手卫生持续改进效果分析

手卫生持续改进效果分析

——运用PDCA 管理总结

一、 方案设计

1、开始时间:2013年7月 2、总结时间:2014年6月 3、实施部门:医院感染管理科

4、项目背景:做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施,但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识,提高手卫生依从性和正确性,加强手卫生基础设施建设,全面提升医务人员医院感染防控意识与能力,提高医院感染管理水平。运用PDCA 管理工具,特设定2013年7月—12月为整改落实阶段,2014年1月—6月为持续改进阶段,对手卫生持续改进成效做总结分析。

5、项目目标:通过加强手卫生管理,最终达到医院手卫生设施配置齐全,全院医务人员手卫生知识知晓率100%,手卫生依从性≥80%,,洗手方法正确率≥90%,手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析

1、医院手卫生设施现状:①目前医院洗手池90%是手拧式,未达到要求和标准(非手触式),洗手池旁缺乏合格的干手设施,医务人员洗手后,多数在自身的白大衣上擦干;②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施;③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。

2、2013年1-6月手卫生考核情况:院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性(采取抽查形式)调查,总体七步洗手操作比

较规范,但手卫生相关知识回答不全面,各科免洗手消液配备较齐,但洗手意识还不够,尤其是连续操作时手卫生执行差,全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。

3、原因分析(鱼骨图):

图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图

三、制定改进措施(见对策鱼骨图):

图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图

四、实施内容(附洗手池改造申请及简报):

1、针对以上考核结果,医务人员洗手操作比较熟练,但手卫生依从性差,院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训,加大宣传与督查力度,提高认识、改变观念,以促进全院人员高度重视,按照手卫生规范要求落实好手卫生。

2、征得医院领导层的重视,投入必要的资金改进手卫生设施,确保洗手可及性强、方便、实用、规范。①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式,放置专用洗手液,安装干手装置;②手术室更衣处、口腔科诊

疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置;③神外重症病房内增加2—4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。

3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液,可避免因工作繁忙对手卫生的忽视,更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况,用完及时补充。

4、加大手卫生宣传氛围。①将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版,新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间;②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图;③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保;④将手卫生知识列入健康宣教内容,对住院患者及家属宣传覆盖率100%。

5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性,洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支,不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理,定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况,对于做的不到位的进行教育,对于做得好的人员提出表扬。

6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查,每月对各科手卫生进行考核,并与科室绩效考核挂钩;科室充分发挥感控小组职责,每月自查,每季度考核。 五、效果评价

1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析(见表二、图三),手卫生操作正确率、依从率逐步提高。

表二:2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核统计

图三:2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核情况对比图

2、统计2013、2014年每季度各临床病区手卫生依从性,分析手卫生改进情况(见表三、图四):

表三:2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核统计

图四:2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核对比图

六、目前还存在问题:

1、个别科室手卫生依从率仍较低,如:外二科2014年一、二季度依从率均低于70%;仅妇产科依从率达到80%以上,其他科室均在80%以下。 2、个别科室手卫生设施配备不齐,如未使用“消”字号抗菌洗手液,干手纸巾用完未及时添置,病房门口手消液配备不足或不方便取用。

3、新进人员、实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够,操作欠规范。 七、下一步措施:

1、加大手卫生宣传、培训、督查力度,力争全院各科手卫生依从率达到80%以上。

2、科主任、护士长要提高认识,意识到手卫生的重要性,对手卫生必要的费用支出要支持。

3、对于新进人员、实习生、护工、保洁人员要反复培训、指导。

医院感染管理科

2014年7月13日

手卫生持续改进效果分析

——运用PDCA 管理总结

一、 方案设计

1、开始时间:2013年7月 2、总结时间:2014年6月 3、实施部门:医院感染管理科

4、项目背景:做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施,但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识,提高手卫生依从性和正确性,加强手卫生基础设施建设,全面提升医务人员医院感染防控意识与能力,提高医院感染管理水平。运用PDCA 管理工具,特设定2013年7月—12月为整改落实阶段,2014年1月—6月为持续改进阶段,对手卫生持续改进成效做总结分析。

5、项目目标:通过加强手卫生管理,最终达到医院手卫生设施配置齐全,全院医务人员手卫生知识知晓率100%,手卫生依从性≥80%,,洗手方法正确率≥90%,手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析

1、医院手卫生设施现状:①目前医院洗手池90%是手拧式,未达到要求和标准(非手触式),洗手池旁缺乏合格的干手设施,医务人员洗手后,多数在自身的白大衣上擦干;②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施;③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。

2、2013年1-6月手卫生考核情况:院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性(采取抽查形式)调查,总体七步洗手操作比

较规范,但手卫生相关知识回答不全面,各科免洗手消液配备较齐,但洗手意识还不够,尤其是连续操作时手卫生执行差,全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。

3、原因分析(鱼骨图):

图一. 手卫生执行情况差原因分析鱼骨图

三、制定改进措施(见对策鱼骨图):

图二. 手卫生执行情况差对策鱼骨图

四、实施内容(附洗手池改造申请及简报):

1、针对以上考核结果,医务人员洗手操作比较熟练,但手卫生依从性差,院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训,加大宣传与督查力度,提高认识、改变观念,以促进全院人员高度重视,按照手卫生规范要求落实好手卫生。

2、征得医院领导层的重视,投入必要的资金改进手卫生设施,确保洗手可及性强、方便、实用、规范。①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式,放置专用洗手液,安装干手装置;②手术室更衣处、口腔科诊

疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置;③神外重症病房内增加2—4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。

3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液,可避免因工作繁忙对手卫生的忽视,更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况,用完及时补充。

4、加大手卫生宣传氛围。①将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版,新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间;②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图;③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保;④将手卫生知识列入健康宣教内容,对住院患者及家属宣传覆盖率100%。

5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性,洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支,不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理,定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况,对于做的不到位的进行教育,对于做得好的人员提出表扬。

6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫生进行督查,每月对各科手卫生进行考核,并与科室绩效考核挂钩;科室充分发挥感控小组职责,每月自查,每季度考核。 五、效果评价

1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析(见表二、图三),手卫生操作正确率、依从率逐步提高。

表二:2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核统计

图三:2013年1—4季度与2014年1—2季度手卫生考核情况对比图

2、统计2013、2014年每季度各临床病区手卫生依从性,分析手卫生改进情况(见表三、图四):

表三:2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核统计

图四:2013年1—4季度与2014年1—2季度各病区手卫生依从性考核对比图

六、目前还存在问题:

1、个别科室手卫生依从率仍较低,如:外二科2014年一、二季度依从率均低于70%;仅妇产科依从率达到80%以上,其他科室均在80%以下。 2、个别科室手卫生设施配备不齐,如未使用“消”字号抗菌洗手液,干手纸巾用完未及时添置,病房门口手消液配备不足或不方便取用。

3、新进人员、实习生、护工、保洁人员手卫生意识还不够,操作欠规范。 七、下一步措施:

1、加大手卫生宣传、培训、督查力度,力争全院各科手卫生依从率达到80%以上。

2、科主任、护士长要提高认识,意识到手卫生的重要性,对手卫生必要的费用支出要支持。

3、对于新进人员、实习生、护工、保洁人员要反复培训、指导。

医院感染管理科

2014年7月13日


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