消毒供应室规章制度
供应室
2012年9月10日修订
目 录
一、一般工作制度
二、质量管理制度
三、查对制度
四、安全管理制度
五、消毒隔离制度
六、沟通协调制度
七、监测制度
八、质量追溯制度
九、包布管理制度
十、器械管理制度
十一、设备管理制度
十二、交接班制度
十三、库房管理制度
十四、工作人员手卫生制度
十五、工作人员培训、考核制度
十六、科务会制度
十七、护理差错事故防范措施
十八、护理差错处理措施
十九、医疗器械日常管理制度
二十、感染管理制度
二十一、灭菌物品召回制度
一、一般工作制度
1.工作人员必须熟熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材、物品完整、性能良好。
2.严格遵守标准防护原则,做好个人防护,严格执行规章制度和操作流程,有效防范工作失误和安全事故发生。
3.分工明确、相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作。
4.爱护科室财物,严格按照器械、物品破坏报废制度进行处理.
5.严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域.各类人员不得随意相互跨区。
6.加强与服务对象的沟通,定期收集意见、建议,不断改进工作。
二、质量管理制度
1.在护士长领导下,成立由制度控制员、组长组成的质量管理小 组,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量管理小组会议。
2.建立健全各项质量管理制度、制定各项管理控制标准及具体的质量管理制度措施。
3.加强质量管理.每周专人负责质量检查,同时对各环节、各流程 工作制度进行不定期专项或全面检查。
4.定期分析、通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改
措施,以促进服务水平不断提高。
三、查对制度
1.回收物品后,应清点检查其数量、规格及性能,如果有问题应及时预与相应科室联系。
2.包装物品时,应检查物品清洁、性能、包装材料是否符合要求, 经两人核对包内物品数量后方可包装。
3.灭菌时,应检查灭菌器的运行状况是否正常。
4.发放无菌物品时,应查对对科室、名称、灭菌日期、失效日期、 锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况,包的完整性。
5.使用耗材时应检查耗材的有效性。
6.定期查对物品基数,及时补充,保证供应。
四、安全管理制度
1.消毒供应中心全体人员必须树立“安全第一”读意识.各班下 班前必须关闭水、点、汽以及设备等开关。
2.凡接触污染的物品、尖锐的器械以及刺激性的气、液体、必 须做好职业防护:防护服、口罩、护目镜等.锐利器械切记徒手处理,以防刺伤。
3.压力蒸汽灭菌必须持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。
4.搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确适
当的姿势。
5.工作领域禁止吸烟,易燃物品应远离火源,保持消防通道的畅 通。
五、消毒隔离制度
1.消毒供应中心布局应分为辅助区域和工作区域.辅助区域包括 工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制作或包装间)和无菌物品存放间。
2.各区工作人员必须按工作要着装,不得随意在各区来回走动。
3.非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于无菌物品 存放柜或架上。
4.下收车与下送车应分开放置、分开使用.每天下收下送完毕回 科室后应对车辆进行清洗消毒处理.清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按区域分开专用,并注明标示,不得交叉使用。
5.去污区、打包间及无菌物品存放区地板及表面应每日进行擦拭 消毒。
6.质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作
六、沟通协调制度
1.加强与临床各科室的沟通与协调,取得临床科室的信任和理
解。
2.科室制定下收下送各环节的服务流程规范,明确每个环节的 服务要求.
3.加强质量意识和服务意识,规范服务行为,通过多种形式为临 床提供全方位的优质服务.
4.满足各临床科室的供应物品数量、质量的需求,对提出的意见、 建议及时讨论分析,制定改进措施并落实实施情况.
5.有计划的申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门直接联 系,妥善解决.
6.做好设备、器材的保养和维修记录,随时与设备部门保持联系.
