目 录
1、消毒供应中心工作制度.......................................................................1
2、无菌物品存放区工作制度...................................................................2
3、消毒供应室安全管理制度..................................................................3
4、消毒供应中心查对制度......................................................................3
5、消毒供应室消毒隔离制度..................................................................4
6、消毒供应中心物资管理制度...............................................................5
7、消毒供应中心沟通协调制度...............................................................6
8、职业暴露的报告制度...........................................................................6
9、消毒供应中心监测制度........................................................................7
10、消毒供应中心仪器保养维修制度....................................................7
11、消毒供应中心质量追溯制.................................................................8
12、消毒供应中心质量管理制度.............................................................8
13、消毒供应中心下收下送工作制度......................................................9
14、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度...................................10
15、一次性使用无菌医疗用品管理制度...............................................10
16、供应室工作人员自身防护制度........................................................11
17、外来手术器械（包括植入物）管理制度.......................................12
18、压力蒸汽灭菌器质量监测制度.......................................................12
19、器械、物品清洗质量的监测制度...................................................13
20、消毒质量的监测制度......................................................................13
21、环境卫生物监测制度.......................................................................14
22、灭菌质量的监测制度.......................................................................14
23、紫外线强度监测制度.......................................................................14
24、消毒供应室工作流程........................................................................15
25、供应室岗位职责...............................................................................18
1、 消毒供应中心工作制度
一、消毒供应中心工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。
二、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无菌。
三、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。
四、每日上午下收下送。根据各科工作需要，提供消毒灭菌物品。收回污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。
五、沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。
六、科室自备包装的各种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，按规定时间送供应室消毒。
七、所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。
八、各种包类应注明名称、消毒时间和效日期以及打包人姓名。包内各种物品须认真核对，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡灭菌物品失效或接近失效期，须重新灭菌。
九、所有一次性用品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科了解使用情况，保证临床使用方便及确保安全。
十、严格划分污染区、清洁区、无菌区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递，防止交叉感染。
十一、对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。专人负责、定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。
十二、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。
十三、每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。每周五大扫除1次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。
2、无菌物品存放区工作制度
1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。
2、工作人员进入该区,必须换鞋、戴帽、着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。
3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程,增强无菌观念。
4、灭菌物品存放的有效期:(1) 使用棉布类包装的灭菌包, 有效期为14天;未达到规定的环境温度、湿度标准,其有效期应为7天。(2) 使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。
(3) 使用一次性医用皱纹包装纸。医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。(4) 使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。(5) 具有密封性能的硬质容器, 有效期为6个月(遵循先进先出原则)。
5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。
6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。
7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。
8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。
9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。
10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。
3、消毒供应室安全管理制度
1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防暴知识,能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关。
2、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤。
3、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养维护,严防事故的发生。
4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。
5、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势。
