21-严重复合伤的护理(马盈盈)

内容提要

u u u u

中山大学附属第三医院SICU 马盈盈

u u u

定义 病因 分类 伤情分度 临床特点 伤情评估及诊断 急救与护理

(一)定义

复合伤: Combined injury, 同时或相继遭受 两种以上(含两 种)不同性质致 伤因素作用而引 起的复合损伤

相关概念

u复合伤:两种或以上致伤因素 u多发伤:单一致伤因素所致的两个或两

个以上解剖部位或脏器的严重创伤

u多处伤:同一解剖部位或脏器有两处以

上的损伤

(二)发病情况

u战时

u战时核爆炸复合伤 u常规战争复合伤:

(三)分类与命名

u平时

u严重核事故 u多类爆炸事故 u严重交通事故 u严重自然灾害

u分类:

放射复合伤:有放射损伤者 非放射复合伤:无放射损伤者

u命名:主要伤列于前,次要伤列于后

以火器损伤为主

放烧复合伤 烧冲复合伤 放烧冲复合伤

(四)伤情分度

复合伤 轻度 中度 重度 极重度 分度标准(具备下列条件之一) 2种或3种损伤均为轻度 有1种损伤达中度 有1种损伤达重度;3种中度损伤;中度 放射损伤加中度烧伤 有1种损伤达极重度;有2种重度损伤; 重度放射损伤加中度烧伤;1种重度损伤 加2种中度损伤

(五)临床特点

一伤 为主

由于致伤因素的强度不一致所致;主要损伤 决定复合伤的基本性质、伤情特点、病程经 过和急救重点

Ø 复合伤常伴有多发伤 Ø 明显创伤与隐匿创伤共存 Ø 表露的伤情常掩盖隐藏的伤情,易造成漏 诊、误诊

伤情可 被掩盖

(五)临床特点

复合 效应

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ Ø 并非单一伤的简单相加 Ø 单一伤之间可互相影响 Ø “相互加重”是复合效应的重要表现 应激反应严重,死亡率高 易发生严重低氧血症 休克发生率高 伤后并发症和感染发生率高 创伤处理的顺序易发生矛盾 容易漏诊和误诊

创伤三个死亡高峰

第一死亡高峰:

u出现在伤后数分钟内。死亡原因主要为

其他 特点

脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏 等大动脉撕裂

第二死亡高峰:

u出现在伤后6-8h内。死亡原因主要为脑

第三死亡高峰:

u出现在伤后数天或数周,死亡原因主要

内、硬膜外及硬膜下血肿、血气胸、肝 脾破裂、骨盆及股骨骨折、多发伤大出 血等

为严重感染或器官功能衰竭

------“黄金抢救时间”

(六)伤情评估

1.现场初次评估:

气道、呼吸、循环、意识状态、脊柱脊髓

常用创伤评分法

u

院前评分

ú ú ú ú

2.到达医院后二次评估:

① ② ③ ④ ⑤

患者的全身情况是否稳定? 有无损伤? 损伤的严重程度? 是否需要和允许进一步辅助检查? 采取何种治疗方案?是否需手术?

创伤指数(TI) 创伤记分(TS) 院前指数(PHI) 修正创伤记分(RTS)

u

院内创伤评分

ú 损伤严重度分级(AIS-ISS) ú 急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)

创伤指数(TI)

指标 部位 1 肢体 3 躯干背部 5 胸腹 钝挫伤 6 头颈 弹道伤 创伤类型 切割伤或挫伤 刺伤

(七)严重复合伤急救与处理

救治原则:

