妇科临床实践的思维
出生后的女性，一生经历新生儿期、儿童期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期6个阶段。在这漫长的时期里，女性生殖和生殖内分泌功能均有可能发生异常，同时也会因外界环境而出现女性生殖器官肿瘤、感染性病变、生殖内分泌疾病等。作为一名妇产医师，若不能够理解女性一生的生理过程及其全身个系统的相互影响，就不可能有效地开展其临床医疗工作。而妇科临床实践则是能够不断将医学基础知识转化为临床医疗实践应用、解决患者病痛得能力。可见临床医疗实践是理论知识转化必不可少的过程，是所学知识运用于临床的过程，更是能够体现妇科医师人生价值的过程。
妇科临床实践中，每一次的接诊患者，均包括采集病史、体格检查、分析综合、诊断、制定处理计划、实施方案、观察与随诊结果，其中每项内容都与诊治的整体效果密切有关。这一过程的周而复始，医学基础知识就能够不断转化，临床经验就能够不断验证，就一定能够从一个“初出茅庐”的医学生成长为一个合格的，患者满意的妇科医师。
第一节 医患沟通
妇科医患沟通至观重要。妇科临床医疗实践常常会涉及患者的“隐私”。尽管社会文明的发展使人们的理念有了很大改观，但我国术千年的封建礼教思维仍不时地、或多或少地影响着现代的人们。不少女性即使身患妇科病痛，也羞于启齿，更不愿意接受妇科检查，因而延误疾病的诊治病例屡见不鲜。女性在其青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期的心理和行为差异显著。各具特征。作为一名妇科医师一定要在临床医疗实践过程中，做到关心患者，更要做到尊重患者。
主诉是患者感受最主要的症状或体征，患者非常希望医师能够认真听取她的主诉、重视她讲述的病痛。了解她所患疾病对生活质量的影响，尤其是对生育能力或性功能的影响。在进行医患语言交流时，他会注意医师的衣着、神情、姿势变化以及语言措词。当患者感到医师朴实、认真、关心倾听她的叙述，并能耐心地回答她所提出的问题时，患者就会主动地提供尽可能多的，更加细致的病情。若患者对医师提供的诊疗计划的到充分了解，那么患者就会非常信任医师，就会积极配合医师诊治方案的贯彻实施。
在接诊患者，采集病史时，医师一定要做到真诚。耐心和具有同情心，认真听取患者的陈述，以静听或点头赞同鼓励患者提供的详细病情。同时要注意患者情绪变化及所阐述的语言等。必要时给予适当启发或采用询问的方式调整或集中患者的诉说内容。切忌在采集病史时表现出心不在焉，避免以之策或粗鲁的态度打断患者讲话，一定要避免暗示赫尔主观臆测。医师要学会用通俗的语言和患者交谈，尽量少用医学术语。对病情严重的患者要尽可能多地表示理解和同情，不要给予不适当提醒或应用不恰当措词。要充分考虑到患者的隐私权，切不可反复追问与性生活有关的情节。对未婚患者，有的要经过肛门指诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。对不能口述的危重患者，可询问其家属或其亲友；遇病情危重患者在初步了解病情后要立即进行抢救，以免贻误治疗。外院转诊的患者，应重视外院书写的病情介绍。
第二节 妇科病史和检查
妇科病史时记录妇科疾病的发生。发展、治疗经过及其转归的医疗文件。妇科病史分为门诊病历、住院病历及入院记录。这三种病历的书写格式与内容略有不同。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，病进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时和完整、病历
最迟应在患者入院后24小时内完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可使用蓝火黑色油水的圆珠笔。
（一）妇科病史
妇科病史搜集是疾病资料的开端，也是临床思维的起点。真实全面的病史时初步诊断的重要根据之一。采集病史时不要遗漏各项细节内容。
病史内容
（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族（国籍）、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。
（2）主诉：是指处使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。如有两项主诉，可按先后顺序列出。力求简明扼要，通常不超过20字。主诉一般采取症状学名称，避免使用病名，如停经××日，阴道流血×日。若患者就诊是无任何自觉症状，仅有妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉应为：普查发现子宫肌瘤××日。
（3）现病史：是住院病史的核心部分，要认真写好。是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应按时间顺序书写。原则上包括以下7个方面：
1）发病情况：发病时间、最初症状及其严重程度、发病诱因或病因。
2）主要症状特点及其发展变化情况：发病性质、部位、程度、持续时间，演变以及症状变化的可能原因。
3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。
4）发病后诊疗经过及结果诊治经过：发病后何时、在何医院接受过哪些检查和治疗，详细写明手术情况或药物名称，结果如何。
5）一般情况的变化：包括发病以来的一般情况，如情绪，精神，食欲，体重变化以及大小便等有无改变。
6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。
7）与本次发病有关的既往发病情况及其治疗经过。
（4）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史及系统回顾等。对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。凡患有某一疾病时，应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
（5）月经史：包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如13岁初潮，月经周期28-30日，经期持续5日；可简写13 5/28-30；经量多少应描述每日应用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体水肿以及焦虑、情绪不定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次月经（LMP)。若月经不规则，还应描述再前次月经（PMP)。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
（6）婚育史：结婚年龄及配偶情况等。生育情况包括足月产、早产、流产（包括人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产1次，现有子女1人，可简写为1-0-1-1.同时也包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
（7）个人史：生活及居住情况，出生地及其曾居留地区，有无烟酒嗜好。
（二）体格检查
体格检查应按系统循序书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心脏、血管等），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。记录时应按次序准确记录各项内容；疾病有关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征均不应遗漏；不能应文字说明可以用简图表示，并加以说明。