6、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的通畅。
4、 消毒供应中心查对制度
1、回收物品时,认真查对用物的名称，数量，包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求，确保准确无误并登记。
2、配置各种消毒液,清洗液时，认真查对原液品名，规格，有效浓度，应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。
3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签。化学指示胶带(标签，灭菌日期，失效期，双方签名等是否完善、正确、包的体积、重量、严密性是否符合
要求.抢救包，手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。
4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对，即装锅前查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式。装锅后查压力、查温度、查时间、查浓度、出锅时检查有无湿包、破损包、查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求。在灭菌记录本上双签名。
5、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌、日期、失效、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求.缺认无误后，方可发放并登记。
6、物资入库必须查对厂家批号，查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标示和日期。
5、消毒供应室消毒隔离制度
1、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭。
2、工作人员必须着装整洁、换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服、口罩、戴手套,严格遵守各区操作原则。
3、严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放，灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。
4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉、回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。
5、下送车和下收车应分开放置、分开使用、每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理，清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用, 不得交叉使用, 不得污染环境和工作人员。
6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程，被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧，接触污染物品后必须洗手。
7、保持无菌物品存放间的空气菌落数≤200cfu/m3; 检查包装及灭菌区空气菌落数≤500cfu/m3;一次性无菌物品库房每日用空气消毒器消毒一次, 空气菌落数 ≤500cfu/m3。
8、去污区及手套室、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次，每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。
9、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。
6、消毒供应中心物资管理制度
1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门,做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节,必须遵循成本最小化, 产出率最大化,耗损最小化原则。
2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取,统一管理,统一集中处理,各临床科室只有使用权,以便提高设备使用率。
3、各科根据实际需要,统一设备所需基数和周转数量计划,消毒供应中心根据物品周转期确定储存量,及时调整基数和包内用物,减少积压,避免额外耗损。
4、认真执行物资保管,领取、赔偿、报废、维修制度,降低破损率,节约原材料,防止积压浪费。
5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购,消毒供应中心统一发放，根据各类物品储存要求,分类入库存放,不得混装。
6、加强成本核算,建立物资清点制度,根据工作量的大小设立专(兼)职物资管理员,每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等,加强材料、一次性医疗用品清洗、包装、灭菌等费用的核算。
7、所有物资,库房应建立入库,出库登记记录，每月大清点一次,核对帐目,做到日清月结,使账帐相符,账物相符。
8、不断优化操作流程,降低运行成本。
7、消毒供应中心沟通协调制度
1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为。
2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表,对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。
3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。
4、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。
5、定期向上级部门汇报工作情况。
8、职业暴露的报告制度
1、工作人员发生职业暴露后，要及时向科主任、护士长报告。
2、科室接到报告后应及时对感染原进行调查分析。
3、填写《职业暴露报告卡》上交院感办公室。
4、如是艾滋病职业暴露，可以先电话报告院感办和防保科，并由院感办向医院艾滋病职业暴露事故处理小组有关领导报告。
5、预防保健科在接到通知后12小时内应对暴露可能暴露的医务人员进行个案调查，填写好《艾滋病职业暴露人员个案登记表》，并将事故情况和处理措施以最快速度报市疾病控制中心，进行暴露程度的评估。
9、消毒供应中心监测制度
1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作。
2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测，每日对灭菌锅进行空锅B-D试验，监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果，每周进行生物检测一次以确定其无菌效果，环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测。
3、每月对检查包装区，无菌物品存放区进行空气生物监测。
4、对使用中的消毒液，清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次。
5、对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。
6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录。
7、各种检测结果认真登记，妥善保管，发现问题采取措施,立即改进，以保证质量。
10、 消毒供应中心仪器保养维修制度
1、各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。
2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。
3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。
4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。
5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。
6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。
11、消毒供应中心质量追溯制
1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。
2、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。
3、每天记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员等。
4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。
5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。
6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。
12、消毒供应中心一般工作制度
