覃秀川:替格瑞洛在ACS中的应用建议

医脉通导语

替格瑞洛是一种血小板聚集抑制剂,其临床疗效和安全性已得到血小板抑制和患者后果结局研究(PLATO研究)及其多项亚组研究的验证和支持,所以被国内外多个指南列于一线推荐。

日前,北京安贞医院急危重症中心主任医师、博士覃秀川教授在首都急危重症首都高峰论坛做了题为“不二优选替格瑞洛在ACS中的应用建议”的报告。

抗血小板药物的治疗几乎涵盖了ACS治疗的所有时程,一旦血栓形成会引发严重的心梗。所以,抗血小板治疗是冠心病治疗的基石。

ACS患者需要新型口服抗血小板药物

缺血时间的延长与预后的关系

一项历时7年的研究发现,缺血时间每延迟30min ,一年内死亡的相对风险增加7.5%。由此可见,急性心肌梗死的救治主要是要尽快——尽快明确诊断、尽快采用双抗治疗、尽快开通血管。

一项4年的随访研究提示,ACS患者在接受了治疗的情况下,近远期死亡率、死亡风险依然很高,特别是对于一些高危的ACS患者。所以,我们需要不断的改进治疗,才能更好的改善患者的预后。

接受抗血小板治疗后的近远期风险

一项研究针对PCI术后的患者,给予阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗,然后观察血小板的聚集率与围手术期心梗发生率的关系。

研究结果提示,PCI时更充分的血小板抑制与更低的围手术期心梗发生率有关系。

PCI时抗血小板治疗与支架内血栓的关系

一项针对PCI后接受氯吡格雷和阿司匹林治疗的患者,观察了抗血小板药物的使用和发生支架内血栓的关系。结果与前一项研究相似。

指南如何指导我们处理ACS的患者

从国外到国内的各大指南从2012年开始都明确的提出:ACS患者要尽早启动双抗治疗。

我国的专家在《抗血小板治疗专家共识》中已经明确提出:尽早、充分、持续的抗血小板治疗对改善ACS预后的意义是非常重大的。特别是对非ST段抬高的患者,无论是否早期接受再灌注治疗,都要尽早、充分的使用抗血小板类药物,使得症状能够得到改善。

抗血小板治疗是如此的重要,然而目前临床上使用的药物却存在一些问题:氯吡格雷的血栓问题和支架内再狭窄问题。随着近年的研究,一种新型的抗P2Y12抑制剂——替格瑞洛上市。这在抗血小板治疗方面可能是一个突破。

替格瑞洛在ACS患者应用中的心血管获益优势

氯吡格雷是一个前体药物,需要通过肝脏代谢,才能产生活性物质。它与血小板的结合是不可逆的。另外对治疗反应存在变异性,细胞氧化色素CYP2C19基因可以影响氯吡格雷的抗血小板作用。

替格瑞洛有别于氯吡格雷,它有双重的作用机制,除了抑制血小板之外,还有一些腺苷的生物学活性效应。是一个活性药物,不需要代谢,直接可以跟血小板上的受体结合,结合是可逆的,起效时间非常短——半小时。氯吡格雷的起效时间就比较长,2-4小时起效。基于以上特点,替格瑞洛可以帮助临床医生降低抗血小板治疗时的出血风险。

两者在临床上的药效如何

一个多中心、随机、双盲研究,观察了在服用阿司匹林基础上,应用替格瑞洛和氯吡格雷抑制血小板聚集的情况。实验结果显示,替格瑞洛既能快速起效,而且较氯吡格雷相比,抑制血小板聚集的能力更强。

我们在临床中还会遇到氯吡格雷有应答或无应答的问题。RESPOND研究,它观察了替格瑞洛与氯吡格雷在有应答无应答方面对血小板抑制的情况。

这个交叉试验给我们临床的提示是:替格瑞洛不存在无应答现象,克服了临床当中使用氯吡格雷出现无应答的情况。

替格瑞洛除了具有抗血小板的作用之外,还具有一些抑制腺苷的作用,能够发挥腺苷的多样性生物学效应产生除抗血小板之外的心脏保护作用——抗炎、增加冠脉血流等,进而可以帮助改善冠脉血流、减少心梗的面积。

一个比较著名的研究——ATLANTIC,观察了替格瑞洛、氯吡格雷在院前和院内治疗对支架内发生血栓的影响。主要是ST段抬高型心梗的病人,他们在院前救护车上和院内在导管室就开始给了替格瑞洛的治疗。1800多例患者中只有20多人发生了支架内血栓。这提示我们要尽早进行抗血小板治疗。