1. 第一时间寻找解除危及生命的损伤 2. 危重者优先 3. 按“抢救→诊断→治疗”程序进行 4. 遵循“救命第一、保存器官肢体第二、维护功

循环

正常

BP100次/分 P>140次/分 淡漠、答不切 半昏迷 题 呼吸困难 发绀

无脉搏

意识 呼吸

嗜睡或烦躁 胸痛

昏迷 呼吸暂停

能第三”的原则

1.伤后急救特点

u u u u

复合伤及多发伤的抢救程序

进行快速、全面 的初步评估 抢救现场、急诊室 伤员

心搏 呼吸骤停者 行 CPR, 神志昏迷 者保持呼吸道通 畅,注 意生命体征

排除呼吸道梗阻 、休克、大出血等致命现象

心 搏呼 吸骤停者行 CPR ,神志昏迷 者保持呼吸道 通畅, 注意生命体征

突发性和机动性强 工作强度大、复杂多样 多专业、多学科协调 工作连贯性、继承性强

病 史 采 集 : 受 伤 时 间、 方 式、 撞 击 部 位 、 落 地 位 置、 处 理 经过 、 上 止 血 带 时 间 ,有 否 昏 迷 史

初步控制窒息、休克、 大出血后行进一步评估

体 格 检 查 : 按 “ CRASHPLAN” 原 则 指 导 体 检( 心 脏 -呼 吸 - 腹 部 脊 柱 - 头 部 -骨 盆 -四 肢 - 动 脉 神 经 )

实验室 检查:查血 型、 交叉配血 ,作血 气电解 质、了 解酸碱 离子失衡 、查生 化、评价 肝肾功 能,查血常规,反复多次,评估出血情况

特殊检查:X线、超 声 、 腹 腔 镜 、 C T、 M RI 、 腹 腔 穿 刺

多发伤的再估计:动态观 察,发现隐蔽的深部 损伤、继 发性损伤、并发症如 十二指肠破裂, 胰腺损伤,隐性出 血,继发颅内、胸内、腹内出 血等

初 期 抢 救 VIPCO 程 序 V. 通 气 l给 氧 l清 除 气 道 异 物 l纠 正 舌 后 坠 l经 鼻 或 口 气 管 插 管 l环 甲 膜 切 开 l气 管 切 开 插 管

I. 输 液抗 休克 l 建 立静 脉通道 1~ 3 条 l 液 体复苏 l 血 管活性药物 l 小 剂量碱性药物

P. 心 肺脑 复苏 l 呼吸心搏 骤停,立 即行 CPR l 必要时开 胸行胸内 心脏按压

C. 控 制出血 l 一压 二捏三上钳四 吻合( 修补) l 二捏 后快速输血补 液 抗休 克,再 行进 一步治 疗

O . 确 定性 手术治疗

各部位伤的确定性治疗 颅脑损伤 l开 放 性 颅 脑 损 伤 , 颅 骨 凹 陷性 骨折 , 颅内 血 肿 ,脑 疝等 明 确需 要 手 术治 疗的 , 应积 极 术 前准 备, 尽 早手 术 l不 需 要 或 不 适 应 手 术 治 疗 的 , 行 保 守治 疗 胸 部损伤 l 连 枷胸 ,反 常 呼吸 者: 棉垫 加压 固 定;呼 吸 机正 压通 气行 气 道内 固定 ;肋 骨牵 引外 固定; l血 气 胸 : 行 胸 腔 闭 式 引 流 , 一 次 性 引 出 1 00 0~1 50 0ml 以 上 血 量 或 引 流 3h 内 , 引 流 速 度 在 2 00 ml/h以 上 者 ── 剖 胸 探 查 l 心脏损伤:及时修补 腹部损伤 l诊 断 明 确 ,及时行 剖腹 探查 l动 态 观 察 ,做两手 准备 四肢、骨盆、脊柱损伤 l四 肢 开 放 性 骨 折 : 充 分 复 苏 , 尽 早 清 创 , 一 期切复内固定术 l闭 合 性 骨 折 : 外 固 定 , 病 情 稳 定 后 再 进 一 步 处理 l骨 盆 骨 折 : 单 纯 性 一 般 卧 床 处 理 ; 合 并 血 管 、 神 经 、 盆 腔 内 脏 器 损 伤 ,及 时 手 术 治 疗 l脊 柱 骨 折 : 单 纯 性 卧 床 休 息 ; 骨 折 不 稳 定 , 移位或合并脊髓损伤时,尽早行椎板减压、 脊髓探查、内固定术