1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。
2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。
3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。
4、爱护科室环境和财物，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。
5、严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域；各区人员不得随意相互跨区。
6、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。
7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议，不断改进工作。
12、消毒供应中心质量管理制度
1、科室成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检员,职责明确,责任到人,每月至少召开一次质量控制管理小组会议。
2、建立健全各项质量管理制度,制定各项质量控制标准及具体的量控制措施和改进方案。
3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。
4、定期分析，通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。
13、消毒供应中心下收下送工作制度
1、满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。
2、工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。
3、遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程， 灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型。
4、坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。
5、下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置。
14、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度
1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴帽、着装，必要时戴口罩。
2、工作人员严格执行器械，物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。
3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费。
4、敷料室和手套室供制作各类敷料和手套,非操作人员不得入内。
5、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。
6、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。
7、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查。
8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。
15、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、一次性使用的无菌医疗用品必须由医院统一采购,使用科室不得自行购入, 消毒供应中心应设专人管理。
2、接收一次性使用无菌医疗用品时,必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的、、、等,进口产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的。
3、接收一次性使用无菌医疗用品时,认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污债、霉变、潮湿; 检查每箱产品的检验合格证，灭菌标示和失效期, 检查后建帐登记，每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。
4、要求有计划申购,不可积压太多太久,储存于专用库房内,放置在距地面大于等于20cm，距墙壁5 cm，距天花板50 cm的货架上，室内保持洁净、阴凉、干燥、通风，每日空气消毒器消毒一次。
5、建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时,必须立即停止使用,详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号,汇报护士长和相关部门;及时封存取样送检,不得擅自处理。
16、供应室工作人员自身防护制度
1、加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原则，注意个人卫生工作，防止交叉感染发生。为做好自身防护工作，应定期接种乙肝疫苗，并定期进行乙肝病毒的抗原和抗体的检查，防止各类意外事故发生。
2、在回收、清洗物品时，应穿隔离衣，戴手套、口罩、帽子，如有污染应及时更换，必要时戴防护镜；工作人员一定要坚持严格的洗手制度，操作时戴手套，脱去手套后也应洗手，必要时消毒双手。
3、皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。
4、不慎被利器刺伤或者黏膜暴露，应按本院职业暴露后处理原则处理。
5、使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。
17、外来手术器械（包括植入物）管理制度
1、外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采 购中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。
2、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁使用。
3、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。
4、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。
5、消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，对下收使用过的器械，进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。
18、压力蒸汽灭菌器质量监测制度
1、工艺监测：每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项）。
2、化学监测：灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察包内的，化学指示卡只放包内即可。
3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用；投入使用后每晨进行一次B-D测试。对拟采用的新包装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监
测，合格后才能使用。
4、每年对压力和安全阀进行检测校验。
19、器械、物品清洗质量的监测制度
1、日常监测：每日采用目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、物品进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。
20、消毒质量的监测制度
1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时间与温度。
2、化学消毒：根据性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。
3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次检测3-5件有代表性的物品。
21、环境卫生物监测制度
1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一次。
2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。
3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。
4、每季度对使用中的消毒剂监测一次，每月对使用中的灭菌剂监测一次。
22、灭菌质量的监测制度
1、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至检测合格。
2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因，改进后生物监测连续三次合格后方可使用。
3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。
4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。
23、紫外线强度监测制度
日常监测：做好使用登记（新灯管启用时间、灯管使用时间、累计照射时间和灯管擦拭记录、操作人的签名）。
