医用氧舱备案表
某某省（自治区、直辖市） 编号：新YCNo ．（注）
┌────┬───────────┬─────┬───────────┐ │氧舱规格│ （直径×长度） │ 设备编号 │ │ ├────┼───────────┼─────┼───────────┤ │氧舱照明│ □外照明，□内照明 │ 空调电机 │ □外置，□内置 │ ├────┼──┬──────┬─┴─────┴───────────┤ │加压介质│ │ 测氧方式 │ □热磁，□固态电极，□液态电级 │ ├─┬──┼──┴──────┴─┬─────┬───────────┤ │使│名称│ │ 电 话 │ │ │ ├──┼───────────┼─────┼───────────┤ │用│地址│ │ 邮政编码 │ │ │ ├──┴────┬──────┴─────┴───────────┤ │单│医疗机构登记号│ │ │ ├───────┼──────┬───────┬─────────┤ │位│氧舱操作负责人│ │氧舱维修负责人│ │ ├─┴───────┼──────┴───────┴─────────┤ │ 氧舱制造单位 │ │ ├─────────┼──────┬────┬────────────┤ │ 制造许可证编号 │ │发证日期│ │ ├─────────┼──────┼────┼────────────┤ │ 氧舱出厂日期 │ │投用日期│ │ ├─────────┼──────┴────┴────────────┤ │ 氧舱定期检验单位 │ │ ├─────────┼────────────────────────┤ │ 氧舱修理改造单位 │ │ ├─────────┼────────────────────────┤ │ 使用证发证部门 │ │ ├─────────┼──────┬────┬────────────┤ │ 使用证编号 │ │发证日期│ │ └─────────┴──────┴────┴────────────┘ 填表人： 填表日期： 年 月 日 （发证部门章）
此表一式三份，发证部门、省级锅炉压力容器安全监察机构和国家质量技术监督局锅炉局各一份。
注：X 为省简称，YC 表示氧舱，No ．后填写顺序号，如北京：京YCNo ．：001
医用氧舱备案表
某某省（自治区、直辖市） 编号：新YCNo ．（注）
┌────┬───────────┬─────┬───────────┐ │氧舱规格│ （直径×长度） │ 设备编号 │ │ ├────┼───────────┼─────┼───────────┤ │氧舱照明│ □外照明，□内照明 │ 空调电机 │ □外置，□内置 │ ├────┼──┬──────┬─┴─────┴───────────┤ │加压介质│ │ 测氧方式 │ □热磁，□固态电极，□液态电级 │ ├─┬──┼──┴──────┴─┬─────┬───────────┤ │使│名称│ │ 电 话 │ │ │ ├──┼───────────┼─────┼───────────┤ │用│地址│ │ 邮政编码 │ │ │ ├──┴────┬──────┴─────┴───────────┤ │单│医疗机构登记号│ │ │ ├───────┼──────┬───────┬─────────┤ │位│氧舱操作负责人│ │氧舱维修负责人│ │ ├─┴───────┼──────┴───────┴─────────┤ │ 氧舱制造单位 │ │ ├─────────┼──────┬────┬────────────┤ │ 制造许可证编号 │ │发证日期│ │ ├─────────┼──────┼────┼────────────┤ │ 氧舱出厂日期 │ │投用日期│ │ ├─────────┼──────┴────┴────────────┤ │ 氧舱定期检验单位 │ │ ├─────────┼────────────────────────┤ │ 氧舱修理改造单位 │ │ ├─────────┼────────────────────────┤ │ 使用证发证部门 │ │ ├─────────┼──────┬────┬────────────┤ │ 使用证编号 │ │发证日期│ │ └─────────┴──────┴────┴────────────┘ 填表人： 填表日期： 年 月 日 （发证部门章）
此表一式三份，发证部门、省级锅炉压力容器安全监察机构和国家质量技术监督局锅炉局各一份。
注：X 为省简称，YC 表示氧舱，No ．后填写顺序号，如北京：京YCNo ．：001