中国组织工程研究与临床康复多事ｆ３眷笫７３期２００９—０３—２６出版
Ｊｏｕｒｎａｌｏｆ
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全膝关节置换后假体周围骨折的治疗进展★
李晓淼，王伟力
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Ｇｏｎｇｃｈｅｎｇ
ＹａｎｊｉｕｙｕＬｉｎｃｈｕａｎｇＫａｎｇｆｕ．２００９；１３（１３）：２５２７—２５３０．
【ｈｔｔｐＪｌｗｗｗ．ｃｎｅｒ．ｃｎｈｔｔｐ：／／ｅｎ．ｚｇｌｃｋｆ．ｃｏｍ】摘要：全膝关节假体周围骨折的处理仍旧是一个具有挑战性的问题。伴随着全膝关节置换手术数量、年龄较大的患者、置换后活动性的增加，周围骨折也随之增加。全膝关节置换历周围骨折可以包括股骨、胫骨和髌骨，最常见的是股骨髁上的骨折。周围骨折同样可发牛在手术中。根据骨折的形态，不同的致病因素以及骨折的时间，许多方法可被选择来治疗这‘复杂的问题。合理的假体周围骨折分型方法有助于临床医师评估骨折的部位、类型、假体周围骨丢失的情况及假体的固定情况。Ｉ临床一卜要结合患者的全身情况与骨折前的关节功能，提出个体化的治疗方案，才能促进骨折愈合，重建假体周用骨量和维持关节功能。近年来，随着内固定材料和外科技术的不断提高，全膝芙节假体周围骨折的外科十预技术有厂很大的进展。关键词：伞膝关节置换；假体周围骨折；分型ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－８２２５．２００９．１３．０２７
李晓淼，王伟力．全膝关节置换后假体周围骨折的治疗进展【Ｊ】．中国组织工程研究与临床康复，２００９，１３（１３）：２５２７－２５３０【ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｒＩｅｒ．ｏｒｇ
ｈｔｔｐ：／／ｃｎ．ｚｇｌｃｋｆ．ｃｏｍ】
有学者报道首次膝关节置换和膝关节翻修患者
０引言
中假体周围骨折发生率为２．８％，在初次全膝关节置换后发生率为２．３％，在膝关节翻修后发生随着膝关节假体设计的不断改进和手术率为６．３％１４Ｊ。全膝关节置换后周围骨折最常见的技术的日趋成熟，全膝关节置换可以说已经达是股骨髁上骨折，周围骨折同样可发生在手术到无痛以及恢复膝关节全部功能的目的。因中。根据骨折的形态，不同的致病因素以及骨折此，全膝关节置换得以广泛开展，很大程度地的时间，许多的方法可被选择来治疗这一复杂的缓解了膝关节疾病患者的痛苦【１－２］。
问题。由于这类骨折的复杂性，治疗是往往需要全面考虑，以获得一个更加个性化的治疗方案。
１
学术背景
２
目的
但应该认识到，一些置换后并发症也会随着手术病例教的增多而增加，成为关节外科医总结全膝关节置换后假体周围骨折的分型生必须面对和解决的问题。其中假体周围骨折及治疗进展。就是一类较为严重的并发症。假体周围骨折治疗的难题主要有以下几点：①那些发生在骨量３资料和方法
较少患者身上的骨折可能会导致潜在的修复困难。②这些患者年龄都较大，由于他们的年３．１
资料检索
龄可能导致骨折康复的迟缓。③连接在韧带和检索人相关内容：第一作者。
骨折碎片上的附件会导致膝关节潜在的不稳检索时间范围：１９７７／２００９。
定以及膝关节正常弯曲角度的局限等问题［２－３］．
检索词：全膝关节置换；假体；
骨折；髌骨；（猢１１４００∞’Ａ）
１ｓｓＮ１６７３．８２２５ｃＮ２１－１５３９，ＲｃｏＯＥＮ：ＺＬＫＨＡＨ万方数据
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上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海市
２００１２７
李晓淼★，男，１９８０年生，上海市人，汉族，上海交通大学医学院在读硕士，主要从事关节外科方面的研究。
ｌｅｅｘｍｌｌ２３＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
通讯作者：王伟力，硕士，教授，上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海市
２００１２７
ｄｒｗａｎｇｗｌ＠１２６．
