况、有无“替代治疗”, 化疗, 及饮食、钠盐的摄取情况。
Ⅱa 级:复查L V EF 和心脏结构的变化, 了解心脏重塑程度, 治疗的影响或疾病恢复情况。
Ⅱb 级:动态检测B 类利钠肽指导心衰的治疗价值尚未确定。1. 3 补充和说明
新指南与2001年版本比较, 将心衰的临床评估分为首次评估和系列评估2部分。在首次心衰患者的临床评估中新增加了Ⅰ级第2条, 删除了原指南中系列监测血电解质、肾功能的条列。在I 级第4条中, 新增检测直立性血压变化和体重、身高
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等指标。在超声心动图中进一步明确检测内容。在Ⅱa 级中, 新增添了第8、第9条, 明确心内膜活检(原为Ⅱb ) 和B 类利钠肽检测在某些患者中是合理的; 在第6条中, 加入了睡眠呼吸紊乱、H IV 内容(HIV 原为Ⅱb ) ; 将原指南对扩张性心肌病患者的一级亲属行超声心动图的内容放到心脏病的预防(A 期Ⅰ级8条) ; 重复测定左室射血分数(LV EF ) 内容归到系列评估。IIb 级中第2条是新增加的。删除了原指南中通过心肺运动试验确定运动处方(原为Ⅱb ) 。Ⅲ级中去掉了重复冠脉造影相关内容。系列评估均为新增内容。2 慢性心衰的治疗原则2. 1 心脏病易患期(将来发生心衰高危人群) 的治疗原则
Ⅰ级推荐(强适应证) :①应指南控制收缩压和舒张压; ②危人群, 高危人群, (如吸烟、酗酒、吸毒等) ; ⑤室上性心动过速的患者应控制心室率或转复窦性心率, 防止发生心动过速心肌病; ⑥甲状腺疾病应给予相应的治疗; ⑦可能发生心衰的高危人群应定期评估其症状和体征; ⑧对动脉粥样硬化的患者应根据相应的指南进行2级预防; ⑨对有心肌病家族史或接受心脏毒性物质的高危人群采用非侵入性方法评估左室功能(L V EF ) 。
Ⅱa 级推荐(适应证) :①对动脉粥样硬化或糖尿病或高血压伴心血管危险因素的高危人群选用ACEI ; ②对动脉粥样硬化或糖尿病或高血压伴心血管危险因素的高危人群选用A RB 。
Ⅲ级(禁忌证) :对可能发生心衰的高危人群单独使用营养添加剂预防发生器质性心脏病。2. 2 补充和说明
新指南在心脏病易患人群中(将来发生心衰的高危人群中) 增添了肥胖和代谢综合征。在Ⅰ级推荐中强调对糖尿病患者应积极控制血糖预防心脏病和心衰。将高危人群的定期评估从原来的Ⅱa 提升到Ι级。鉴于ACEI 预防高危人群发生心衰的结论并非来自大规模临床试验1级终点或2级终点。新指南将ACEI 由原来Ⅰ级降为Ⅱa 级。去掉原指南中关于运动、盐与心脏病关系(Ⅲ级) 的相关内容。
对高血压的患者, 理想的血压控制是最重要的。降压达标可使新发心衰危险降低50%。根据Framingham 的研究, 高血压占男性心衰病因的39%, 女性的59%。首先是降压达标, 其次是根据伴随的临床情况选择合理的药物。利尿剂为基础的降压治疗可以在较广的人群中防止心衰的发生。ACEI 和β阻滞剂能够预防心衰的发生, 而钙拮抗
剂和α阻断剂预防心衰的作用较弱, 但是单独的ACEI 或β阻滞剂在降低所有的心血管事件中的作用并不优于其他降压药。ACEI 在减少新发的心衰和新发的糖尿病方面作用突出。ARB 中洛沙坦和依贝沙坦也能明显减少心衰的发生。合理的降压治疗常常需要几种药物的联用。
ACEI 、A RB 能够减少新发糖尿病的危险, 防止糖尿病引起靶器官损害, 包括心脏和肾脏, 减少心血管死亡、心肌梗死和心衰的危险。女性糖尿病患者发生心衰的危险比男性增加了3倍。代谢综合征的患者, , 应控制体重, 。
, HOPE 和EU RO PA 、心肌梗死和脑卒中的, 虽然能够减少新发的心衰, 但这个指标不是原始研究的1级终点和2级终点, 是事后分析的结果。在PEACE 研究中群多普利未能显示相同的益处, 仅事后分析能够降低心衰的住院率。故新指南做出相应的改变。2. 3 无症状心衰期(有器质性心脏病无心衰症状期) 的治疗原则
Ⅰ级推荐(强适应证) :①所有A 期的Ⅰ级推荐也适用于B 期患者; ②心肌梗死(近期或陈旧性) 患者, 无论L V EF 是否下降和心衰是否存在, 必须选用β阻滞剂和ACE 抑制剂; ③L V EF 下降的所有患者, 即使无心肌梗死的病史、无心衰症状, 必须选用β阻滞剂; ④LV EF 下降的患者, 无心衰症状, 即使无心肌梗死也必须选用ACEI ; ⑤心肌梗死后患者、LV EF 降低、不能耐受ACEI 时必须选用ARB ; ⑥急性心肌梗死患者, 无心衰的症状, 应遵从相应的指南; ⑦无心衰的症状、合适的冠心病患者应按相应指南进行冠脉血运重建; ⑧血流动力学异常的瓣膜狭窄和关闭不全即使没有发生心衰的症状也应行瓣膜置换或修补术。
Ⅱa 级推荐(适应证) :①高血压患者伴有左室肥厚者应选用ACEI 或ARB ; ②L V EF 降低者无法耐受ACEI 时, 应选用ARB ; ③缺血性心肌病的患者、心肌梗死后至少40d 、L V EF ≤30%, 理想药物治疗N YHA Ⅰ级, 可选用ICD , 有理由期待更好生存状态。Ⅱb 级推荐(相对适应证, 可考虑使用) :非缺血性心肌病患者,L V EF ≤30%, 理想药物治疗,N YHA Ⅰ级, 无心衰症状可考虑ICD 。