七、监测制度
1.专人负责质量检测工作。
2.应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等 按要求进行质量检查。
3.定期进行检测材料的质量检查,包括抽查卫生部消毒产品许可 批件及有效期等,检查许可应符合要求.自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
4.设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用的使用说明或指导 手册对清洗消毒剂、灭菌器进行日常清洁和检查。
5.按照以下要求对设备检测与验证:
(1)清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；
（2）压力蒸汽灭菌器应定期对压力表和安全阀进行检测校验,压力
表每半年校验一次,安全阀每一年校验一次；
(3)干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；
（4）低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
6.各种检测结果,应认真登记,妥善保管.发现问题采取措施立 即改进,以保证质量。
八、质量追溯制度
1.建立质量控制过程记录与追踪制度,记录应易于识别和追溯。 灭菌质量记录保留期限应≥3年。
2.每天记录灭菌的信息:灭菌日期、灭菌气锅号、锅次、装载的 主要物品、数量、灭菌员等。
3.记录灭菌质量检测结果,妥善存档。
4.灭菌包外的信息卡应包括灭菌包的名称、包装者与核对者的姓 名或编号、灭菌锅次、锅次、灭菌日期、失效日期等。
5.临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)的记录,并妥善留 存。
九、包布管理制度
1.在使用棉布类包装材料时,应选择纯棉且不会散落棉絮的材 料。
2.除四周有缝线外,其余部分不能有缝线,无破损.破损后不得 缝补使用。
3.初次使用前应高温洗涤,进行脱脂去浆处理,保持一定弹性便于蒸汽穿透.
4.包布要求:一用一换一洗.应有使用次数的记录.
5.接受清洗后的包布时,如发现有污渍、血渍应退回洗浆房重新 进行处理.
十、器械管理制度
1.凡各种使用的医疗器械发生故障或丢失时,科室负责人必须查明或分析发生的问题,提出处理意见。
2.申请报废的仪器或器械必须交设备科统一处理。
3.外来手术器械(包括植入物)管理制度。
（1）外来器械医疗安全,消除医疗隐患,对植入物和外来器械应严格规范的管理.
（2）外来器械进入医院之前,必须经过器械科或采购中心查看相关资料,证件齐全,必须具备生产许可证、产品注册证、卫生许可证等,不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械.
(3)严格交接手续,查对无误后进行器械登记,双方签字,记录妥善.对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌,严禁手术使用.
（4）消毒供应中心接到器械后,按照清洗消毒的流程(10个步骤)进行处理,植入型器械每批次应进行生物监测,待监测结果合格后方可发放手术使用.
（5）建立规范的操作流程,质量控制和追溯机制,发现问题立即启
动追溯系统.
(6)手术室使用前,使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等,合格方可使用.同时将包外标示留存或记录手术护理记录单上.
（7）紧急情况灭菌植入型器械时,可在生物PCD中加用5类化学指示物.5类化学指示物合格可作为提前放行的标志,生物监测的结果应及时通报使用部门.
十一、设备管理制度
1.设备管理责任制,应指定专人管理.做好日常检查,按要求定期对设备进行保养并做好记录,保持仪器设备处于良好状态。
2.根据科室实际情况做好仪器设备的申请购置工作。
3.所有仪器必须登记入帐,定期清点做好帐、物相符。
4.新进仪器设备在使用前要由科室负责验收。
5.组织有关专业人员进行操作培训,凡初次操作者,必须在熟悉该仪器的人员指导下进行.在未熟悉该仪器的操作前,不得连接电源,以免接错电路,造成损坏。
6.不能搬动的仪器,不得随意挪动.操作过程中操作人员不得擅自离开,发现仪器运转异常时,应立即查找原因,及时排除故障,严禁带故障和超负荷使用和运转。
7.仪器损坏需修理者,轻便仪器送维修中心修理;不宜搬动者,及时打电话通知维修中心,不可擅自自行处理。
8.对反复维修不能正常的仪器设备应及时按有关规定做好报废工作。
十二、交接班制度
1.值班人员必须坚守岗位,履行职责,使各项工作准确、及时、安全不间断地进行.
2.值班人员要做好工作区域管理工作,加强安全管理,遇有重大问题,及时向上级部门请示汇报.
3.各班应按要求做好各种记录.记录要求真实、清晰、有连贯性.
4.值班者必须在交班前完成本班的各项工作和记录,整理好物品,特殊情况的应做详细交班.
5.按时交接班,清点交班的物品.在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位.接班中发现工作围完成、物品数目不清楚、器械未按要求处理放置等问题,应当面提出,由交班者负责.接班后因交接不清,而引起的问题应由接班者负责.