ＣＯｍ
中图分类号：Ｒ３１８文献标识码：Ａ
文章编号：１６７３－８２２５ｆ２００９）１３－０２５２７・０４收稿日期：２００９－０２－２１
修回日期：２００９－０３－０１
２５２７
股骨：胫骨；治疗。
检索数据库：Ｐｕｂｍｅｄ数据库（ｈｔｔｐ：ｌｌｗｗｗ．ｎｃｂｉ．ｎｌｍ．
ｎｉｈ．ｇｏｖ／Ｐｕｂｍｅｄ）；
中国期刊全文数据库
（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ）。
检索文献量：总计１０８篇。
３．２检索方法
纳入标准：①与全膝关节置换后假体周围骨折分型与治疗密切相关。②同一领域选择近期发表或在权威杂志上发表的文章。
排除标准：重复性研究。
文献类型及资料分析：计算机初检得到１０８篇文献。阅读标题和摘要进行初筛，排除研究目的与课题无关的文章４７篇，内容重复的文章２４篇。共保留３７篇文章作进一步分析，其中有关全膝关节置换后假体周围骨折学术背景的文章４篇【¨】，有关股骨假体周围骨折的文章２９篇【５。删，有关胫骨假体周围骨折的文章１篇ｐ４］，有关髌骨骨折的文章３篇［３５－３７］。４文献证据综合提炼
４．１
股骨假体周围骨折
最常见的膝关节假体周围骨折，大多数文献报道是股骨髁上骨折。股骨远端骨折的发生率在１次手术后是０．３％一２．５％，在膝关节翻修术
后为１．６％。３８％ｌ。－ｏＪ。
高危因素：全膝关节置换后的假体周围骨折可能发生在任何患者身上。大多数股骨远端的骨折的病因是外伤，年龄较大伴随有骨质疏松的患者较易受低能量的损伤，如跌到或者扭转。以同时伴有轴向与扭转负荷的复合应力最多见。年龄较轻，活动较多的膝关节置换的患者，可能较多的遭遇高能量的创伤导致假体周围骨折。膝关节屈曲受限的患者股骨远端骨折的危险也随之增大。然而，个别致病因素已经明确，其中最重要的一个
就是骨质疏斜３１。许多情况会导致骨量减少，包括高龄、
长期使用皮质类固醇和风湿性关节炎。其他情况还包括局部的骨质溶解，膝关节强直和股骨前方的切迹。神经疾病的如癫痫、帕金森综合征、小脑共济失调、重症肌无力、小儿麻痹症以及大脑瘫痪ｌ¨一。置换后假体位置不正与并发股骨远端骨折没有明确的联系ＶＪ。
股骨髁骨折：股骨髁骨折多发生于全膝关节置换术中，也是术中骨折最常见的类型，股骨内侧髁较为多见。因术中操作时须行髁间窝截骨以容纳股骨假体的中央盒，所以采用后方稳定型假体者较采用后十字韧带保留型假体者更易发生股骨髁骨折，术中内置或外置股骨假体时尤其如此。术中怀疑股骨髁骨折时，应行广泛显露并摄片，以确定骨折的类型与范围。股骨髁骨折复位后可用拉力螺钉固定，一般情况下需采用带柄假体桥接骨折部位。
万方数据
李晓淼．等．全骧芙节置换看假体焉甬骨折的治疗进曩
股骨干骨折：全膝置换导致的股骨干骨折也多见于术中，最常见的部位是股骨前方皮质，一般由过度扩髓或强行置人髓内定位杆、体柄所致。发生股骨干骨折的主要原因是术中操作不当，所以多数是可以避免的。一般应采用带柄股骨假体，如假体柄长度超过１９０
ｍｍ
时应采用带前弓的股骨柄，以免直柄假体穿透股骨前方皮质１８Ｊ。术中如发现股骨干骨折，应采用长柄假体固定骨折以保护骨折端，骨折近端的假体柄长度至少应是股骨干直径的２倍以上。
术后发生的股骨干骨折，可根据骨折的部位及类型选择保守或手术治疗。一般来讲，靠近假体柄末端的骨折和整个股骨皮质环受累的骨折应行手术治疗。术中可联合应用长柄假体和异体皮质骨夹板固定，以避免骨折线应力集中部位不愈合或再骨折。骨折远离假体末端或皮质完整性未完全中断者可考虑保守治疗１９Ｊ。
股骨髁上骨折：
分型：全膝关节置换后股骨髁上骨折—般定义为膝关节线以上１５ｃｍ内或股骨假体上方５ｃｍ以内的骨折【１ｕＪ。目前，存在有多种全膝关节置换术后髁上骨折的分类方
法。目前最新的分类方法由Ｋｉｍ掣”１提出，此分类方法
根据骨量、假体的位置和固定情况以及骨折的复位情况进行分类。Ｉ型：患者骨量好，假体位置好无松动；可再细分为ＩＡ型：骨折没有移位或容易复位，可采取保守治疗；
Ｉ
Ｂ型：骨折不能复住，必须行切开复位内固定术。Ⅱ型：
骨折可以复位并且有良好的骨量，但是假体已发生松动或对位不齐，此型需行带长柄的假体翻修手术。ｍ型：粉碎性骨折，股骨远端没有足够的骨量支持内固定或传统的假体部件，需行股骨远端置换手术。
