人社局医保办工作总结

在区人保局的正确领导及各定点医药机构的大力支持下,xx区医保办完成了以下重点工作:

一、做好老年医疗护理计划试点推进工作

1、根据市政府关于开展本市高龄老人医疗护理计划试点要求,我区江川街道、莘庄镇纳入全市3个区、6个街道(镇)试点范围。作为牵头部门,我办制定了计划任务表,主动与卫生、财政、民政及试点街镇沟通,拟定了xx区试点工作意见征求稿,排摸了试点街镇户籍80岁以上老人的城保人数,召开了受理、评估、护理机构业务培训和工作布置会。此外,安排专人参与市相关部门试点配套文件讨论,加强与市区相关部门、试点街镇的工作联系。

2、我区试点工作8月份正式启动。为了解试点落实情况,我办分别与受理、评估、护理机构到高龄老人家中,了解老人实际需求、评估和护理过程。我办还召开受理、评估、护理机构会议,了解试点工作衔接、系统运行情况,收集问题。此外,我办还协助市相关部门做好调研工作,客观反映试点中的政策、操作、宣传等方面的问题,并提出了将民政居家服务、家庭医生与试点工作相结合及简化操作流程等建设性意见。截至目前,我区受理人数85,评估人数79 (其中一般31,轻度16,中度10,重度22),上门护理人数18。

二、做好今年医保预算费用分配工作

5月份,市医保下达我区过渡性医保预算指标12.43亿元,比2012年增加8.08%。根据市医保办今年医保预算(过渡)指标分配总体思路,按照公开、公正、公平的原则,结合年初重点考虑普遍性的操作理念,在先确定指标测算的基数上,考虑本区年末考核奖励和实际调整留有预定的实际需要,我办以指标测算基数的5%增长率为标准,确定今年度过渡性常规指标,并做好与卫生部门沟通。6月份,我办下达医疗机构过渡性指标12.01亿元。此外,我办按月汇总各定点医疗机构费用申报情况,按月完成预付制单位费用拨款初审和上报工作。1-9月份,全区实际申报费用8.90亿元,超去年同期14.15%。

三、完善《xx区今年医疗机构医保目标考核办法》

根据《xx市医保定点医疗机构分级管理试行办法》,结合实际,我办完善了《xx区今年医保目标考核办法》。今年办法的特点是试点与实际相结合,突出就医监管重点,加大考核分值,细化考核内容、评分标准、评分依据。办法中还进一步明确了考核原则、医院分类、操作办法,强调了考核成绩与年初预留医保预算费用分配挂钩的结果应用。第三季度,我办对辖区医疗机构予以了考核,共追回不合理费用166.05万元。此外,xx区作为全市唯一一家医保分级管理的试点区县,年初还参与了市医保部门组织的xx市分级管理评价指标、工作手册和操作规范的讨论研究。

四、深入开展防范打击医保欺诈违法活动

为进一步推动我区平安建设实事项目的实施,作为牵头部门,我办与卫生、公安、食药监、城管等多家部门联合签发了《今年xx区关于进一步推进“防范和打击医保诈骗,确保医保基金安全”实施工作的要求》。为深入此项工作,加强对医疗机构源头的管理和参保人员违规行为的监管,我办进一步加大了医保政策宣传力度,专门印制了2000份“保证参保人员基本用药,严禁假出院”宣传海报,下发至医院、药店、街道居委,要求医院和药店张贴在挂号、收费、侯诊科室等醒目位置,要求街道居委张贴在居民小区,起到宣传和告诫作用。

五、加强新增医保定点医疗机构工作指导

3月,经市医保办同意批准,我区5家民办医疗机构纳入了医保结算范围。为确保4月1日医保联网的顺利启动,我办及时做好医疗机构管理人员和执业医师的培训,安排区内公立二级综合医疗机构予以对口医保业务指导,提供交流和学习平台。4月中旬,我办还专门成立了由医保监管、信息管理、费用结算、网路维护等相关人员组成的指导小组,逐一上门予以业务指导,针对医院提出的药品项目库、诊疗项目库、医师库及网络接口等操作问题,我办予以了解决和解答。

六、开展养老机构专项检查

4月份,我办组织区医保专家组开展了11家养老机构专项检查。除常规检查外,本次检查的重点是药品盘库。经检查,个别机构有药品进、销、存不符的问题。针对问题,我办还专门召开内设机构负责人会议,集中通报问题,下发“整改告知单”,要求医院立即整改,当场签字确认违规问题和不合理费用。同时我办还强调将择时复查,对未整改的内设机构将加重处罚力度。本次检查共追缴不合理费用 11.79万元。