Ⅲ级(禁忌证) :①低LV EF 、窦性心律、无心衰症状的患者不推荐使用地高辛, 危险大于获益; ②不推荐使用营养添加剂治疗心脏病及预防心衰的症状的发生; ③具有负性肌力作用的钙拮抗剂对无症状的L V EF 降低的患者以及心肌梗死后无心衰症状的患者可能是有害的。
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2. 5 有症状心衰期治疗原则2. 5. 1 L V EF 下降、有心衰症状期的治疗原则
Ⅰ级:(1) A 期和B 期中Ⅰ级推荐适用于本期患者; (2) 近期或既往有心衰症状,L V EF 降低, 有液体潴留的患者必须应用利尿剂和限盐; (3) 近期
2. 4 补充和说明
新指南增加的内容包括Ⅰ级中第5、6、7条, Ⅱa 级、Ⅱb 级, Ⅲ级中第3条。强调冠脉血运重建挽救缺血冬眠心肌, 防止心脏重塑的重要性。将ARB 的应用提升到对不能耐受ACEI 的有器质性心脏病的患者, 防止心脏病的进一步进展。肯定ICD 在治疗缺血性心脏病患者中的价值。不主张应用有负性肌力作用的钙拮抗剂等。去掉原指南中Ⅱb 级推荐即严重主动脉关闭不全的患者长期使用血管扩张剂的内容。删除原指南中关于运动和限盐的内容。
本期治疗的主要目的是逆转或减缓心室重塑的发生, 控制能够引起心脏损害的危险因素, 防止发生到心衰的阶段。新指南明确指出心衰是一个渐进的过程, 室几何结构的改变, , 渐变为球形, 进展。数年。的发生可能扮演最重要角色。心衰的患者存在循环或组织中儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子水平增高。这些神经内分泌因素不仅加重血流动力学紊乱, 而且对心肌细胞有直接毒害作用, 并刺激心肌纤维化, 进一步损害心脏结构和功能。因此神经内分泌拮抗剂是治疗器质性心脏病的基石, 能够预防进一步心血管事件的发生。
对急性心肌梗死的患者推荐双重神经内分泌阻滞β, 阻滞剂加用ACEI 或ARB , 同时溶栓疗法或P TCA 能够降低发生心衰的危险。对有心肌梗死病史、L V EF 正常人群, 严格控制冠心病的危险因素, 推荐联合应用ACEI 和β阻滞剂。有心肌梗死病史的和高血压患者, 降压治疗使心衰发生率降低81%。左心室肥厚是预测心肌梗死、脑卒中、猝死或心衰的独立危险因素。在高血压伴左心室肥厚患者中,ACEI 或ARB 有明显消退左心室肥厚作用。慢性LV EF 下降、无心衰症状的患者, 长期ACEI 治疗能够延缓心衰症状的发生, 减少死亡的危险和心衰住院率, ARB 是合适的替代治疗。低L V EF 、无心衰症状的患者尤其是冠心病患者β, 阻滞剂也是推荐的。
对严重瓣膜性心脏病无心衰症状的患者仍应考虑瓣膜置换和修补。严重主动脉反流无法承受手术者可使用血管扩张剂治疗, 肼苯哒嗪和硝酸酯类联合应用也可以减缓心脏结构改变的进程, 然而是否降低心衰的危险及死亡危险尚不清楚。血管扩张剂治疗无症状二尖瓣反流患者的疗效无长期的研究。
或既往有心衰症状,L V EF 降低的所有患者必须应用ACEI , 除非存在禁忌证; (4) β阻滞剂(比索洛尔, 卡维地罗和缓释剂型美多心安等3种中选1种) 推荐于所有的近期或既往有心衰症状、L V EF 下降、目前稳定的心衰患者, 除非有禁忌证; (5) 近期或既往有心衰症状,L V ACEI 时, ; L V , :, 绝大多数抗; (7) 近期或既往、L V EF 下降的患者应鼓励进行运动训练, 以改善临床状况; (8) 近期或既往有心衰症状L V EF 下降, 有心脏骤停、或心室颤动、或室性心动过速伴血流动力学紊乱的患者应安置ICD 延长寿命; (9) 缺血性心脏病, 心肌梗死后至少40d ,L V EF ≤30%, 理想的药物治疗N YHA Ⅱ-Ⅲ级的患者建议安置ICD 作为1级预防, 降低猝死及总死亡率, 期待至少1年以上呈现好的功能状态; (10) 非缺血性心脏病,L V EF ≤30%, 理想药物治疗N Y 2HA Ⅱ-Ⅲ级的患者, 推荐ICD 作为1级预防, 通过减少猝死降低总死亡率, 期待至少1年呈现好的功能状态; (11) LV EF ≤30%, 窦性心率,Q RS >0112s ,N YHA Ⅲ2Ⅳ级(可走动) 的患者应行心脏同步化治疗, 除非有禁忌证; (12) 重度心衰患者,LV EF 降低, 在肾功能代偿、血肌酐浓度和血钾浓度正常的条件下, 加用醛固酮受体拮抗剂。血肌酐浓度:男性≤25mg/L , 女性≤20mg/L , 血钾
Ⅱa 级:①轻、中度心衰,L V EF 下降的患者可选用A RB 代替ACEI 作为一线药物, 尤其是因其他原因正在服用ARB 的患者; ②近期或既往有心衰症状, L V EF 下降的患者使用地高辛可降低心衰的住院率; ③硝酸类制剂和肼苯哒嗪联合应用于L V EF 下降、服用ACEI 和β阻滞剂以后仍然有心衰症状的患者; ④L V EF 30%～35%,N YHA Ⅱ-Ⅲ级的患者(任何病因) 在理想药物治疗的同时, 期待更好的生存状态, 可选用ICD 。
Ⅱb 级:①因血压低, 肾功能不全不能耐受ACEI 或ARB ,L V EF 下降, 有症状的心衰患者可考虑硝酸酯类和肼苯哒嗪联用; ②L V EF 下降, 有心衰症状的患者, 在心衰常规治疗的基础上加用A RB 。
Ⅲ级:①L V EF 下降, 有心衰症状的患者不推