十三、库房管理制度
1.有专人负责。
2.库房物品必须分类存放于地架上.定期核对,做到帐、物相符。
3.定期检查.按批号依次发放,做到先人库先发,后人库后发,以免灭菌4.保持室内相应的温、湿度,防止物品潮湿霉变。
4.定期卫生保洁,配备灭火设备,以防意外。
5.尽量避免人员流动,减少进、出人员。
十四、工作人员手卫生制度
(一)手卫生应遵循的原则
基本要求:
1.手部指甲长度不应超过指尖。
2.手部不应戴戒指等装饰物。
3.手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。
(二)洗手、卫生手消毒应遵循的原则
1.手部有可见污染时,应洗手。
2.手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时,应洗手。
3.入厕之后,应洗手。
3.其他情况应首选卫生手消毒。
4.无菌操作前和无菌操作后。
5.在离开去污区前和进入清洁区及灭菌物品存放区前。
6.发放灭菌物品前和回收污染物品后。
(三)医务人员卫生手消毒方法
1.取适量的速干手消毒剂于手心：
（1）取适量消毒液于手心
（2）掌心相对,手指并拢相互揉搓
(3)掌心相对,双手交叉沿指缝相互揉搓
(4)手心手背沿指缝相互揉搓
(5)弯曲各小指关节,双手相扣进行揉搓
（6）一手握另一手大拇指旋转揉搓,交换进行
(7)一手指尖在另一手掌心旋转揉搓,交换进行
(8)如有必要,揉搓手腕,交换进行。
2.严格按照六部洗手步骤进行揉搓。
3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥。
(五)手消毒效果应达到以下要求
1.医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备管理部门统一集中 采购,使用科室不得自行采购。
2.医院必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。
3.库房应专人负责并建立登记帐册,记录名称、规格、数量、生 产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、产家等信息。
4.如发现不合格产品或质量可疑时,应立即停止使用,并及时报 告设备科,不得自行进行退、换货处理。
5.一次性使用无菌医疗用品用后必须按卫生行政部门的规定进 行集中处理。
十五、工作人员培训、考核制度
(一)岗前培训制度
新进人员必须进行岗前培训.由科室负责组织相关专业培训。
1.消毒供应中心基础知识、基础理论和基础技能。
2.感染控制理论知识、临床教学、护理论文的书写等。
3.护理边缘学科知识(心理学、社会学等。
(二)培养途径
1.每月有计划的安排读书笔记,以自学方式完成。
2.积极参加医院组织一次专科理论、专科技能培训。
3.鼓励工作人员积极参加省内外国家级、省级技术医学教育项目的学习。
4.选送优秀人员到国内其他医院进修学习。
(三)考核制度
1.护理师以下每季度参加一次理论考核.
2.护理师以下每半年参加一次理论考核.
3.主管护士每年需交一篇已发表的文章.
4.组织继续护理教育,完成每年规定学分,考核登记归档.
十六、科务会制度
1.召开科务会是促进科室发展、解决科室问题、促进科室管理的主要措施。
2.科务会原则上每月召开一次,但科室若有急需解决的问题,应 根据具体情况按需要随时组织召开。
3.科务会参加人员由护士长、党支部书记、护士组长、质量控制 员组成,其他参加人员视情况需要而定。
4.科室需讨论重大问题时,除以上参会人员外，视情况请上级领 导参加会议。
5.参加科务会人员必须以身作则，光明磊落，实事求是反映问题， 公平合理的提出解决问题的意见和建议。
6.参加科芜秽人员不得把科务会涉及个人隐私的问题外传，以免 影响科室管理及人员团结。
7.科务会应惯窃执行民主集中制原则，科务会议要充分发扬民 主，科室重大决策必须通过科务会讨论（如：奖金分配方案、设备购置等），正确集中参加人员的意见，形成会议决议.科务会讨论问题有
意见不统一时，以投票方式的原则决策。
8.科务会议要有专人记录.会议记录要完整无误，包括各种意见 都要记录在案.会议要形成会议纪要，决策性问题应有参会人员签字。
9.科务会形成的决议必须在周会上进行及时传达通报。
十七、护理差错事故防范措施
1.健全完善的各项规章制度、突发事件应急预案，组织人员学 习，使科室人员人人知晓、熟悉掌握.
2.严格执行交接班制度及查对制度.
3.严格执行科室操作规程，具体为：
（1）回收时，做好清点、分类和登记工作.
(2)配包人员应认真检查器械清洗质量、性能，清洗质量不合格 器械返回重洗，配包时按照配包流程图进行.包装时再次核对器械数量、规格，按照要求包装，做到双核对.