治疗：一般来讲，骨折愈合、关节无痛、膝关节活动度在９０。以上即可认为是疗效良好。无论是手术还是保守治疗，在保证上述疗效的前提下，可允许２ｃｍ内的肢体短缩、冠状面上残留５０以内的内外翻畸形、矢状面上残留１０。以内的屈曲畸形¨“。
Ｓｈｏｒｔ等１１ｎＪ首次对全膝置换术后股骨髁上骨折采用了保守治疗，主要包括骨牵引、管型石膏或支具固定。Ｆｉｇｇｉｅ等【１４ｌ对１０例患者采取保守治疗，其中９例获得良好的临床结果，但治疗的病例都为骨量较好且骨折无移位的患者。目前保守治疗失败的主要原因是关节僵硬及骨不连，有一点必须强调的是许多关于保守治疗效果好的文献，对治疗后假体对线情况及关节活动度都没有精确的数据记录，因此保守治疗成功的情况可能比实际情况差。现阶段保守治疗主要针对骨折无移位、骨量较好的患者以及不能耐受手术的患者。
随着内固定器械的改进，手术技术的提高，逐步倾向于以切开复位内固定治疗全膝置换术后股骨髁上骨折，并取得了优于非手术治疗的效果。内固定可供选择的器械有髁钢板、交锁髓内钉、锁定钢板及翻修手术等。
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李晓蠢．等．全骧关节鼍换看缎体禹曝骨折的治疗进展
手术时还可通过同种异体骨或聚甲基丙烯酸甲酯移植来增加固定强度【得１９１。
髁钢板常使用在骨折粉碎不严重及骨量保留较好的患者中能取得良好的临床效果ｌｚｕＩ。但是在治疗粉碎性骨折以及严重骨质疏松的患者时，将遇到巨大的困难，Ｗｏｎｇ等【２１】通过使用紧压异体皮质骨条植入骨折远端以增强固定强度，效果也较满意。对于粉碎不严重、骨折块相对较大的骨折类型，髁钢板是较好的选择。
使用交锁髓内钉手术创伤小，可获得较好的轴向、成角及旋转稳定性圈。Ｃｕｒｒａｌ等刚研究总结了１Ｏ种常用全膝关节假体髁间窝的直径大小及其相配伍的髓内钉，髓内钉并非适用于所有假体，在使用前需先明确假体的类型。Ｇｌｉａｔｉｓ等酬对９例患者以逆行钉治疗骨折，平均随访３４．５
个月，取得满意效果。但是对于假体松动，严重粉碎性骨
折以及股骨极远端的骨折，髓内钉是禁忌证嘲。
近年来锁定钢板被用于治疗全膝置换后股骨髁上骨折，具有切口小、不影响断端血运及多点提供稳定固定等优点，取得了良好的临床效果【２昏２７】。Ｒａａｂ等刚比较了ＬＩＳＳ钢板与其他内固定方法，所有患者平均关节活动度Ｏｏ。９１ｏ，均恢复骨折前的活动度，骨折全部愈合未出现短缩，得出ＬＩＳＳ钢板具有更好的固定稳定性及最大限度保留的关节活动度结论。Ｓａｈ等例用ＬＩＳＳ钢板治疗２２例股骨髁上骨折且已行同侧髋关节置换的患者，骨折全部愈合平均时间为１３．８周，平均随访１７．７个月后，髋、膝关节活动度均恢复术前水平。Ｋｏｌｂ等例对２１例患者采用ＬＩＳＳ钢板治疗并随访后，得出同样的结果。
翻修手术适用于假体松动、极度远端股骨骨折、坚强内固定难以进行和骨折同时伴全膝部件松动、不稳或对线不佳。Ｓｒｉｎｉｖａｓａｎ等ｐｌｊ对６例股骨髁上骨折进行翻修手术，除１例出现膝关节后脱位外，其余均效果良好。
其他内固定方法报道相对较少，Ｅｒｈａｒｄｔ哗１采用一种新型非接触桥接钢板治疗１２例股骨髁上骨折，除２例患者外，其余关节活动度均恢复术前水平，认为在高龄或骨质疏松患者中有良好的效果。Ｙｏｓｈｉｔａｋａ等脚１应用
Ｋｔｉ
ｎｔｃｈｅｒ钉延长假体柄治疗１例高龄患者，骨折完全
愈合并能下地行走。
４．２
胫骨假体周围骨折
分型：胫骨假体周围骨折较少见，发生率约为
０．４％．１．７％删。目前常用的分型方法由Ｆｅｌｉｘ等｛３４１于
１９９７年提出，其分型由大体分型结合若干亚型构成。按骨折部位大体分型为：Ｉ型，胫骨平台骨折；Ⅱ型，假体柄所在部位骨折；Ⅲ型，假体以远部位骨折；ＩＶ型，胫骨结节骨折。各型中又分别含Ａ，Ｂ，Ｃ３个亚型：Ａ型，假体固定良好；Ｂ型，假体松动；Ｃ型，术中骨折。
治疗：①ＩＡ型骨折可采取保守治疗，包括禁负重
和石膏固定。②ＩＢ型骨折需行带长柄的胫骨假体翻修手术并且需要植骨，有时甚至需要定制假体。③ＩＩＡ型
ＩＳＳＮ１６７孓８２２５
ｃＮ２１—１５３９／／：１
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万方数据
死零ＷＷＷ．ＣＲＴＥＲ．Ｏｒｇ