1 全身检查 测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查包括神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、头部器官、颈（注意甲状腺是否肿大）、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷，有无包块及溢液）、心、肺、皮肤、浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟淋巴结）、脊柱和四肢。
2腹部检查 应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部形状（腹平隆起或蛙腹）；腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹；局部是否隆起。扪诊包括肝、脾有无增大或压痛；腹部软硬度，有无压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪及肿块，若有肿块并描述其部位，大小（以cm表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑及有无压痛等。叩诊注意有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音。合并妊娠时应测量子宫长度，检查胎位、胎心率及胎儿大小等。
3盆腔检查 盆腔检查又称妇科检查。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。
（1）检查注意事项：盆腔检查可能会引起患者不适、紧张或害怕；不恰当的检查也可能引起交叉感染。因此行盆腔检查时要注意以下事项：
1）妇科检查室温要适中，天冷时要注意保暖。环境要寂静，让患者感到舒适与放心。
2）检查前应自行排尿，必要时导尿排空膀胱。若需做尿液检查（如尿妊娠试验），应先取尿液样本送化验室，然后再行盆腔检查。粪便充盈时应在排便或灌肠后检查。
3）置于患者臀部下面的垫单应是一次性使用，以免交叉感染。
4）取膀胱结石位，患者臀部置于检查后缘，两手平放于身旁，使腹肌松弛。
5）检查前告知患者盆腔检查可能引起的不适，不必紧张。检查时动作轻柔。
6）避免月经期做盆腔检查。若为阴道异常流血，需做妇科检查，应先消毒外阴，并使用无菌手套和器械，以防感染。
7）对无性生活的患者，严禁阴道窥器检查或双合诊检查，应行直肠-腹部检查。若必须需哦阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时，应征得患者及家属同意后方可经血检查。男医师对未婚患者进行检查时，需有其他女性在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
8）对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张者，若盆腔检查不能清楚了解子宫及附件情况时，应行B超超声检查，必要时可在麻醉下进行妇科检查。
（2）检查方法及步骤
l）外阴部检查：观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况，注意大阴唇、小阴唇及会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素等变化；阴蒂长度、尿道口周围黏膜及有无赘生物；处女膜是否完整；有无会阴后-侧切或陈旧性撕裂瘢痕。必要时让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或压力性尿失禁等。
2）阴道窥阴器检查：根据阴道口大小和阴道松弛程度，选用大小适合的阴道窥器。 A检查阴道：观察阴道壁黏膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道隔或双阴道等先天畸形。注意阴道分泌物的量、色泽及有无臭味。阴道分泌物异常应作滴虫、假丝酵母菌及淋菌等检查。检查阴道时，要旋转阴道窥器，仔细检查阴道四壁和穹窿，以免由于音带窥器两叶的遮盖而造成漏诊。
B 检查宫颈：观察宫颈大小、颜色。外口形状；有无柱状上皮异位、腺囊肿、息肉或赘生物等。
3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。其目的主要是扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块。若阴道黏膜病变或宫颈癌时，了解病变组织质地或癌肿侵润范围。
A检查子宫：应了解子宫大小、形状、质地和活动度。多数妇女的子宫呈前屈前倾位；
“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾指宫体朝向耻骨；后倾指宫体朝向骶骨。
“屈”指宫体与宫颈的关系。前屈指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈指两者间的角度朝向后方。
B检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及；正常卵巢偶可扪及3cm×2cm×1cm并可活动的块物，触之略有胀感。
4）三合诊：
即腹部、阴道、直肠联合检查。是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变，估计病变的范围，尤其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等
5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。
（3）记录：通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录：
外阴：发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异常时应详加描述。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。
宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及子宫及碰壁关系。左右情况需分别记录。
4 实验性与特殊诊断仪器检查 抄录已有的实验室常规检查（血、尿常规）、其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结果。外院检查结果应注明医院名称及检查日期。
病史是打开诊断门户的钥匙，常能提供重要的诊断依据和指出进一步检查的方向。查体时发现体征的基本方法，是赖以获得客观的诊断手段，，能够获得更多的客观资料。病史、查体、辅助检查三者紧密结合、互相补充，就能构成较全面的资料，为展开临床思维、确立诊断奠定物质基础。
（三）病历小结与讨论
1.病历小结 要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室与特殊诊断仪器的检查结果进行简要的综合分析。应围绕诊断与鉴别诊断撰写，不要遗漏阳性资料及与鉴别诊断有关的阴性资料，做到阅后能对患者的病情有大概了解。