其它损伤 l 对症处理

2.院前急救

§ § § §

(1)脱离危险环境

u 迅速安全撤离受伤环境

脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 封闭开放性气胸

§ § § §

伤口处理 保存好断离肢体 抗休克 现场观察

u 热力烧伤时,尽快脱去着火的衣服 u 放射性物质严重沾染时,对衣服和

体表暴露部位进行局部除沾染

u 有毒气体中毒时,立即终止接触毒

物,撤至上风向的安全区域

(2)保持呼吸道通畅

u 开放气道 u 畅通气道 u 给氧/机械通气 u 颌面、喉部损伤-环甲膜穿刺、气管切开 u 胸部外伤、张力性气胸-气管切开、闭式引流 仰头抬颏法

(3)处理活动性出血

u指压止血 u加压包扎止血

环甲膜穿刺

u填塞止血 u抬高肢体止血 u强屈关节

胸腔闭式引流

u止血带 u抗休克裤

指压止血

u 适用于:头部、四肢

止血带止血法

气囊式

压力(mmHg): 上肢:250~300 下肢:400~500

三角巾绞紧式

表带式

橡胶管

出血 u 方法:利用大拇指的 压力将出血伤口的供 血动脉压向骨骼 u 特点:止血快、效果 好、持续时间短

无压力表扎止血带的压力:以止住动脉出血为宜

1.适用于:上、下肢出血指压和包扎止血无效 2.做好标记;观察肢端血循环及保暖 3.止血时间以1小时为宜;不超4小时,每30分-1h放松止血带1-2min, 放松时压迫止血;不能直接扎在皮肤上 4.伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用 5.止血带停用不可过急;快速松解可致伤肢血液突增、末梢血管受损

填塞止血

u 适用于:较大、较深伤口

抗休克裤

u适应证:

混合性出血伤口 u 方法:消毒或干净敷料填塞 伤口,再加压包扎

收缩压低于80mmHg的失 血性休克 神经源性休克及过敏性 休克,骨盆骨折或腹腔 内出血时 骨盆骨折及双下肢骨折 需要紧急固定时

(4)气胸处理

u 开放性气胸: 负压消失 纵隔摆动 V/Q失调 u 处理: 厚无菌敷料封闭伤口,使开放性变为闭合性气胸

(4)气胸处理

u 张力性气胸: 气管、心脏明显移位 严重缺氧、休克 伤侧呼吸音消失,严重纵隔及皮下气肿 u 处理: 粗针头穿刺 针头带指套 小刀切开

(4)胸部外伤

u 多根多处肋骨骨折: 反常呼吸、缺氧和CO2蓄积、纵隔扑动 u 处理:固定胸壁(包扎、牵引)

(5)伤口处理

u伤口用无菌材料覆盖,绷带包扎 u外露的骨折端、组织或脏器禁回纳 u不要随意去除伤口内异物或血凝块

(6)离断肢体处理

u 离断肢体用无菌巾或干净布包好,外套塑料袋 u 周围置冰块或低温保存,防止冰水进入离断面

① ② ③ ④

3.转送途中护理

u 保持最佳体位 颈髓损伤:颈托固定,沙袋固定头部两侧平行搬运 脊柱损伤:平卧硬板,保持颈、胸、腰呈一直线 颅脑损伤:平抬上担架,头部抬高,昏迷者头偏一侧 四肢骨折:夹板固定后患肢抬高,尽量处于功能位

或血管腔 u 勿将离断肢体直接浸泡在各种消毒液、生理盐 水、酒精或葡萄糖液中

转送途中护理

u 选择正确卧位方向

① ②

转送途中护理

u u u u

加强呼吸道管理 严密监测,即时处理险情 维持有效循环 严密心电监护

常规:头在前、足在后 休克:头在后、足在前,双下 肢抬高20-30° 车速平稳,避免急开急刹 多人搬运统一口令和行动

③ ④

4.院内急救(VIPCO)

1.V(ventilation)

u 给氧 u 清除气道异物 u 纠正舌后坠 u 经鼻或口气管插管 u 环甲膜切开 u 气管切开

院内急救(VIPCO)

2.I(infusion)

u 建立1-3条静脉通道 u 液体复苏 u 血管活性药物 u 小剂量碱性药物

----宗旨:扩容、抗休克

休克(创伤后)

休克原因 常规武器战伤 核战争 头胸部伤、大血管伤 严重骨盆骨折、四肢骨折 多发伤 发生率 10%~20% 25%~30% 40% 25%~35% 50%~80%

延迟复苏(创伤性休克)

u未控制出血的失血性休克 u早期限制性复苏:SBP80-90mmHg u出血控制后积极目标性复苏

液体复苏的种类

晶、胶之争的焦点

晶体优点

§ 扩容有效(静注后即达峰) 但持续时间短 § 能更好保护肾功能 § 万一过量,能很快在组 织、血管间重新分布 § 价格低廉

胶体优点

§ 扩容效果好(静注后5min达峰) § 血管内容量维持时间较长(可

达数小时)