骨折常由外伤引起，一般保守治疗即能取得满意疗效。移位的Ⅱ型骨折是一个棘手的问题，切开复位内固定是首选的治疗方法。④ｎＢ型骨折常发生于假体柄松动合并有严重的骨溶解、胫骨干骺端有腔洞样或节段性骨缺损者。ｎＢ型骨折处理难度较大，可采用加长柄假体结合填充性或结构性植骨。⑤Ⅲ型骨折通常是由外伤、下肢力线异常或假体安置不当造成应力过载，或胫骨结节截骨造成骨质薄弱与应力集中导致的应力骨折。ｍ型骨折中绝大多数为ｍＡ型骨折。处理Ｉｌｉａ型骨折的关键在于重建下肢的正常力线与维持膝关节的活动范围，一般来讲经保守治疗多能取得良好疗效。ⅢＢ型骨折常需个体化治疗方案，可以利用长柄假体行一期翻修术，再置换假体、复位并固定骨折；也可采取保守治疗，待力线恢复、骨折愈合后再行二期翻修术１１５】．⑥ＩＶ型骨折主要由直接暴力或胫骨结节截骨术后股四头肌过度牵拉造成。由于伸膝装置受累，ＩＶ型骨折常会造成膝关节功能严重受损。保守治疗适用于假体固定良好，骨折无明显移位的ＩＶＡ型骨折；对明显移位的ＩＶＡ型或ＩＶＢ型骨折则应采取手术治疗，并重建伸膝装置。
４．３髌骨骨折髌骨骨折是全膝关节置换后较少见的并发症，发生率在未置换髌骨的患者为０．０５％，在置换
髌骨的患者中为０．２％一２１％闭。一般认为骨折的发生与
髌股关节对线不良有关。不恰当的、过分的或非对称的
术中髌骨截骨均可增加髌骨骨折的危险性删。
分型：目前最常用的髌骨假体周围骨折分型方法由Ｇｏｌｄｂｅｒｇ等ｍ１于１９８８年提出。主要依据伸膝装置的完整性、髌骨假体的固定情况和骨折的解剖部位将髌骨假
体周围骨折分为４型。Ｉ型：伸膝装置完整性未受累，
骨折线未累及假体一骨质界面；Ⅱ型：伸膝装置完整性受累，或骨折线已累及假体一骨质界面；ＨＩ型：髌骨下极骨折，其中髌韧带断裂者为ｍａ型骨折，髌韧带未受累者为］ｌｉｂ型骨折；ＩＶ型：髌骨骨折脱位。
治疗：对全膝关节置换并发髌骨骨折的治疗争论较大。有人主张非手术治疗，对一些症状较少的病例甚至可以不治疗。其他的治疗方法包括切开复位内固定（根据情况可同时行成分翻修术）、部分髌骨切除髌腱成型术或髌骨切除等。
一般来讲，对Ｉ型和ｍｂ型骨折，即髌骨横形骨折或上下极撕脱骨折移位小于２ｃｍ，伸膝装置与假体一骨质界面均完好者，可采用保守治疗。而对Ⅱ型、ｍａ型和ＩＶ型骨折则采用手术治疗。
绝大多数髌骨假体周围骨折并无临床症状，也无须处理。有学者报道，即使是需要治疗的髌骨假体周围骨折，大部分经制动及积极的后续功能锻炼也能取得满意的疗效。手术治疗髌骨骨折，常常很难做到解剖复位，并获得确切的内固定效果，骨量的丢失也使髌骨假体的再固定变得尤为困难，难以取得满意的疗效，且并发症
２５２９
７易２ｗ眺ｃ开册伽
较多。另有人报道７８例全膝关节置换后髌骨骨折，将骨折按髌骨假体的稳定情况、伸膝装置的完整性及骨折残留骨块的质量进行分类，对伸膝装置完整、髌骨假体尚稳定的３８例患者行非手术治疗获得了极大的成功，而３１例手术患者中１３例出现了并发症，１６例需再次手术。因此，当前对髌骨假体周围骨折的处理多倾向保守治疗。５结论
随着膝关节假体设计的不断改进和手术技术的日趋成熟，全膝关节置换得以广泛开展，很大程度地缓解了膝关节疾病患者的痛苦。但应该认识到，一些置换后并发症可能会随着手术病例数的增多而增加，成为关节外科医生必须面对和解决的问题，其中假体周围骨折就是一类较为严重的并发症。合理的假体周围骨折分型方法有助于・陆床医师评估骨折的部位、类型、假体周围骨丢失情况及假体固定情况。临床上要结合患者的全身情况与骨折前的关节功能，提出个体化的治疗方案，才能促进骨折愈合，重建假体周围骨量和维持关节功能。６参考文献
【１１
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Ａ仟ａＩ噶．
２００７：１—８．
１２】
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８（３）：８３４－８３９．
【引
ＥｎｇｈＧＡ，ＡｍｍｅｅｎＤＪ．Ｐｅｒｉｐｒｏｓｔｈｅ“ｃｆ限ｃｔｕｒｅｓａｄｉａ∞ｎｔｔｏｔｏｔａＩｋｎｅｅｉｍＤｌａｎｔｓ．ＴｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｃｆｊｎｉｃａＩｒｅｓｕＩｔｓ．１ｎｓｔｒＣＯｕｒｓｅＬｅｃｔ．１９９８：４７《８）：４３７—４３８．
【４１ＢｅｒｒｖＤ．ＥｐｉｄｅｍｉｏＩｏｇｙ：ｈｉｐ