2讨论 根据小结对诊断和鉴别诊断进行系统的讨论。一般将最可能的疾病放在首位讨论，列举有说服力的论据，分析层次分明；然后按可能性的大小进行讨论。观点要明确，要写出应该肯定该是应该排除的结论。若同时患有两种或两种以上的疾病，应按疾病的主次（按本科疾病为主），分别讨论。主要疾病最先讨论，其次并发症和伴发病。对于一时难以明确诊断的病例，也可以采取排除法进行讨论。将不大可能的最先排除，余下可能性最大的疾病作为鉴别诊断或同时罗列几个可能性较大的作为鉴别诊断。讨论时要运用自己的临场思维能力去分析，切不可只按照书本区对号入座。最后根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查、辅助检查和治疗措施），以逐条形式表达并加以说明。
第三节 妇科常见病症分析
许多妇科疾病可由产科疾病引起（如分娩引起的生殖器官损伤），妇科疾病也可影响产科的正常过程（如宫颈肌瘤可造成难产）。同样，妇科疾病可合并外科、内科等学科的疾病，反之亦然。同时，妇科疾病与年龄关系密切。年龄对疾病的诊断关系密切。年龄对疾病的诊
断具有重要价值，如青春期与围绝经期发生的月经失调常由无排卵所致，而生育期多由黄体功能不足引起。
妇科患者就诊诉说的常见症状有阴道流血、异常白带、下腹痛、外阴瘙痒以及下腹部肿块等。不同年龄女性所述症状虽相同，但其原因可能不同。
在诊断和处理妇科疾病时，应首先基于患者的年龄来考虑患者所述疾病的轻重、缓急，先排除致命的病变；其次综合病史和检查结果（包括辅助检查）鉴别其为妇科疾病，亦或外科、内科等学科的疾病、或两者兼有。
（一）阴道流血鉴别的思考
阴道流血是妇女生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外均称阴道流血。阴道流血也可为凝血障碍性疾病的一种临床表现，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。
1.根据患者的年龄及其性生活等情况，按病变危害程度的轻重，逐一鉴别阴道流血的病因。
若患者为性成熟期的女性，且性生活正常，则应首先排除与病理性妊娠相关性疾病，如异位妊娠、流产以及滋养细胞疾病等。其次考虑卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，包括无排卵性功血和排卵性功血，以及月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降所致的子宫出血。最后考虑内生殖器炎症，如阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及内生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。
若患者为绝经过渡期或绝境后女性，则应首先排除内生殖器肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、具有分泌雌激素功能的卵巢囊肿、子宫肉瘤、阴道癌及子宫肌瘤。其次考虑生殖器官炎症，如外阴炎、阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，如无排卵性功能失调性子宫出血。
若患者为青春期女性，则应首先排除卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，包括无排卵性功能失调性子宫出血，以及雌激素水平短暂下降所致的子宫出血。其次考虑特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。
若患者为儿童期女性，则应首先排除异物、外伤等因素，其次考虑宫颈葡萄状肉瘤和其他病变的可能。
2.根据阴道流血的特点鉴别其他病因
阴道流血的临床表现不尽相同，主要有周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血。
(1）有周期规律的阴道流血
1)经量增多：主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血量多与子宫肌瘤、子宫腺肌症或放置宫内节育器有关。
2）月经间期出血：发生在两次月经来潮的中期，常历时3~4天，一般出血量少于月经量，偶可伴有下腹疼痛或不适。此类出血是月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致，又称排卵期出血。
3）经前或经后点滴出血：月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血，常淋漓不尽。可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应。子宫内膜异位症也可出血类似情况。
（2）无周期规律的阴道流血
1）接触性出血：于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或早期黏膜下肌瘤。
2）停经后阴道流血：若患者为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、流产或滋养细胞疾病等；若患者为青春期无性生活史女
性或绝经期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性功血，但需排除生殖道恶性肿瘤。
3）绝境后阴道流血：一般流血量较少，可持续不尽或反复流血。偶可伴有下腹部疼痛。首先应考虑子宫内膜癌，也可见于萎缩性阴道炎或子宫内膜炎等。
4）外伤后阴道流血：常发生在骑跨伤后，流血量可多可少，伴外阴部疼痛。
（二）异常白带鉴别的思考
女性阴道内常有少量分泌液，主要由阴道黏膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，习称白带。正常白带呈蛋清样或糊状，无腥臭味，，量少。白带形成与雌激素的作用有关：一般在月经前后2~3日，排卵期及妊娠期增多，青春期前及绝经后减少。若出现阴道炎、宫颈炎或内生殖器组织癌变时，白带量显著增多，性状改变或伴有臭味。 临床常根据异常白带的情况鉴别其病因。
1. 灰黄色或黄白色泡沫状稀薄分泌物 为滴虫阴道炎的特征，常见于经期前后妊娠期或产
后等阴道分泌物PH值发生改变，明显增多伴有外阴瘙痒。
2. 凝乳块或豆渣样分泌物 为假丝酵母菌阴道炎的特征，常呈白色膜状，覆盖于阴道黏膜
表面，多半外阴奇痒或灼痛。
3. 灰白色匀质分泌物 为细菌性阴道病的特征，有鱼腥味，可伴有外阴瘙痒或灼痛。
4. 透明粘性分泌物 外观与正常白带相似，但量显著增多。可考虑宫颈病变，卵巢功能失
调，偶见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病。
5. 脓性分泌物 色黄或黄绿，质稠伴臭味为细菌感染所致。可见于急性阴道炎、宫颈管炎、
宫颈炎，宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物。
6. 血性分泌物 阴道分泌物中混有血液，呈淡红色，量多少不一，可由宫颈息肉、宫颈癌、
子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤或输卵管癌所致，放置宫内节育器也可见血性分泌物。
7. 水样分泌物 量多、持续、淡乳白色（又称泔水样），常伴有奇臭味。多见于宫颈管腺癌、
晚期宫颈癌、阴道癌或子宫内膜下肌瘤伴感染。间歇性排出清澈、黄红色液体，应考虑输卵管癌的可能。
（三）下腹痛鉴别的思考
下腹痛多由妇科疾病所致，但也可来自内生殖器以外的疾病。寻找下腹痛的病因，临床上应根据下腹痛起病的缓急、部位、性质、时间以及伴随症状加以思考。下腹痛通常分为急性下腹痛与慢性下腹痛两种。
1. 急性下腹痛 起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、出汗及发热等症状。