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荐ACEI ,A RB 和醛固酮受体拮抗剂3联使用; ②L V EF 下降, 有心衰症状的患者禁用钙离子拮抗剂; ③L V EF 下降, 有心衰症状的患者, 长期静脉使用正性肌力药是有害的, 不主张使用。除非是疾病终末阶段的患者, 常规治疗不能稳定病情, 选用正性肌力药缓解症状; ④L V EF 下降, 有心衰症状的患者禁用营养添加剂; ⑤L V EF 下降, 有心衰症状的患者不推荐使用激素疗法, 除非存在激素水平低下进行补充。2. 5. 2 L V EF 正常、有心衰症状的治疗原则
Ⅰ级:①高血压患者应遵从高血压指南降低收缩压和舒张压; ②心房颤动的患者应控制心房颤动的心室率; ③L V EF 正常的心衰患者使用利尿剂控制肺淤血和外周水肿。Ⅱa 级:冠心病患者推荐行冠脉血运重建。Ⅱb 级:①持窦性心律, 有可能改善症状; ACEI 、A RB , 衰的症状; ③未证实。2. 6 补充和说明
新指南将有症状心衰期的患者分为L V EF 下降和L V EF 正常2个亚类。
对LV EF 下降有症状的心衰患者, Ⅰ级推荐药中新增加第5、7、8、9、10、11、12。关于ACEI 应用, 原指南为所有存在症状的心衰患者, 除非有禁忌证必须应用。新指南中改为L V EF 下降的有症状的心衰患者为Ⅰ级推荐,L V EF 正常的有症状的心衰患者为Ⅱb 级推荐。A RB 由Ⅱa 级上升为Ⅰ级。明确了ICD 在心衰患者中的适应证。强调心脏同步化治疗的重要性。第1次将ICD 、心脏同步化治疗在选择患者中列为强适应证。突出运动训练能够改善患者去适应状态和心因性疾病。
洋地黄类药物由原来Ⅰ级下降为Ⅱa 级。尽管讨论了洋地黄对心脏外钠2钾A TP 酶的抑制有利于减弱神经内分泌激活, 目前, 仅推荐有L V EF 下降的患者。心肌梗死后的患者, 尤其是伴有心肌缺血症状时, 不主张使用或谨慎应用洋地黄。地高辛的治疗窗较窄, 血药浓度控制在1. 0g/L 左右可能较好。女性使用地高辛获益较小, 有可能增加死亡危险。醛固酮受体拮抗剂由原来的Ⅱa 级上升为Ⅰ级, 新增加Ⅱa 指征中明确提出ARB 也可以作为一线药物。硝酸酯类与肼苯哒嗪联合应用的地位有所增强, 由原来仅用于不能耐受ACEI 时选用, 扩展到应用ACEI 和β阻滞剂后仍有心衰症状患者。
新指南明确提出不宜对RAS 系统采用3重阻滞即ACEI 加ARB 加醛固酮受体拮抗剂。心衰的常规治疗是指利尿剂加ACEI 或ARB 加β阻滞剂, 通常不能耐受β阻滞剂时, 可考虑ACEI 和ARB 的联用, 至于常规治疗的基础上加用A RB ,
目前仅作为Ⅱb 级推荐。
新指南中增添了正在研究中的药物和干预措施, 讨论了呼吸支持装置、体外反搏、血管加压肽受体拮抗剂, 置入式血流动力学监测, 心脏支持装置, 心衰的外科治疗和重组B 类利钠肽在心衰治疗中的作用和地位。
新指南中将原来列在舒张功能不全治疗原则的章节改在L EV F 正常有心衰症状这一类名下, 仅在Ⅱb 级推荐中将原来洋地黄类减轻心衰症状改为未能证实存在这一效应。
估计有心衰症状而L F 相对正常的患者占20%～60。主要,L V EF 下降; 也可以表现为有心衰,LV EF 正常, 包括限制性心脏病, 肥厚性心肌病和浸润性心脏病。绝大多数有心衰症状而L V EF 下降的患者有高血压常伴左心室肥厚, 大部分患者可以发现有心脏结构的异常, 包括心房扩大, 二尖瓣环钙化, 主动脉硬化等。老年人尤其是女性较多有心衰症状而L V EF 正常。目前主要根据存在心衰症状和体征、左室舒张末期容积正常、L V EF 正常、无瓣膜性心脏病, 排除其他原因而作出舒张性心衰的临床诊断。超声心动图是目前诊断的主要检查手段, 但也存在一定局限性, 辅以血B 类利钠肽水平的测定, 有可能改善诊断的准确性。
除了CHARM 试验中有1个亚组包括有症状的心衰、L V EF 正常人群外, 无其他的大规模临床试验指导该组患者的治疗, 而CHARM 试验亚组分析中, 坎地沙坦明显减少心衰住院率并非原始一级终点。现有的治疗原则大多是经验性。2. 7 顽固终末期心衰的治疗原则
Ⅰ级:①审慎确定和控制液体潴留; ②有可能接受心脏移植的终末期心衰患者推荐心脏移植; ③对终末期心衰的患者, 推荐治疗心衰的专家, 并由专家制定治疗方案; ④尽管使用所有推荐的治疗仍有严重症状的终末期心衰患者应和患者及家属讨论临终关怀有关事项; ⑤已置入ICD 的终末期心衰患者应被告知除颤有可能无效。Ⅱa 级:顽固性终末期心衰的某些选择性患者药物治疗估计一年死亡率>50%, 应考虑安置左室辅助装置作为永久或“终点”疗法。Ⅱb 级:①顽固性终末期心衰的患者, 持续严重的心衰症状, 可置入肺动脉导管以指导治疗; ②顽固性终末期心衰的患者伴严重继发性二尖瓣返流, 二尖瓣修补和置换术的疗效未确定; ③顽固性终末期心衰的患者持续静脉注射正性肌力药以减轻症状。
Ⅲ级:①非缺血性心脏病, 顽固性终末期心衰
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・综述・
热激蛋白对高血压及其内皮细胞的影响
冯向飞1 盛净1
[关键词] 热休克蛋白; 血管内皮细胞; 高血压
[中图分类号] R341;R544. 1 [文献标志码] A [文章编号] 100121439(2005) 1120695203