强度监测：采用化学指示卡，每季度监测一次，新灯管启用时必须监测强度后再使用，结果留存备查。新的灯管照射强度不得低于90μw/cm2；使用中的灯管照射强度不得低于70μw/cm2。
24、消毒供应室工作流程
供应室是医院内各种无菌物品的供应单位，它担负着医疗器械的清洗、包装、消毒和供应工作。如果消毒不彻底会引起全院性感染，供应物品不完善可影响诊断与治疗，因此做好供应室工作是十分重要的，也是医院不可缺少的组成部分。布局合理，符合供应流程，职责分明，制度完善等手段，确保供应质量的前提。
消毒供应中心标准流程（十个环节）回收---分类---清洗---消毒---干燥---器械检查、保养---包装---灭菌---储存---发放。
一、回收：
1、器械、物品包使用后，科室及时装入污物箱内密闭保存，避免干燥。并在箱盖记录包名称及数量。以便与供应室交接。避免在使用科室清点、核对污染器械、物品，减少交叉感染。
2、供应室工作人员定时8:30AM、2PM带上清洁的污物箱按照规定的路线到临床科室回收污物箱回收到科内。并与临床科室人员交接、记录。
3、回收后，回收人与清洗人员交接物品数量，并清点、核对包内物品是否齐全。每次回收后，清洁消毒回收箱,干燥存放。
4、使用后的一次性物品和医疗废物不得回收到消毒供应中心转再运处理。
二、分类：
1、按个人防护要求着装，与下收人员交接回收物品数量。
2、根据器械不同材质、性状、精密程度、污染状况进行分类。
3、损伤性废物投入利器盒内，感染性废物投入黄色污物袋内。
三、清洗：
1、不同器械、物品，采用不同的清洗方法。目前我院暂采用手洗方法清洗。
2、清洗基本流程：预洗（自来水）----清洗(手工+酶）---漂洗（自来水）---消毒（湿热消毒）---终末漂洗（去离子水或蒸馏水）
（1）预洗（3-5min）：用流水去除明显的污物（若污物变干，可多浸泡几分钟）
（2）酶洗（2-5min）：酶可以分解有机物，抑菌防锈，自然降解，无残留，水温20-40°C，带关节的器械尽量打开。已凝固或污染严重处水面下刷洗。
（3）漂洗：用自来水冲洗（2-4min）。
（4）终末漂洗：采用离子水或蒸馏水冲洗。
四、消毒：
五、干燥：
1、宜选用干燥设备进行干燥处理。根据我院无干燥设备的情况下，使用消毒的低纤维絮擦布对器械、器具和物品进行干燥处理。
2、穿刺针、手术吸引头等管腔器械，使用95%乙醇进行干燥处理。
3、不应使用自然干燥方法进行干燥。
六、器械检查与保养：
1、采用目测对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。
2、清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。
3、应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。
七、包装：
1、器械与敷料应分室包装。
2、包装者首先检查包装质量，在灯光下检查准备好的清洁干燥的（纺织类）包布，无破损，方可使用。
2、包装者再核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。核对内容是否齐全。齐全才能包装。
3、盘、盆、碗等器皿单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等采取保护措施。
4、灭菌物品包装采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层单独包装器械。
5、包装重量：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。灭菌包体积不超过 30cm×30cm×50cm。
6、包装完后，每包外都应贴灭菌化学指示物。闭合式包装使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。
7、所需灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。
八、灭菌：
1）检查灭菌前的准备、灭菌物品的装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果监测是否严格按操作程序进行。
2）每批次确认灭菌过程合格，包外包内化学指示物合格。检查无湿包现象及无无菌物品污染和损坏。以上都符合要求才视为质量合格。
九、储存
1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。
2、物品存放架或柜应距地面高度20～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。
3、物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
4、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
5、灭菌物品储存有效期：储存无菌物品间室内环境温度在﹤24°C、湿度＜70°C。使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期宜为7d。 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。
十、无菌物品发放
1、发放者按要求着装并洗手或手消毒，在按使用科室需要发放。
2、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。
3、发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。
4、发放的无菌物品都应具有可追溯性。如没有，不得发放。
5、一次性使用无菌物品的发放应记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。过期物品不得发放。
6、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。
25、供应室岗位职责
供应室护士长职责
1、在护理部领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施。
2、合理配备人力，安排各岗人员的工作。
3、制定各级人员工作细则并定期修正。
4、制定供应室各项规章制度及各项技术操作规程。
5、定期对本室人员进行考核。
6、计划并参与业务研究，提高服务质量。
7、定期组织业务学习，解决业务疑难问题。
8、督促检查各项医疗物品领取、供应、清点及消耗情况。
9、督促检查无菌物品的质量控制及各项监测制度的落实。
10、监督本室环境清洁及安全。
11、定期征求各科室意见，改进工作，为一线服务。
供应室护士职责
1、在护士长和主管护师指导下进行工作，协助管理本室业务。
2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好医疗器械的装配、清洗、准备和包装等工作，积极开展技术革新，提高工作质量，减少差错事故发生。
3、负责制作、保管与供应各种医疗器材和敷料。
4、包装各种器材时，必须检查是否完好适用，如有破损或需增补，应及时修理或补充，做好登记，并向护士长报告。
5、协助计划、讨论及参与工作的改进。
6、指导消毒员、卫生员进行工作。
7、协助监督环境清洁及安全。
8、负责供应室无菌物品的质量控制及各项监测工作。
9、负责各工作区之间的协调与联系。
回收工作职责
1、负责全院使用后的污染器械的回收，注意核对数量并登记。
2、负责布类的浸泡消毒、清洗及晾晒。
3、与清洗人员一起查对所回收的物品数量。
4、负责全院各科消毒包的收取。
5、负责每日去污区空气消毒一次并记录。
6、保持工作台面的清洁、整齐。
清洗工作职责
1、负责清点并清洗所有回收的器械。
2、每天更换消毒液，负责脏包布的清点。
3、包装人员一起查对各科消毒包数量并登记，注意标签不能脱落。
4、保持去污区工作台面的清洁、整齐。
5、负责回收发放箱的清洁消毒工作。
包装工作职责
1、与发班核对发放物品数量，并做好登记。
2、负责全院无菌物品、一次性物品的发放，注意核对灭菌有效期，保持送物箱的清洁。
3、每天下午将各科灭菌后的无菌包发放到所属科室，发包前要检查灭菌包的质量和数量，特别注意包外标签不脱落，丢失包要负责查找。
4、负责敷料、棉球的装罐，注意灭菌日期并打开透气孔。
5、送物回科室后与发物班再次对发放的物品数量进行查对。
6、负责清洁区紫外线空气消毒并做好登记。
7、保持清洁区的清洁卫生、整齐、负责门及电源的关闭。
8、整理各种包布备用，准备当天必需用物（缝合针、穿刺针等）。
9、负责各种穿刺包、器械包的包装，注意灭菌有、失效日期的检查。 灭菌工作职责
1、负责灭菌工作时的装、卸载及各种灭菌包的高压蒸气灭菌工作。
2、负责高压蒸气灭菌的维护保养。
3、负责本室物质的保管。
4、负责灭菌间的环境整理。
5、负责灭菌的监测工作并做好记录在案。
发放工作职责
1、每日检查无菌物品的消毒有效期。
2、储存与保管，无菌物品消毒出炉后，按灭菌日期的先后顺序摆放整齐（位置从左→右），取出物品时从左→右，从前→后的顺序取用。
3、每日负责检查每个无菌包质量，检查合格后方可发放到使用科室或进入无菌间存放。
4、负责发放无菌物品，认真执行查对制度（物品名称、数量、有效期），过期包和不严密的无菌包严禁发出。如有疑问查对清楚后再执行，防止发生差错。
5、负责发放一次性物品，与护士长一起做好查对工作并登记。
6、登记每天发出的无菌物品数量及各科领取的一次性物品数量。
7、每天负责检查物品的洗涤、包装质量检查并登记。
8、负责无菌区紫外线空气并登记签名。
9、经常与各班人员联系，视具体情况，随时调整各类无菌物品的周转数。
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目 录