（1） 下腹痛伴阴道流血：有或无停经史。此类急性下腹痛多与病理妊娠有关，常见
于输卵管妊娠（流产型或破裂型）与流产（不全流产或先兆流产）。若由输卵管
妊娠所致，下腹痛常表现为突然撕裂样疼痛，随后疼痛略有缓解或肛门坠胀感。
疼痛可向全腹部扩散；若为流产所致，疼痛常位于下腹中部，呈阵发性。
（2） 下腹痛伴发热：有或无寒战。由炎症所致，一般见于盆腔炎症疾病、子宫内膜
炎或输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎的可能。
（3） 下腹痛伴附件肿块：常为卵巢非赘生性囊肿或卵巢肿瘤扭转，子宫浆膜下肌瘤
扭转，也可能是输卵管妊娠。此外肿物部分破裂也不少见。右下腹痛伴肿块还
应考虑阑尾周围脓肿的可能。
2．慢性下腹痛 起病缓慢，多为隐痛或钝痛，病程长。60%—80%患者并无盆腔器质性疾病。根据慢性下腹痛发作时间，可以分为非周期性或周期性两种。
（1）非周期性慢性下腹痛：常见于下腹部手术后组织粘连，子宫内膜异位症、慢性输
卵管炎、残余卵巢综合征、盆腔静盆腔炎性疾病脉淤血综合征或晚期妇科癌肿等。
（2）周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性发作，与月经关系密切。
1）月经期慢性下腹痛：每次行经前后或月经期下腹部疼痛，经净数日后疼痛消失。多因子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤、宫颈狭窄或盆腔炎性疾病所致；亦可因子宫内膜前列腺素浓度增高所致（原发性痛经）。
2）月经间期慢性下腹痛：发生于月经间期，疼痛位于下腹一侧，常持续3~4日。多半有阴道少量流血。此类下腹痛为排卵期疼痛。
人工流产或刮宫术后也可有周期性慢性下腹痛。其疼痛原因为宫颈或宫腔部分粘连，经血倒流入腹腔刺激腹膜所致。
不同年龄女性下腹痛的常见妇科病因不尽相同：①青春期前女性的急性下腹痛多由卵巢肿瘤蒂扭转所致；②青春期女性的急性下腹痛常由痛经、卵巢囊肿蒂扭转所致；慢性下腹痛多由处女膜闭锁，阴道横隔等引起积血所致；③性成熟期女性的急性下腹痛多由痛经、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂，流产所致；慢性下腹痛多由子宫内膜异位症、炎症、盆腔内炎性粘连所致；④围绝经期女性的急性腹痛常由卵巢肿瘤破裂、蒂扭转所致，慢性下腹痛多由生殖器官炎症、盆腔内炎性粘连、晚期恶性肿瘤引起。
（四）外阴瘙痒鉴别的思考
外阴瘙痒可由妇科疾病所致，也可由全身其他疾病所致。应根据外阴瘙痒持续时间、是否伴有局部皮损及患者年龄加以思考。
1． 外阴瘙痒持续时间长，伴有局部皮损 可由外阴上皮良性或恶性病变引起，尤其是
患者年龄较大，瘙痒和皮损久治不愈者。若外阴皮肤或大阴唇黏膜呈生牛肉状，
要排除糖尿病的可能。必要时皮损处活检，明确诊断。
2． 外阴瘙痒伴有阴道排液 多为阴道排液刺激外阴所致，尤其是年轻患者，应根据阴
道分泌物的形状以及致病菌。
3． 外阴瘙痒伴内裤点状血染 多为阴虱引起。
（五）下腹部肿块鉴别的思考
女性下腹部肿块可以来自子宫附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。许多下腹部肿块患者并无明显的临床症状，可能仅是患者本人偶然发现或妇科普查时检查发现。
通常可以根据下腹部肿块的形状考虑其病因：
1． 囊性肿块 一般为良性肿物或炎性肿块。肿块在内增大显著时，应考虑有恶性
的可能性。
（1） 活动性囊性肿块：位于子宫一,侧，边界清楚，囊壁薄、光滑，无触痛的肿块，
一般为卵巢肿块。若囊肿内壁无乳头，直径
略有缩小的肿块，多数为卵巢非赘生性囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿，或并
发于滋养细胞疾病的双侧黄素囊肿；若囊肿壁有或无乳头，直径>=6cm，有
增大趋势的肿块，多数为卵巢赘生性囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑
卵巢恶性肿瘤可能。如肿块有明显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血
及腹痛史，应考虑输卵管妊娠。若肿块从右上到左下移动度大、部位较高，
应考虑肠系膜囊肿。
（2） 固定性囊性肿块:边界不清，囊壁厚或囊内见分隔组织，并固定于子宫直肠陷
凹、子宫后壁的囊性肿块；若囊肿内压力高、伴压痛者，常见于子宫内膜异
位症，肿块压痛明显伴发热者，多为附件炎性包块、脓肿或盆腔结核性包块。
若肿块位于右下腹，有明显压痛伴发热，兼有转移下腹部疼痛史，还应考虑
阑尾周围脓肿的可能。
2． 半实半囊性肿块 囊性与实性相兼的肿块多来自于子宫附件组织。
（1） 活动性半实半囊性肿块：肿块位于子宫一侧、边界清楚、表面光滑或呈分
页状、无压痛、一般无症状者多见于卵巢肿瘤。若伴腹水，卵巢恶性肿
瘤居多。
（2） 固定性半实半囊性肿块：肿块位于子宫一侧或直肠子宫陷凹、边界不清楚、
表面不规则。若伴腹水、肿块表面可扪及结节者，多数为卵巢恶性肿瘤；
若肿块压痛明显伴发热，应考虑输卵管卵巢脓肿或输卵管积脓的可能。
3． 实性肿块首先要排除恶性肿瘤的可能。
（1） 活动性实性肿块：肿块边界清楚，表面光滑或呈分叶状、与宫体相连且无
症状，多为子宫浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤。
（2） 固定性实性肿块：肿块固定于子宫一侧或双侧，表面不规则、尤其是盆腔
内可扪及其他结节、伴有腹水或胃肠道症状的患者，多为卵巢恶性肿瘤。
若肿块位于下腹部一侧，呈条块状、有轻压痛，伴便秘、腹泻或便秘腹
泻交替以及粪中带血者，应考虑结肠癌的可能。双子宫或残角子宫的患
者，可于子宫一侧扪及与子宫对称或不对称的肿块，两者相连，质地相
同。
第四节 临床诊断的思维
临床诊断是临床医师对患者所患疾病做出判断性的结论。在现代科学技术下，对于某一疾病的诊断思维包括对病因、病理、病变部位、疾病症状、演变过程及转归等的全面认识。确定诊断是复杂的认识过程。诊是诊察，断是判断。只有通过认真细致的诊察才能做出正确的判断，正确判断通常需要的步骤是：获得能够反映疾病本质的病史、体征、辅助检查等的病情资料：这些资料应该力求全面、系统、客观、真实，这是建立正确诊断的依据。随后是对所获得的感性资料进行归纳、分析、鉴别和综合评价，揭示出疾病的本质联系，做出带有判断性的结论。
诊断疾病的过程是富有探索性的、能动的思维过程。在这一过程中，不仅要求临床医师具有必需的医学理论知识，还要求有较丰富的临床实践经验和较强的思维能力。在思维方法上应掌握三项基本原则：要具体认识疾病的个性化，要在整体联系和动态观察中认识疾病的本质，要自始至终持医疗实践第一的原则。
第五节 临床治疗的思维
20世纪末，随着循证医学的不断完善，临床治疗的决策已开始从经验医学转向循证医学。应用经过科学的、客观论证过的治疗指南指导和规范临床实践，以审慎、明确及客观的观点为患者制订临床治疗计划，从而提高医疗质量、保障患者安全。
同时，在制订临床治疗方案时，既要明确治疗的目的，也要衡量施治方法的利弊。在治疗妇科疾病的同时，需要考虑患者的生活质量、各种并发症以及妇科疾病给患者及其家人的心理带来的影响和压力、及时给予解释和指导。
综上所述，临床思维是医师在为患者诊治的过程中，自己的医学知识和临床的具体情况不断磨合的思维活动。实践机会多、重复次数多是临床医学的一个特点，更是医师临床诊疗能力提高的基础。因此，学生不仅要学好医学理论知识、积极参加医疗实践，而且更要善
于科学思维。
妇科临床实践的思维