§ 白蛋白有利于改善sepsis的抗 氧化状态

晶、胶之争的焦点

晶体缺点

§ 大量才能满足扩容效果 § 导致组织、器官水肿

液体复苏终点指标

胶体缺点

§ 降低肾小球滤过率 § 干扰凝血功能 § 万一过量,容易造成长时间 静水压性肺水肿

新增指标一 u血乳酸 u组织氧供和氧需求失衡的间接反应,大 致能反映低灌注和休克的严重程度 u指标≤2mmol/L

液体复苏终点指标

新增指标二 u碱缺失 u反映全身组织灌注和酸中毒情况 1.≤-15mmol/L,则有生命危险 2. ≤-6mmol/L,ARDS、MOF明显增加

液体复苏终点指标

新增指标三 u胃粘膜内pH值(pHi) u反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值pHi>7.30

液体复苏终点指标

其他指标 u氧债和超常氧运输 u纠正氧债是休克复苏的终点之一

1.心脏指数>4.5L/min.m2 2.氧供指数>600ml/min.m2 3.氧消耗指数>170ml/min.m2 4. 混和静脉血氧饱和度 5.静脉高碳酸血症 6.组织氧水平

院内急救(VIPCO)

3.P(pulsation)

u 心电监测 u 血流动力学监测 u 心肺脑复苏 u 心包穿刺、开胸心内按压

院内急救(VIPCO)

4.C(control bleeding)

u 外出血:一压二捏三上钳四吻合 u 内出血:胸腔、腹腔、腹膜后出血

院内急救(VIPCO)

5.O(operation)

u 颅脑损伤 u 心脏损伤 u 胸部损伤 u 腹部损伤 u 四肢、骨盆、脊柱损伤

骨折后内出血

院内急救护理

u 检查诊断程序:

复合伤护理

u u u u u u

一问、二看、三测、四摸、五穿刺

u 实施急救护理:

一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮 试、六包扎

现场急救护理 转运途中护理 院内急救护理 各系统监测及护理 基础护理 心理护理

复合伤救治总则

u早期--抢救生命 u中期--防治感染和多器官功能衰竭 u后期--矫正治疗各种后遗症和畸形

Thanks for your attention!

内容提要

u u u u

中山大学附属第三医院SICU 马盈盈

u u u

定义 病因 分类 伤情分度 临床特点 伤情评估及诊断 急救与护理

(一)定义

复合伤: Combined injury, 同时或相继遭受 两种以上(含两 种)不同性质致 伤因素作用而引 起的复合损伤

相关概念

u复合伤:两种或以上致伤因素 u多发伤:单一致伤因素所致的两个或两

个以上解剖部位或脏器的严重创伤

u多处伤:同一解剖部位或脏器有两处以

上的损伤

(二)发病情况

u战时

u战时核爆炸复合伤 u常规战争复合伤:

(三)分类与命名

u平时

u严重核事故 u多类爆炸事故 u严重交通事故 u严重自然灾害

u分类:

放射复合伤:有放射损伤者 非放射复合伤:无放射损伤者

u命名:主要伤列于前,次要伤列于后

以火器损伤为主

放烧复合伤 烧冲复合伤 放烧冲复合伤

(四)伤情分度

复合伤 轻度 中度 重度 极重度 分度标准(具备下列条件之一) 2种或3种损伤均为轻度 有1种损伤达中度 有1种损伤达重度;3种中度损伤;中度 放射损伤加中度烧伤 有1种损伤达极重度;有2种重度损伤; 重度放射损伤加中度烧伤;1种重度损伤 加2种中度损伤

(五)临床特点

一伤 为主

由于致伤因素的强度不一致所致;主要损伤 决定复合伤的基本性质、伤情特点、病程经 过和急救重点

Ø 复合伤常伴有多发伤 Ø 明显创伤与隐匿创伤共存 Ø 表露的伤情常掩盖隐藏的伤情,易造成漏 诊、误诊

伤情可 被掩盖

(五)临床特点

复合 效应

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ Ø 并非单一伤的简单相加 Ø 单一伤之间可互相影响 Ø “相互加重”是复合效应的重要表现 应激反应严重,死亡率高 易发生严重低氧血症 休克发生率高 伤后并发症和感染发生率高 创伤处理的顺序易发生矛盾 容易漏诊和误诊