(3)物品发放时，仔细核对六项信息，并做好登记工作.
(4)护士长不定期进行抽查，发现问题及时处理.如出现差错或投 诉及时进行沟通，并将处理结果按时上报护理部.
（5）护理差错以预防为主，要求事前防范.科内定期对工作隐患、 差错、事故发生原因进行分析，提出防范措施，不断持续改进.
十八、护理差错处理措施
1.若科室反映器械包内有物品缺失，由消毒供应中心人员下科室
将问题包收回.并及时配送同品种无菌包到科室，问题包回收后查找原因，提出改进意见。
2.供应的无菌包出现批次质量问题，由消毒供应中心人员根据追溯系统将同批次物品召回。
3.由当事人写出问题的经过及认识，科室开科务会讨论，拿出处 理意见。
4.在周会上及时进行反馈，防止类似问题再次发生。
5.做好全程相关记录，年底与个人考评挂钩。
十九、医疗器械使用日常管理制度
1.消毒间压力容器，设专人进行日常保养维护、检查记录，科室 负责人定期进检查。
2.科室贵重仪器、设备有使用、维修记录，设有资产管理员定期对设备进行检查。
3.特殊设备由专业人员持证上岗操作，无证者不得操作该设备.
4.特殊设备操作人员按照上岗要求进行培训。
5.医疗器械、耗材由专人进行出、汝库及报损管理。
6.新设备、医用耗材购置，必须经过科务会讨论，按照医院相关程序购入。
7.医疗器械出现故障应及时通知相关部门进行维修，维修后达不 到临床使安全标准的不得使用于临床。
8.一次性使用的医疗器械不得进行复消处理。
9.可复用医疗器械应严格按照卫生部门标准《医院消毒供应中心》清洗消毒及灭菌技术操作规范处置。
二十、感染管理制度
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度.
2.参加预防、控制医院感染知识的培训.
3.掌握各类器械的清洗、消毒处理原则，做到合理应用清洗、消毒剂.
4.掌握医院感染处理标准.
5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器损伤.
6.采用新技术、新方法消毒灭菌时须取得本院医院感染管理部门的认可.
二十一、灭菌物品召回制度
（一）目的
切实为临床及患者服务。
（二）依据
中华人民共和国卫生行业标准及医院消毒供应中心相关规定执行。
（三）使用范围
本科室发放的无菌物品
（四）职责
1.由忽视长负责指导组成灭菌物品召回小组，并负责灭菌物品召回的审批。
2.由质控员负责临床投诉的受理及灭菌物品召回时对外事宜的联络工作。
3.各小组配合护士长对投诉问题的追查，并提供处理意见。
（五）程序
1.灭菌物品召回小组：由护士长指导成立灭菌物品召回小组，作为处理临床投诉和灭菌物品召回的负责组织.召回小组由护士长、质控员、各小组组长、消毒员组成。
2.投诉事件的处理：
（1）质控员收到灭菌物品不合格投诉事件，应对不合格物品的性质、发生状况，影响分析。
(2)根据临床投诉性质，由灭菌物品召回小组负责对灭菌物品不合格的原因进行分析。
3.投诉原因调查：
（1）质控员接到投诉后，由灭菌区组长对该锅次灭菌物品进行抽 查，并记录结果.
（2）灭菌物品召回小组分析灭菌物品不合格原因时，还应考虑不合格物品造成的影响，必要时召回锅次物品.
（4）召回工作的展开：
(1)一旦确定召回，由质控员负责安排组长立即通知相关涉及部门，并对其解释召开原因及协商应对办法。
（2）召回物品的储存：召回物品应与合格物品分开，并有清晰标识，标识包括召回原因，处理反案，数量等信息。
（3）召回物品记录：召回物品需记录在召回登记表中，并提出相映的预防和改进措施。
（六）记录
应有灭菌物品灭菌质量投诉记录表和灭菌物品召回登记表.对事件进行总结、分析、制定防范措施并向相关管理部门书面汇报。
消毒供应室规章制度
供应室
2012年9月10日修订
目 录
一、一般工作制度
二、质量管理制度
三、查对制度
四、安全管理制度
五、消毒隔离制度
六、沟通协调制度
七、监测制度
八、质量追溯制度
九、包布管理制度
十、器械管理制度
十一、设备管理制度
十二、交接班制度
十三、库房管理制度
十四、工作人员手卫生制度
十五、工作人员培训、考核制度
十六、科务会制度
十七、护理差错事故防范措施
十八、护理差错处理措施
十九、医疗器械日常管理制度
二十、感染管理制度
二十一、灭菌物品召回制度
一、一般工作制度
1.工作人员必须熟熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法,严格执行各类物品的处理流程,保证各类器材、物品完整、性能良好。
2.严格遵守标准防护原则,做好个人防护,严格执行规章制度和操作流程,有效防范工作失误和安全事故发生。
3.分工明确、相互协作,共同完成各项任务,做好相关统计工作。
4.爱护科室财物,严格按照器械、物品破坏报废制度进行处理.
