北极中心卫生院
医疗监督管理自查自纠报告
县卫生局、卫生监督所：
根据彬卫发（2012）21号文件精神，我院领导立即召开院务会成员、分院负责人、手术室、化验室、护理部负责人参加的医疗机构医师执业，传染病防治、院内感染控制、医疗废物监督管理会议，会上大家学习了卫生部（2012）21号文件。
我院医疗机构执业许可证定期效验，医院所开展的诊疗项目严格按照许可证规定的范围进行。独立执业人员均具备执业资格，按注册专业依法诚信服务，无违法出租科室、承包科室，违规发布医疗广告现象，无超范围执业问题，未安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业。进一步建全医疗规章制度。
18家村卫生室均取得《医疗机构执业许可证》，在有效期内并按期校验，持证率达100%，并按规定悬挂在醒目位臵；开展放射诊疗活动的持有有效的《放射诊疗许可证》并按期校验；开展母婴保健技术服务均持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》；使用大型医用设备持有《大型医用设备配臵许可证》；
为加强我镇传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息
报告管理工作，提高报告质量，为预防控制传染病疫情和突发公共卫生事件暴发流行提供及时、准确的信息，开展2012年上半年传染病疫情报告工作督导检查通知的文件要求，我院传染病管理领导小组于2月5日至7日对全院及辖区中抽调4个村卫生室传染病信息报告管理工作进行了全面的指导检查工作。现将工作开展情况总结如下：
传染病报告管理工作开展情况
1、我院中西医门诊及妇产科门诊的门诊日志、住院部出入院登记本项目齐全，基本无漏项。除中医门诊部分诊断填写症状外，其余均填写较规范。
检查的村卫生室门诊日志项目均较齐全。登记基本无漏项，但仍有部分村卫生室以症状作为诊断。
2、化验科、放射科、B超科登记本项目齐全、登记完整。化验室有阳性结果反馈登记本，有医生收到反馈结果后的签字。放射科疑似肺结核病人放射科登记本，登记项目齐全，上半年无阳性结果。
3、我院公卫科负责人对本院传染病报告数据的常规分析，分析当月我院及报告的我辖区内主要传染病发病趋势。每月按时将分析结果在全院通报有记录。
我院建设有对可能传染病暴发事件、死亡异常事件的处理机制与流程。
4、我院成立以分管院长程万章为组长、以临床分管院
长张科民、医疗组长陶君诚为副组长、公卫科为成员的北极镇卫生院传染病报告管理工作小组。每季度开展一次自查，每次自查要求分院长和临床分管院长伙医疗组长参加。严格按照我院传染病自查制度开展工作，对我院门诊日志规范使用、阳性结果反馈开展、传染病报告、及时报告率等情况进行检查，然后对不足之处给予指导。上半年2个季度我院开展了2次传染病报告管理自查，我院医生均能及时对接诊的传染病进行报告，报告卡填写较规范、无空项，上报及时，无一例漏报、迟报、错报。化验、影像科室严格遵行阳性结果反馈机制，有医生签字。对阳性结果反馈的乙肝携带均能及时上报公卫科。检查除中医门诊日志栏职业一栏部分空项，用症状代替诊断外，其余均未及异常。给予责任人指出改正并警告。
5、我院网络直报专用计算机专人专用，专人负责管理网络直报密码。操作系统安全，有防病毒软件
二、定期开展传染病报告管理专业培训与考核
1、我院每年两次组织了辖区内村卫生室医生和全院医务人员开展了关于《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》、《陕西省基本公共卫生服务疾病预防控制传染病报告和处理项目操作手册》等专业知识进行了学习与考核，有培训会议总结，有考核试卷，平均成绩为85分。同时还对公卫科两名新进科室，工作年限短的传染病管理工作人员进行
了传染病管理和疫情报告、网络直报有关知识的培训。有学习培训记录。
三、疫情管理员严格经考核合格才持证上岗。
四、传染病报告质量抽查
我院传染病管理工作小组查阅半年门诊日志、出入院登记本，抽查法定传染病5例，均能做到及时上报，报告卡填写规范、无空项，与网络直报相符，填写准确、完整。
检查村卫生室门诊日志，均为发现传染病漏报现象。 通过本次自查，我院传染病管理工作基本理顺，对检查过程中发现的问题给予现场指出，并令其马上给予改正。加强各科室之间的沟通，确保传染病不漏报、不迟报、不谎报。为做好我院传染病的防治工作做好了基础。
重新学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，有关科室的负责人对照条例、管理办法，进行了自查自纠。 从2003年SARS发生后，我院将医疗废物处理列为重点管理项目之一,制定了相关的规章制度, 建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。会后为了解临床医疗废物的处理状况，我们对临床医疗废物的产生、处理、收集、去向进行了自查。各临床科室产生的医疗