创伤三个死亡高峰

第一死亡高峰:

u出现在伤后数分钟内。死亡原因主要为

其他 特点

脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏 等大动脉撕裂

第二死亡高峰:

u出现在伤后6-8h内。死亡原因主要为脑

第三死亡高峰:

u出现在伤后数天或数周,死亡原因主要

内、硬膜外及硬膜下血肿、血气胸、肝 脾破裂、骨盆及股骨骨折、多发伤大出 血等

为严重感染或器官功能衰竭

------“黄金抢救时间”

(六)伤情评估

1.现场初次评估:

气道、呼吸、循环、意识状态、脊柱脊髓

常用创伤评分法

u

院前评分

ú ú ú ú

2.到达医院后二次评估:

① ② ③ ④ ⑤

患者的全身情况是否稳定? 有无损伤? 损伤的严重程度? 是否需要和允许进一步辅助检查? 采取何种治疗方案?是否需手术?

创伤指数(TI) 创伤记分(TS) 院前指数(PHI) 修正创伤记分(RTS)

u

院内创伤评分

ú 损伤严重度分级(AIS-ISS) ú 急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)

创伤指数(TI)

指标 部位 1 肢体 3 躯干背部 5 胸腹 钝挫伤 6 头颈 弹道伤 创伤类型 切割伤或挫伤 刺伤

(七)严重复合伤急救与处理

救治原则:

1. 第一时间寻找解除危及生命的损伤 2. 危重者优先 3. 按“抢救→诊断→治疗”程序进行 4. 遵循“救命第一、保存器官肢体第二、维护功

循环

正常

BP100次/分 P>140次/分 淡漠、答不切 半昏迷 题 呼吸困难 发绀

无脉搏

意识 呼吸

嗜睡或烦躁 胸痛

昏迷 呼吸暂停

能第三”的原则

1.伤后急救特点

u u u u

复合伤及多发伤的抢救程序

进行快速、全面 的初步评估 抢救现场、急诊室 伤员

心搏 呼吸骤停者 行 CPR, 神志昏迷 者保持呼吸道通 畅,注 意生命体征

排除呼吸道梗阻 、休克、大出血等致命现象

心 搏呼 吸骤停者行 CPR ,神志昏迷 者保持呼吸道 通畅, 注意生命体征

突发性和机动性强 工作强度大、复杂多样 多专业、多学科协调 工作连贯性、继承性强

病 史 采 集 : 受 伤 时 间、 方 式、 撞 击 部 位 、 落 地 位 置、 处 理 经过 、 上 止 血 带 时 间 ,有 否 昏 迷 史

初步控制窒息、休克、 大出血后行进一步评估

体 格 检 查 : 按 “ CRASHPLAN” 原 则 指 导 体 检( 心 脏 -呼 吸 - 腹 部 脊 柱 - 头 部 -骨 盆 -四 肢 - 动 脉 神 经 )

实验室 检查:查血 型、 交叉配血 ,作血 气电解 质、了 解酸碱 离子失衡 、查生 化、评价 肝肾功 能,查血常规,反复多次,评估出血情况

特殊检查:X线、超 声 、 腹 腔 镜 、 C T、 M RI 、 腹 腔 穿 刺

多发伤的再估计:动态观 察,发现隐蔽的深部 损伤、继 发性损伤、并发症如 十二指肠破裂, 胰腺损伤,隐性出 血,继发颅内、胸内、腹内出 血等

初 期 抢 救 VIPCO 程 序 V. 通 气 l给 氧 l清 除 气 道 异 物 l纠 正 舌 后 坠 l经 鼻 或 口 气 管 插 管 l环 甲 膜 切 开 l气 管 切 开 插 管