热激蛋白, 也称热休克蛋白(HSP ) , 是一种分子伴侣, 进化中高度保守, 广泛存在于真核及原核生物中。高血压与血管内皮细胞(V EC ) 功能有关, 近年来发现HSP 可通过多种途径影响V EC 的功能, 从而影响血压。本文简述HSP 与血管内皮功能、高血压之间的关系, 探讨HSP 意义。
1 H SP 1. 1 基本特性
HSP 、内质网和线粒体中, 在热应激环境中诱导合成。创伤、饥饿、缺血、低氧、病毒感染及大多数病理状态下都能诱导细胞产生HSP 。各种生物体细胞分泌的HSP 结构相似, 根据其相对分子量大小将其分为不同亚族, 分子量从10000到150000不等, 如HSP 110、HSP 90、HSP 70、HSP 60及小分子HSP 等几个家族。每个家族又包括众多不同的HSP 成员。HSP 表达恒定, 在安静状态下在细胞内合成量极低, 占正常生长细胞中蛋白质总量的5%以下, 参与细胞生长发育, 是细胞的结构蛋白, 为结构性HSP 。结构性HSP 主要维持细胞的正常生理功能, 与细胞结构维持、更新、修复有关。应激时, HSP 在细胞内迅速合成, 其合成量能占应激组织中蛋白质总量的15%以上, 为诱生性HSP 。诱生性HSP 主要与应激时蛋白质的修复和移除有关, 具有使聚集或异常折叠的蛋白质恢复部分功能的作用, 保护细胞免受
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进一步损伤, 减少细胞凋亡。目前研究最深入的是HSP 70家族。1. 2 应激状态下(HSTF ) () 有关。HSTF 是一种细胞质, 可与HSP 结合呈单体状态, 不与之结合的游离的HSTF 倾向于聚合成三聚体。HSE 为位于HSP 基因启动子中特定的核苷酸序列。应激时应激原使蛋白质变性、聚集或使新生蛋白质错误折叠, 这些异常蛋白质失去正常三维结构, 暴露出隐藏在内部与HSP 高度亲和性的疏水位点, 具有和HSP 结合特性。非应激状态下, HSTF 通常以单体形式存在, HSP 与之结合, 能使其维持单体状态。单体HSTF 不具有与DNA 结合特性, 不能激活HSP 基因转录及表达, 而三聚体则可以。当异常蛋白质与HSP 结合, 可使与HSP 结合的HSTF 游离而倾向聚合成三聚体, 向核内移位并与HSE 上游的启动顺序相结合, 启动HSP 转录合成。1. 3 HSP 作用机制
HSP 的N 端具有A TP 酶活性,C 端为可变的序列, 能识别某些蛋白质的疏水结构区, 而天然结构正常的蛋白质的疏水结构区被折叠隐藏于内部, 故HSP 不与之反应。当蛋白质未折叠或结构受损时, HSP 就与所识别的蛋白质结构区结合, 发挥N 端A TP 酶活性作用, 利用A TP 促成肽链的正确折叠、移位或降解。
上海第二医科大学附属第九人民医院老年科(上海,200011)
的患者不推荐部分左室切除术(心室复形术) ; ②顽
固性终末期心衰的患者不主张常规间断静注正性肌力药。2. 8 补充和说明
对顽固性终末期心衰的患者, 新增Ⅰ级指征中4、5, 强调临终关怀和ICD 在此期患者中的局限性。新增Ⅱa 级内容, 肯定左室辅助装置在某些患者的治疗作用, 将原指南中对严重继发性瓣膜返流患者行二尖瓣修补级置换术(Ⅱb ) 改为该治疗方法疗效不确定。
顽固性终末期心衰的治疗, 最重要的是如何使
利尿剂的应用最佳化, 在水盐代谢、肾功能、电解质之间寻求平衡。每日限盐2g 或更少, 入量
(收稿日期:2005210221)
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慢性心力衰竭的临床评估和治疗原则
———2005ACC/A HA 慢性心力衰竭治疗指南简介
卢永昕1
[关键词] 心力衰竭; 治疗指南
[中图分类号] R541. 6 [文献标志码] A [文章编号] 100121439(2005) 20691205
2005年9月底,ACC/A HA 推出了最新的慢性心力衰竭(心衰) 治疗指南。该文全面、客观地评估了现有的心衰治疗方法, 包括药物及非药物治疗措施, 详尽介绍重要药物临床应用的相关事项, 涵盖最新循证医学结果, 的临床经验, 件, 。本文。
心衰是一个进展性疾病, 是一个逐渐发生发展的过程。新的指南继续沿用2001年分期法, 将心衰分为4期:心脏病易患期(将来发生心衰的高危人群) (A 期) ; 有器质性心脏病无心衰症状期(B 期) ; 有症状心衰期(C 期) 和顽固性终末期心衰期(D 期) 。强调在心脏病出现前干预危险因素, 在心脏病易患期阻断心脏损伤初始环节, 降低心脏病和心衰发病率。同时明确这种心衰分期法并非取代N T HA 分级而是对N T HA 分级补充。1 心衰患者的临床评估1. 1 首次评估
Ⅰ级(强适应证) :①详细询问病史和体格检查, 明确有无心脏病, 或引起、或加重心衰发生发展的危险因素(生活方式) ; ②询问既往和近期饮酒史, 毒品、化疗药物服用史, 近期或既往心衰治疗状况:药物、常规治疗或“替代”治疗情况; ③评估患者劳力状态包括常规日常活动和体力活动; ④评估患者容量负荷状态, 直立性血压变化, 测定体重和身高, 计算体质指数; ⑤检测血常规、尿常规、血电解