废物处理渠道大致分为三个途径:第一，临床一些生活垃圾装入黑色垃圾袋，医疗垃圾装入黄色垃圾袋都由专人每天收到垃圾暂存处；固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物有院感科管理人员焚烧深埋监督处理并有签字记录;第二，所有一次性使用医疗用品用后做到了毁型后由院感科管理人员收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备;第三，病人的排泄物、大小便消毒后进入下水道，院感科管理人员全程监督处理。
下一步工作要求
（一）提高认识，加强领导
我院要将医疗机构综合督查工作做为全市公立医院改革的主要内容来抓，进一步提高认识，加强领导，明确责任，采取得力措施，确保本辖区、本单位医疗机构综合督查工作按照统一时限、质量要求完成。要加强对督查数据的分析利用，对综合督查中发现的问题，要追踪问效、重抓落实。
（二）加强学习、提高能力
各科室要在原有工作的基础上，切实加强对相关工作方案的学习，重点提高对医疗机构综合督查工作方案的理解能力、现场督查能力和数据收集统计分析能力。各级医疗机构
要积极配合卫生监督机构开展工作，认真组织相关人员学习综合督查的相关文件，深刻领会其精神实质，对数据收集和上报做到准确、及时，提高数据收集统计分析能力，杜绝逻辑错误数据的产生。
（三）健全制度、限期整改
各卫生室积极协同医院对其上报的数据进行严格审核、把关和实地抽查，建立健全督办制度，对综合督查中发现的突出问题，要及时督办，限期整改。要针对督查工作中发现的问题，进行认真分析原因，落实责任，及时整改，并通过强化制度建设，形成长效管理工作机制。
总之，我们要站在为人民健康高度负责的立场，进一步对医疗机构医师执业，传染病防治、院内感染控制，医疗废物规范化管理，落实好医疗废物各项职责，建立健全医疗废物管理责任制，确保责任到位、工作到位，为保障广大人民群众身体健康、社会和谐稳定，做出更大的贡献。
特此报告
北极中心卫生院
2012年2月24日
医疗监督管理自查自纠报告
北
极
中
心
卫
生
院
北极中心卫生院
医疗监督管理自查自纠报告
县卫生局、卫生监督所：
根据彬卫发（2012）21号文件精神，我院领导立即召开院务会成员、分院负责人、手术室、化验室、护理部负责人参加的医疗机构医师执业，传染病防治、院内感染控制、医疗废物监督管理会议，会上大家学习了卫生部（2012）21号文件。
我院医疗机构执业许可证定期效验，医院所开展的诊疗项目严格按照许可证规定的范围进行。独立执业人员均具备执业资格，按注册专业依法诚信服务，无违法出租科室、承包科室，违规发布医疗广告现象，无超范围执业问题，未安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业。进一步建全医疗规章制度。
18家村卫生室均取得《医疗机构执业许可证》，在有效期内并按期校验，持证率达100%，并按规定悬挂在醒目位臵；开展放射诊疗活动的持有有效的《放射诊疗许可证》并按期校验；开展母婴保健技术服务均持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》；使用大型医用设备持有《大型医用设备配臵许可证》；
为加强我镇传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息
报告管理工作，提高报告质量，为预防控制传染病疫情和突发公共卫生事件暴发流行提供及时、准确的信息，开展2012年上半年传染病疫情报告工作督导检查通知的文件要求，我院传染病管理领导小组于2月5日至7日对全院及辖区中抽调4个村卫生室传染病信息报告管理工作进行了全面的指导检查工作。现将工作开展情况总结如下：
传染病报告管理工作开展情况
1、我院中西医门诊及妇产科门诊的门诊日志、住院部出入院登记本项目齐全，基本无漏项。除中医门诊部分诊断填写症状外，其余均填写较规范。
检查的村卫生室门诊日志项目均较齐全。登记基本无漏项，但仍有部分村卫生室以症状作为诊断。
2、化验科、放射科、B超科登记本项目齐全、登记完整。化验室有阳性结果反馈登记本，有医生收到反馈结果后的签字。放射科疑似肺结核病人放射科登记本，登记项目齐全，上半年无阳性结果。
3、我院公卫科负责人对本院传染病报告数据的常规分析，分析当月我院及报告的我辖区内主要传染病发病趋势。每月按时将分析结果在全院通报有记录。
我院建设有对可能传染病暴发事件、死亡异常事件的处理机制与流程。