1、消毒供应中心工作制度.......................................................................1
2、无菌物品存放区工作制度...................................................................2
3、消毒供应室安全管理制度..................................................................3
4、消毒供应中心查对制度......................................................................3
5、消毒供应室消毒隔离制度..................................................................4
6、消毒供应中心物资管理制度...............................................................5
7、消毒供应中心沟通协调制度...............................................................6
8、职业暴露的报告制度...........................................................................6
9、消毒供应中心监测制度........................................................................7
10、消毒供应中心仪器保养维修制度....................................................7
11、消毒供应中心质量追溯制.................................................................8
12、消毒供应中心质量管理制度.............................................................8
13、消毒供应中心下收下送工作制度......................................................9
14、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度...................................10
15、一次性使用无菌医疗用品管理制度...............................................10
16、供应室工作人员自身防护制度........................................................11
17、外来手术器械（包括植入物）管理制度.......................................12
18、压力蒸汽灭菌器质量监测制度.......................................................12
19、器械、物品清洗质量的监测制度...................................................13
20、消毒质量的监测制度......................................................................13
21、环境卫生物监测制度.......................................................................14
22、灭菌质量的监测制度.......................................................................14
23、紫外线强度监测制度.......................................................................14
24、消毒供应室工作流程........................................................................15
25、供应室岗位职责...............................................................................18
1、 消毒供应中心工作制度
一、消毒供应中心工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。
二、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无菌。
三、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。
四、每日上午下收下送。根据各科工作需要，提供消毒灭菌物品。收回污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。
五、沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。
六、科室自备包装的各种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，按规定时间送供应室消毒。
七、所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。
八、各种包类应注明名称、消毒时间和效日期以及打包人姓名。包内各种物品须认真核对，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡灭菌物品失效或接近失效期，须重新灭菌。
九、所有一次性用品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科了解使用情况，保证临床使用方便及确保安全。
十、严格划分污染区、清洁区、无菌区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递，防止交叉感染。
十一、对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。专人负责、定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。
十二、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。
十三、每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。每周五大扫除1次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。
2、无菌物品存放区工作制度
1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。
2、工作人员进入该区,必须换鞋、戴帽、着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。
3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程,增强无菌观念。
4、灭菌物品存放的有效期:(1) 使用棉布类包装的灭菌包, 有效期为14天;未达到规定的环境温度、湿度标准,其有效期应为7天。(2) 使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。
(3) 使用一次性医用皱纹包装纸。医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。(4) 使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。(5) 具有密封性能的硬质容器, 有效期为6个月(遵循先进先出原则)。
5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。
6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。
7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。
8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。
9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。
10、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。
3、消毒供应室安全管理制度
1、消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防暴知识,能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关。
2、凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤。
3、清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养维护,严防事故的发生。
4、压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。
5、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势。