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质(Ca 、Mg ) 、血尿素氮、肌酐、空腹血糖(糖化血红蛋白) 、血脂、肝功能、促甲状腺激素(TSH ) ; ⑥12导联心电图、胸片(正侧位) 。⑦二维超声心动图(多普勒) 评估L V EF , 左室腔径, 室壁厚度, 瓣膜功能。放射性核素心室显影评估LV EF 和心室容积; ⑧对心绞痛或明显心肌缺血的患者行冠脉血管造影, 除非患者不适合任何类型的血运重建。
Ⅱa 级(适应证) :①心衰伴胸痛的患者, 无冠脉血运重建的禁忌证, 为了解胸痛与心脏或冠脉解剖
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华中科技大学协和医院心内科 华中科技大学同济医学院
() 心血管病研究所武汉,430022
结构的关系, ; , , 除非不适合; , 无心, 了解心肌缺血, 除非患者不适合任何类型血运重建; ④极量运动试验伴或不伴有呼吸气体的监测和血氧饱和度的测定, 有助于鉴别劳力受限是心源性抑或其他; ⑤心肺运动试验确定高危的心衰患者作为心脏移植或其他疗法的候选者; ⑥对某些特殊的心衰患者筛选血色素沉积症, 睡眠呼吸紊乱、HIV ; ⑦临床怀疑特殊病因的心衰患者行相应的特殊诊断性检查, 如风湿性疾病、淀粉样变、嗜铬细胞瘤; ⑧当特殊检查影响治疗方案选择时, 心内膜活检是可行的; ⑨临床心衰诊断不明确的急诊患者可行B 类利钠肽检测。
Ⅱb 级:①心衰和左室功能不全患者可考虑非侵入性影像学检查了解冠心病的可能性; ②心肌梗死伴心衰的患者拟行电生理检查证实室性心动过速能否诱发, 可考虑动态心电图检查。
Ⅲ级:①心衰的患者不必常规行心内膜活检; ②不推荐心衰的患者常规行信号平均心电图检查; ③不推荐心衰患者常规检测循环中神经内分泌因子(如去甲肾上腺素或内皮素) 。1. 2 系列评估
Ⅰ级:①每次就诊时评估劳力耐受状态; ②每次就诊时评估容量状态和检测体重; ③每次就诊时详细了解乙醇、烟、毒品的摄入情况、有无“替代治疗”, 化疗, 及饮食、钠盐的摄取情况。
Ⅱa 级:复查L V EF 和心脏结构的变化, 了解心脏重塑程度, 治疗的影响或疾病恢复情况。
Ⅱb 级:动态检测B 类利钠肽指导心衰的治疗价值尚未确定。1. 3 补充和说明
新指南与2001年版本比较, 将心衰的临床评估分为首次评估和系列评估2部分。在首次心衰患者的临床评估中新增加了Ⅰ级第2条, 删除了原指南中系列监测血电解质、肾功能的条列。在I 级第4条中, 新增检测直立性血压变化和体重、身高
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等指标。在超声心动图中进一步明确检测内容。在Ⅱa 级中, 新增添了第8、第9条, 明确心内膜活检(原为Ⅱb ) 和B 类利钠肽检测在某些患者中是合理的; 在第6条中, 加入了睡眠呼吸紊乱、H IV 内容(HIV 原为Ⅱb ) ; 将原指南对扩张性心肌病患者的一级亲属行超声心动图的内容放到心脏病的预防(A 期Ⅰ级8条) ; 重复测定左室射血分数(LV EF ) 内容归到系列评估。IIb 级中第2条是新增加的。删除了原指南中通过心肺运动试验确定运动处方(原为Ⅱb ) 。Ⅲ级中去掉了重复冠脉造影相关内容。系列评估均为新增内容。2 慢性心衰的治疗原则2. 1 心脏病易患期(将来发生心衰高危人群) 的治疗原则
Ⅰ级推荐(强适应证) :①应指南控制收缩压和舒张压; ②危人群, 高危人群, (如吸烟、酗酒、吸毒等) ; ⑤室上性心动过速的患者应控制心室率或转复窦性心率, 防止发生心动过速心肌病; ⑥甲状腺疾病应给予相应的治疗; ⑦可能发生心衰的高危人群应定期评估其症状和体征; ⑧对动脉粥样硬化的患者应根据相应的指南进行2级预防; ⑨对有心肌病家族史或接受心脏毒性物质的高危人群采用非侵入性方法评估左室功能(L V EF ) 。
Ⅱa 级推荐(适应证) :①对动脉粥样硬化或糖尿病或高血压伴心血管危险因素的高危人群选用ACEI ; ②对动脉粥样硬化或糖尿病或高血压伴心血管危险因素的高危人群选用A RB 。
Ⅲ级(禁忌证) :对可能发生心衰的高危人群单独使用营养添加剂预防发生器质性心脏病。2. 2 补充和说明
新指南在心脏病易患人群中(将来发生心衰的高危人群中) 增添了肥胖和代谢综合征。在Ⅰ级推荐中强调对糖尿病患者应积极控制血糖预防心脏病和心衰。将高危人群的定期评估从原来的Ⅱa 提升到Ι级。鉴于ACEI 预防高危人群发生心衰的结论并非来自大规模临床试验1级终点或2级终点。新指南将ACEI 由原来Ⅰ级降为Ⅱa 级。去掉原指南中关于运动、盐与心脏病关系(Ⅲ级) 的相关内容。
对高血压的患者, 理想的血压控制是最重要的。降压达标可使新发心衰危险降低50%。根据Framingham 的研究, 高血压占男性心衰病因的39%, 女性的59%。首先是降压达标, 其次是根据伴随的临床情况选择合理的药物。利尿剂为基础的降压治疗可以在较广的人群中防止心衰的发生。ACEI 和β阻滞剂能够预防心衰的发生, 而钙拮抗
剂和α阻断剂预防心衰的作用较弱, 但是单独的ACEI 或β阻滞剂在降低所有的心血管事件中的作用并不优于其他降压药。ACEI 在减少新发的心衰和新发的糖尿病方面作用突出。ARB 中洛沙坦和依贝沙坦也能明显减少心衰的发生。合理的降压治疗常常需要几种药物的联用。
ACEI 、A RB 能够减少新发糖尿病的危险, 防止糖尿病引起靶器官损害, 包括心脏和肾脏, 减少心血管死亡、心肌梗死和心衰的危险。女性糖尿病患者发生心衰的危险比男性增加了3倍。代谢综合征的患者, , 应控制体重, 。