5.严格控制人员出入,非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域.各类人员不得随意相互跨区。
6.加强与服务对象的沟通,定期收集意见、建议,不断改进工作。
二、质量管理制度
1.在护士长领导下,成立由制度控制员、组长组成的质量管理小 组,职责明确,责任到人.每月至少召开一次质量管理小组会议。
2.建立健全各项质量管理制度、制定各项管理控制标准及具体的质量管理制度措施。
3.加强质量管理.每周专人负责质量检查,同时对各环节、各流程 工作制度进行不定期专项或全面检查。
4.定期分析、通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改
措施,以促进服务水平不断提高。
三、查对制度
1.回收物品后,应清点检查其数量、规格及性能,如果有问题应及时预与相应科室联系。
2.包装物品时,应检查物品清洁、性能、包装材料是否符合要求, 经两人核对包内物品数量后方可包装。
3.灭菌时,应检查灭菌器的运行状况是否正常。
4.发放无菌物品时,应查对对科室、名称、灭菌日期、失效日期、 锅号、锅次、包外化学指示胶带变色情况,包的完整性。
5.使用耗材时应检查耗材的有效性。
6.定期查对物品基数,及时补充,保证供应。
四、安全管理制度
1.消毒供应中心全体人员必须树立“安全第一”读意识.各班下 班前必须关闭水、点、汽以及设备等开关。
2.凡接触污染的物品、尖锐的器械以及刺激性的气、液体、必 须做好职业防护:防护服、口罩、护目镜等.锐利器械切记徒手处理,以防刺伤。
3.压力蒸汽灭菌必须持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。
4.搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确适
当的姿势。
5.工作领域禁止吸烟,易燃物品应远离火源,保持消防通道的畅 通。
五、消毒隔离制度
1.消毒供应中心布局应分为辅助区域和工作区域.辅助区域包括 工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制作或包装间)和无菌物品存放间。
2.各区工作人员必须按工作要着装,不得随意在各区来回走动。
3.非灭菌物品不得与灭菌物品混放.灭菌物品应存放于无菌物品 存放柜或架上。
4.下收车与下送车应分开放置、分开使用.每天下收下送完毕回 科室后应对车辆进行清洗消毒处理.清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按区域分开专用,并注明标示,不得交叉使用。
5.去污区、打包间及无菌物品存放区地板及表面应每日进行擦拭 消毒。
6.质量监测员应认真履行职责,做好各项监测工作
六、沟通协调制度
1.加强与临床各科室的沟通与协调,取得临床科室的信任和理
解。
2.科室制定下收下送各环节的服务流程规范,明确每个环节的 服务要求.
3.加强质量意识和服务意识,规范服务行为,通过多种形式为临 床提供全方位的优质服务.
4.满足各临床科室的供应物品数量、质量的需求,对提出的意见、 建议及时讨论分析,制定改进措施并落实实施情况.
5.有计划的申报物资采购计划,急需物品与物资管理部门直接联 系,妥善解决.
6.做好设备、器材的保养和维修记录,随时与设备部门保持联系.
