户口所在地址

户口所在地址:_________ 省 ____________ 市 _________ 区(县) ________ 街(乡

镇)__________村

临时人员入住时间:__________ 年 _______ 月 ______ 日

______

常住地址:___________________________________________________________________

产后休养地址:____________________________ 电话:____________________________

工作单位:_______________________________ 职业:____________________________

文化程度:□大专以上 □中专 □高中 □初中 □小学 □文盲

丈夫姓名:___________ 年龄:______岁 职业:__________

丈夫工作单位:______________________ 电话:____________________________

备注:以上项目由孕妇或家属填写

初诊日期:____________________________ 孕周:____________________________ 末次月经:____________________________预产期:____________________________ 本次认妊娠情况:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

既往史:1、体健 2、心脏病 3、高血压 4、贫血 5、肾炎 6、 风湿病 7、血液病

8、糖尿病 9、结核病 10、肝炎 11、手术史(无,有______)12、外伤史 (无,有______)13、输血史[无,有(时间______地点___________量____种类

______)]15、过敏史(无,有______ )

其他

家族史: 近亲结婚、遗传病、精神病、先天性畸形、智力障碍、多胎、传染病、其他 婚姻史: 初婚 再婚 近亲

月经史: __________经量 痛经 其他

孕产史: 孕次___________产次___________末次妊娠时间___________

人工流产(手术、药物)自然流产 早产 足月产过 期产 多胎 死胎 死产 出生缺陷儿(神经管畸形、内脏 畸形、 四肢畸形、 唇裂、 腭裂、 消化道畸形) 难产 (刨宫产、 胎吸、 产钳、 臀牵引、 内倒转) 前置胎盘 胎盘早剥 产后出血 葡萄胎 妊娠期高血压疾病

初诊检查记录

户口所在地址:_________ 省 ____________ 市 _________ 区(县) ________ 街(乡

镇)__________村

临时人员入住时间:__________ 年 _______ 月 ______ 日

______

常住地址:___________________________________________________________________

产后休养地址:____________________________ 电话:____________________________

工作单位:_______________________________ 职业:____________________________

文化程度:□大专以上 □中专 □高中 □初中 □小学 □文盲

丈夫姓名:___________ 年龄:______岁 职业:__________

丈夫工作单位:______________________ 电话:____________________________

备注:以上项目由孕妇或家属填写

初诊日期:____________________________ 孕周:____________________________ 末次月经:____________________________预产期:____________________________ 本次认妊娠情况:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

既往史:1、体健 2、心脏病 3、高血压 4、贫血 5、肾炎 6、 风湿病 7、血液病

8、糖尿病 9、结核病 10、肝炎 11、手术史(无,有______)12、外伤史 (无,有______)13、输血史[无,有(时间______地点___________量____种类

______)]15、过敏史(无,有______ )

其他

家族史: 近亲结婚、遗传病、精神病、先天性畸形、智力障碍、多胎、传染病、其他 婚姻史: 初婚 再婚 近亲

月经史: __________经量 痛经 其他

孕产史: 孕次___________产次___________末次妊娠时间___________

人工流产(手术、药物)自然流产 早产 足月产过 期产 多胎 死胎 死产 出生缺陷儿(神经管畸形、内脏 畸形、 四肢畸形、 唇裂、 腭裂、 消化道畸形) 难产 (刨宫产、 胎吸、 产钳、 臀牵引、 内倒转) 前置胎盘 胎盘早剥 产后出血 葡萄胎 妊娠期高血压疾病

初诊检查记录


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