另一个大型的研究观察了替格瑞洛和氯吡格雷对心血管事件的影响。结果指出:替格瑞洛较氯吡格雷能够显著地降低心血管事件,并且获益是持续增加的。

在出血及出血风险方面,基于两项大型研究获得结果:在出血及出血风险方面,替格瑞洛与氯吡格雷没有明显的差异。

替格瑞洛在ACS患者急性期抗血小板治疗的指南推荐

欧洲指南对ST段抬高型心梗的推荐

2012年指南中推荐:1、在ST段抬高型心梗治疗中,阿司匹林要作为基础治疗,并且同时要加上ADP受体阻滞剂、P2Y12受体抑制剂,包括普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷等。2、当普拉格雷和替格瑞洛没有办法获得或者有禁忌症的时候,我们再考虑使用氯吡格雷。

2014年的欧洲指南对心肌血运重建的推荐也表示在治疗中优选替格瑞洛。

2015 最新的中国指南针对ST段抬高型心梗指出,ST段抬高型心梗行直接PCI特别是植入了药物支架的患者,应该给予负荷量的替格瑞洛以外80mg,以后逐渐至90mg bid,并且至少要用12个月。这是Ⅰ类证据

指南对于非ST段抬高型心梗的ACS的推荐

2011年的欧洲指南指出,替格瑞洛的使用剂量为:负荷剂量180mg,日剂量90mg bid。只要是没有禁忌症的都需要使用。2015年欧洲指南仍然是这样的。其他的不具体赘述。

美国指南在对非ST段抬高型心梗的推荐中指出,无论早期轻度治疗还是缺血治疗,都是优选替格瑞洛,次选氯吡格雷。证据级别为2A。

小结

覃教授在抗血小板治疗的重要性、替格瑞洛的药物特点以及指南的推荐多个方面为我们进行了讲解,提出了充分的证据,说明了ACS患者必须要尽早、充分的抗血小板治疗。只有尽早、充分的抗血小板治疗,才会减少缺血事件的发生;并且替格瑞洛是目前ACS患者急性期抗血小板治疗的优选药物。

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医脉通导语

替格瑞洛是一种血小板聚集抑制剂,其临床疗效和安全性已得到血小板抑制和患者后果结局研究(PLATO研究)及其多项亚组研究的验证和支持,所以被国内外多个指南列于一线推荐。

日前,北京安贞医院急危重症中心主任医师、博士覃秀川教授在首都急危重症首都高峰论坛做了题为“不二优选替格瑞洛在ACS中的应用建议”的报告。

抗血小板药物的治疗几乎涵盖了ACS治疗的所有时程,一旦血栓形成会引发严重的心梗。所以,抗血小板治疗是冠心病治疗的基石。

ACS患者需要新型口服抗血小板药物

缺血时间的延长与预后的关系

一项历时7年的研究发现,缺血时间每延迟30min ,一年内死亡的相对风险增加7.5%。由此可见,急性心肌梗死的救治主要是要尽快——尽快明确诊断、尽快采用双抗治疗、尽快开通血管。

一项4年的随访研究提示,ACS患者在接受了治疗的情况下,近远期死亡率、死亡风险依然很高,特别是对于一些高危的ACS患者。所以,我们需要不断的改进治疗,才能更好的改善患者的预后。

接受抗血小板治疗后的近远期风险

一项研究针对PCI术后的患者,给予阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗,然后观察血小板的聚集率与围手术期心梗发生率的关系。

研究结果提示,PCI时更充分的血小板抑制与更低的围手术期心梗发生率有关系。

PCI时抗血小板治疗与支架内血栓的关系

一项针对PCI后接受氯吡格雷和阿司匹林治疗的患者,观察了抗血小板药物的使用和发生支架内血栓的关系。结果与前一项研究相似。

指南如何指导我们处理ACS的患者

从国外到国内的各大指南从2012年开始都明确的提出:ACS患者要尽早启动双抗治疗。

我国的专家在《抗血小板治疗专家共识》中已经明确提出:尽早、充分、持续的抗血小板治疗对改善ACS预后的意义是非常重大的。特别是对非ST段抬高的患者,无论是否早期接受再灌注治疗,都要尽早、充分的使用抗血小板类药物,使得症状能够得到改善。

抗血小板治疗是如此的重要,然而目前临床上使用的药物却存在一些问题:氯吡格雷的血栓问题和支架内再狭窄问题。随着近年的研究,一种新型的抗P2Y12抑制剂——替格瑞洛上市。这在抗血小板治疗方面可能是一个突破。