七、监测制度
1.专人负责质量检测工作。
2.应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等 按要求进行质量检查。
3.定期进行检测材料的质量检查,包括抽查卫生部消毒产品许可 批件及有效期等,检查许可应符合要求.自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。
4.设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用的使用说明或指导 手册对清洗消毒剂、灭菌器进行日常清洁和检查。
5.按照以下要求对设备检测与验证:
(1)清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；
（2）压力蒸汽灭菌器应定期对压力表和安全阀进行检测校验,压力
表每半年校验一次,安全阀每一年校验一次；
(3)干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；
（4）低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
6.各种检测结果,应认真登记,妥善保管.发现问题采取措施立 即改进,以保证质量。
八、质量追溯制度
1.建立质量控制过程记录与追踪制度,记录应易于识别和追溯。 灭菌质量记录保留期限应≥3年。
2.每天记录灭菌的信息:灭菌日期、灭菌气锅号、锅次、装载的 主要物品、数量、灭菌员等。
3.记录灭菌质量检测结果,妥善存档。
4.灭菌包外的信息卡应包括灭菌包的名称、包装者与核对者的姓 名或编号、灭菌锅次、锅次、灭菌日期、失效日期等。
5.临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)的记录,并妥善留 存。
九、包布管理制度
1.在使用棉布类包装材料时,应选择纯棉且不会散落棉絮的材 料。
2.除四周有缝线外,其余部分不能有缝线,无破损.破损后不得 缝补使用。
3.初次使用前应高温洗涤,进行脱脂去浆处理,保持一定弹性便于蒸汽穿透.
4.包布要求:一用一换一洗.应有使用次数的记录.
5.接受清洗后的包布时,如发现有污渍、血渍应退回洗浆房重新 进行处理.
十、器械管理制度
1.凡各种使用的医疗器械发生故障或丢失时,科室负责人必须查明或分析发生的问题,提出处理意见。
2.申请报废的仪器或器械必须交设备科统一处理。
3.外来手术器械(包括植入物)管理制度。
（1）外来器械医疗安全,消除医疗隐患,对植入物和外来器械应严格规范的管理.
（2）外来器械进入医院之前,必须经过器械科或采购中心查看相关资料,证件齐全,必须具备生产许可证、产品注册证、卫生许可证等,不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械.
(3)严格交接手续,查对无误后进行器械登记,双方签字,记录妥善.对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌,严禁手术使用.
（4）消毒供应中心接到器械后,按照清洗消毒的流程(10个步骤)进行处理,植入型器械每批次应进行生物监测,待监测结果合格后方可发放手术使用.
（5）建立规范的操作流程,质量控制和追溯机制,发现问题立即启
动追溯系统.
(6)手术室使用前,使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等,合格方可使用.同时将包外标示留存或记录手术护理记录单上.
（7）紧急情况灭菌植入型器械时,可在生物PCD中加用5类化学指示物.5类化学指示物合格可作为提前放行的标志,生物监测的结果应及时通报使用部门.
十一、设备管理制度
1.设备管理责任制,应指定专人管理.做好日常检查,按要求定期对设备进行保养并做好记录,保持仪器设备处于良好状态。
2.根据科室实际情况做好仪器设备的申请购置工作。
3.所有仪器必须登记入帐,定期清点做好帐、物相符。
4.新进仪器设备在使用前要由科室负责验收。
5.组织有关专业人员进行操作培训,凡初次操作者,必须在熟悉该仪器的人员指导下进行.在未熟悉该仪器的操作前,不得连接电源,以免接错电路,造成损坏。
6.不能搬动的仪器,不得随意挪动.操作过程中操作人员不得擅自离开,发现仪器运转异常时,应立即查找原因,及时排除故障,严禁带故障和超负荷使用和运转。
7.仪器损坏需修理者,轻便仪器送维修中心修理;不宜搬动者,及时打电话通知维修中心,不可擅自自行处理。
8.对反复维修不能正常的仪器设备应及时按有关规定做好报废工作。
十二、交接班制度
1.值班人员必须坚守岗位,履行职责,使各项工作准确、及时、安全不间断地进行.
2.值班人员要做好工作区域管理工作,加强安全管理,遇有重大问题,及时向上级部门请示汇报.
3.各班应按要求做好各种记录.记录要求真实、清晰、有连贯性.
4.值班者必须在交班前完成本班的各项工作和记录,整理好物品,特殊情况的应做详细交班.
5.按时交接班,清点交班的物品.在接班者未接清楚之前,交班者不得离开岗位.接班中发现工作围完成、物品数目不清楚、器械未按要求处理放置等问题,应当面提出,由交班者负责.接班后因交接不清,而引起的问题应由接班者负责.