ａｎｄｋｎｅｅ．ｏｒｔｈｏｐＣＩｉｎ
ＮｏｒｔｈＡｍ．
１９９９：３０（６）：１８３—１９０．
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ＳｕｒｇＡｍ．１９８６：６８（３）：
２９－４３．
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中国组织工程研究与临床康复多事ｆ３眷笫７３期２００９—０３—２６出版
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全膝关节置换后假体周围骨折的治疗进展★
李晓淼，王伟力
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Ｚｕｚｈｉ
Ｇｏｎｇｃｈｅｎｇ
ＹａｎｊｉｕｙｕＬｉｎｃｈｕａｎｇＫａｎｇｆｕ．２００９；１３（１３）：２５２７—２５３０．
【ｈｔｔｐＪｌｗｗｗ．ｃｎｅｒ．ｃｎｈｔｔｐ：／／ｅｎ．ｚｇｌｃｋｆ．ｃｏｍ】摘要：全膝关节假体周围骨折的处理仍旧是一个具有挑战性的问题。伴随着全膝关节置换手术数量、年龄较大的患者、置换后活动性的增加，周围骨折也随之增加。全膝关节置换历周围骨折可以包括股骨、胫骨和髌骨，最常见的是股骨髁上的骨折。周围骨折同样可发牛在手术中。根据骨折的形态，不同的致病因素以及骨折的时间，许多方法可被选择来治疗这‘复杂的问题。合理的假体周围骨折分型方法有助于临床医师评估骨折的部位、类型、假体周围骨丢失的情况及假体的固定情况。Ｉ临床一卜要结合患者的全身情况与骨折前的关节功能，提出个体化的治疗方案，才能促进骨折愈合，重建假体周用骨量和维持关节功能。近年来，随着内固定材料和外科技术的不断提高，全膝芙节假体周围骨折的外科十预技术有厂很大的进展。关键词：伞膝关节置换；假体周围骨折；分型ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－８２２５．２００９．１３．０２７
李晓淼，王伟力．全膝关节置换后假体周围骨折的治疗进展【Ｊ】．中国组织工程研究与临床康复，２００９，１３（１３）：２５２７－２５３０【ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｒＩｅｒ．ｏｒｇ
ｈｔｔｐ：／／ｃｎ．ｚｇｌｃｋｆ．ｃｏｍ】
有学者报道首次膝关节置换和膝关节翻修患者
０引言
中假体周围骨折发生率为２．８％，在初次全膝关节置换后发生率为２．３％，在膝关节翻修后发生随着膝关节假体设计的不断改进和手术率为６．３％１４Ｊ。全膝关节置换后周围骨折最常见的技术的日趋成熟，全膝关节置换可以说已经达是股骨髁上骨折，周围骨折同样可发生在手术到无痛以及恢复膝关节全部功能的目的。因中。根据骨折的形态，不同的致病因素以及骨折此，全膝关节置换得以广泛开展，很大程度地的时间，许多的方法可被选择来治疗这一复杂的缓解了膝关节疾病患者的痛苦【１－２］。
问题。由于这类骨折的复杂性，治疗是往往需要全面考虑，以获得一个更加个性化的治疗方案。
１
学术背景
２
目的
但应该认识到，一些置换后并发症也会随着手术病例教的增多而增加，成为关节外科医总结全膝关节置换后假体周围骨折的分型生必须面对和解决的问题。其中假体周围骨折及治疗进展。就是一类较为严重的并发症。假体周围骨折治疗的难题主要有以下几点：①那些发生在骨量３资料和方法
较少患者身上的骨折可能会导致潜在的修复困难。②这些患者年龄都较大，由于他们的年３．１
资料检索
龄可能导致骨折康复的迟缓。③连接在韧带和检索人相关内容：第一作者。
骨折碎片上的附件会导致膝关节潜在的不稳检索时间范围：１９７７／２００９。
定以及膝关节正常弯曲角度的局限等问题［２－３］．
检索词：全膝关节置换；假体；
骨折；髌骨；（猢１１４００∞’Ａ）
１ｓｓＮ１６７３．８２２５ｃＮ２１－１５３９，ＲｃｏＯＥＮ：ＺＬＫＨＡＨ万方数据
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Ｓｈａｎｇｈａｉ２００１２７，
Ｃｈｉｎａ
ｄｒｗａｎｇｗｌ０１２６．ｃｏｍＲｅｃｅｉｖｅｄ：２ｃＤ争０枣２１Ａｃｃｅｐｔｅｄ：２００９－０３－０１