6、工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的通畅。
4、 消毒供应中心查对制度
1、回收物品时,认真查对用物的名称，数量，包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求，确保准确无误并登记。
2、配置各种消毒液,清洗液时，认真查对原液品名，规格，有效浓度，应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。
3、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签。化学指示胶带(标签，灭菌日期，失效期，双方签名等是否完善、正确、包的体积、重量、严密性是否符合
要求.抢救包，手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。
4、消毒灭菌员与质量检测员共同查对，即装锅前查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式。装锅后查压力、查温度、查时间、查浓度、出锅时检查有无湿包、破损包、查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求。在灭菌记录本上双签名。
5、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌、日期、失效、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求.缺认无误后，方可发放并登记。
6、物资入库必须查对厂家批号，查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标示和日期。
5、消毒供应室消毒隔离制度
1、消毒供应中心布局应按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区,严格划分;路线采取强制通过的方式,不准逆行,各区人员不得随意在各区来回穿梭。
2、工作人员必须着装整洁、换鞋入室,按要求洗手,必要时着防护服、口罩、戴手套,严格遵守各区操作原则。
3、严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区标志醒目,非灭菌物品不得与灭菌物品混放，灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的货柜或架上。
4、分别设置污染、清洁、灭菌物品的发放窗口和通道,不得交叉、回收的污染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。
5、下送车和下收车应分开放置、分开使用、每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理，清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按小区分开专用, 不得交叉使用, 不得污染环境和工作人员。
6、去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程，被朊毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧，接触污染物品后必须洗手。
7、保持无菌物品存放间的空气菌落数≤200cfu/m3; 检查包装及灭菌区空气菌落数≤500cfu/m3;一次性无菌物品库房每日用空气消毒器消毒一次, 空气菌落数 ≤500cfu/m3。
8、去污区及手套室、敷料室、无菌物品存放区的传递窗每日用空气消毒器消毒一次，每日用空气消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。
9、质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作。
6、消毒供应中心物资管理制度
1、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门,做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节,必须遵循成本最小化, 产出率最大化,耗损最小化原则。
2、可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取,统一管理,统一集中处理,各临床科室只有使用权,以便提高设备使用率。
3、各科根据实际需要,统一设备所需基数和周转数量计划,消毒供应中心根据物品周转期确定储存量,及时调整基数和包内用物,减少积压,避免额外耗损。
4、认真执行物资保管,领取、赔偿、报废、维修制度,降低破损率,节约原材料,防止积压浪费。
5、一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购,消毒供应中心统一发放，根据各类物品储存要求,分类入库存放,不得混装。
6、加强成本核算,建立物资清点制度,根据工作量的大小设立专(兼)职物资管理员,每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等,加强材料、一次性医疗用品清洗、包装、灭菌等费用的核算。
7、所有物资,库房应建立入库,出库登记记录，每月大清点一次,核对帐目,做到日清月结,使账帐相符,账物相符。
8、不断优化操作流程,降低运行成本。
7、消毒供应中心沟通协调制度
1、加强与临床各科室的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范服务行为。
2、满足各临床科室的供应物品数量,质量的需求,每月定时发放意见征求表,对提出的意见,建议及时讨论分析,制定改进措施并专人跟踪。
3、有计划地申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门联系,妥善解决。
4、做好设备,器材的保养和维修记录.随时与设备维修部门保持联系。
5、定期向上级部门汇报工作情况。
8、职业暴露的报告制度
1、工作人员发生职业暴露后，要及时向科主任、护士长报告。
2、科室接到报告后应及时对感染原进行调查分析。
3、填写《职业暴露报告卡》上交院感办公室。
4、如是艾滋病职业暴露，可以先电话报告院感办和防保科，并由院感办向医院艾滋病职业暴露事故处理小组有关领导报告。
5、预防保健科在接到通知后12小时内应对暴露可能暴露的医务人员进行个案调查，填写好《艾滋病职业暴露人员个案登记表》，并将事故情况和处理措施以最快速度报市疾病控制中心，进行暴露程度的评估。
9、消毒供应中心监测制度
1、认真遵守各项监测技术操作流程,以实事求是的科学态度对待工作。
2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测，每日对灭菌锅进行空锅B-D试验，监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果，每周进行生物检测一次以确定其无菌效果，环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测.植入物应每锅进行生物监测。
3、每月对检查包装区，无菌物品存放区进行空气生物监测。
4、对使用中的消毒液，清洗液浓度实行不定时监测，每天至少一次。
5、对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等,每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。
6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题,应配合科室查找原因并向相关部门汇报,同时做好登记记录。
7、各种检测结果认真登记，妥善保管，发现问题采取措施,立即改进，以保证质量。
10、 消毒供应中心仪器保养维修制度
1、各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。
2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。
3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。
4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。
5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。
6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。
11、消毒供应中心质量追溯制
1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。
2、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。
3、每天记录灭菌的信息、灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员等。
4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档。
5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。
6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。
12、消毒供应中心一般工作制度
1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。