出生后的女性，一生经历新生儿期、儿童期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期6个阶段。在这漫长的时期里，女性生殖和生殖内分泌功能均有可能发生异常，同时也会因外界环境而出现女性生殖器官肿瘤、感染性病变、生殖内分泌疾病等。作为一名妇产医师，若不能够理解女性一生的生理过程及其全身个系统的相互影响，就不可能有效地开展其临床医疗工作。而妇科临床实践则是能够不断将医学基础知识转化为临床医疗实践应用、解决患者病痛得能力。可见临床医疗实践是理论知识转化必不可少的过程，是所学知识运用于临床的过程，更是能够体现妇科医师人生价值的过程。
妇科临床实践中，每一次的接诊患者，均包括采集病史、体格检查、分析综合、诊断、制定处理计划、实施方案、观察与随诊结果，其中每项内容都与诊治的整体效果密切有关。这一过程的周而复始，医学基础知识就能够不断转化，临床经验就能够不断验证，就一定能够从一个“初出茅庐”的医学生成长为一个合格的，患者满意的妇科医师。
第一节 医患沟通
妇科医患沟通至观重要。妇科临床医疗实践常常会涉及患者的“隐私”。尽管社会文明的发展使人们的理念有了很大改观，但我国术千年的封建礼教思维仍不时地、或多或少地影响着现代的人们。不少女性即使身患妇科病痛，也羞于启齿，更不愿意接受妇科检查，因而延误疾病的诊治病例屡见不鲜。女性在其青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期的心理和行为差异显著。各具特征。作为一名妇科医师一定要在临床医疗实践过程中，做到关心患者，更要做到尊重患者。
主诉是患者感受最主要的症状或体征，患者非常希望医师能够认真听取她的主诉、重视她讲述的病痛。了解她所患疾病对生活质量的影响，尤其是对生育能力或性功能的影响。在进行医患语言交流时，他会注意医师的衣着、神情、姿势变化以及语言措词。当患者感到医师朴实、认真、关心倾听她的叙述，并能耐心地回答她所提出的问题时，患者就会主动地提供尽可能多的，更加细致的病情。若患者对医师提供的诊疗计划的到充分了解，那么患者就会非常信任医师，就会积极配合医师诊治方案的贯彻实施。
在接诊患者，采集病史时，医师一定要做到真诚。耐心和具有同情心，认真听取患者的陈述，以静听或点头赞同鼓励患者提供的详细病情。同时要注意患者情绪变化及所阐述的语言等。必要时给予适当启发或采用询问的方式调整或集中患者的诉说内容。切忌在采集病史时表现出心不在焉，避免以之策或粗鲁的态度打断患者讲话，一定要避免暗示赫尔主观臆测。医师要学会用通俗的语言和患者交谈，尽量少用医学术语。对病情严重的患者要尽可能多地表示理解和同情，不要给予不适当提醒或应用不恰当措词。要充分考虑到患者的隐私权，切不可反复追问与性生活有关的情节。对未婚患者，有的要经过肛门指诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。对不能口述的危重患者，可询问其家属或其亲友；遇病情危重患者在初步了解病情后要立即进行抢救，以免贻误治疗。外院转诊的患者，应重视外院书写的病情介绍。
第二节 妇科病史和检查
妇科病史时记录妇科疾病的发生。发展、治疗经过及其转归的医疗文件。妇科病史分为门诊病历、住院病历及入院记录。这三种病历的书写格式与内容略有不同。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗等医疗活动获得有关资料，病进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时和完整、病历
最迟应在患者入院后24小时内完成。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可使用蓝火黑色油水的圆珠笔。
（一）妇科病史
妇科病史搜集是疾病资料的开端，也是临床思维的起点。真实全面的病史时初步诊断的重要根据之一。采集病史时不要遗漏各项细节内容。
病史内容
（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族（国籍）、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。
（2）主诉：是指处使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。如有两项主诉，可按先后顺序列出。力求简明扼要，通常不超过20字。主诉一般采取症状学名称，避免使用病名，如停经××日，阴道流血×日。若患者就诊是无任何自觉症状，仅有妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉应为：普查发现子宫肌瘤××日。
（3）现病史：是住院病史的核心部分，要认真写好。是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应按时间顺序书写。原则上包括以下7个方面：
1）发病情况：发病时间、最初症状及其严重程度、发病诱因或病因。
2）主要症状特点及其发展变化情况：发病性质、部位、程度、持续时间，演变以及症状变化的可能原因。
3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。
4）发病后诊疗经过及结果诊治经过：发病后何时、在何医院接受过哪些检查和治疗，详细写明手术情况或药物名称，结果如何。
5）一般情况的变化：包括发病以来的一般情况，如情绪，精神，食欲，体重变化以及大小便等有无改变。
6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。
7）与本次发病有关的既往发病情况及其治疗经过。
（4）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史及系统回顾等。对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。凡患有某一疾病时，应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
（5）月经史：包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如13岁初潮，月经周期28-30日，经期持续5日；可简写13 5/28-30；经量多少应描述每日应用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体水肿以及焦虑、情绪不定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次月经（LMP)。若月经不规则，还应描述再前次月经（PMP)。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
（6）婚育史：结婚年龄及配偶情况等。生育情况包括足月产、早产、流产（包括人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产1次，现有子女1人，可简写为1-0-1-1.同时也包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
（7）个人史：生活及居住情况，出生地及其曾居留地区，有无烟酒嗜好。
（二）体格检查
体格检查应按系统循序书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心脏、血管等），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。记录时应按次序准确记录各项内容；疾病有关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征均不应遗漏；不能应文字说明可以用简图表示，并加以说明。