十三、库房管理制度
1.有专人负责。
2.库房物品必须分类存放于地架上.定期核对,做到帐、物相符。
3.定期检查.按批号依次发放,做到先人库先发,后人库后发,以免灭菌4.保持室内相应的温、湿度,防止物品潮湿霉变。
4.定期卫生保洁,配备灭火设备,以防意外。
5.尽量避免人员流动,减少进、出人员。
十四、工作人员手卫生制度
(一)手卫生应遵循的原则
基本要求:
1.手部指甲长度不应超过指尖。
2.手部不应戴戒指等装饰物。
3.手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。
(二)洗手、卫生手消毒应遵循的原则
1.手部有可见污染时,应洗手。
2.手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时,应洗手。
3.入厕之后,应洗手。
3.其他情况应首选卫生手消毒。
4.无菌操作前和无菌操作后。
5.在离开去污区前和进入清洁区及灭菌物品存放区前。
6.发放灭菌物品前和回收污染物品后。
(三)医务人员卫生手消毒方法
1.取适量的速干手消毒剂于手心：
（1）取适量消毒液于手心
（2）掌心相对,手指并拢相互揉搓
(3)掌心相对,双手交叉沿指缝相互揉搓
(4)手心手背沿指缝相互揉搓
(5)弯曲各小指关节,双手相扣进行揉搓
（6）一手握另一手大拇指旋转揉搓,交换进行
(7)一手指尖在另一手掌心旋转揉搓,交换进行
(8)如有必要,揉搓手腕,交换进行。
2.严格按照六部洗手步骤进行揉搓。
3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥。
(五)手消毒效果应达到以下要求
1.医院所用一次性无菌医疗用品必须由设备管理部门统一集中 采购,使用科室不得自行采购。
2.医院必须从具有“三证”的企业采购合格的产品。
3.库房应专人负责并建立登记帐册,记录名称、规格、数量、生 产批号、灭菌日期、失效日期、生产许可证、产家等信息。
4.如发现不合格产品或质量可疑时,应立即停止使用,并及时报 告设备科,不得自行进行退、换货处理。
5.一次性使用无菌医疗用品用后必须按卫生行政部门的规定进 行集中处理。
十五、工作人员培训、考核制度
(一)岗前培训制度
新进人员必须进行岗前培训.由科室负责组织相关专业培训。
1.消毒供应中心基础知识、基础理论和基础技能。
2.感染控制理论知识、临床教学、护理论文的书写等。
3.护理边缘学科知识(心理学、社会学等。
(二)培养途径
1.每月有计划的安排读书笔记,以自学方式完成。
2.积极参加医院组织一次专科理论、专科技能培训。
3.鼓励工作人员积极参加省内外国家级、省级技术医学教育项目的学习。
4.选送优秀人员到国内其他医院进修学习。
(三)考核制度
1.护理师以下每季度参加一次理论考核.
2.护理师以下每半年参加一次理论考核.
3.主管护士每年需交一篇已发表的文章.
4.组织继续护理教育,完成每年规定学分,考核登记归档.
十六、科务会制度
1.召开科务会是促进科室发展、解决科室问题、促进科室管理的主要措施。
2.科务会原则上每月召开一次,但科室若有急需解决的问题,应 根据具体情况按需要随时组织召开。
3.科务会参加人员由护士长、党支部书记、护士组长、质量控制 员组成,其他参加人员视情况需要而定。
4.科室需讨论重大问题时,除以上参会人员外，视情况请上级领 导参加会议。
5.参加科务会人员必须以身作则，光明磊落，实事求是反映问题， 公平合理的提出解决问题的意见和建议。
6.参加科芜秽人员不得把科务会涉及个人隐私的问题外传，以免 影响科室管理及人员团结。
7.科务会应惯窃执行民主集中制原则，科务会议要充分发扬民 主，科室重大决策必须通过科务会讨论（如：奖金分配方案、设备购置等），正确集中参加人员的意见，形成会议决议.科务会讨论问题有
意见不统一时，以投票方式的原则决策。
8.科务会议要有专人记录.会议记录要完整无误，包括各种意见 都要记录在案.会议要形成会议纪要，决策性问题应有参会人员签字。
9.科务会形成的决议必须在周会上进行及时传达通报。
十七、护理差错事故防范措施
1.健全完善的各项规章制度、突发事件应急预案，组织人员学 习，使科室人员人人知晓、熟悉掌握.