4、我院成立以分管院长程万章为组长、以临床分管院
长张科民、医疗组长陶君诚为副组长、公卫科为成员的北极镇卫生院传染病报告管理工作小组。每季度开展一次自查，每次自查要求分院长和临床分管院长伙医疗组长参加。严格按照我院传染病自查制度开展工作，对我院门诊日志规范使用、阳性结果反馈开展、传染病报告、及时报告率等情况进行检查，然后对不足之处给予指导。上半年2个季度我院开展了2次传染病报告管理自查，我院医生均能及时对接诊的传染病进行报告，报告卡填写较规范、无空项，上报及时，无一例漏报、迟报、错报。化验、影像科室严格遵行阳性结果反馈机制，有医生签字。对阳性结果反馈的乙肝携带均能及时上报公卫科。检查除中医门诊日志栏职业一栏部分空项，用症状代替诊断外，其余均未及异常。给予责任人指出改正并警告。
5、我院网络直报专用计算机专人专用，专人负责管理网络直报密码。操作系统安全，有防病毒软件
二、定期开展传染病报告管理专业培训与考核
1、我院每年两次组织了辖区内村卫生室医生和全院医务人员开展了关于《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》、《陕西省基本公共卫生服务疾病预防控制传染病报告和处理项目操作手册》等专业知识进行了学习与考核，有培训会议总结，有考核试卷，平均成绩为85分。同时还对公卫科两名新进科室，工作年限短的传染病管理工作人员进行
了传染病管理和疫情报告、网络直报有关知识的培训。有学习培训记录。
三、疫情管理员严格经考核合格才持证上岗。
四、传染病报告质量抽查
我院传染病管理工作小组查阅半年门诊日志、出入院登记本，抽查法定传染病5例，均能做到及时上报，报告卡填写规范、无空项，与网络直报相符，填写准确、完整。
检查村卫生室门诊日志，均为发现传染病漏报现象。 通过本次自查，我院传染病管理工作基本理顺，对检查过程中发现的问题给予现场指出，并令其马上给予改正。加强各科室之间的沟通，确保传染病不漏报、不迟报、不谎报。为做好我院传染病的防治工作做好了基础。
重新学习《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，有关科室的负责人对照条例、管理办法，进行了自查自纠。 从2003年SARS发生后，我院将医疗废物处理列为重点管理项目之一,制定了相关的规章制度, 建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。会后为了解临床医疗废物的处理状况，我们对临床医疗废物的产生、处理、收集、去向进行了自查。各临床科室产生的医疗
废物处理渠道大致分为三个途径:第一，临床一些生活垃圾装入黑色垃圾袋，医疗垃圾装入黄色垃圾袋都由专人每天收到垃圾暂存处；固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物有院感科管理人员焚烧深埋监督处理并有签字记录;第二，所有一次性使用医疗用品用后做到了毁型后由院感科管理人员收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备;第三，病人的排泄物、大小便消毒后进入下水道，院感科管理人员全程监督处理。
下一步工作要求
（一）提高认识，加强领导
我院要将医疗机构综合督查工作做为全市公立医院改革的主要内容来抓，进一步提高认识，加强领导，明确责任，采取得力措施，确保本辖区、本单位医疗机构综合督查工作按照统一时限、质量要求完成。要加强对督查数据的分析利用，对综合督查中发现的问题，要追踪问效、重抓落实。
（二）加强学习、提高能力
各科室要在原有工作的基础上，切实加强对相关工作方案的学习，重点提高对医疗机构综合督查工作方案的理解能力、现场督查能力和数据收集统计分析能力。各级医疗机构
要积极配合卫生监督机构开展工作，认真组织相关人员学习综合督查的相关文件，深刻领会其精神实质，对数据收集和上报做到准确、及时，提高数据收集统计分析能力，杜绝逻辑错误数据的产生。
（三）健全制度、限期整改
各卫生室积极协同医院对其上报的数据进行严格审核、把关和实地抽查，建立健全督办制度，对综合督查中发现的突出问题，要及时督办，限期整改。要针对督查工作中发现的问题，进行认真分析原因，落实责任，及时整改，并通过强化制度建设，形成长效管理工作机制。
总之，我们要站在为人民健康高度负责的立场，进一步对医疗机构医师执业，传染病防治、院内感染控制，医疗废物规范化管理，落实好医疗废物各项职责，建立健全医疗废物管理责任制，确保责任到位、工作到位，为保障广大人民群众身体健康、社会和谐稳定，做出更大的贡献。
特此报告
北极中心卫生院
2012年2月24日
医疗监督管理自查自纠报告
北
极
中
心
卫
生
院