上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海市
２００１２７
李晓淼★，男，１９８０年生，上海市人，汉族，上海交通大学医学院在读硕士，主要从事关节外科方面的研究。
ｌｅｅｘｍｌｌ２３＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
通讯作者：王伟力，硕士，教授，上海交通大学医学院附属仁济医院骨科，上海市
２００１２７
ｄｒｗａｎｇｗｌ＠１２６．
ＣＯｍ
中图分类号：Ｒ３１８文献标识码：Ａ
文章编号：１６７３－８２２５ｆ２００９）１３－０２５２７・０４收稿日期：２００９－０２－２１
修回日期：２００９－０３－０１
２５２７
股骨：胫骨；治疗。
检索数据库：Ｐｕｂｍｅｄ数据库（ｈｔｔｐ：ｌｌｗｗｗ．ｎｃｂｉ．ｎｌｍ．
ｎｉｈ．ｇｏｖ／Ｐｕｂｍｅｄ）；
中国期刊全文数据库
（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ）。
检索文献量：总计１０８篇。
３．２检索方法
纳入标准：①与全膝关节置换后假体周围骨折分型与治疗密切相关。②同一领域选择近期发表或在权威杂志上发表的文章。
排除标准：重复性研究。
文献类型及资料分析：计算机初检得到１０８篇文献。阅读标题和摘要进行初筛，排除研究目的与课题无关的文章４７篇，内容重复的文章２４篇。共保留３７篇文章作进一步分析，其中有关全膝关节置换后假体周围骨折学术背景的文章４篇【¨】，有关股骨假体周围骨折的文章２９篇【５。删，有关胫骨假体周围骨折的文章１篇ｐ４］，有关髌骨骨折的文章３篇［３５－３７］。４文献证据综合提炼
４．１
股骨假体周围骨折
最常见的膝关节假体周围骨折，大多数文献报道是股骨髁上骨折。股骨远端骨折的发生率在１次手术后是０．３％一２．５％，在膝关节翻修术
后为１．６％。３８％ｌ。－ｏＪ。
高危因素：全膝关节置换后的假体周围骨折可能发生在任何患者身上。大多数股骨远端的骨折的病因是外伤，年龄较大伴随有骨质疏松的患者较易受低能量的损伤，如跌到或者扭转。以同时伴有轴向与扭转负荷的复合应力最多见。年龄较轻，活动较多的膝关节置换的患者，可能较多的遭遇高能量的创伤导致假体周围骨折。膝关节屈曲受限的患者股骨远端骨折的危险也随之增大。然而，个别致病因素已经明确，其中最重要的一个
就是骨质疏斜３１。许多情况会导致骨量减少，包括高龄、
长期使用皮质类固醇和风湿性关节炎。其他情况还包括局部的骨质溶解，膝关节强直和股骨前方的切迹。神经疾病的如癫痫、帕金森综合征、小脑共济失调、重症肌无力、小儿麻痹症以及大脑瘫痪ｌ¨一。置换后假体位置不正与并发股骨远端骨折没有明确的联系ＶＪ。
股骨髁骨折：股骨髁骨折多发生于全膝关节置换术中，也是术中骨折最常见的类型，股骨内侧髁较为多见。因术中操作时须行髁间窝截骨以容纳股骨假体的中央盒，所以采用后方稳定型假体者较采用后十字韧带保留型假体者更易发生股骨髁骨折，术中内置或外置股骨假体时尤其如此。术中怀疑股骨髁骨折时，应行广泛显露并摄片，以确定骨折的类型与范围。股骨髁骨折复位后可用拉力螺钉固定，一般情况下需采用带柄假体桥接骨折部位。
万方数据
李晓淼．等．全骧芙节置换看假体焉甬骨折的治疗进曩
股骨干骨折：全膝置换导致的股骨干骨折也多见于术中，最常见的部位是股骨前方皮质，一般由过度扩髓或强行置人髓内定位杆、体柄所致。发生股骨干骨折的主要原因是术中操作不当，所以多数是可以避免的。一般应采用带柄股骨假体，如假体柄长度超过１９０
ｍｍ
时应采用带前弓的股骨柄，以免直柄假体穿透股骨前方皮质１８Ｊ。术中如发现股骨干骨折，应采用长柄假体固定骨折以保护骨折端，骨折近端的假体柄长度至少应是股骨干直径的２倍以上。
术后发生的股骨干骨折，可根据骨折的部位及类型选择保守或手术治疗。一般来讲，靠近假体柄末端的骨折和整个股骨皮质环受累的骨折应行手术治疗。术中可联合应用长柄假体和异体皮质骨夹板固定，以避免骨折线应力集中部位不愈合或再骨折。骨折远离假体末端或皮质完整性未完全中断者可考虑保守治疗１９Ｊ。
股骨髁上骨折：
分型：全膝关节置换后股骨髁上骨折—般定义为膝关节线以上１５ｃｍ内或股骨假体上方５ｃｍ以内的骨折【１ｕＪ。目前，存在有多种全膝关节置换术后髁上骨折的分类方
法。目前最新的分类方法由Ｋｉｍ掣”１提出，此分类方法