2.严格执行交接班制度及查对制度.
3.严格执行科室操作规程，具体为：
（1）回收时，做好清点、分类和登记工作.
(2)配包人员应认真检查器械清洗质量、性能，清洗质量不合格 器械返回重洗，配包时按照配包流程图进行.包装时再次核对器械数量、规格，按照要求包装，做到双核对.
(3)物品发放时，仔细核对六项信息，并做好登记工作.
(4)护士长不定期进行抽查，发现问题及时处理.如出现差错或投 诉及时进行沟通，并将处理结果按时上报护理部.
（5）护理差错以预防为主，要求事前防范.科内定期对工作隐患、 差错、事故发生原因进行分析，提出防范措施，不断持续改进.
十八、护理差错处理措施
1.若科室反映器械包内有物品缺失，由消毒供应中心人员下科室
将问题包收回.并及时配送同品种无菌包到科室，问题包回收后查找原因，提出改进意见。
2.供应的无菌包出现批次质量问题，由消毒供应中心人员根据追溯系统将同批次物品召回。
3.由当事人写出问题的经过及认识，科室开科务会讨论，拿出处 理意见。
4.在周会上及时进行反馈，防止类似问题再次发生。
5.做好全程相关记录，年底与个人考评挂钩。
十九、医疗器械使用日常管理制度
1.消毒间压力容器，设专人进行日常保养维护、检查记录，科室 负责人定期进检查。
2.科室贵重仪器、设备有使用、维修记录，设有资产管理员定期对设备进行检查。
3.特殊设备由专业人员持证上岗操作，无证者不得操作该设备.
4.特殊设备操作人员按照上岗要求进行培训。
5.医疗器械、耗材由专人进行出、汝库及报损管理。
6.新设备、医用耗材购置，必须经过科务会讨论，按照医院相关程序购入。
7.医疗器械出现故障应及时通知相关部门进行维修，维修后达不 到临床使安全标准的不得使用于临床。
8.一次性使用的医疗器械不得进行复消处理。
9.可复用医疗器械应严格按照卫生部门标准《医院消毒供应中心》清洗消毒及灭菌技术操作规范处置。
二十、感染管理制度
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度.
2.参加预防、控制医院感染知识的培训.
3.掌握各类器械的清洗、消毒处理原则，做到合理应用清洗、消毒剂.
4.掌握医院感染处理标准.
5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器损伤.
6.采用新技术、新方法消毒灭菌时须取得本院医院感染管理部门的认可.
二十一、灭菌物品召回制度
（一）目的
切实为临床及患者服务。
（二）依据
中华人民共和国卫生行业标准及医院消毒供应中心相关规定执行。
（三）使用范围
本科室发放的无菌物品
（四）职责
1.由忽视长负责指导组成灭菌物品召回小组，并负责灭菌物品召回的审批。
2.由质控员负责临床投诉的受理及灭菌物品召回时对外事宜的联络工作。
3.各小组配合护士长对投诉问题的追查，并提供处理意见。
（五）程序
1.灭菌物品召回小组：由护士长指导成立灭菌物品召回小组，作为处理临床投诉和灭菌物品召回的负责组织.召回小组由护士长、质控员、各小组组长、消毒员组成。
2.投诉事件的处理：
（1）质控员收到灭菌物品不合格投诉事件，应对不合格物品的性质、发生状况，影响分析。
(2)根据临床投诉性质，由灭菌物品召回小组负责对灭菌物品不合格的原因进行分析。
3.投诉原因调查：
（1）质控员接到投诉后，由灭菌区组长对该锅次灭菌物品进行抽 查，并记录结果.
（2）灭菌物品召回小组分析灭菌物品不合格原因时，还应考虑不合格物品造成的影响，必要时召回锅次物品.
（4）召回工作的展开：
(1)一旦确定召回，由质控员负责安排组长立即通知相关涉及部门，并对其解释召开原因及协商应对办法。
（2）召回物品的储存：召回物品应与合格物品分开，并有清晰标识，标识包括召回原因，处理反案，数量等信息。
（3）召回物品记录：召回物品需记录在召回登记表中，并提出相映的预防和改进措施。
（六）记录
应有灭菌物品灭菌质量投诉记录表和灭菌物品召回登记表.对事件进行总结、分析、制定防范措施并向相关管理部门书面汇报。