1 全身检查 测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查包括神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、头部器官、颈（注意甲状腺是否肿大）、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷，有无包块及溢液）、心、肺、皮肤、浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟淋巴结）、脊柱和四肢。
2腹部检查 应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部形状（腹平隆起或蛙腹）；腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹；局部是否隆起。扪诊包括肝、脾有无增大或压痛；腹部软硬度，有无压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪及肿块，若有肿块并描述其部位，大小（以cm表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑及有无压痛等。叩诊注意有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音。合并妊娠时应测量子宫长度，检查胎位、胎心率及胎儿大小等。
3盆腔检查 盆腔检查又称妇科检查。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。
（1）检查注意事项：盆腔检查可能会引起患者不适、紧张或害怕；不恰当的检查也可能引起交叉感染。因此行盆腔检查时要注意以下事项：
1）妇科检查室温要适中，天冷时要注意保暖。环境要寂静，让患者感到舒适与放心。
2）检查前应自行排尿，必要时导尿排空膀胱。若需做尿液检查（如尿妊娠试验），应先取尿液样本送化验室，然后再行盆腔检查。粪便充盈时应在排便或灌肠后检查。
3）置于患者臀部下面的垫单应是一次性使用，以免交叉感染。
4）取膀胱结石位，患者臀部置于检查后缘，两手平放于身旁，使腹肌松弛。
5）检查前告知患者盆腔检查可能引起的不适，不必紧张。检查时动作轻柔。
6）避免月经期做盆腔检查。若为阴道异常流血，需做妇科检查，应先消毒外阴，并使用无菌手套和器械，以防感染。
7）对无性生活的患者，严禁阴道窥器检查或双合诊检查，应行直肠-腹部检查。若必须需哦阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时，应征得患者及家属同意后方可经血检查。男医师对未婚患者进行检查时，需有其他女性在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
8）对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张者，若盆腔检查不能清楚了解子宫及附件情况时，应行B超超声检查，必要时可在麻醉下进行妇科检查。
（2）检查方法及步骤
l）外阴部检查：观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况，注意大阴唇、小阴唇及会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素等变化；阴蒂长度、尿道口周围黏膜及有无赘生物；处女膜是否完整；有无会阴后-侧切或陈旧性撕裂瘢痕。必要时让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或压力性尿失禁等。
2）阴道窥阴器检查：根据阴道口大小和阴道松弛程度，选用大小适合的阴道窥器。 A检查阴道：观察阴道壁黏膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道隔或双阴道等先天畸形。注意阴道分泌物的量、色泽及有无臭味。阴道分泌物异常应作滴虫、假丝酵母菌及淋菌等检查。检查阴道时，要旋转阴道窥器，仔细检查阴道四壁和穹窿，以免由于音带窥器两叶的遮盖而造成漏诊。
B 检查宫颈：观察宫颈大小、颜色。外口形状；有无柱状上皮异位、腺囊肿、息肉或赘生物等。
3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称双合诊。其目的主要是扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块。若阴道黏膜病变或宫颈癌时，了解病变组织质地或癌肿侵润范围。
A检查子宫：应了解子宫大小、形状、质地和活动度。多数妇女的子宫呈前屈前倾位；
“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾指宫体朝向耻骨；后倾指宫体朝向骶骨。
“屈”指宫体与宫颈的关系。前屈指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈指两者间的角度朝向后方。
B检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及；正常卵巢偶可扪及3cm×2cm×1cm并可活动的块物，触之略有胀感。
4）三合诊：
即腹部、阴道、直肠联合检查。是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变，估计病变的范围，尤其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等
5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。
（3）记录：通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录：
外阴：发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异常时应详加描述。 阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。
宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。
附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及子宫及碰壁关系。左右情况需分别记录。
4 实验性与特殊诊断仪器检查 抄录已有的实验室常规检查（血、尿常规）、其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结果。外院检查结果应注明医院名称及检查日期。
病史是打开诊断门户的钥匙，常能提供重要的诊断依据和指出进一步检查的方向。查体时发现体征的基本方法，是赖以获得客观的诊断手段，，能够获得更多的客观资料。病史、查体、辅助检查三者紧密结合、互相补充，就能构成较全面的资料，为展开临床思维、确立诊断奠定物质基础。
（三）病历小结与讨论
1.病历小结 要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室与特殊诊断仪器的检查结果进行简要的综合分析。应围绕诊断与鉴别诊断撰写，不要遗漏阳性资料及与鉴别诊断有关的阴性资料，做到阅后能对患者的病情有大概了解。