根据骨量、假体的位置和固定情况以及骨折的复位情况进行分类。Ｉ型：患者骨量好，假体位置好无松动；可再细分为ＩＡ型：骨折没有移位或容易复位，可采取保守治疗；
Ｉ
Ｂ型：骨折不能复住，必须行切开复位内固定术。Ⅱ型：
骨折可以复位并且有良好的骨量，但是假体已发生松动或对位不齐，此型需行带长柄的假体翻修手术。ｍ型：粉碎性骨折，股骨远端没有足够的骨量支持内固定或传统的假体部件，需行股骨远端置换手术。
治疗：一般来讲，骨折愈合、关节无痛、膝关节活动度在９０。以上即可认为是疗效良好。无论是手术还是保守治疗，在保证上述疗效的前提下，可允许２ｃｍ内的肢体短缩、冠状面上残留５０以内的内外翻畸形、矢状面上残留１０。以内的屈曲畸形¨“。
Ｓｈｏｒｔ等１１ｎＪ首次对全膝置换术后股骨髁上骨折采用了保守治疗，主要包括骨牵引、管型石膏或支具固定。Ｆｉｇｇｉｅ等【１４ｌ对１０例患者采取保守治疗，其中９例获得良好的临床结果，但治疗的病例都为骨量较好且骨折无移位的患者。目前保守治疗失败的主要原因是关节僵硬及骨不连，有一点必须强调的是许多关于保守治疗效果好的文献，对治疗后假体对线情况及关节活动度都没有精确的数据记录，因此保守治疗成功的情况可能比实际情况差。现阶段保守治疗主要针对骨折无移位、骨量较好的患者以及不能耐受手术的患者。
随着内固定器械的改进，手术技术的提高，逐步倾向于以切开复位内固定治疗全膝置换术后股骨髁上骨折，并取得了优于非手术治疗的效果。内固定可供选择的器械有髁钢板、交锁髓内钉、锁定钢板及翻修手术等。
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０．Ｂｏｘ１２００，Ｓｈｅｎｙａｎｇ
１１０００４
ｃｎ．ｚｇｌｃｋｆ．ｃｏｍ
李晓蠢．等．全骧关节鼍换看缎体禹曝骨折的治疗进展
手术时还可通过同种异体骨或聚甲基丙烯酸甲酯移植来增加固定强度【得１９１。
髁钢板常使用在骨折粉碎不严重及骨量保留较好的患者中能取得良好的临床效果ｌｚｕＩ。但是在治疗粉碎性骨折以及严重骨质疏松的患者时，将遇到巨大的困难，Ｗｏｎｇ等【２１】通过使用紧压异体皮质骨条植入骨折远端以增强固定强度，效果也较满意。对于粉碎不严重、骨折块相对较大的骨折类型，髁钢板是较好的选择。
使用交锁髓内钉手术创伤小，可获得较好的轴向、成角及旋转稳定性圈。Ｃｕｒｒａｌ等刚研究总结了１Ｏ种常用全膝关节假体髁间窝的直径大小及其相配伍的髓内钉，髓内钉并非适用于所有假体，在使用前需先明确假体的类型。Ｇｌｉａｔｉｓ等酬对９例患者以逆行钉治疗骨折，平均随访３４．５
个月，取得满意效果。但是对于假体松动，严重粉碎性骨
折以及股骨极远端的骨折，髓内钉是禁忌证嘲。
近年来锁定钢板被用于治疗全膝置换后股骨髁上骨折，具有切口小、不影响断端血运及多点提供稳定固定等优点，取得了良好的临床效果【２昏２７】。Ｒａａｂ等刚比较了ＬＩＳＳ钢板与其他内固定方法，所有患者平均关节活动度Ｏｏ。９１ｏ，均恢复骨折前的活动度，骨折全部愈合未出现短缩，得出ＬＩＳＳ钢板具有更好的固定稳定性及最大限度保留的关节活动度结论。Ｓａｈ等例用ＬＩＳＳ钢板治疗２２例股骨髁上骨折且已行同侧髋关节置换的患者，骨折全部愈合平均时间为１３．８周，平均随访１７．７个月后，髋、膝关节活动度均恢复术前水平。Ｋｏｌｂ等例对２１例患者采用ＬＩＳＳ钢板治疗并随访后，得出同样的结果。
翻修手术适用于假体松动、极度远端股骨骨折、坚强内固定难以进行和骨折同时伴全膝部件松动、不稳或对线不佳。Ｓｒｉｎｉｖａｓａｎ等ｐｌｊ对６例股骨髁上骨折进行翻修手术，除１例出现膝关节后脱位外，其余均效果良好。
其他内固定方法报道相对较少，Ｅｒｈａｒｄｔ哗１采用一种新型非接触桥接钢板治疗１２例股骨髁上骨折，除２例患者外，其余关节活动度均恢复术前水平，认为在高龄或骨质疏松患者中有良好的效果。Ｙｏｓｈｉｔａｋａ等脚１应用
Ｋｔｉ
ｎｔｃｈｅｒ钉延长假体柄治疗１例高龄患者，骨折完全
愈合并能下地行走。
４．２
胫骨假体周围骨折
分型：胫骨假体周围骨折较少见，发生率约为
０．４％．１．７％删。目前常用的分型方法由Ｆｅｌｉｘ等｛３４１于
１９９７年提出，其分型由大体分型结合若干亚型构成。按骨折部位大体分型为：Ｉ型，胫骨平台骨折；Ⅱ型，假体柄所在部位骨折；Ⅲ型，假体以远部位骨折；ＩＶ型，胫骨结节骨折。各型中又分别含Ａ，Ｂ，Ｃ３个亚型：Ａ型，假体固定良好；Ｂ型，假体松动；Ｃ型，术中骨折。