, HOPE 和EU RO PA 、心肌梗死和脑卒中的, 虽然能够减少新发的心衰, 但这个指标不是原始研究的1级终点和2级终点, 是事后分析的结果。在PEACE 研究中群多普利未能显示相同的益处, 仅事后分析能够降低心衰的住院率。故新指南做出相应的改变。2. 3 无症状心衰期(有器质性心脏病无心衰症状期) 的治疗原则
Ⅰ级推荐(强适应证) :①所有A 期的Ⅰ级推荐也适用于B 期患者; ②心肌梗死(近期或陈旧性) 患者, 无论L V EF 是否下降和心衰是否存在, 必须选用β阻滞剂和ACE 抑制剂; ③L V EF 下降的所有患者, 即使无心肌梗死的病史、无心衰症状, 必须选用β阻滞剂; ④LV EF 下降的患者, 无心衰症状, 即使无心肌梗死也必须选用ACEI ; ⑤心肌梗死后患者、LV EF 降低、不能耐受ACEI 时必须选用ARB ; ⑥急性心肌梗死患者, 无心衰的症状, 应遵从相应的指南; ⑦无心衰的症状、合适的冠心病患者应按相应指南进行冠脉血运重建; ⑧血流动力学异常的瓣膜狭窄和关闭不全即使没有发生心衰的症状也应行瓣膜置换或修补术。
Ⅱa 级推荐(适应证) :①高血压患者伴有左室肥厚者应选用ACEI 或ARB ; ②L V EF 降低者无法耐受ACEI 时, 应选用ARB ; ③缺血性心肌病的患者、心肌梗死后至少40d 、L V EF ≤30%, 理想药物治疗N YHA Ⅰ级, 可选用ICD , 有理由期待更好生存状态。Ⅱb 级推荐(相对适应证, 可考虑使用) :非缺血性心肌病患者,L V EF ≤30%, 理想药物治疗,N YHA Ⅰ级, 无心衰症状可考虑ICD 。
Ⅲ级(禁忌证) :①低LV EF 、窦性心律、无心衰症状的患者不推荐使用地高辛, 危险大于获益; ②不推荐使用营养添加剂治疗心脏病及预防心衰的症状的发生; ③具有负性肌力作用的钙拮抗剂对无症状的L V EF 降低的患者以及心肌梗死后无心衰症状的患者可能是有害的。
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2. 5 有症状心衰期治疗原则2. 5. 1 L V EF 下降、有心衰症状期的治疗原则
Ⅰ级:(1) A 期和B 期中Ⅰ级推荐适用于本期患者; (2) 近期或既往有心衰症状,L V EF 降低, 有液体潴留的患者必须应用利尿剂和限盐; (3) 近期
2. 4 补充和说明
新指南增加的内容包括Ⅰ级中第5、6、7条, Ⅱa 级、Ⅱb 级, Ⅲ级中第3条。强调冠脉血运重建挽救缺血冬眠心肌, 防止心脏重塑的重要性。将ARB 的应用提升到对不能耐受ACEI 的有器质性心脏病的患者, 防止心脏病的进一步进展。肯定ICD 在治疗缺血性心脏病患者中的价值。不主张应用有负性肌力作用的钙拮抗剂等。去掉原指南中Ⅱb 级推荐即严重主动脉关闭不全的患者长期使用血管扩张剂的内容。删除原指南中关于运动和限盐的内容。
本期治疗的主要目的是逆转或减缓心室重塑的发生, 控制能够引起心脏损害的危险因素, 防止发生到心衰的阶段。新指南明确指出心衰是一个渐进的过程, 室几何结构的改变, , 渐变为球形, 进展。数年。的发生可能扮演最重要角色。心衰的患者存在循环或组织中儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子水平增高。这些神经内分泌因素不仅加重血流动力学紊乱, 而且对心肌细胞有直接毒害作用, 并刺激心肌纤维化, 进一步损害心脏结构和功能。因此神经内分泌拮抗剂是治疗器质性心脏病的基石, 能够预防进一步心血管事件的发生。
对急性心肌梗死的患者推荐双重神经内分泌阻滞β, 阻滞剂加用ACEI 或ARB , 同时溶栓疗法或P TCA 能够降低发生心衰的危险。对有心肌梗死病史、L V EF 正常人群, 严格控制冠心病的危险因素, 推荐联合应用ACEI 和β阻滞剂。有心肌梗死病史的和高血压患者, 降压治疗使心衰发生率降低81%。左心室肥厚是预测心肌梗死、脑卒中、猝死或心衰的独立危险因素。在高血压伴左心室肥厚患者中,ACEI 或ARB 有明显消退左心室肥厚作用。慢性LV EF 下降、无心衰症状的患者, 长期ACEI 治疗能够延缓心衰症状的发生, 减少死亡的危险和心衰住院率, ARB 是合适的替代治疗。低L V EF 、无心衰症状的患者尤其是冠心病患者β, 阻滞剂也是推荐的。
对严重瓣膜性心脏病无心衰症状的患者仍应考虑瓣膜置换和修补。严重主动脉反流无法承受手术者可使用血管扩张剂治疗, 肼苯哒嗪和硝酸酯类联合应用也可以减缓心脏结构改变的进程, 然而是否降低心衰的危险及死亡危险尚不清楚。血管扩张剂治疗无症状二尖瓣反流患者的疗效无长期的研究。