2讨论 根据小结对诊断和鉴别诊断进行系统的讨论。一般将最可能的疾病放在首位讨论，列举有说服力的论据，分析层次分明；然后按可能性的大小进行讨论。观点要明确，要写出应该肯定该是应该排除的结论。若同时患有两种或两种以上的疾病，应按疾病的主次（按本科疾病为主），分别讨论。主要疾病最先讨论，其次并发症和伴发病。对于一时难以明确诊断的病例，也可以采取排除法进行讨论。将不大可能的最先排除，余下可能性最大的疾病作为鉴别诊断或同时罗列几个可能性较大的作为鉴别诊断。讨论时要运用自己的临场思维能力去分析，切不可只按照书本区对号入座。最后根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查、辅助检查和治疗措施），以逐条形式表达并加以说明。
第三节 妇科常见病症分析
许多妇科疾病可由产科疾病引起（如分娩引起的生殖器官损伤），妇科疾病也可影响产科的正常过程（如宫颈肌瘤可造成难产）。同样，妇科疾病可合并外科、内科等学科的疾病，反之亦然。同时，妇科疾病与年龄关系密切。年龄对疾病的诊断关系密切。年龄对疾病的诊
断具有重要价值，如青春期与围绝经期发生的月经失调常由无排卵所致，而生育期多由黄体功能不足引起。
妇科患者就诊诉说的常见症状有阴道流血、异常白带、下腹痛、外阴瘙痒以及下腹部肿块等。不同年龄女性所述症状虽相同，但其原因可能不同。
在诊断和处理妇科疾病时，应首先基于患者的年龄来考虑患者所述疾病的轻重、缓急，先排除致命的病变；其次综合病史和检查结果（包括辅助检查）鉴别其为妇科疾病，亦或外科、内科等学科的疾病、或两者兼有。
（一）阴道流血鉴别的思考
阴道流血是妇女生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖道任何部位的出血，如阴道、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外均称阴道流血。阴道流血也可为凝血障碍性疾病的一种临床表现，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。
1.根据患者的年龄及其性生活等情况，按病变危害程度的轻重，逐一鉴别阴道流血的病因。
若患者为性成熟期的女性，且性生活正常，则应首先排除与病理性妊娠相关性疾病，如异位妊娠、流产以及滋养细胞疾病等。其次考虑卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，包括无排卵性功血和排卵性功血，以及月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降所致的子宫出血。最后考虑内生殖器炎症，如阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及内生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。
若患者为绝经过渡期或绝境后女性，则应首先排除内生殖器肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、具有分泌雌激素功能的卵巢囊肿、子宫肉瘤、阴道癌及子宫肌瘤。其次考虑生殖器官炎症，如外阴炎、阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等，以及卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，如无排卵性功能失调性子宫出血。
若患者为青春期女性，则应首先排除卵巢内分泌功能变化引起的子宫出血，包括无排卵性功能失调性子宫出血，以及雌激素水平短暂下降所致的子宫出血。其次考虑特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损害等。
若患者为儿童期女性，则应首先排除异物、外伤等因素，其次考虑宫颈葡萄状肉瘤和其他病变的可能。
2.根据阴道流血的特点鉴别其他病因
阴道流血的临床表现不尽相同，主要有周期规律的阴道流血和无周期规律的阴道流血。
(1）有周期规律的阴道流血
1)经量增多：主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血量多与子宫肌瘤、子宫腺肌症或放置宫内节育器有关。
2）月经间期出血：发生在两次月经来潮的中期，常历时3~4天，一般出血量少于月经量，偶可伴有下腹疼痛或不适。此类出血是月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致，又称排卵期出血。
3）经前或经后点滴出血：月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血，常淋漓不尽。可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应。子宫内膜异位症也可出血类似情况。
（2）无周期规律的阴道流血
1）接触性出血：于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或早期黏膜下肌瘤。
2）停经后阴道流血：若患者为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、流产或滋养细胞疾病等；若患者为青春期无性生活史女
性或绝经期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性功血，但需排除生殖道恶性肿瘤。
3）绝境后阴道流血：一般流血量较少，可持续不尽或反复流血。偶可伴有下腹部疼痛。首先应考虑子宫内膜癌，也可见于萎缩性阴道炎或子宫内膜炎等。
4）外伤后阴道流血：常发生在骑跨伤后，流血量可多可少，伴外阴部疼痛。
（二）异常白带鉴别的思考
女性阴道内常有少量分泌液，主要由阴道黏膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，习称白带。正常白带呈蛋清样或糊状，无腥臭味，，量少。白带形成与雌激素的作用有关：一般在月经前后2~3日，排卵期及妊娠期增多，青春期前及绝经后减少。若出现阴道炎、宫颈炎或内生殖器组织癌变时，白带量显著增多，性状改变或伴有臭味。 临床常根据异常白带的情况鉴别其病因。
1. 灰黄色或黄白色泡沫状稀薄分泌物 为滴虫阴道炎的特征，常见于经期前后妊娠期或产
后等阴道分泌物PH值发生改变，明显增多伴有外阴瘙痒。
2. 凝乳块或豆渣样分泌物 为假丝酵母菌阴道炎的特征，常呈白色膜状，覆盖于阴道黏膜
表面，多半外阴奇痒或灼痛。
3. 灰白色匀质分泌物 为细菌性阴道病的特征，有鱼腥味，可伴有外阴瘙痒或灼痛。
4. 透明粘性分泌物 外观与正常白带相似，但量显著增多。可考虑宫颈病变，卵巢功能失
调，偶见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病。
5. 脓性分泌物 色黄或黄绿，质稠伴臭味为细菌感染所致。可见于急性阴道炎、宫颈管炎、
宫颈炎，宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物。
6. 血性分泌物 阴道分泌物中混有血液，呈淡红色，量多少不一，可由宫颈息肉、宫颈癌、
子宫内膜癌、子宫黏膜下肌瘤或输卵管癌所致，放置宫内节育器也可见血性分泌物。
7. 水样分泌物 量多、持续、淡乳白色（又称泔水样），常伴有奇臭味。多见于宫颈管腺癌、
晚期宫颈癌、阴道癌或子宫内膜下肌瘤伴感染。间歇性排出清澈、黄红色液体，应考虑输卵管癌的可能。
（三）下腹痛鉴别的思考
下腹痛多由妇科疾病所致，但也可来自内生殖器以外的疾病。寻找下腹痛的病因，临床上应根据下腹痛起病的缓急、部位、性质、时间以及伴随症状加以思考。下腹痛通常分为急性下腹痛与慢性下腹痛两种。