治疗：①ＩＡ型骨折可采取保守治疗，包括禁负重
和石膏固定。②ＩＢ型骨折需行带长柄的胫骨假体翻修手术并且需要植骨，有时甚至需要定制假体。③ＩＩＡ型
ＩＳＳＮ１６７孓８２２５
ｃＮ２１—１５３９／／：１
ｃｏＤＥＮ：ＺＬＫＨＡＨ
万方数据
死零ＷＷＷ．ＣＲＴＥＲ．Ｏｒｇ
骨折常由外伤引起，一般保守治疗即能取得满意疗效。移位的Ⅱ型骨折是一个棘手的问题，切开复位内固定是首选的治疗方法。④ｎＢ型骨折常发生于假体柄松动合并有严重的骨溶解、胫骨干骺端有腔洞样或节段性骨缺损者。ｎＢ型骨折处理难度较大，可采用加长柄假体结合填充性或结构性植骨。⑤Ⅲ型骨折通常是由外伤、下肢力线异常或假体安置不当造成应力过载，或胫骨结节截骨造成骨质薄弱与应力集中导致的应力骨折。ｍ型骨折中绝大多数为ｍＡ型骨折。处理Ｉｌｉａ型骨折的关键在于重建下肢的正常力线与维持膝关节的活动范围，一般来讲经保守治疗多能取得良好疗效。ⅢＢ型骨折常需个体化治疗方案，可以利用长柄假体行一期翻修术，再置换假体、复位并固定骨折；也可采取保守治疗，待力线恢复、骨折愈合后再行二期翻修术１１５】．⑥ＩＶ型骨折主要由直接暴力或胫骨结节截骨术后股四头肌过度牵拉造成。由于伸膝装置受累，ＩＶ型骨折常会造成膝关节功能严重受损。保守治疗适用于假体固定良好，骨折无明显移位的ＩＶＡ型骨折；对明显移位的ＩＶＡ型或ＩＶＢ型骨折则应采取手术治疗，并重建伸膝装置。
４．３髌骨骨折髌骨骨折是全膝关节置换后较少见的并发症，发生率在未置换髌骨的患者为０．０５％，在置换
髌骨的患者中为０．２％一２１％闭。一般认为骨折的发生与
髌股关节对线不良有关。不恰当的、过分的或非对称的
术中髌骨截骨均可增加髌骨骨折的危险性删。
分型：目前最常用的髌骨假体周围骨折分型方法由Ｇｏｌｄｂｅｒｇ等ｍ１于１９８８年提出。主要依据伸膝装置的完整性、髌骨假体的固定情况和骨折的解剖部位将髌骨假
体周围骨折分为４型。Ｉ型：伸膝装置完整性未受累，
骨折线未累及假体一骨质界面；Ⅱ型：伸膝装置完整性受累，或骨折线已累及假体一骨质界面；ＨＩ型：髌骨下极骨折，其中髌韧带断裂者为ｍａ型骨折，髌韧带未受累者为］ｌｉｂ型骨折；ＩＶ型：髌骨骨折脱位。
治疗：对全膝关节置换并发髌骨骨折的治疗争论较大。有人主张非手术治疗，对一些症状较少的病例甚至可以不治疗。其他的治疗方法包括切开复位内固定（根据情况可同时行成分翻修术）、部分髌骨切除髌腱成型术或髌骨切除等。
一般来讲，对Ｉ型和ｍｂ型骨折，即髌骨横形骨折或上下极撕脱骨折移位小于２ｃｍ，伸膝装置与假体一骨质界面均完好者，可采用保守治疗。而对Ⅱ型、ｍａ型和ＩＶ型骨折则采用手术治疗。
绝大多数髌骨假体周围骨折并无临床症状，也无须处理。有学者报道，即使是需要治疗的髌骨假体周围骨折，大部分经制动及积极的后续功能锻炼也能取得满意的疗效。手术治疗髌骨骨折，常常很难做到解剖复位，并获得确切的内固定效果，骨量的丢失也使髌骨假体的再固定变得尤为困难，难以取得满意的疗效，且并发症
２５２９
７易２ｗ眺ｃ开册伽
较多。另有人报道７８例全膝关节置换后髌骨骨折，将骨折按髌骨假体的稳定情况、伸膝装置的完整性及骨折残留骨块的质量进行分类，对伸膝装置完整、髌骨假体尚稳定的３８例患者行非手术治疗获得了极大的成功，而３１例手术患者中１３例出现了并发症，１６例需再次手术。因此，当前对髌骨假体周围骨折的处理多倾向保守治疗。５结论
随着膝关节假体设计的不断改进和手术技术的日趋成熟，全膝关节置换得以广泛开展，很大程度地缓解了膝关节疾病患者的痛苦。但应该认识到，一些置换后并发症可能会随着手术病例数的增多而增加，成为关节外科医生必须面对和解决的问题，其中假体周围骨折就是一类较为严重的并发症。合理的假体周围骨折分型方法有助于・陆床医师评估骨折的部位、类型、假体周围骨丢失情况及假体固定情况。临床上要结合患者的全身情况与骨折前的关节功能，提出个体化的治疗方案，才能促进骨折愈合，重建假体周围骨量和维持关节功能。６参考文献
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彪廊题谫日期借考：全膝关节置换后的并发症可能会％
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