I. 输 液抗 休克 l 建 立静 脉通道 1~ 3 条 l 液 体复苏 l 血 管活性药物 l 小 剂量碱性药物

P. 心 肺脑 复苏 l 呼吸心搏 骤停,立 即行 CPR l 必要时开 胸行胸内 心脏按压

C. 控 制出血 l 一压 二捏三上钳四 吻合( 修补) l 二捏 后快速输血补 液 抗休 克,再 行进 一步治 疗

O . 确 定性 手术治疗

各部位伤的确定性治疗 颅脑损伤 l开 放 性 颅 脑 损 伤 , 颅 骨 凹 陷性 骨折 , 颅内 血 肿 ,脑 疝等 明 确需 要 手 术治 疗的 , 应积 极 术 前准 备, 尽 早手 术 l不 需 要 或 不 适 应 手 术 治 疗 的 , 行 保 守治 疗 胸 部损伤 l 连 枷胸 ,反 常 呼吸 者: 棉垫 加压 固 定;呼 吸 机正 压通 气行 气 道内 固定 ;肋 骨牵 引外 固定; l血 气 胸 : 行 胸 腔 闭 式 引 流 , 一 次 性 引 出 1 00 0~1 50 0ml 以 上 血 量 或 引 流 3h 内 , 引 流 速 度 在 2 00 ml/h以 上 者 ── 剖 胸 探 查 l 心脏损伤:及时修补 腹部损伤 l诊 断 明 确 ,及时行 剖腹 探查 l动 态 观 察 ,做两手 准备 四肢、骨盆、脊柱损伤 l四 肢 开 放 性 骨 折 : 充 分 复 苏 , 尽 早 清 创 , 一 期切复内固定术 l闭 合 性 骨 折 : 外 固 定 , 病 情 稳 定 后 再 进 一 步 处理 l骨 盆 骨 折 : 单 纯 性 一 般 卧 床 处 理 ; 合 并 血 管 、 神 经 、 盆 腔 内 脏 器 损 伤 ,及 时 手 术 治 疗 l脊 柱 骨 折 : 单 纯 性 卧 床 休 息 ; 骨 折 不 稳 定 , 移位或合并脊髓损伤时,尽早行椎板减压、 脊髓探查、内固定术

其它损伤 l 对症处理

2.院前急救

§ § § §

(1)脱离危险环境

u 迅速安全撤离受伤环境

脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 封闭开放性气胸

§ § § §

伤口处理 保存好断离肢体 抗休克 现场观察

u 热力烧伤时,尽快脱去着火的衣服 u 放射性物质严重沾染时,对衣服和

体表暴露部位进行局部除沾染

u 有毒气体中毒时,立即终止接触毒

物,撤至上风向的安全区域

(2)保持呼吸道通畅

u 开放气道 u 畅通气道 u 给氧/机械通气 u 颌面、喉部损伤-环甲膜穿刺、气管切开 u 胸部外伤、张力性气胸-气管切开、闭式引流 仰头抬颏法

(3)处理活动性出血

u指压止血 u加压包扎止血

环甲膜穿刺

u填塞止血 u抬高肢体止血 u强屈关节

胸腔闭式引流

u止血带 u抗休克裤

指压止血

u 适用于:头部、四肢

止血带止血法

气囊式

压力(mmHg): 上肢:250~300 下肢:400~500

三角巾绞紧式

表带式

橡胶管

出血 u 方法:利用大拇指的 压力将出血伤口的供 血动脉压向骨骼 u 特点:止血快、效果 好、持续时间短

无压力表扎止血带的压力:以止住动脉出血为宜

1.适用于:上、下肢出血指压和包扎止血无效 2.做好标记;观察肢端血循环及保暖 3.止血时间以1小时为宜;不超4小时,每30分-1h放松止血带1-2min, 放松时压迫止血;不能直接扎在皮肤上 4.伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用 5.止血带停用不可过急;快速松解可致伤肢血液突增、末梢血管受损

填塞止血

u 适用于:较大、较深伤口

抗休克裤

u适应证:

混合性出血伤口 u 方法:消毒或干净敷料填塞 伤口,再加压包扎

收缩压低于80mmHg的失 血性休克 神经源性休克及过敏性 休克,骨盆骨折或腹腔 内出血时 骨盆骨折及双下肢骨折 需要紧急固定时

(4)气胸处理

u 开放性气胸: 负压消失 纵隔摆动 V/Q失调 u 处理: 厚无菌敷料封闭伤口,使开放性变为闭合性气胸

(4)气胸处理

u 张力性气胸: 气管、心脏明显移位 严重缺氧、休克 伤侧呼吸音消失,严重纵隔及皮下气肿 u 处理: 粗针头穿刺 针头带指套 小刀切开

(4)胸部外伤

u 多根多处肋骨骨折: 反常呼吸、缺氧和CO2蓄积、纵隔扑动 u 处理:固定胸壁(包扎、牵引)