1. 急性下腹痛 起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、出汗及发热等症状。
（1） 下腹痛伴阴道流血：有或无停经史。此类急性下腹痛多与病理妊娠有关，常见
于输卵管妊娠（流产型或破裂型）与流产（不全流产或先兆流产）。若由输卵管
妊娠所致，下腹痛常表现为突然撕裂样疼痛，随后疼痛略有缓解或肛门坠胀感。
疼痛可向全腹部扩散；若为流产所致，疼痛常位于下腹中部，呈阵发性。
（2） 下腹痛伴发热：有或无寒战。由炎症所致，一般见于盆腔炎症疾病、子宫内膜
炎或输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎的可能。
（3） 下腹痛伴附件肿块：常为卵巢非赘生性囊肿或卵巢肿瘤扭转，子宫浆膜下肌瘤
扭转，也可能是输卵管妊娠。此外肿物部分破裂也不少见。右下腹痛伴肿块还
应考虑阑尾周围脓肿的可能。
2．慢性下腹痛 起病缓慢，多为隐痛或钝痛，病程长。60%—80%患者并无盆腔器质性疾病。根据慢性下腹痛发作时间，可以分为非周期性或周期性两种。
（1）非周期性慢性下腹痛：常见于下腹部手术后组织粘连，子宫内膜异位症、慢性输
卵管炎、残余卵巢综合征、盆腔静盆腔炎性疾病脉淤血综合征或晚期妇科癌肿等。
（2）周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性发作，与月经关系密切。
1）月经期慢性下腹痛：每次行经前后或月经期下腹部疼痛，经净数日后疼痛消失。多因子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤、宫颈狭窄或盆腔炎性疾病所致；亦可因子宫内膜前列腺素浓度增高所致（原发性痛经）。
2）月经间期慢性下腹痛：发生于月经间期，疼痛位于下腹一侧，常持续3~4日。多半有阴道少量流血。此类下腹痛为排卵期疼痛。
人工流产或刮宫术后也可有周期性慢性下腹痛。其疼痛原因为宫颈或宫腔部分粘连，经血倒流入腹腔刺激腹膜所致。
不同年龄女性下腹痛的常见妇科病因不尽相同：①青春期前女性的急性下腹痛多由卵巢肿瘤蒂扭转所致；②青春期女性的急性下腹痛常由痛经、卵巢囊肿蒂扭转所致；慢性下腹痛多由处女膜闭锁，阴道横隔等引起积血所致；③性成熟期女性的急性下腹痛多由痛经、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂，流产所致；慢性下腹痛多由子宫内膜异位症、炎症、盆腔内炎性粘连所致；④围绝经期女性的急性腹痛常由卵巢肿瘤破裂、蒂扭转所致，慢性下腹痛多由生殖器官炎症、盆腔内炎性粘连、晚期恶性肿瘤引起。
（四）外阴瘙痒鉴别的思考
外阴瘙痒可由妇科疾病所致，也可由全身其他疾病所致。应根据外阴瘙痒持续时间、是否伴有局部皮损及患者年龄加以思考。
1． 外阴瘙痒持续时间长，伴有局部皮损 可由外阴上皮良性或恶性病变引起，尤其是
患者年龄较大，瘙痒和皮损久治不愈者。若外阴皮肤或大阴唇黏膜呈生牛肉状，
要排除糖尿病的可能。必要时皮损处活检，明确诊断。
2． 外阴瘙痒伴有阴道排液 多为阴道排液刺激外阴所致，尤其是年轻患者，应根据阴
道分泌物的形状以及致病菌。
3． 外阴瘙痒伴内裤点状血染 多为阴虱引起。
（五）下腹部肿块鉴别的思考
女性下腹部肿块可以来自子宫附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。许多下腹部肿块患者并无明显的临床症状，可能仅是患者本人偶然发现或妇科普查时检查发现。
通常可以根据下腹部肿块的形状考虑其病因：
1． 囊性肿块 一般为良性肿物或炎性肿块。肿块在内增大显著时，应考虑有恶性
的可能性。
（1） 活动性囊性肿块：位于子宫一,侧，边界清楚，囊壁薄、光滑，无触痛的肿块，
一般为卵巢肿块。若囊肿内壁无乳头，直径
略有缩小的肿块，多数为卵巢非赘生性囊肿，如卵泡囊肿、黄体囊肿，或并
发于滋养细胞疾病的双侧黄素囊肿；若囊肿壁有或无乳头，直径>=6cm，有
增大趋势的肿块，多数为卵巢赘生性囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑
卵巢恶性肿瘤可能。如肿块有明显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血
及腹痛史，应考虑输卵管妊娠。若肿块从右上到左下移动度大、部位较高，
应考虑肠系膜囊肿。
（2） 固定性囊性肿块:边界不清，囊壁厚或囊内见分隔组织，并固定于子宫直肠陷
凹、子宫后壁的囊性肿块；若囊肿内压力高、伴压痛者，常见于子宫内膜异
位症，肿块压痛明显伴发热者，多为附件炎性包块、脓肿或盆腔结核性包块。
若肿块位于右下腹，有明显压痛伴发热，兼有转移下腹部疼痛史，还应考虑
阑尾周围脓肿的可能。
2． 半实半囊性肿块 囊性与实性相兼的肿块多来自于子宫附件组织。
（1） 活动性半实半囊性肿块：肿块位于子宫一侧、边界清楚、表面光滑或呈分
页状、无压痛、一般无症状者多见于卵巢肿瘤。若伴腹水，卵巢恶性肿
瘤居多。
（2） 固定性半实半囊性肿块：肿块位于子宫一侧或直肠子宫陷凹、边界不清楚、
表面不规则。若伴腹水、肿块表面可扪及结节者，多数为卵巢恶性肿瘤；
若肿块压痛明显伴发热，应考虑输卵管卵巢脓肿或输卵管积脓的可能。
3． 实性肿块首先要排除恶性肿瘤的可能。
（1） 活动性实性肿块：肿块边界清楚，表面光滑或呈分叶状、与宫体相连且无
症状，多为子宫浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤。
（2） 固定性实性肿块：肿块固定于子宫一侧或双侧，表面不规则、尤其是盆腔
内可扪及其他结节、伴有腹水或胃肠道症状的患者，多为卵巢恶性肿瘤。
若肿块位于下腹部一侧，呈条块状、有轻压痛，伴便秘、腹泻或便秘腹
泻交替以及粪中带血者，应考虑结肠癌的可能。双子宫或残角子宫的患
者，可于子宫一侧扪及与子宫对称或不对称的肿块，两者相连，质地相
同。
第四节 临床诊断的思维
临床诊断是临床医师对患者所患疾病做出判断性的结论。在现代科学技术下，对于某一疾病的诊断思维包括对病因、病理、病变部位、疾病症状、演变过程及转归等的全面认识。确定诊断是复杂的认识过程。诊是诊察，断是判断。只有通过认真细致的诊察才能做出正确的判断，正确判断通常需要的步骤是：获得能够反映疾病本质的病史、体征、辅助检查等的病情资料：这些资料应该力求全面、系统、客观、真实，这是建立正确诊断的依据。随后是对所获得的感性资料进行归纳、分析、鉴别和综合评价，揭示出疾病的本质联系，做出带有判断性的结论。
诊断疾病的过程是富有探索性的、能动的思维过程。在这一过程中，不仅要求临床医师具有必需的医学理论知识，还要求有较丰富的临床实践经验和较强的思维能力。在思维方法上应掌握三项基本原则：要具体认识疾病的个性化，要在整体联系和动态观察中认识疾病的本质，要自始至终持医疗实践第一的原则。
第五节 临床治疗的思维
20世纪末，随着循证医学的不断完善，临床治疗的决策已开始从经验医学转向循证医学。应用经过科学的、客观论证过的治疗指南指导和规范临床实践，以审慎、明确及客观的观点为患者制订临床治疗计划，从而提高医疗质量、保障患者安全。
同时，在制订临床治疗方案时，既要明确治疗的目的，也要衡量施治方法的利弊。在治疗妇科疾病的同时，需要考虑患者的生活质量、各种并发症以及妇科疾病给患者及其家人的心理带来的影响和压力、及时给予解释和指导。
综上所述，临床思维是医师在为患者诊治的过程中，自己的医学知识和临床的具体情况不断磨合的思维活动。实践机会多、重复次数多是临床医学的一个特点，更是医师临床诊疗能力提高的基础。因此，学生不仅要学好医学理论知识、积极参加医疗实践，而且更要善
于科学思维。