或既往有心衰症状,L V EF 降低的所有患者必须应用ACEI , 除非存在禁忌证; (4) β阻滞剂(比索洛尔, 卡维地罗和缓释剂型美多心安等3种中选1种) 推荐于所有的近期或既往有心衰症状、L V EF 下降、目前稳定的心衰患者, 除非有禁忌证; (5) 近期或既往有心衰症状,L V ACEI 时, ; L V , :, 绝大多数抗; (7) 近期或既往、L V EF 下降的患者应鼓励进行运动训练, 以改善临床状况; (8) 近期或既往有心衰症状L V EF 下降, 有心脏骤停、或心室颤动、或室性心动过速伴血流动力学紊乱的患者应安置ICD 延长寿命; (9) 缺血性心脏病, 心肌梗死后至少40d ,L V EF ≤30%, 理想的药物治疗N YHA Ⅱ-Ⅲ级的患者建议安置ICD 作为1级预防, 降低猝死及总死亡率, 期待至少1年以上呈现好的功能状态; (10) 非缺血性心脏病,L V EF ≤30%, 理想药物治疗N Y 2HA Ⅱ-Ⅲ级的患者, 推荐ICD 作为1级预防, 通过减少猝死降低总死亡率, 期待至少1年呈现好的功能状态; (11) LV EF ≤30%, 窦性心率,Q RS >0112s ,N YHA Ⅲ2Ⅳ级(可走动) 的患者应行心脏同步化治疗, 除非有禁忌证; (12) 重度心衰患者,LV EF 降低, 在肾功能代偿、血肌酐浓度和血钾浓度正常的条件下, 加用醛固酮受体拮抗剂。血肌酐浓度:男性≤25mg/L , 女性≤20mg/L , 血钾
Ⅱa 级:①轻、中度心衰,L V EF 下降的患者可选用A RB 代替ACEI 作为一线药物, 尤其是因其他原因正在服用ARB 的患者; ②近期或既往有心衰症状, L V EF 下降的患者使用地高辛可降低心衰的住院率; ③硝酸类制剂和肼苯哒嗪联合应用于L V EF 下降、服用ACEI 和β阻滞剂以后仍然有心衰症状的患者; ④L V EF 30%～35%,N YHA Ⅱ-Ⅲ级的患者(任何病因) 在理想药物治疗的同时, 期待更好的生存状态, 可选用ICD 。
Ⅱb 级:①因血压低, 肾功能不全不能耐受ACEI 或ARB ,L V EF 下降, 有症状的心衰患者可考虑硝酸酯类和肼苯哒嗪联用; ②L V EF 下降, 有心衰症状的患者, 在心衰常规治疗的基础上加用A RB 。
Ⅲ级:①L V EF 下降, 有心衰症状的患者不推
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荐ACEI ,A RB 和醛固酮受体拮抗剂3联使用; ②L V EF 下降, 有心衰症状的患者禁用钙离子拮抗剂; ③L V EF 下降, 有心衰症状的患者, 长期静脉使用正性肌力药是有害的, 不主张使用。除非是疾病终末阶段的患者, 常规治疗不能稳定病情, 选用正性肌力药缓解症状; ④L V EF 下降, 有心衰症状的患者禁用营养添加剂; ⑤L V EF 下降, 有心衰症状的患者不推荐使用激素疗法, 除非存在激素水平低下进行补充。2. 5. 2 L V EF 正常、有心衰症状的治疗原则
Ⅰ级:①高血压患者应遵从高血压指南降低收缩压和舒张压; ②心房颤动的患者应控制心房颤动的心室率; ③L V EF 正常的心衰患者使用利尿剂控制肺淤血和外周水肿。Ⅱa 级:冠心病患者推荐行冠脉血运重建。Ⅱb 级:①持窦性心律, 有可能改善症状; ACEI 、A RB , 衰的症状; ③未证实。2. 6 补充和说明
新指南将有症状心衰期的患者分为L V EF 下降和L V EF 正常2个亚类。
对LV EF 下降有症状的心衰患者, Ⅰ级推荐药中新增加第5、7、8、9、10、11、12。关于ACEI 应用, 原指南为所有存在症状的心衰患者, 除非有禁忌证必须应用。新指南中改为L V EF 下降的有症状的心衰患者为Ⅰ级推荐,L V EF 正常的有症状的心衰患者为Ⅱb 级推荐。A RB 由Ⅱa 级上升为Ⅰ级。明确了ICD 在心衰患者中的适应证。强调心脏同步化治疗的重要性。第1次将ICD 、心脏同步化治疗在选择患者中列为强适应证。突出运动训练能够改善患者去适应状态和心因性疾病。
洋地黄类药物由原来Ⅰ级下降为Ⅱa 级。尽管讨论了洋地黄对心脏外钠2钾A TP 酶的抑制有利于减弱神经内分泌激活, 目前, 仅推荐有L V EF 下降的患者。心肌梗死后的患者, 尤其是伴有心肌缺血症状时, 不主张使用或谨慎应用洋地黄。地高辛的治疗窗较窄, 血药浓度控制在1. 0g/L 左右可能较好。女性使用地高辛获益较小, 有可能增加死亡危险。醛固酮受体拮抗剂由原来的Ⅱa 级上升为Ⅰ级, 新增加Ⅱa 指征中明确提出ARB 也可以作为一线药物。硝酸酯类与肼苯哒嗪联合应用的地位有所增强, 由原来仅用于不能耐受ACEI 时选用, 扩展到应用ACEI 和β阻滞剂后仍有心衰症状患者。
新指南明确提出不宜对RAS 系统采用3重阻滞即ACEI 加ARB 加醛固酮受体拮抗剂。心衰的常规治疗是指利尿剂加ACEI 或ARB 加β阻滞剂, 通常不能耐受β阻滞剂时, 可考虑ACEI 和ARB 的联用, 至于常规治疗的基础上加用A RB ,
目前仅作为Ⅱb 级推荐。
新指南中增添了正在研究中的药物和干预措施, 讨论了呼吸支持装置、体外反搏、血管加压肽受体拮抗剂, 置入式血流动力学监测, 心脏支持装置, 心衰的外科治疗和重组B 类利钠肽在心衰治疗中的作用和地位。
新指南中将原来列在舒张功能不全治疗原则的章节改在L EV F 正常有心衰症状这一类名下, 仅在Ⅱb 级推荐中将原来洋地黄类减轻心衰症状改为未能证实存在这一效应。
估计有心衰症状而L F 相对正常的患者占20%～60。主要,L V EF 下降; 也可以表现为有心衰,LV EF 正常, 包括限制性心脏病, 肥厚性心肌病和浸润性心脏病。绝大多数有心衰症状而L V EF 下降的患者有高血压常伴左心室肥厚, 大部分患者可以发现有心脏结构的异常, 包括心房扩大, 二尖瓣环钙化, 主动脉硬化等。老年人尤其是女性较多有心衰症状而L V EF 正常。目前主要根据存在心衰症状和体征、左室舒张末期容积正常、L V EF 正常、无瓣膜性心脏病, 排除其他原因而作出舒张性心衰的临床诊断。超声心动图是目前诊断的主要检查手段, 但也存在一定局限性, 辅以血B 类利钠肽水平的测定, 有可能改善诊断的准确性。