(5)伤口处理

u伤口用无菌材料覆盖,绷带包扎 u外露的骨折端、组织或脏器禁回纳 u不要随意去除伤口内异物或血凝块

(6)离断肢体处理

u 离断肢体用无菌巾或干净布包好,外套塑料袋 u 周围置冰块或低温保存,防止冰水进入离断面

① ② ③ ④

3.转送途中护理

u 保持最佳体位 颈髓损伤:颈托固定,沙袋固定头部两侧平行搬运 脊柱损伤:平卧硬板,保持颈、胸、腰呈一直线 颅脑损伤:平抬上担架,头部抬高,昏迷者头偏一侧 四肢骨折:夹板固定后患肢抬高,尽量处于功能位

或血管腔 u 勿将离断肢体直接浸泡在各种消毒液、生理盐 水、酒精或葡萄糖液中

转送途中护理

u 选择正确卧位方向

① ②

转送途中护理

u u u u

加强呼吸道管理 严密监测,即时处理险情 维持有效循环 严密心电监护

常规:头在前、足在后 休克:头在后、足在前,双下 肢抬高20-30° 车速平稳,避免急开急刹 多人搬运统一口令和行动

③ ④

4.院内急救(VIPCO)

1.V(ventilation)

u 给氧 u 清除气道异物 u 纠正舌后坠 u 经鼻或口气管插管 u 环甲膜切开 u 气管切开

院内急救(VIPCO)

2.I(infusion)

u 建立1-3条静脉通道 u 液体复苏 u 血管活性药物 u 小剂量碱性药物

----宗旨:扩容、抗休克

休克(创伤后)

休克原因 常规武器战伤 核战争 头胸部伤、大血管伤 严重骨盆骨折、四肢骨折 多发伤 发生率 10%~20% 25%~30% 40% 25%~35% 50%~80%

延迟复苏(创伤性休克)

u未控制出血的失血性休克 u早期限制性复苏:SBP80-90mmHg u出血控制后积极目标性复苏

液体复苏的种类

晶、胶之争的焦点

晶体优点

§ 扩容有效(静注后即达峰) 但持续时间短 § 能更好保护肾功能 § 万一过量,能很快在组 织、血管间重新分布 § 价格低廉

胶体优点

§ 扩容效果好(静注后5min达峰) § 血管内容量维持时间较长(可

达数小时)

§ 白蛋白有利于改善sepsis的抗 氧化状态

晶、胶之争的焦点

晶体缺点

§ 大量才能满足扩容效果 § 导致组织、器官水肿

液体复苏终点指标

胶体缺点

§ 降低肾小球滤过率 § 干扰凝血功能 § 万一过量,容易造成长时间 静水压性肺水肿

新增指标一 u血乳酸 u组织氧供和氧需求失衡的间接反应,大 致能反映低灌注和休克的严重程度 u指标≤2mmol/L

液体复苏终点指标

新增指标二 u碱缺失 u反映全身组织灌注和酸中毒情况 1.≤-15mmol/L,则有生命危险 2. ≤-6mmol/L,ARDS、MOF明显增加

液体复苏终点指标

新增指标三 u胃粘膜内pH值(pHi) u反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值pHi>7.30

液体复苏终点指标

其他指标 u氧债和超常氧运输 u纠正氧债是休克复苏的终点之一

1.心脏指数>4.5L/min.m2 2.氧供指数>600ml/min.m2 3.氧消耗指数>170ml/min.m2 4. 混和静脉血氧饱和度 5.静脉高碳酸血症 6.组织氧水平

院内急救(VIPCO)

3.P(pulsation)

u 心电监测 u 血流动力学监测 u 心肺脑复苏 u 心包穿刺、开胸心内按压

院内急救(VIPCO)

4.C(control bleeding)

u 外出血:一压二捏三上钳四吻合 u 内出血:胸腔、腹腔、腹膜后出血

院内急救(VIPCO)

5.O(operation)

u 颅脑损伤 u 心脏损伤 u 胸部损伤 u 腹部损伤 u 四肢、骨盆、脊柱损伤

骨折后内出血

院内急救护理

u 检查诊断程序:

复合伤护理

u u u u u u

一问、二看、三测、四摸、五穿刺

u 实施急救护理:

一给氧、二通道、三配血、四置管、五皮 试、六包扎

现场急救护理 转运途中护理 院内急救护理 各系统监测及护理 基础护理 心理护理

复合伤救治总则

u早期--抢救生命 u中期--防治感染和多器官功能衰竭 u后期--矫正治疗各种后遗症和畸形

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