替格瑞洛在ACS患者应用中的心血管获益优势

氯吡格雷是一个前体药物,需要通过肝脏代谢,才能产生活性物质。它与血小板的结合是不可逆的。另外对治疗反应存在变异性,细胞氧化色素CYP2C19基因可以影响氯吡格雷的抗血小板作用。

替格瑞洛有别于氯吡格雷,它有双重的作用机制,除了抑制血小板之外,还有一些腺苷的生物学活性效应。是一个活性药物,不需要代谢,直接可以跟血小板上的受体结合,结合是可逆的,起效时间非常短——半小时。氯吡格雷的起效时间就比较长,2-4小时起效。基于以上特点,替格瑞洛可以帮助临床医生降低抗血小板治疗时的出血风险。

两者在临床上的药效如何

一个多中心、随机、双盲研究,观察了在服用阿司匹林基础上,应用替格瑞洛和氯吡格雷抑制血小板聚集的情况。实验结果显示,替格瑞洛既能快速起效,而且较氯吡格雷相比,抑制血小板聚集的能力更强。

我们在临床中还会遇到氯吡格雷有应答或无应答的问题。RESPOND研究,它观察了替格瑞洛与氯吡格雷在有应答无应答方面对血小板抑制的情况。

这个交叉试验给我们临床的提示是:替格瑞洛不存在无应答现象,克服了临床当中使用氯吡格雷出现无应答的情况。

替格瑞洛除了具有抗血小板的作用之外,还具有一些抑制腺苷的作用,能够发挥腺苷的多样性生物学效应产生除抗血小板之外的心脏保护作用——抗炎、增加冠脉血流等,进而可以帮助改善冠脉血流、减少心梗的面积。

一个比较著名的研究——ATLANTIC,观察了替格瑞洛、氯吡格雷在院前和院内治疗对支架内发生血栓的影响。主要是ST段抬高型心梗的病人,他们在院前救护车上和院内在导管室就开始给了替格瑞洛的治疗。1800多例患者中只有20多人发生了支架内血栓。这提示我们要尽早进行抗血小板治疗。

另一个大型的研究观察了替格瑞洛和氯吡格雷对心血管事件的影响。结果指出:替格瑞洛较氯吡格雷能够显著地降低心血管事件,并且获益是持续增加的。

在出血及出血风险方面,基于两项大型研究获得结果:在出血及出血风险方面,替格瑞洛与氯吡格雷没有明显的差异。

替格瑞洛在ACS患者急性期抗血小板治疗的指南推荐

欧洲指南对ST段抬高型心梗的推荐

2012年指南中推荐:1、在ST段抬高型心梗治疗中,阿司匹林要作为基础治疗,并且同时要加上ADP受体阻滞剂、P2Y12受体抑制剂,包括普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷等。2、当普拉格雷和替格瑞洛没有办法获得或者有禁忌症的时候,我们再考虑使用氯吡格雷。

2014年的欧洲指南对心肌血运重建的推荐也表示在治疗中优选替格瑞洛。

2015 最新的中国指南针对ST段抬高型心梗指出,ST段抬高型心梗行直接PCI特别是植入了药物支架的患者,应该给予负荷量的替格瑞洛以外80mg,以后逐渐至90mg bid,并且至少要用12个月。这是Ⅰ类证据

指南对于非ST段抬高型心梗的ACS的推荐

2011年的欧洲指南指出,替格瑞洛的使用剂量为:负荷剂量180mg,日剂量90mg bid。只要是没有禁忌症的都需要使用。2015年欧洲指南仍然是这样的。其他的不具体赘述。

美国指南在对非ST段抬高型心梗的推荐中指出,无论早期轻度治疗还是缺血治疗,都是优选替格瑞洛,次选氯吡格雷。证据级别为2A。

小结

覃教授在抗血小板治疗的重要性、替格瑞洛的药物特点以及指南的推荐多个方面为我们进行了讲解,提出了充分的证据,说明了ACS患者必须要尽早、充分的抗血小板治疗。只有尽早、充分的抗血小板治疗,才会减少缺血事件的发生;并且替格瑞洛是目前ACS患者急性期抗血小板治疗的优选药物。

今天(9月7日)是农历二十四节气之白露。「八月节,阴气渐重,露凝而白也。」医脉通特奉上主题壁纸,欢迎下载使用!(友情提示:设为锁屏壁纸效果更佳)


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