2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。
3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。
4、爱护科室环境和财物，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。
5、严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域；各区人员不得随意相互跨区。
6、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。
7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议，不断改进工作。
12、消毒供应中心质量管理制度
1、科室成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检员,职责明确,责任到人,每月至少召开一次质量控制管理小组会议。
2、建立健全各项质量管理制度,制定各项质量控制标准及具体的量控制措施和改进方案。
3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。
4、定期分析，通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改进。
13、消毒供应中心下收下送工作制度
1、满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。
2、工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。
3、遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程， 灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型。
4、坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。
5、下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置。
14、消毒供应中心检查包装及灭菌区工作制度
1、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴帽、着装，必要时戴口罩。
2、工作人员严格执行器械，物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。
3、库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费。
4、敷料室和手套室供制作各类敷料和手套,非操作人员不得入内。
5、严禁一切与工作无关的物品进入该区;该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;保持该区清洁干净。
6、消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。
7、工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查。
8、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。
15、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、一次性使用的无菌医疗用品必须由医院统一采购,使用科室不得自行购入, 消毒供应中心应设专人管理。
2、接收一次性使用无菌医疗用品时,必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的、、、等,进口产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的。
3、接收一次性使用无菌医疗用品时,认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污债、霉变、潮湿; 检查每箱产品的检验合格证，灭菌标示和失效期, 检查后建帐登记，每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。
4、要求有计划申购,不可积压太多太久,储存于专用库房内,放置在距地面大于等于20cm，距墙壁5 cm，距天花板50 cm的货架上，室内保持洁净、阴凉、干燥、通风，每日空气消毒器消毒一次。
5、建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时,必须立即停止使用,详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号,汇报护士长和相关部门;及时封存取样送检,不得擅自处理。
16、供应室工作人员自身防护制度
1、加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原则，注意个人卫生工作，防止交叉感染发生。为做好自身防护工作，应定期接种乙肝疫苗，并定期进行乙肝病毒的抗原和抗体的检查，防止各类意外事故发生。
2、在回收、清洗物品时，应穿隔离衣，戴手套、口罩、帽子，如有污染应及时更换，必要时戴防护镜；工作人员一定要坚持严格的洗手制度，操作时戴手套，脱去手套后也应洗手，必要时消毒双手。
3、皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶，应当立即彻底清洗。
4、不慎被利器刺伤或者黏膜暴露，应按本院职业暴露后处理原则处理。
5、使用压力蒸汽、干热灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护手套，预防烫伤事故发生。
17、外来手术器械（包括植入物）管理制度
1、外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采 购中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。
2、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁使用。
3、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10个步骤）进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。
4、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。
5、消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，对下收使用过的器械，进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。
18、压力蒸汽灭菌器质量监测制度
1、工艺监测：每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌日期及失效期、灭菌操作者签名等项）。
2、化学监测：灭菌包包外均有化学指示物，高度危险物品包内应放置化学指示物，置于最难灭菌的部位，包装材料可直接观察包内的，化学指示卡只放包内即可。
3、生物监测：生物监测应每周进行，灭菌器新安装、移位和大修后必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后才能使用；预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用；投入使用后每晨进行一次B-D测试。对拟采用的新包装材料及方法、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监
测，合格后才能使用。
4、每年对压力和安全阀进行检测校验。
19、器械、物品清洗质量的监测制度
1、日常监测：每日采用目测或用带光源放大镜对清洗后的器械、物品进行监测，做到清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
2、定期抽查：每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并认真做好记录。
20、消毒质量的监测制度
1、湿热消毒：监测、记录每次消毒的时间与温度。
2、化学消毒：根据性能定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。
3、消毒效果监测：消毒后直接使用的物品每季度监测一次，每次检测3-5件有代表性的物品。
21、环境卫生物监测制度
1、每月对无菌物品存放间及一次性医疗用品库进行空气监测一次。
2、每月对消毒供应室物体表面进行监测一次。
3、每季度对消毒供应室工作人员手进行监测一次。
4、每季度对使用中的消毒剂监测一次，每月对使用中的灭菌剂监测一次。
22、灭菌质量的监测制度
1、物理检测和包外化学检测不合格的灭菌物品不得发放；包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并分析原因进行改进，直至检测合格。
2、生物监测不合格时，通知相关科室停止使用，并尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析原因，改进后生物监测连续三次合格后方可使用。
3、灭菌植入性器械应每批次进行生物监测，监测合格后方可发放。
4、灭菌物品每月进行卫生学监测一次。
23、紫外线强度监测制度
日常监测：做好使用登记（新灯管启用时间、灯管使用时间、累计照射时间和灯管擦拭记录、操作人的签名）。