在区人保局的正确领导及各定点医药机构的大力支持下,xx区医保办完成了以下重点工作:

一、做好老年医疗护理计划试点推进工作

1、根据市政府关于开展本市高龄老人医疗护理计划试点要求,我区江川街道、莘庄镇纳入全市3个区、6个街道(镇)试点范围。作为牵头部门,我办制定了计划任务表,主动与卫生、财政、民政及试点街镇沟通,拟定了xx区试点工作意见征求稿,排摸了试点街镇户籍80岁以上老人的城保人数,召开了受理、评估、护理机构业务培训和工作布置会。此外,安排专人参与市相关部门试点配套文件讨论,加强与市区相关部门、试点街镇的工作联系。

2、我区试点工作8月份正式启动。为了解试点落实情况,我办分别与受理、评估、护理机构到高龄老人家中,了解老人实际需求、评估和护理过程。我办还召开受理、评估、护理机构会议,了解试点工作衔接、系统运行情况,收集问题。此外,我办还协助市相关部门做好调研工作,客观反映试点中的政策、操作、宣传等方面的问题,并提出了将民政居家服务、家庭医生与试点工作相结合及简化操作流程等建设性意见。截至目前,我区受理人数85,评估人数79 (其中一般31,轻度16,中度10,重度22),上门护理人数18。

二、做好今年医保预算费用分配工作

5月份,市医保下达我区过渡性医保预算指标12.43亿元,比2012年增加8.08%。根据市医保办今年医保预算(过渡)指标分配总体思路,按照公开、公正、公平的原则,结合年初重点考虑普遍性的操作理念,在先确定指标测算的基数上,考虑本区年末考核奖励和实际调整留有预定的实际需要,我办以指标测算基数的5%增长率为标准,确定今年度过渡性常规指标,并做好与卫生部门沟通。6月份,我办下达医疗机构过渡性指标12.01亿元。此外,我办按月汇总各定点医疗机构费用申报情况,按月完成预付制单位费用拨款初审和上报工作。1-9月份,全区实际申报费用8.90亿元,超去年同期14.15%。

三、完善《xx区今年医疗机构医保目标考核办法》

根据《xx市医保定点医疗机构分级管理试行办法》,结合实际,我办完善了《xx区今年医保目标考核办法》。今年办法的特点是试点与实际相结合,突出就医监管重点,加大考核分值,细化考核内容、评分标准、评分依据。办法中还进一步明确了考核原则、医院分类、操作办法,强调了考核成绩与年初预留医保预算费用分配挂钩的结果应用。第三季度,我办对辖区医疗机构予以了考核,共追回不合理费用166.05万元。此外,xx区作为全市唯一一家医保分级管理的试点区县,年初还参与了市医保部门组织的xx市分级管理评价指标、工作手册和操作规范的讨论研究。

四、深入开展防范打击医保欺诈违法活动

为进一步推动我区平安建设实事项目的实施,作为牵头部门,我办与卫生、公安、食药监、城管等多家部门联合签发了《今年xx区关于进一步推进“防范和打击医保诈骗,确保医保基金安全”实施工作的要求》。为深入此项工作,加强对医疗机构源头的管理和参保人员违规行为的监管,我办进一步加大了医保政策宣传力度,专门印制了2000份“保证参保人员基本用药,严禁假出院”宣传海报,下发至医院、药店、街道居委,要求医院和药店张贴在挂号、收费、侯诊科室等醒目位置,要求街道居委张贴在居民小区,起到宣传和告诫作用。

五、加强新增医保定点医疗机构工作指导

3月,经市医保办同意批准,我区5家民办医疗机构纳入了医保结算范围。为确保4月1日医保联网的顺利启动,我办及时做好医疗机构管理人员和执业医师的培训,安排区内公立二级综合医疗机构予以对口医保业务指导,提供交流和学习平台。4月中旬,我办还专门成立了由医保监管、信息管理、费用结算、网路维护等相关人员组成的指导小组,逐一上门予以业务指导,针对医院提出的药品项目库、诊疗项目库、医师库及网络接口等操作问题,我办予以了解决和解答。

六、开展养老机构专项检查

4月份,我办组织区医保专家组开展了11家养老机构专项检查。除常规检查外,本次检查的重点是药品盘库。经检查,个别机构有药品进、销、存不符的问题。针对问题,我办还专门召开内设机构负责人会议,集中通报问题,下发“整改告知单”,要求医院立即整改,当场签字确认违规问题和不合理费用。同时我办还强调将择时复查,对未整改的内设机构将加重处罚力度。本次检查共追缴不合理费用 11.79万元。


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