除了CHARM 试验中有1个亚组包括有症状的心衰、L V EF 正常人群外, 无其他的大规模临床试验指导该组患者的治疗, 而CHARM 试验亚组分析中, 坎地沙坦明显减少心衰住院率并非原始一级终点。现有的治疗原则大多是经验性。2. 7 顽固终末期心衰的治疗原则
Ⅰ级:①审慎确定和控制液体潴留; ②有可能接受心脏移植的终末期心衰患者推荐心脏移植; ③对终末期心衰的患者, 推荐治疗心衰的专家, 并由专家制定治疗方案; ④尽管使用所有推荐的治疗仍有严重症状的终末期心衰患者应和患者及家属讨论临终关怀有关事项; ⑤已置入ICD 的终末期心衰患者应被告知除颤有可能无效。Ⅱa 级:顽固性终末期心衰的某些选择性患者药物治疗估计一年死亡率>50%, 应考虑安置左室辅助装置作为永久或“终点”疗法。Ⅱb 级:①顽固性终末期心衰的患者, 持续严重的心衰症状, 可置入肺动脉导管以指导治疗; ②顽固性终末期心衰的患者伴严重继发性二尖瓣返流, 二尖瓣修补和置换术的疗效未确定; ③顽固性终末期心衰的患者持续静脉注射正性肌力药以减轻症状。
Ⅲ级:①非缺血性心脏病, 顽固性终末期心衰
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・综述・
热激蛋白对高血压及其内皮细胞的影响
冯向飞1 盛净1
[关键词] 热休克蛋白; 血管内皮细胞; 高血压
[中图分类号] R341;R544. 1 [文献标志码] A [文章编号] 100121439(2005) 1120695203
热激蛋白, 也称热休克蛋白(HSP ) , 是一种分子伴侣, 进化中高度保守, 广泛存在于真核及原核生物中。高血压与血管内皮细胞(V EC ) 功能有关, 近年来发现HSP 可通过多种途径影响V EC 的功能, 从而影响血压。本文简述HSP 与血管内皮功能、高血压之间的关系, 探讨HSP 意义。
1 H SP 1. 1 基本特性
HSP 、内质网和线粒体中, 在热应激环境中诱导合成。创伤、饥饿、缺血、低氧、病毒感染及大多数病理状态下都能诱导细胞产生HSP 。各种生物体细胞分泌的HSP 结构相似, 根据其相对分子量大小将其分为不同亚族, 分子量从10000到150000不等, 如HSP 110、HSP 90、HSP 70、HSP 60及小分子HSP 等几个家族。每个家族又包括众多不同的HSP 成员。HSP 表达恒定, 在安静状态下在细胞内合成量极低, 占正常生长细胞中蛋白质总量的5%以下, 参与细胞生长发育, 是细胞的结构蛋白, 为结构性HSP 。结构性HSP 主要维持细胞的正常生理功能, 与细胞结构维持、更新、修复有关。应激时, HSP 在细胞内迅速合成, 其合成量能占应激组织中蛋白质总量的15%以上, 为诱生性HSP 。诱生性HSP 主要与应激时蛋白质的修复和移除有关, 具有使聚集或异常折叠的蛋白质恢复部分功能的作用, 保护细胞免受
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进一步损伤, 减少细胞凋亡。目前研究最深入的是HSP 70家族。1. 2 应激状态下(HSTF ) () 有关。HSTF 是一种细胞质, 可与HSP 结合呈单体状态, 不与之结合的游离的HSTF 倾向于聚合成三聚体。HSE 为位于HSP 基因启动子中特定的核苷酸序列。应激时应激原使蛋白质变性、聚集或使新生蛋白质错误折叠, 这些异常蛋白质失去正常三维结构, 暴露出隐藏在内部与HSP 高度亲和性的疏水位点, 具有和HSP 结合特性。非应激状态下, HSTF 通常以单体形式存在, HSP 与之结合, 能使其维持单体状态。单体HSTF 不具有与DNA 结合特性, 不能激活HSP 基因转录及表达, 而三聚体则可以。当异常蛋白质与HSP 结合, 可使与HSP 结合的HSTF 游离而倾向聚合成三聚体, 向核内移位并与HSE 上游的启动顺序相结合, 启动HSP 转录合成。1. 3 HSP 作用机制
HSP 的N 端具有A TP 酶活性,C 端为可变的序列, 能识别某些蛋白质的疏水结构区, 而天然结构正常的蛋白质的疏水结构区被折叠隐藏于内部, 故HSP 不与之反应。当蛋白质未折叠或结构受损时, HSP 就与所识别的蛋白质结构区结合, 发挥N 端A TP 酶活性作用, 利用A TP 促成肽链的正确折叠、移位或降解。
上海第二医科大学附属第九人民医院老年科(上海,200011)
的患者不推荐部分左室切除术(心室复形术) ; ②顽
固性终末期心衰的患者不主张常规间断静注正性肌力药。2. 8 补充和说明
对顽固性终末期心衰的患者, 新增Ⅰ级指征中4、5, 强调临终关怀和ICD 在此期患者中的局限性。新增Ⅱa 级内容, 肯定左室辅助装置在某些患者的治疗作用, 将原指南中对严重继发性瓣膜返流患者行二尖瓣修补级置换术(Ⅱb ) 改为该治疗方法疗效不确定。
顽固性终末期心衰的治疗, 最重要的是如何使
利尿剂的应用最佳化, 在水盐代谢、肾功能、电解质之间寻求平衡。每日限盐2g 或更少, 入量
(收稿日期:2005210221)