强度监测：采用化学指示卡，每季度监测一次，新灯管启用时必须监测强度后再使用，结果留存备查。新的灯管照射强度不得低于90μw/cm2；使用中的灯管照射强度不得低于70μw/cm2。
24、消毒供应室工作流程
供应室是医院内各种无菌物品的供应单位，它担负着医疗器械的清洗、包装、消毒和供应工作。如果消毒不彻底会引起全院性感染，供应物品不完善可影响诊断与治疗，因此做好供应室工作是十分重要的，也是医院不可缺少的组成部分。布局合理，符合供应流程，职责分明，制度完善等手段，确保供应质量的前提。
消毒供应中心标准流程（十个环节）回收---分类---清洗---消毒---干燥---器械检查、保养---包装---灭菌---储存---发放。
一、回收：
1、器械、物品包使用后，科室及时装入污物箱内密闭保存，避免干燥。并在箱盖记录包名称及数量。以便与供应室交接。避免在使用科室清点、核对污染器械、物品，减少交叉感染。
2、供应室工作人员定时8:30AM、2PM带上清洁的污物箱按照规定的路线到临床科室回收污物箱回收到科内。并与临床科室人员交接、记录。
3、回收后，回收人与清洗人员交接物品数量，并清点、核对包内物品是否齐全。每次回收后，清洁消毒回收箱,干燥存放。
4、使用后的一次性物品和医疗废物不得回收到消毒供应中心转再运处理。
二、分类：
1、按个人防护要求着装，与下收人员交接回收物品数量。
2、根据器械不同材质、性状、精密程度、污染状况进行分类。
3、损伤性废物投入利器盒内，感染性废物投入黄色污物袋内。
三、清洗：
1、不同器械、物品，采用不同的清洗方法。目前我院暂采用手洗方法清洗。
2、清洗基本流程：预洗（自来水）----清洗(手工+酶）---漂洗（自来水）---消毒（湿热消毒）---终末漂洗（去离子水或蒸馏水）
（1）预洗（3-5min）：用流水去除明显的污物（若污物变干，可多浸泡几分钟）
（2）酶洗（2-5min）：酶可以分解有机物，抑菌防锈，自然降解，无残留，水温20-40°C，带关节的器械尽量打开。已凝固或污染严重处水面下刷洗。
（3）漂洗：用自来水冲洗（2-4min）。
（4）终末漂洗：采用离子水或蒸馏水冲洗。
四、消毒：
五、干燥：
1、宜选用干燥设备进行干燥处理。根据我院无干燥设备的情况下，使用消毒的低纤维絮擦布对器械、器具和物品进行干燥处理。
2、穿刺针、手术吸引头等管腔器械，使用95%乙醇进行干燥处理。
3、不应使用自然干燥方法进行干燥。
六、器械检查与保养：
1、采用目测对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。
2、清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。
3、应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。
七、包装：
1、器械与敷料应分室包装。
2、包装者首先检查包装质量，在灯光下检查准备好的清洁干燥的（纺织类）包布，无破损，方可使用。
2、包装者再核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。核对内容是否齐全。齐全才能包装。
3、盘、盆、碗等器皿单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等采取保护措施。
4、灭菌物品包装采用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装。密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层单独包装器械。
5、包装重量：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。灭菌包体积不超过 30cm×30cm×50cm。
6、包装完后，每包外都应贴灭菌化学指示物。闭合式包装使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物。
7、所需灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。
八、灭菌：
1）检查灭菌前的准备、灭菌物品的装载、灭菌操作、无菌物品卸载和灭菌效果监测是否严格按操作程序进行。
2）每批次确认灭菌过程合格，包外包内化学指示物合格。检查无湿包现象及无无菌物品污染和损坏。以上都符合要求才视为质量合格。
九、储存
1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。
2、物品存放架或柜应距地面高度20～25cm，离墙5cm～10cm，距天花板50cm。
3、物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
4、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
5、灭菌物品储存有效期：储存无菌物品间室内环境温度在﹤24°C、湿度＜70°C。使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期宜为7d。 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。
十、无菌物品发放
1、发放者按要求着装并洗手或手消毒，在按使用科室需要发放。
2、无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。
3、发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。
4、发放的无菌物品都应具有可追溯性。如没有，不得发放。
5、一次性使用无菌物品的发放应记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。过期物品不得发放。
6、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。
25、供应室岗位职责
供应室护士长职责
1、在护理部领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施。
2、合理配备人力，安排各岗人员的工作。
3、制定各级人员工作细则并定期修正。
4、制定供应室各项规章制度及各项技术操作规程。
5、定期对本室人员进行考核。
6、计划并参与业务研究，提高服务质量。
7、定期组织业务学习，解决业务疑难问题。
8、督促检查各项医疗物品领取、供应、清点及消耗情况。
9、督促检查无菌物品的质量控制及各项监测制度的落实。
10、监督本室环境清洁及安全。
11、定期征求各科室意见，改进工作，为一线服务。
供应室护士职责
1、在护士长和主管护师指导下进行工作，协助管理本室业务。
2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，做好医疗器械的装配、清洗、准备和包装等工作，积极开展技术革新，提高工作质量，减少差错事故发生。
3、负责制作、保管与供应各种医疗器材和敷料。
4、包装各种器材时，必须检查是否完好适用，如有破损或需增补，应及时修理或补充，做好登记，并向护士长报告。
5、协助计划、讨论及参与工作的改进。
6、指导消毒员、卫生员进行工作。
7、协助监督环境清洁及安全。
8、负责供应室无菌物品的质量控制及各项监测工作。
9、负责各工作区之间的协调与联系。
回收工作职责
1、负责全院使用后的污染器械的回收，注意核对数量并登记。
2、负责布类的浸泡消毒、清洗及晾晒。
3、与清洗人员一起查对所回收的物品数量。
4、负责全院各科消毒包的收取。
5、负责每日去污区空气消毒一次并记录。
6、保持工作台面的清洁、整齐。
清洗工作职责
1、负责清点并清洗所有回收的器械。
2、每天更换消毒液，负责脏包布的清点。
3、包装人员一起查对各科消毒包数量并登记，注意标签不能脱落。
4、保持去污区工作台面的清洁、整齐。
5、负责回收发放箱的清洁消毒工作。
包装工作职责
1、与发班核对发放物品数量，并做好登记。
2、负责全院无菌物品、一次性物品的发放，注意核对灭菌有效期，保持送物箱的清洁。
3、每天下午将各科灭菌后的无菌包发放到所属科室，发包前要检查灭菌包的质量和数量，特别注意包外标签不脱落，丢失包要负责查找。
4、负责敷料、棉球的装罐，注意灭菌日期并打开透气孔。
5、送物回科室后与发物班再次对发放的物品数量进行查对。
6、负责清洁区紫外线空气消毒并做好登记。
7、保持清洁区的清洁卫生、整齐、负责门及电源的关闭。
8、整理各种包布备用，准备当天必需用物（缝合针、穿刺针等）。
9、负责各种穿刺包、器械包的包装，注意灭菌有、失效日期的检查。 灭菌工作职责
1、负责灭菌工作时的装、卸载及各种灭菌包的高压蒸气灭菌工作。
2、负责高压蒸气灭菌的维护保养。
3、负责本室物质的保管。
4、负责灭菌间的环境整理。
5、负责灭菌的监测工作并做好记录在案。
发放工作职责
1、每日检查无菌物品的消毒有效期。
2、储存与保管，无菌物品消毒出炉后，按灭菌日期的先后顺序摆放整齐（位置从左→右），取出物品时从左→右，从前→后的顺序取用。
3、每日负责检查每个无菌包质量，检查合格后方可发放到使用科室或进入无菌间存放。
4、负责发放无菌物品，认真执行查对制度（物品名称、数量、有效期），过期包和不严密的无菌包严禁发出。如有疑问查对清楚后再执行，防止发生差错。
5、负责发放一次性物品，与护士长一起做好查对工作并登记。
6、登记每天发出的无菌物品数量及各科领取的一次性物品数量。
7、每天负责检查物品的洗涤、包装质量检查并登记。
8、负责无菌区紫外线空气并登记签名。
9、经常与各班人员联系，视具体情况，随时调整各类无菌物品的周转数。
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